2022年醫(yī)學(xué)專題-咳嗽、咳痰、咯血

咳嗽(késòu)與咳痰

CoughandExpectoration內(nèi)科(nèikē)教研室第一頁，共五十六頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容一、定義二、病因(bìngyīn)與發(fā)生機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、問診要點(diǎn)五、相關(guān)的護(hù)理診斷第二頁，共五十六頁。學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)掌握：咳嗽(késòu)與咳痰的概念、臨床表現(xiàn)、問診要點(diǎn)、相關(guān)護(hù)理診斷；熟悉：咳嗽與咳痰的病因；了解：咳嗽與咳痰的發(fā)生機(jī)制。第三頁，共五十六頁。定義(dìngyì)咳嗽（Cough）：呼吸道受刺激后引發(fā)的緊跟在短暫吸氣后的一種保護(hù)性反射動作咳痰（Expectoration）：借助(jièzhù)咳嗽將呼吸道內(nèi)過多的分泌物排出體外的動作第四頁，共五十六頁。肺內(nèi)高壓空氣(kōngqì)噴射而出聲門開放(kāifàng)、膈肌收縮膈肌和肋間肌收縮(shōusuō)，肺內(nèi)壓↑聲門關(guān)閉短而深吸氣咳嗽的動作分步第五頁，共五十六頁。刺激炎癥瘀血(yūxuè)物理化學(xué)過敏感受器耳、鼻、咽、喉、氣道、胸膜(xiōngmó)等延髓(yánsuǐ)咳嗽中樞傳出神經(jīng)(喉下、膈、脊)傳入神經(jīng)(迷走、舌咽、三叉)效應(yīng)器咽肌、聲門、膈、其他呼吸肌收縮咳嗽咳嗽的發(fā)生機(jī)制第六頁，共五十六頁?？人?késòu)對人體有利(yǒulì)不利(bùlì)第七頁，共五十六頁。咳痰的發(fā)生(fāshēng)機(jī)制痰：氣管(qìguǎn)、支氣管(qìguǎn)的分泌物肺泡的滲出液不包括(bāokuò)口、鼻、咽喉部的分泌物刺激呼吸道分泌物↑痰液粘膜充血、水腫毛細(xì)血管壁通透性增高腺體分泌增多感染的壞死組織第八頁，共五十六頁?？人?késòu)的流行病學(xué)調(diào)查不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14～23％平均每個慢性咳嗽病人看過7.4個醫(yī)師，平均每個病人做過8.5次檢查因咳嗽就診者占呼吸?？崎T診患者的80％以上咳嗽病因繁多、涉及面廣，特別是胸部(xiōnɡbù)影像學(xué)無明顯異常的慢性咳嗽，最易被疏忽第九頁，共五十六頁。大量使用抗菌藥物治療(zhìliáo)無效因診斷不清反復(fù)(fǎnfù)進(jìn)行各種檢查患者(huànzhě)痛苦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”第十頁，共五十六頁。病因(bìngyīn)呼吸道疾病(jíbìng)胸膜(xiōngmó)疾病心血管疾病神經(jīng)精神因素感染、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、呼吸道異物等胸膜炎、氣胸左心功能不全肺瘀血與肺水腫體循環(huán)靜脈栓子脫落肺栓塞大腦皮質(zhì)及延髓中樞受炎癥、出血刺激神經(jīng)反射性：膈下或肝膿腫、外耳道異物刺激第十一頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的性質(zhì)、時間與音色（二）咳嗽、咳痰與體位的關(guān)系（三）痰液的性狀(xìngzhuàng)、顏色、量與氣味（四）伴隨癥狀（補(bǔ)充）（五）對機(jī)體的影響第十二頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的性質(zhì)(xìngzhì)、時間與音色1.性質(zhì)干性咳嗽(késòu)濕性咳嗽(késòu)咳嗽無痰或痰量甚少，呈刺激性嗆咳咳嗽有痰液，多為連續(xù)性異物吸入、急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、肺結(jié)核肺炎、慢性支氣管炎、慢性咽炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核等第十三頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的性質(zhì)(xìngzhì)、時間與音色2.時間突發(fā)：吸入刺激性氣體(qìtǐ)、呼吸道異物、氣管受壓等長期慢性發(fā)作：慢性呼吸道疾病，如慢性支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)、支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、肺結(jié)核等晨間：慢支、支擴(kuò)夜間：肺結(jié)核、左心衰竭、肺癌季節(jié)變化：慢支、哮喘第十四頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)（一）咳嗽(késòu)的性質(zhì)、時間與音色3.音色聲音(shēngyīn)嘶啞金屬(jīnshǔ)音調(diào)犬吠樣咳嗽聲音低微或無聲喉炎、喉結(jié)核、喉癌和喉返神經(jīng)麻痹等縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌壓迫氣管會厭炎、喉部疾患和氣管受壓極度衰弱或聲帶麻痹患者第十五頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)（二）咳嗽、咳痰與體位(tǐwèi)的關(guān)系、節(jié)律

隨體位變動：支擴(kuò)、肺膿腫、慢支、大量胸水等

節(jié)律：單發(fā)性——喉炎、結(jié)核、氣管支氣管炎連續(xù)性——慢支、支擴(kuò)發(fā)作性——異物吸入、哮喘等第十六頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)（三）痰液的性狀、顏色(yánsè)、量與氣味1.性狀正常為白色粘痰粘液性——慢性炎癥漿液性——滲出膿性——感染血性——支擴(kuò)、肺癌、肺結(jié)核分層現(xiàn)象(xiànxiàng)：上層為泡沫中層為漿液性或漿液性下層為壞死組織粘液(zhānyè)膿性漿液膿性第十七頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)（三）痰液的性狀(xìngzhuàng)、顏色、量與氣味2.顏色無色透明：急性支氣管炎、支氣管哮喘黃色：大量膿細(xì)胞黃綠色或翠綠色：綠膿桿菌感染粉紅色漿液性痰：肺瘀血或肺水腫鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺梗死（含變性血紅蛋白）紅褐色或巧克力色：阿米巴肺膿腫黑色：長期吸煙、塵肺第十八頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)（三）痰液的性狀、顏色(yánsè)、量與氣味3.量痰量多（為大量(dàliàng)膿性臭痰）：支氣管擴(kuò)張與肺膿腫痰量增多——病情加重痰量減少——病情好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)痰量減少、全身中毒癥狀加重——痰液引流不暢第十九頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)（三）痰液的性狀、顏色(yánsè)、量與氣味

4.氣味惡臭氣味——厭氧菌感染第二十頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)（四）伴隨癥狀伴發(fā)熱：感染伴胸痛：病變累及(lěijí)胸膜，如肺炎、胸膜炎、肺癌等伴喘息：哮喘、肺水腫伴呼吸困難：喉水腫、喉腫瘤、阻塞性肺疾病、重癥肺炎、氣胸、氣道異物等伴咯血：肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、肺癌第二十一頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)（五）對機(jī)體的影響1.呼吸系統(tǒng)呼吸肌疲勞、肺氣腫、肺泡破裂、感染擴(kuò)散2.心腦血管系統(tǒng)血壓升高、心臟負(fù)擔(dān)(fùdān)加重腦血流減少，咳嗽暈厥第二十二頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)（四）對機(jī)體的影響3.心理焦慮、煩躁、頭痛、失眠、注意力不集中等4.其他食欲減退、能量消耗、消瘦手術(shù)傷口裂開、肋骨(lèigǔ)骨折、疝氣、尿失禁等第二十三頁，共五十六頁。問診要點(diǎn)(yàodiǎn)有無相關(guān)疾病史、誘發(fā)加重及緩解因素咳嗽的性質(zhì)、時間、音色(yīnsè)及其與體位、睡眠的關(guān)系，有無季節(jié)差別痰液的性質(zhì)、顏色、量、氣味、粘稠度及咳痰與體位的關(guān)系能否有效咳嗽、咳痰第二十四頁，共五十六頁。問診要點(diǎn)(yàodiǎn)有無伴隨癥狀對功能性健康型態(tài)的影響：壓力(yālì)與應(yīng)對型態(tài)的改變診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過第二十五頁，共五十六頁。相關(guān)(xiāngguān)護(hù)理診斷清理呼吸道無效營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體(jītǐ)需要量睡眠型態(tài)紊亂潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸活動無耐力知識缺乏窒息危險合作性問題第二十六頁，共五十六頁。病例(bìnglì)（1）林女士，58歲，“反復(fù)咳嗽6年余”。6年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，非刺激性，偶伴少許白粘痰，夜間明顯。反復(fù)就診，予“止咳”處理(chǔlǐ)，仍反復(fù)咳嗽。對于這一位患者，應(yīng)該如何詢問患者的病史？存在哪些護(hù)理診斷？第二十七頁，共五十六頁。思考題咳嗽、咳痰的問診包括哪些內(nèi)容？隨體位改變咳嗽、咳痰增加，見于(jiànyú)疾病？第二十八頁，共五十六頁。小結(jié)(xiǎojié)記住：咳嗽、咳痰的定義(dìngyì)咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)應(yīng)用：問診要點(diǎn)與護(hù)理診斷第二十九頁，共五十六頁?？┭?kǎxiě)

Hemoptysis內(nèi)科(nèikē)教研室第三十頁，共五十六頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容一、定義(dìngyì)二、病因與發(fā)生機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、問診要點(diǎn)五、相關(guān)的護(hù)理診斷第三十一頁，共五十六頁。學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)了解：咯血的病因與發(fā)生機(jī)制；掌握：咯血的概念、臨床表現(xiàn)、問診要點(diǎn)(yàodiǎn)、相關(guān)護(hù)理診斷。第三十二頁，共五十六頁。定義(dìngyì)咯血（hemoptysis）：指喉及其以下呼吸道任何(rènhé)部位出血經(jīng)口排出包括(bāokuò)大量咯血、血痰、痰中帶血第三十三頁，共五十六頁。病因與發(fā)病(fābìng)機(jī)制1.呼吸系統(tǒng)疾病常見病因支氣管疾病：支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌(fèiái)、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎等肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫、腫瘀血等第三十四頁，共五十六頁。病因與發(fā)病(fābìng)機(jī)制2.心血管疾病二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓癥、高血壓性心臟病、急性肺水腫或急性左心衰竭(shuāijié)、肺梗死等第三十五頁，共五十六頁。病因(bìngyīn)與發(fā)病機(jī)制3.全身性疾病血液?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、再生障礙性疾病急性傳染病：流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等風(fēng)濕性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎等其他：氣管(qìguǎn)或支氣管(qìguǎn)子宮內(nèi)膜異位癥、外傷、異物等第三十六頁，共五十六頁。病因與發(fā)病(fābìng)機(jī)制血管(xuèguǎn)因素血液(xuèyè)因素+第三十七頁，共五十六頁。病因與發(fā)生(fāshēng)機(jī)制血管通透性增高炎癥(yánzhèng)血管破裂血管壁侵蝕——炎癥、潰瘍血管瘤破裂——支擴(kuò)血管內(nèi)壓力增加——二尖瓣狹窄、肺動脈高壓止血、凝血功能障礙血小板減少、凝血因子改變、收縮不良等機(jī)械(jīxiè)損傷第三十八頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)1.咯血的量每日咯血量在100ml內(nèi)為小量(xiǎoliàng)咯血。每日100~500ml為中等量咯血。每日咯血量500ml以上（或一次咯血量300~500ml）為大量咯血咯血(kǎxiě)量與病情嚴(yán)重程度不成正比！第三十九頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)2.咯血時的表現(xiàn)咯血先兆(xiānzhào)：喉癢、胸悶、咳嗽大咯血時：嗆咳、出冷汗、脈速、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安、恐懼感第四十頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)3.咯血(kǎxiě)顏色與性狀鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、出血病疾病鐵銹色血痰：肺炎球菌肺炎漿液性粉紅色泡沫樣血痰：急性左心衰肺水腫粘稠暗紅色：肺梗死第四十一頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)4.大咯血并發(fā)癥①窒息咯血突然減少或中止，氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、大汗淋漓，兩手亂抓或指喉頭很快發(fā)生紫紺、呼吸音減弱、意識障礙、進(jìn)而呼吸心跳(xīntiào)停止直接致死的重要(zhòngyào)原因第四十二頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)4.大咯血并發(fā)癥②肺不張血塊阻塞支氣管咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急(qìjí)、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失③繼發(fā)感染血液滯留于支氣管咯血后發(fā)熱、體溫持續(xù)不退，咳嗽加劇局部干、濕啰音第四十三頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)4.大咯血并發(fā)癥④失血性休克大咯血后出現(xiàn)煩躁不安、脈搏(màibó)增快、血壓下降、四肢濕冷、少尿等失血性貧血(pínxuè)第四十四頁，共五十六頁。問診要點(diǎn)(yàodiǎn)（一）與咯血有關(guān)的疾病史或誘發(fā)因素（二）確認(rèn)是否為咯血（三）咯血量、色、性狀(xìngzhuàng)和持續(xù)時間（四）伴隨癥狀（五）有無并發(fā)癥（六）咯血對功能性健康型態(tài)的影響第四十五頁，共五十六頁。問診要點(diǎn)(yàodiǎn)（一）與咯血有關(guān)的疾病史或誘發(fā)因素年齡、居住史、結(jié)核(jiéhé)接觸史、心肺疾病史等有無用力、感染等誘發(fā)因素第四十六頁，共五十六頁。問診要點(diǎn)(yàodiǎn)（二）確認(rèn)(quèrèn)是否為咯血少量咯血與上呼吸道出血鑒別鼻衄

、咽部出血、牙齦或舌出血大咯血與嘔血鑒別第四十七頁，共五十六頁?？┭?kǎxiě)與嘔血的鑒別第四十八頁，共五十六頁。問診要點(diǎn)(yàodiǎn)（三）咯血(kǎxiě)量、色、性狀和持續(xù)時間是痰中帶血還是整口咯血？估計(jì)(gūjì)一天的咯血總量？是暗紅色還是鮮紅色？初次發(fā)生，還是反復(fù)發(fā)生？有多長時間了？持續(xù)時間及頻率？第四十九頁，共五十六頁。問診要點(diǎn)(yàodiǎn)（四）伴隨癥狀伴發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等伴胸痛：大葉性肺炎、肺梗死、支氣管癌等伴刺激性干咳：在老年人多見于肺癌，青少年多見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核伴皮膚粘膜(zhānmó)出血：流行性出血熱、血液病、結(jié)締組織病等第五十頁，共五十六頁。問診要點(diǎn)(yàodiǎn)（五）有無并發(fā)癥窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失血性休克等表現(xiàn)（六）咯血對功能性健康型態(tài)的影響壓力與應(yīng)對(yìngduì)型態(tài)的改變少量咯血：不安、緊張、失眠，不敢用力咳血或屏氣大咯血：恐懼、心率增快、血壓升高第五十一頁，共五十六頁。相關(guān)護(hù)理(hùlǐ)診斷有窒息的危險體液不足有感染的危險焦慮(jiāolǜ)恐懼合作性問題第五十二頁，共五十六頁。病例(bìnglì)李某，男，大學(xué)生，22