血液透析患者高血壓的預(yù)防控制

關(guān)于血液透析患者高血壓的預(yù)防控制第1頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六血液透析患者高血壓發(fā)生率達80~90%；透析過程中10~20%的病人血壓升高

透析前血壓正常，透析中逐漸升高

透析前血壓高，透析中血壓進一步升高第2頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六透析病人高血壓定義：透析前血壓＞140/90mmHg透析中高血壓定義：透析中血壓增高＞10/5mmHg第3頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六高血壓的癥狀復(fù)雜多樣部分患者無癥狀，僅血壓波動、血壓。部分病人出現(xiàn)神經(jīng)癥樣群癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、健忘、耳鳴、失眠等。部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥才被發(fā)現(xiàn)。第4頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六心血管疾病卒中高血壓損傷多器官GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高…心力衰竭、冠心病、心肌梗死…動脈硬化內(nèi)皮功能受損…高血壓性視網(wǎng)膜病變GFR：腎小球濾過率Ccr：內(nèi)生肌酐清除率第5頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六高血壓的危害加速腎功能的惡化，導(dǎo)致CKD進展導(dǎo)致LVH和動脈粥樣硬化；CVD發(fā)生率和死亡率增加。心力衰竭腦出血缺血性心臟?。毙孕募」Ｈ?/p>

第6頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六心血管疾病占終末期腎臟病死亡率的40~50%，并且終末期腎臟病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍；持續(xù)增高的動脈血壓與增加的心血管疾病死亡密切相關(guān)高血壓是尿毒癥病人預(yù)測心血管疾病的最重要危險因素第7頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六MHD患者高血壓原因原因很多！與體內(nèi)水分過多及毒素蓄積關(guān)系密切水鈉潴留，容量負荷增加腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮血管活性物質(zhì)增加、舒血管物質(zhì)減少細胞內(nèi)游離鈣增加重組人促紅細胞生成素對血壓的影響第8頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六透析中高血壓發(fā)生機制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活透析液高鈣高鈉透析低鉀降壓藥物被清除交感神經(jīng)興奮第9頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六危險因素生活方式對透析病人高血壓的影響吸煙緊張、焦慮、失眠高鈉飲食運動少肥胖第10頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六多數(shù)為容量依賴性高血壓，少數(shù)為腎素依賴性高血壓老年病人多數(shù)為單純收縮壓升高，晝夜節(jié)律消失，夜間和清晨血壓升高明顯透析病人高血壓的特點第11頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六多在透析中后期發(fā)生血壓逐漸升高在透析中常常不能自行緩解，且對降壓藥反應(yīng)較差透析結(jié)束后血壓逐漸下降到透析前水平透析病人高血壓的特點第12頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六透析患者血壓控制的目標值K/DOQI指南：透析前：140/90mmHg透析后：130/80mmHg我國：高齡患者：160/90mmHg第13頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六治療生活方式的調(diào)整血液凈化治療的調(diào)整降壓藥物治療其他治療第14頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六MHD高血壓的治療—改善生活行為戒焦躁、戒煙酒控制水：體重增加＜1kg/d限制鈉鹽2~3g/d控制磷保持合理的營養(yǎng)，適量運動控制鉀第15頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六血液凈化治療的調(diào)整透析超濾------逐步達到干體重調(diào)整透析液鈉、鉀、鈣濃度血液濾過、血液透析濾過對體重增長過多或?qū)Τ瑸V不耐受者，延長透析時間，增加透析頻率第16頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六

降壓藥物治療CKD患者降壓藥物的選擇原則降低血壓延緩CKD進展降低CVD風(fēng)險首選既能降壓，又能降低CVD危險的降壓藥物第17頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六K/DOQI推薦意見推薦優(yōu)先使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB；因為它們可逆轉(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈波傳導(dǎo)速率、提高內(nèi)皮功能、減輕氧化應(yīng)激有獨立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進展的作用第18頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六大多數(shù)CKD患者需要2種或2種以上的降壓藥物，才能使血壓達到目標值優(yōu)先選擇的藥物達到最大量或出現(xiàn)副作用而血壓仍未達標時，聯(lián)合其他降壓藥物加強降壓效果相互減輕副作用費用低廉依從性好第19頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）

β受體阻滯劑（BB）

α受體阻滯劑利尿劑六大類降壓藥物：第20頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六降壓藥物治療-----CCB作用機制：阻斷血管平滑肌細胞上的鈣通道副作用：心動過速、頭痛、踝部水腫、面部發(fā)紅、牙齦增生、一過性肝功能異常優(yōu)點：可治療心絞痛常用藥物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平第21頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六降壓藥物治療-----ACEI作用機制：抑制組織和循環(huán)中血管緊張素的轉(zhuǎn)換；抑制激肽酶Ⅱ從而抑制緩激肽的降解，后者促進NO和前列腺素的合成副作用：咳嗽、高血鉀、白細胞減少、肝損害優(yōu)點：治療心力衰竭，逆轉(zhuǎn)LVH，減少CVD事件常用藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利

血液透析容易清除

第22頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六降壓藥物治療-----ARB作用機制：阻斷血管緊張素Ⅱ與Ⅰ型受體的結(jié)合副作用：同ACEI，但發(fā)生率低優(yōu)點：同ACEI常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦第23頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六降壓藥物治療-----β受體阻滯劑作用機制：降低腎素釋放，調(diào)整中樞腎上腺素能活性，抑制去甲腎上腺素釋放副作用：心動過緩、支氣管痙攣、加重心衰、增加胰島素抵抗，加重血脂異常優(yōu)點：治療心力衰竭，治療心絞痛，治療心動過速和房顫，減少CVD事件常用藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛

血液透析容易清除第24頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六降壓藥物治療-----α受體阻滯劑作用機制：拮抗兒茶酚胺對α1受體的作用，抑制血管收縮副作用：體位性低血壓、頭痛、惡心優(yōu)點：可治療良性前列腺增生常用藥物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾第25頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六降壓藥物治療-----利尿劑作用機制：減少容量負荷，減少鈉負荷副作用：導(dǎo)致血容量不足，尿酸升高，低鉀，低鈉，血糖異常優(yōu)點：治療心力衰竭，治療高鉀血癥常用藥物：血液透析患者選攀利尿劑，如呋塞米（速尿）

對無尿的患者無用第26頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六其他治療腎動脈狹窄：介入治療雙腎切除調(diào)整促紅細胞生成素劑量繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的治療第27頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六透析中高血壓的處理卡托普利25mg含服硝苯地平10mg含服酚妥拉明5mg靜脈推注或肌肉注射第28頁，共30頁，2022年，5月20日，5點28分，星期六透析中高血壓的處理硝酸甘油：靜脈泵入開始劑量為5μg/min；

每5分鐘增加5μg/min，

如在20μg/min時無效可以10μg/min遞增。烏拉地爾：

首先12.5mg靜脈緩慢推注，

然后泵入3~5mg/小時。硝普鈉：靜脈滴注或靜脈泵