瘧疾快速診斷試劑在非洲的使用及治療

非洲瘧疾現(xiàn)狀及治療我是一名工作于中國援建非洲安哥拉項目公司醫(yī)院的醫(yī)生，通過在這里工作多年，對安哥拉最流行，最常見的地方病：“瘧疾”給大家介紹一下：據(jù)有關資料統(tǒng)計顯示，近年來，安哥拉全國平均每年發(fā)生250多萬例瘧疾病患者，并導致數(shù)十萬人死于這種病癥，其中大部分是孕婦和5歲以下的兒童。安哥拉是一個各種疾病多發(fā)的國家，其中瘧疾是這個國家的第一號殺手。目前政府正積極采取措施為根治瘧疾而努力?，F(xiàn)就將瘧疾病簡單講述給大家。瘧疾是瘧原蟲引起的傳染病，雌性暗蚊為傳播謀介，瘧疾病人和無癥狀帶蟲者為唯一傳染源。本病屬于我國中醫(yī)的：瘧疾，疫瘧“病的范疇，也是我們中國人所講的”打擺子病。一、病原學瘧疾的病源：瘧原蟲。分四種瘧原蟲：間日瘧原蟲，三日瘧原蟲，卵形瘧原蟲，惡性瘧原蟲。二、流行病學目前瘧疾仍是全世界最為嚴重的傳染病之一，全球有25億人生活在瘧疾覆蓋區(qū)，每年新感染人數(shù)為3?5億，瘧疾臨床病例達到1.03億，其中400?500萬人死亡。我國24個省、直轄市及自治區(qū)不同程度地存在瘧疾流行，主要流行間日瘧與惡性瘧。間日瘧流行于安微、湖北、江蘇、山東、河南5省，惡性瘧主要流行于廣東、廣西、云南、貴州和海南。三日瘧在長江南北各省有散在病例，卵形瘧只在云南和廣東有少數(shù)病例。三、流行特征地區(qū)分布：熱帶、亞熱帶、溫帶。非洲最多。瘧原蟲：我國云南、海南兩省為間日瘧和惡性瘧混合流行，其他地區(qū)以間日瘧為主。發(fā)病季節(jié)：夏秋為主；亞熱帶和熱帶四季都可發(fā)病。瘧疾猖獗原因：對氯喹耐藥、無有效的疫苗、蚊子對殺蟲劑耐藥。四、發(fā)病機制瘧原蟲在紅細胞內(nèi)裂殖體增殖，紅細胞破裂，瘧色素及代謝產(chǎn)物進入血液，引起寒顫、高熱和大汗（一個周期）；釋放的一部分裂殖子進入其他紅細胞增殖，引起新一輪紅細胞裂解和癥狀。另一部分裂殖子被單核-吞噬細胞系統(tǒng)消滅。間日瘧和卵形瘧侵襲幼稚RBC三日瘧侵襲衰老RBC惡性瘧侵襲各年齡段RBC（帶蟲紅細胞形成棘球狀，易聚集，粘附于血管壁，引起血管阻塞，使局部組織細胞發(fā)生缺血性變性、壞死?？蓪е履X水腫、昏迷、腎損害、肺水腫及心衰等。）五：病理改變：間日瘧和三日瘧的紅細胞內(nèi)期在外周血進行，主要病變在單核-巨噬細胞系統(tǒng)；惡性瘧的紅細胞內(nèi)期在內(nèi)臟微血管內(nèi)進行，主要病變在內(nèi)臟，導致內(nèi)臟損害。脾：急性期輕度腫大；脾內(nèi)可見大量RBC,其內(nèi)瘧原蟲和瘧色素。慢性期顯著腫大，硬變；切面顏色青灰；髓質內(nèi)網(wǎng)狀組織纖維化，血管與血竇壁增厚，髓質中多為大單核細胞。肝：輕度腫大。肝細胞濁腫變性，以小葉中心區(qū)明顯；kupffer細胞增生，內(nèi)含瘧原蟲和瘧色素。腦：惡性瘧患者腦組織水腫、充血；白質內(nèi)彌漫性出血點。腦內(nèi)微血管充血，管腔內(nèi)大量瘧原蟲和瘧色素。紅細胞凝集，微血管阻塞，腦組織灶性壞死，環(huán)狀出血。六、臨床表現(xiàn)潛伏期：間日瘧、卵形瘧13-15日（6月以上）；三日瘧24-30日惡性瘧7-12日1、典型發(fā)作寒顫期：急起畏寒、寒顫，面色蒼白、唇指發(fā)紺，脈快、有力。持續(xù)10分鐘-2小時。高熱期：寒顫開始后，體溫迅速上升，達高熱39-40°C以上。全身酸痛，口干，煩躁、譫妄，面色潮紅。持續(xù)2-6小時。大汗期：全身大汗淋漓，大汗后體溫迅速降至正常。除乏力外，其他癥狀明顯緩解。1-2小時間歇期：兩次發(fā)作期間幾乎無癥狀。間日瘧、卵形瘧2天，三日瘧3天。惡性瘧無明顯的緩解期。間日瘧一般發(fā)作較為規(guī)律，間日定時發(fā)作。未經(jīng)治療可以規(guī)律發(fā)作5-7次后自行停止（但2-3個月后可能近期復發(fā)）或不規(guī)則發(fā)熱。注意：在瘧疾初發(fā)時，發(fā)熱可不規(guī)則，發(fā)作數(shù)次后才周期性發(fā)作。2、其他癥狀和體征：貧血脾臟腫大早期輕度腫大、質軟。多次發(fā)作后明顯腫大，質硬，不回縮。肝臟腫大，壓痛，ALT升高。單純皰疹。3、間日瘧：初發(fā)時可因感染兩批以上蟲株，先后發(fā)育成熟，發(fā)熱可不規(guī)則，而后因免疫力差異，以一批為主，故5?7日后才呈典型的隔日發(fā)作。發(fā)作多始于中午前后或傍晚。開始1?2日癥狀輕，而后日益加重。但隨著免疫力的產(chǎn)生，癥狀由重又轉輕?？诖街車Ｒ姲捳?。間日瘧預后大多良好，兇險型發(fā)作少見。4、三日瘧：潛伏期18?35日，平均28日。三日瘧原蟲發(fā)育有同步性，相隔72小時發(fā)作一次。周期規(guī)律明顯。三日瘧原蟲感染的紅細胞表面不形成結節(jié)，因此，不引起微血管病變。未經(jīng)治療的三日瘧病人，可因免疫力產(chǎn)生呈低密度原蟲血病癥狀態(tài)，可持續(xù)帶蟲20?30年，即使已經(jīng)離開流行區(qū)仍可持續(xù)帶蟲狀態(tài)，是重要的傳染源。5、卵形瘧：卵形瘧的臨床表現(xiàn)酷似間日癥，癥狀輕，無明顯寒戰(zhàn)，發(fā)作6次左右可自愈。根據(jù)瘧原蟲的形態(tài)可以明確診斷。亦有遠期復發(fā)。6、腦型瘧疾：主要發(fā)生于惡性瘧疾。急起高熱、劇烈頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷、抽搐。嚴重者因腦疝所致的呼吸循環(huán)衰竭而死亡。腰穿腦脊液壓力增高，其他項目（細胞、生化等）基本正常。腦型惡性瘧疾患者出現(xiàn)昏迷，除腦組織毛細血管被變形的紅細胞粘附堵塞外，還與低血糖有關。低血糖原因：藥物（如奎寧）可刺激胰腺ß細胞釋放胰島素；大量瘧原蟲寄生加速葡萄糖的消耗；嚴重的癥狀使患者攝入能量減少。七，并發(fā)癥:1、黑尿熱：黑尿熱是惡性瘧突然發(fā)生的急性血管內(nèi)溶血所致原因：①G-6-PD缺乏；②抗瘧藥：奎寧和伯胺喹琳；③瘧原蟲釋放毒素；④過敏反應。表現(xiàn)：急起寒顫、高熱、腰痛，血紅蛋白尿，急性腎功能衰竭，貧血。2、急性腎功能衰竭：急性腎功能衰竭多見于成人惡性瘧患者，其發(fā)病機制可能有：惡性瘧原蟲感染可引起腎臟的微血管病變，如受染紅細胞與毛細血管及小靜脈內(nèi)皮細胞粘附，然后再進一步聚集流過的紅細胞，最終造成腎毛細血管床的阻塞，從而引起腎血流減少；血管內(nèi)溶血造成血紅蛋白血癥和瘧色素引起腎的損害。3、低血糖與下列4種因素有關：由于病者在瘧疾確診而獲得治療前的攝入減少，導致肝糖原儲備減少；血流中大量瘧原蟲對血糖的消耗；抗瘧藥(奎寧及奎尼丁)對胰島0細胞的刺激作用，引起胰島素分泌增多，導致高胰島素血癥；現(xiàn)已證實TNF能抑制糖原異生，惡性瘧伴有低血糖者TNF也明顯增高，說明TNF與低血糖有關。八、診斷：主要是運用廣州健侖生物科技有限公司特供的BinaxNow瘧疾抗原檢測試劑盒，進行快速診斷，并根據(jù)具體的病情進行針對性治療。根據(jù)流行病學資料：如在流行區(qū)居住、旅游，或有近期瘧疾病發(fā)作史等。2.有典型周期規(guī)律性發(fā)作的臨床癥狀：初起畏寒、寒戰(zhàn)、持續(xù)約半小時，繼之出現(xiàn)高熱，體溫可至40°C，持續(xù)2-6小時后周身大汗，體溫慚降至正常。3.肝脾腫大。.實驗室檢查；血涂片查到瘧原蟲，間接熒光抗體試驗、間接紅細胞凝集試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗陽性。.本病應注意與傷寒、血吸蟲病、副傷寒、鉤端螺旋體病、敗血癥等病相鑒別。九、治療：1、一般治療：注意休息、半梳飲食。2、控制臨床發(fā)作、消滅裂殖體藥物：1.氯喹其抗瘧原蟲的作用為干擾瘧原蟲紅內(nèi)期裂殖體DNA的復制和轉錄過程。但目前已有部分惡性瘧原蟲對氯喹產(chǎn)生耐藥性，尤其在云南、海南的惡性瘧原蟲對氯喹基本耐藥，已不再作為治療惡性瘧疾的首選藥物。奎寧(quinine)是金雞納樹皮含的生物堿。奎寧治療瘧疾的歷史悠久，主要作用于瘧原蟲的紅內(nèi)期，其抗瘧作用弱且毒副反應多現(xiàn)已少用。近年來發(fā)現(xiàn)奎寧對抗氯喹惡性瘧有效，再次引起對奎寧的重視和研究。甲氟喳(mefloquine)為4-喹林甲醇類抗瘧新藥，該藥為美國研制，主要藥理作用殺滅紅細胞內(nèi)期滋養(yǎng)體，控制癥狀。甲氟喹的半衰期較長，約30日左右，對惡性瘧原蟲有持久的抑制作用，故為長效抗瘧藥。4、青蒿素(artemisinn)是從中藥青蒿中提取的具有過氧基團的新型倍半萜內(nèi)酯，對各種瘧原蟲紅內(nèi)期裂殖體有作用，其作用機制可能是抑制原蟲蛋白合成，影響瘧原蟲的表膜及線粒體的功能，從而起到殺滅瘧原蟲作用。適用于間日瘧，惡性瘧，特別是腦型瘧均有良效。5、咯萘啶(pyronaridine)此藥為我國研制的一種苯駢啶類藥物，實驗證明，它破壞瘧原蟲滋養(yǎng)體的復合膜結構功能及食物泡的代謝活力，能迅速控制癥狀，使血中原蟲消失。適用于治療抗氯喹株惡性瘧和搶救腦型瘧等兇險瘧疾。6、主要用于控制復發(fā)和傳播的藥物伯氨喹對間日瘧原蟲紅外期及各型瘧原蟲配子體，有較強的殺滅作用，可有效控制瘧疾復發(fā)和傳播。藥物作用機制為伯氨喹干擾瘧原蟲紅外期的能量代謝和呼吸，導致蟲體死亡。本藥用于間日瘧、三日瘧的復發(fā)和傳播，以及防止惡性瘧的傳播。7、主要用于病因性預防的抗瘧藥（1）.乙胺嘧啶（pyrimethamine）對惡性瘧及間日瘧原蟲紅細胞前期有效，常用于病因預防。此外，也能抑制瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育，故可阻斷傳播。（2）.磺胺類藥物能抑制瘧原蟲葉酸代謝過程，通常聯(lián)合用藥效果較好。十、治療方案：1、經(jīng)典的“三、八”療法：適用于普通瘧疾，不耐藥者。第1天第2天第3天第4天--第8天0時6時磷酸氯喹4#2#2#2#（每片0.25g）（控制發(fā)作）伯氨喹啉3#3#3#3#—3#（每片13.2mg）（防止復發(fā)和傳播）2、、若有意識障礙，不能口服，則可管喂或使用注射劑型（如鹽酸奎寧、蒿甲醚、青蒿琥酯等）控制發(fā)作，意識轉清后再口服8天伯胺喹啉。蒿甲醚首劑0.2g，以后每日0.1g，共用4次。3、耐氯喳的瘧疾發(fā)作的治療：奎寧0.3tid7-10天；甲氟喹0.75頓服一次；蒿甲醚0.2im,第2-4日0.1imqd.青蒿素片首劑1g，第2、3日0.5g。青蒿琥酯尤適用于孕婦、腦型瘧疾。4、腦型瘧疾兇險發(fā)作的搶救原則是：迅速殺滅瘧原蟲無性體；改善微循環(huán)，防止毛細血管內(nèi)皮細胞崩裂；維持水電平衡；對癥，抗瘧藥可選用：青蒿素注射液；磷酸氯喹注射液；二鹽酸奎寧注射液。5、蒿甲醚和青蒿琥脂類抗瘧疾藥物成為非洲地區(qū)抗瘧先鋒，療效顯著，耐藥性少，對非洲地區(qū)各型瘧疾都有很好的治療作用，尤其對并發(fā)腦型瘧疾，青蒿琥脂是搶救這類疾病的首選，大大降低和縮短了療程，以及病人的痛苦！十一、對癥治療和并發(fā)癥治療：（一）高熱，對于嚴重高熱病人可以物理降溫（酒精擦浴，冰袋冷敷）配合藥物，安痛定，柴胡，以及賴安匹林針劑等。并適當補充液體。（二）抽搐約有35%的腦型瘧病人可發(fā)生抽搐，高熱和低血糖也可致抽搐?？捎媒獐d鎮(zhèn)靜藥，如安定10?20mg（兒童0.2?0.4mg/kg）肌注或緩慢靜推，并可重復使用，直到抽搐控制為止。（三）貧血、出血一般貧血的處理主要給病人服用鐵劑及葉酸，促進紅細胞再生外，當紅細胞壓積低于0.20時應酌情輸洗滌紅細胞，當血小板低于50X109/L而有出血癥狀時可輸血小板。（四）腦水腫有腦水腫時應用20%甘露醇脫水。類固醇類藥物應用于腦型瘧治療極為普遍，現(xiàn)在認為可能有害，有研究提示，在接受地塞米松治療的腦型瘧病人的昏迷期比單用抗瘧治療的病人長，預后更差。有昏迷的病人應盡早給予抗生素預防感染。（五），黑尿熱黑尿熱病人并發(fā)尿少，尿色并呈醬油色或者濃茶色，治療上應在補足液體的情況下，給予碳酸氫鈉糾酸，堿化尿液，丹參注射液靜滴，以改善腎臟微循環(huán)，再次基礎上給予速尿針，或者甘露醇靜點，以沖刷腎臟毛細血管床的阻塞，改善腎臟功能。十二、預防（一）、控制（根治）