重癥護(hù)理質(zhì)量管理

重癥護(hù)理質(zhì)量管理重癥護(hù)理面臨的挑戰(zhàn)患者病情復(fù)雜多變事件頻次高護(hù)理隊(duì)伍年輕化質(zhì)量要求涉及面廣

風(fēng)險(xiǎn)的定義

風(fēng)險(xiǎn)是由于從事某項(xiàng)特定活動(dòng)過(guò)程中存在的不確定性而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)或財(cái)務(wù)的損失、自然破壞或損傷的可能性所有的風(fēng)險(xiǎn)定義均包含了兩個(gè)共同點(diǎn)：不確定性和損失醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的特征風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域的廣泛性風(fēng)險(xiǎn)因素的多樣性風(fēng)險(xiǎn)征兆的隱含性高危險(xiǎn)性醫(yī)療儀器設(shè)備人員環(huán)境相關(guān)的治療和操作ICU面臨的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理安全是指在實(shí)施護(hù)理的全過(guò)程中，在發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍之內(nèi)的心理、結(jié)構(gòu)、功能上的傷害、缺陷和死亡。ICU護(hù)理安全如何來(lái)保證？設(shè)想運(yùn)用指標(biāo)對(duì)ICU臨床護(hù)理服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量管理和控制，可以確?；颊甙踩?，提高護(hù)理質(zhì)量如何運(yùn)用合理指標(biāo)？思索多納比蒂安醫(yī)療質(zhì)量模型帶給我們的思索？ICU護(hù)理質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)管理過(guò)程管理結(jié)局管理ICU護(hù)理結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)護(hù)患比例（NPR）護(hù)理人力使用率（WUR)每個(gè)患者每天需要的時(shí)間（NHPPD）ICU護(hù)理結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)護(hù)士技術(shù)配置（nurseskillmix)護(hù)理劑量水平(nursedose)Nursingpatientratio合適的比例1監(jiān)護(hù)指標(biāo)反饋2設(shè)備、物質(zhì)因素3人員素質(zhì)、技術(shù)因素4每個(gè)患者每天需要的時(shí)間（NHPPD)定義：每一個(gè)患者每天平均需要多少護(hù)理時(shí)間美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)確立（NHPPD)將ICU患者分為三級(jí)（24H、18H、12H）護(hù)理人力使用率（WUR)用來(lái)評(píng)價(jià)工作中人力資源的指標(biāo)借助護(hù)理工作量評(píng)分工具（TISS)實(shí)際使用的護(hù)理工作分?jǐn)?shù)/護(hù)士所能提供的護(hù)士工作分?jǐn)?shù)TISS（治療干預(yù)評(píng)分）：用于評(píng)估護(hù)理工作量，并可以反映患者疾病嚴(yán)重程度。簡(jiǎn)單計(jì)算方法：TISS量表計(jì)算，評(píng)分為40分即需要1名具有ICU資質(zhì)的護(hù)士。護(hù)士技術(shù)配置國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，ICU單元NHPPD和注冊(cè)護(hù)士比例越高，患者住院時(shí)間越短，UTI感染率越低也有文獻(xiàn)報(bào)道，ICU注冊(cè)護(hù)士比例越高，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)也有所改善有人認(rèn)為注冊(cè)護(hù)士的比例可以作為預(yù)測(cè)護(hù)理質(zhì)量和患者結(jié)局的指標(biāo)國(guó)內(nèi)專(zhuān)科護(hù)士崛起目前，國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀---專(zhuān)科護(hù)士的發(fā)展有文獻(xiàn)提示，ICU專(zhuān)科護(hù)士的比例與CRBSI、VAP、壓瘡等發(fā)生率有關(guān)專(zhuān)科護(hù)士的發(fā)展---目前在ICU人力配置指南推薦具有專(zhuān)科護(hù)士的必要性，具體比例仍缺乏證據(jù)護(hù)理劑量專(zhuān)業(yè)數(shù)量頻次時(shí)間促進(jìn)患者好轉(zhuǎn)需要護(hù)理人力護(hù)理劑量（續(xù)）專(zhuān)業(yè)性：護(hù)士學(xué)歷、護(hù)士工作年限、技術(shù)數(shù)量：可以提供護(hù)理的護(hù)士數(shù)目頻次：包括護(hù)患比、NHPPD持續(xù)時(shí)間：患者住院時(shí)間長(zhǎng)短將以上指標(biāo)進(jìn)行維度計(jì)算得出結(jié)論護(hù)理劑量可以反映護(hù)理質(zhì)量國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，護(hù)理劑量和患者耐藥性，尤其是與MRSA密切相關(guān)護(hù)理劑量與患者跌倒、墜床有關(guān)足夠證據(jù)提示護(hù)理劑量可以反映護(hù)理質(zhì)量臨床采用什么評(píng)估方法？評(píng)估ICU護(hù)理工作量以及在合理配置護(hù)理人力資源方面推薦--重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理評(píng)分系統(tǒng)(ICNSS)ICNSS量表該量表主要包括了護(hù)理問(wèn)題、干預(yù)對(duì)策以及護(hù)理效果三個(gè)方面能夠測(cè)算單例患者從入院至出院的全部護(hù)理過(guò)程也能夠?qū)⑵鋺?yīng)用在對(duì)比不同監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理工作量方面ICNSS量表各個(gè)護(hù)理問(wèn)題按照患者實(shí)際需求的護(hù)理干預(yù)水平進(jìn)行評(píng)分，分為1～4分，該量表設(shè)置的總分為16～64分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者病情越重。按照ICNSS評(píng)分結(jié)果對(duì)護(hù)理人力資源進(jìn)行合理配置ICNSS量表ICNSS分值在16—22分范圍內(nèi)時(shí)，護(hù)患比例為0．5：1分值在23～32分范圍內(nèi)時(shí)，護(hù)患比為1：1分值在33~40分范圍內(nèi)時(shí)，護(hù)患比為1．5：1；分值在40分以上時(shí)，護(hù)患比為2：1ICU過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)實(shí)施不良事件報(bào)告系統(tǒng)意外拔管報(bào)告系統(tǒng)近似錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng)警戒事件報(bào)告系統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量檢查表單藥物不良反應(yīng)報(bào)告系統(tǒng)院內(nèi)感染報(bào)告系統(tǒng)護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)壓瘡、跌倒報(bào)告系統(tǒng)ICU護(hù)理結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)ICU護(hù)理敏感指標(biāo)的提出！護(hù)理敏感指標(biāo)概念的提出20世紀(jì)60年代目前廣泛使用……臨床使用哪些指標(biāo)來(lái)衡量？ICU護(hù)理敏感指標(biāo)搶救成功率院內(nèi)感染指標(biāo)（手衛(wèi)生依從性、CRBSI、UTI、VAP……)護(hù)理事件（壓瘡、墜床、跌倒、意外拔管……）護(hù)理敏感指標(biāo)如何建立專(zhuān)家討論權(quán)威機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)科室歷年監(jiān)測(cè)水平目標(biāo)管理法根據(jù)科室情況每年修改下降幅度

敏感指標(biāo)追蹤調(diào)研討論分析制定終級(jí)目標(biāo)考核護(hù)理敏感指標(biāo)臨床推廣建立護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)院科級(jí)簽署護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)2013年ICU目標(biāo)管理實(shí)施方案【目的】繼續(xù)深入目標(biāo)管理，細(xì)化質(zhì)控指標(biāo)，提高目標(biāo)管理的成效?！境跫?jí)指標(biāo)的設(shè)置】目標(biāo)責(zé)任人：各護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)（與護(hù)理部簽署目標(biāo)責(zé)任書(shū)）指標(biāo)內(nèi)容：必達(dá)指標(biāo)、量化指標(biāo)

必達(dá)指標(biāo)

嚴(yán)格遵守和執(zhí)行國(guó)家法律法規(guī)、上級(jí)有關(guān)方針政策和醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，制定并落實(shí)科室年度工作目標(biāo)和計(jì)劃，修訂和完善科室內(nèi)部各項(xiàng)規(guī)章制度。恪守職業(yè)道德，清正廉潔，不濫用職權(quán)，不謀求私利。樹(shù)立大局意識(shí)和全局觀念，堅(jiān)持公平、公正的處事原則。提高護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí)和處事能力，創(chuàng)建高效團(tuán)隊(duì)?！炕笜?biāo)護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)護(hù)理科教指標(biāo)護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)指標(biāo)護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)（量化指標(biāo)）危重病人護(hù)理質(zhì)量/專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量：不符合率：≤10%專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量：不符合率：≤10%綜合護(hù)理質(zhì)量：不符合率：≤10%夜間/節(jié)假日護(hù)理質(zhì)量：不符合率：≤10%護(hù)理病歷甲級(jí)率：符合率100%護(hù)理病歷完整性：不符合率：≤10%護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)住院患者壓瘡發(fā)生率=院內(nèi)壓瘡發(fā)生人次/出院人數(shù)*1000‰。目標(biāo)值：≤1.0‰氣管導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率=氣管導(dǎo)管非計(jì)劃拔管例數(shù)/氣管導(dǎo)管置管日*1000‰。目標(biāo)值：≤1.0‰……【實(shí)現(xiàn)目標(biāo)過(guò)程的管理】方法護(hù)理部與醫(yī)院簽署目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)各護(hù)理單元與護(hù)理部簽署目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)護(hù)士長(zhǎng)為護(hù)理單元責(zé)任人監(jiān)控實(shí)施周監(jiān)控總結(jié)月監(jiān)控總結(jié)季度監(jiān)控總結(jié)年度監(jiān)控總結(jié)數(shù)據(jù)采集頻率危重病護(hù)理質(zhì)量/專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量：至少每月評(píng)估4次專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量：至少每月評(píng)估4次綜合護(hù)理質(zhì)量：至少每月評(píng)估4次夜間/節(jié)假日護(hù)理質(zhì)量：抽查2次/每季度/護(hù)理單元護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：運(yùn)行或歸檔病歷3份/月……數(shù)據(jù)采集頻率住院患者壓瘡發(fā)生率住院患者墜床/跌倒發(fā)生率中心動(dòng)靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃拔管發(fā)生率氣管導(dǎo)管非計(jì)劃拔管發(fā)生率即時(shí)采集，每月統(tǒng)計(jì)PDCA導(dǎo)向的ICU質(zhì)量管理數(shù)據(jù)分析改進(jìn)不斷改進(jìn)！ACDPICU監(jiān)控.XLSICU部門(mén)如何監(jiān)控護(hù)理指標(biāo)ICU護(hù)理質(zhì)量管理框架護(hù)理質(zhì)量框架提供協(xié)調(diào)的質(zhì)量計(jì)劃確保護(hù)理服務(wù)的監(jiān)控，護(hù)理質(zhì)量和適宜性建立評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)服務(wù)的監(jiān)測(cè)反饋機(jī)制促進(jìn)以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理實(shí)踐護(hù)理質(zhì)量管理過(guò)程10步過(guò)程分配責(zé)任AssignResponsibilityStep劃定服務(wù)的范圍DelineateScopeofCareorServiceStep優(yōu)先服務(wù)PrioritizeCareOrServiceStep確定指標(biāo)IdentifyIndicatorsStep建立目標(biāo)EstablishThresholdsStep收集數(shù)據(jù)Collect/OrganiseData評(píng)估EvaluateVariationsStep采取行動(dòng)TakeActionPlanDoCheckAct評(píng)估改進(jìn)行動(dòng)AssessActionForImprovementStep溝通的結(jié)果CommunicateFindingsStepICU護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵---標(biāo)準(zhǔn)化管理護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)程序(StandardOperativeProcedure)開(kāi)發(fā)和設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，是明顯的基礎(chǔ)ICU護(hù)理質(zhì)量管理重點(diǎn)職責(zé)審查：管理重癥患者人員資質(zhì)關(guān)注點(diǎn)：患者安全目標(biāo)制度：依從性應(yīng)急預(yù)案：可行性、安全性培訓(xùn)：針對(duì)性PDCA：有效性鎮(zhèn)靜管理保護(hù)性約束管理

疼痛管理

麻醉藥物管理高危藥物管理儲(chǔ)備藥物管理?yè)尵仍O(shè)備管理高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作管理手衛(wèi)生管理三項(xiàng)導(dǎo)管感染管理院內(nèi)感染管理護(hù)理書(shū)寫(xiě)管理診療操作告知管理患者連續(xù)性服務(wù)管理…….討論ICU保護(hù)性約束制度存在的困惑：