血液透析的護理

關(guān)于血液透析的護理第1頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六透析原理血液透析俗稱“人工腎”，即將血液與透析液分置于一人工合成的半透膜兩側(cè)，利用各自不同的濃度和滲透壓互相進行擴散和滲透的治療方法。血液透析可將患者體內(nèi)多余水及代謝廢物排出體外，并從透析液中吸收機體缺乏的電解質(zhì)及堿基，以達到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。

第2頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六透析過程

透析開始時，將患者的血液經(jīng)血管通路導(dǎo)入動脈管道、去泡器，到達透析器。血液和透析液借助于透析器內(nèi)的半透膜進行逆流交換，交換后的透析液進入廢液槽被棄去，而被“凈化”的血液經(jīng)過去泡器、靜脈管道從靜脈血管通路重新輸入患者體內(nèi)，以達到“清洗”的目的。

第3頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六第4頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六第5頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六第6頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六第7頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六第8頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六血液透析的適應(yīng)癥

1、急性腎功能衰竭

①無尿或少尿2天(48h)以上，伴有高血壓、水中毒、肺水腫、腦水腫之一者；②BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)或每日升高＞10.7mmol/L(30mg/dl)；③Scr≥530.4μmol/L；④高鉀血癥，K+≥6.5mmol/L；

⑤代謝性酸中毒，CO2-CP≤13mmol/L，糾正無效。

第9頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六2、慢性腎功能衰竭①Scr≥88.4μmol/L(10mg/dl)；②BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)；③Ccr≤5mL/min。并伴有下列情況者：①出現(xiàn)心力衰竭或尿毒癥性心包炎；②難以控制的高磷血癥，臨床及X線檢查發(fā)現(xiàn)軟組織鈣化；③嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂或代謝性酸中毒，如K+≥6.5mmol/L，CO2-CP≤13mmol/L；④明顯的水鈉潴留，如高度浮腫和較高的血壓；⑤嚴(yán)重的尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、乏力等。

第10頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六3、急性藥物或毒物中毒：

毒物能夠通過透析膜而被析出且毒物劑量不大與毒物作用速度不太快的可進行透析，應(yīng)爭取在服毒后8～16小時以內(nèi)進行，以下情況應(yīng)行緊急透析：①經(jīng)常規(guī)方法處理后，病情仍惡化，如出現(xiàn)昏迷，反射遲鈍或消失，呼吸暫停，難治性低血壓等；②已知進入體內(nèi)的毒物或測知血液中毒物濃度已達致死劑量；③正常排泄毒物的臟器因有原發(fā)疾病或已受毒物損害而功能明顯減退；④合并肺部或其他感染。第11頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六4、其他：①難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救；②肝膽疾病，如肝功能衰竭、肝硬化頑固性腹水、完全性梗阻性黃疸患者的術(shù)前準(zhǔn)備；③水電解質(zhì)紊亂，如各種原因稀釋性低鈉血癥與高鉀血癥；④

精神分裂癥；⑤牛皮癬。

第12頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六血液透析有何禁忌癥

（1）休克或收縮壓低于80mmHg；（2）嚴(yán)重出血者；（3）嚴(yán)重心律失?；蛐墓δ懿蝗荒苣褪荏w外循環(huán)者；（4）未控制的嚴(yán)重糖尿病患者；（5）腦血管意外者；（6）惡性腫瘤晚期；（7）精神病或不合作者。第13頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六透析前的護理

首先要做好患者及家屬的思想工作。保護一側(cè)上肢的靜脈，避免靜脈注射，為保證建立一個良好的血管通路作準(zhǔn)備。應(yīng)了解患者的一般情況、飲食、體重增長、出入量、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、酸堿平衡以及有無出血傾向等。護士要熟練掌握透析機的操作常規(guī)及穿刺技術(shù)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作常規(guī)。

第14頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六透析過程中的護理提高超濾技術(shù)保護血管通路血流量嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征密切觀察處理各種透析監(jiān)護系統(tǒng)的報警及機器故障密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生第15頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六透析后的護理一、測量體重，評估透析效果，患者透析后一般狀況良好，體力恢復(fù)，無不適感，基本達到了充分透析的標(biāo)準(zhǔn)。二、若透析后血壓下降，應(yīng)臥床休息，取頭低腳高位以增加回心血量；及時補充血容量，直到血壓穩(wěn)定為止。三、穿刺處局部壓迫止血，力量要適宜，無論動脈還是靜脈穿刺處壓迫時間均應(yīng)10-15分鐘，壓迫部位應(yīng)在距穿刺針尖方向處。四、透析后要防止內(nèi)瘺阻塞，患側(cè)肢體不可受壓。第16頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六透析間的體重增加控制干體重的3％以下?？刂茢z入量，每天總攝入量應(yīng)等于尿量再增加500ml，使透析期在囑患者要遵醫(yī)囑服藥，不可隨意變動或中斷，尤其是降壓藥。準(zhǔn)確記錄血壓、體重、尿量及攝入量。加強自我管理，生活要有規(guī)律，避免劇烈運動和精神緊張。第17頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六血管通路護理臨時血管通路的護理觀察病情注意觀察留置針處有無滲血、血腫，有無發(fā)熱、感染、氣胸等現(xiàn)象。檢查導(dǎo)管是否牢固。預(yù)防感染腎衰患者抵抗力低下，穿刺部位極易發(fā)生感染，因此透析操作時一定要嚴(yán)格無菌操作。預(yù)防堵管與脫管并發(fā)癥處理感染、出血、血栓形成的處理。第18頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六動靜脈內(nèi)瘺的護理動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線。第19頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六術(shù)前宣教1、向患者說明手術(shù)的目的、重要性，以取得患者的合作；2、保護一側(cè)肢體的靜脈，避免靜脈注射或輸液。保持造瘺側(cè)皮膚清潔，勿損傷皮膚，以防術(shù)后感染。第20頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六術(shù)后宣教1、術(shù)后3日可進行局部鍛煉，促使瘺管成熟。方法：手握橡皮握力圈，每日3-4次，每次10分鐘；也可用手、止血帶或血壓袖帶在吻合口上方（如上臂），輕輕加壓至靜脈中度擴張，每15-20分鐘松開一次，每天可重復(fù)3次。2、術(shù)后5-7日內(nèi)，應(yīng)保持術(shù)側(cè)肢體干凈，避免潮濕，以防傷口感染；若發(fā)現(xiàn)有滲血不止、疼痛難忍時，立即與醫(yī)生聯(lián)系，及時處理。第21頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六3、教會患者學(xué)會判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，即將非手術(shù)手觸摸術(shù)側(cè)的靜脈處，若捫及震顫，或聽到血管雜音，則提示通暢。否則，應(yīng)立即和醫(yī)生聯(lián)系，及時再通。4、內(nèi)瘺術(shù)后早期，應(yīng)盡量穿袖口寬松內(nèi)衣，抬高術(shù)側(cè)肢體，促進血液回流，減輕肢體腫脹。避免患側(cè)肢體受壓，不要穿緊袖衣服、不可帶手表、不可測血壓不可負重，不能用內(nèi)瘺靜脈注射或輸液。第22頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六穿刺時護士應(yīng)注意（1）選擇正確的穿刺點動脈穿刺點應(yīng)離開內(nèi)瘺吻合口5-6cm以上，針尖向吻合口方向，靜脈穿刺點應(yīng)盡量避開動脈穿刺點，針尖向心尖方向。兩穿刺點之間應(yīng)相距8-10cm以上，且避免與動脈穿刺在同一血管上，以減少血液再循環(huán)，提高透析質(zhì)量。第23頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六（2）盡量保護血管，穿刺時首選繩梯法，其次紐扣法，切忌點法。不要盲目進針，要仔細摸清血管走行再穿刺，以保證一針見血。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染。手術(shù)后的瘺管，原則上是術(shù)后4---8周成熟后方可使用。第24頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六（3）透析結(jié)束，拔針后應(yīng)壓迫穿刺點5---10分鐘以上。正確方法：以食指及中指壓迫穿刺點的上緣和下緣，手臂可略微抬高，以減少靜脈回流阻力，加快止血。加壓力度，以不滲血及能捫及震顫和聽到血管雜音為宜第25頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六內(nèi)瘺常見并發(fā)癥的觀察及防治（1)血栓

1）

表現(xiàn)

瘺管處無雜音及震顫，靜脈流出管道塌陷或瘺管通路及血栓，可出現(xiàn)栓塞處疼痛。

2）

防治

避免過早使用瘺管；穿刺操作需規(guī)范；內(nèi)瘺手臂避免負荷過重；防止低血壓的發(fā)生；對高凝患者，應(yīng)適當(dāng)給予抗凝治療；一旦發(fā)現(xiàn)血栓或明顯狹窄形成，應(yīng)盡快與醫(yī)生聯(lián)系，及時再通和修復(fù)。第26頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六（2)

出血

1）表現(xiàn)

常見吻合口及穿刺點周圍滲血或皮下血腫，嚴(yán)重者會影響肢體血液循環(huán)。

2）防治

手術(shù)操作正規(guī)，結(jié)扎止血有效；盡量等內(nèi)瘺成熟后使用；穿刺技術(shù)嫻熟，避免穿刺失敗，并采用正確的止血方法；根據(jù)病情，調(diào)節(jié)肝素用量；防止感染。第27頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六（3)

感染

1）

表現(xiàn)

局部紅、腫、熱、痛，全身為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)陽性，重者敗血癥。

2）

防治

保持局部皮膚的清潔、干燥；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染；穿刺技術(shù)力爭一次成功；合理使用抗生素。

（4）假性動脈瘤

瘺管靜脈過度擴張，明顯隆起于皮膚呈蚯蚓或形成瘤狀，嚴(yán)重影響外觀。防治：待內(nèi)瘺成熟后使用，特別是老年人；禁止采用定點穿刺法；用彈性繃帶適當(dāng)包扎，防止繼續(xù)擴張；必要時行手術(shù)治療。第28頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六心理指導(dǎo)：接受血液透析的患者主要的心理狀況有抑郁癥、不合作行為、性功能低下及就業(yè)、康復(fù)方面等問題。

1.充分了解患者的個性及各方面的情況，了解家屬和朋友們對患者的照顧程度，了解疾病和發(fā)展過程，從而解決患難與共者對現(xiàn)實的威脅或幻想、失落等心理反應(yīng)，樹立與疾病作斗爭的信心。

第29頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六

2.慢性病人常生氣，會采取一些無理行為，應(yīng)對其作好解釋、幫助、說服工作。醫(yī)患恰如其分的對話有利于幫助患者調(diào)整心態(tài)，以達到心理平衡。第30頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六3.有性功能減退者，應(yīng)鼓勵病人進行適當(dāng)?shù)男曰顒樱珊ε陆佑|轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極配合和治療。

4.經(jīng)常酌情鍛煉，可使尿毒癥患者的抑郁和焦慮減輕。

5.教育病人正確評價“康復(fù)”。透析過程中病人不存在尿毒癥癥狀，列并發(fā)癥情況下，生活可以自理，并具有與正常人相同的工作（非勞累）和活動的能力，可以參加社會和社交活動，恢復(fù)正常工作。第31頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六飲食指導(dǎo)：

1.飲水量：無浮腫、高血壓，可不必限制水鹽；尿少、浮腫者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量，并教會病人及家屬記錄出入水量，以供觀察和治療時參考。

2.蛋白質(zhì)：長期透析者，應(yīng)注意補充蛋白質(zhì)，病愉每天每公斤體重應(yīng)攝取蛋白質(zhì)1、2G，如奶、蛋、瘦肉、魚等富含氨基酸的動物蛋白質(zhì)。

3.維生素：透析時水溶性維生素B1、C可被透出，故要常規(guī)補充維生素B和C。第32頁，共35頁，2022年，5月20日，5點30分，星期六透析指導(dǎo)：

1.初次進行透析者，應(yīng)向其說明透析目的和過程，消除緊張心理。

2.病人在透析前、后要磅體重，以便了解病情和