新生兒黃疸及溶血病-王曉莉課件

Review新生兒的分類新生兒窒息的臨床表現(xiàn)（Apgar評(píng)分）及ABCDE復(fù)蘇方案HIE的臨床表現(xiàn)及分度，HIE的支持治療第11節(jié)新生兒黃疸授課教師：王曉莉職稱：副教授

第11-12節(jié)目的要求熟悉新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)掌握生理性黃疸和病理性黃疸的特點(diǎn)熟悉新生兒溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制掌握新生兒溶血病的臨床表現(xiàn)掌握新生兒溶血病的治療血紅蛋白R(shí)BC膽綠素未結(jié)合接膽紅素血紅素-珠蛋白血紅素加氧酶-CO-Fe-2H膽紅素的主要來源回顧膽紅素代謝

未結(jié)合膽紅素沉積腦組織游離肝細(xì)胞在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)通過UDPGT的作用白蛋白Y、Z蛋白結(jié)合膽紅素尿膽原糞膽紅素糞膽原

膽紅素腦病尿膽汁細(xì)菌腸肝循環(huán)

葡萄糖醛酸苷酶皮膚鞏膜黃染肝臟:攝取、轉(zhuǎn)化與膽汁排泄

思考：什么原因可以導(dǎo)致膽紅素升高新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)1、膽紅素生成較多2、聯(lián)結(jié)的膽紅素量少：白蛋白少3、肝細(xì)胞處理膽紅素能力差4、腸肝循環(huán)的特性

膽紅素生成較多

80%來源于血紅蛋白，20%來源于肝臟和其他組織的血紅素及骨髓中紅細(xì)胞前體新生兒每日生成膽紅素約8.8mg/kg，而成人僅為3.8mg/kg白蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素的能力差1g白蛋白可聯(lián)結(jié)15mg膽紅素，與白蛋白連接的膽紅素，不能透過細(xì)胞膜及血腦屏障引起細(xì)胞和腦組織損傷（反之）早產(chǎn)兒白蛋白低新生兒剛出生有酸中毒腸肝循環(huán)增加新生兒腸道細(xì)菌少葡萄糖醛酸苷酶活性高胎糞中約含膽紅素約80~180mg，胎糞排泄延遲可使膽紅素吸收增加新生兒黃疸的分類生理性黃疸病理性黃疸分類依據(jù)：根據(jù)出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、程度、上升速度1.生理性黃疸（physiologicaljaundice）一般情況良好足月兒：生后2～3天出現(xiàn)黃疸,4～5天達(dá)高峰；5~7天消退，最遲不超過2周早產(chǎn)兒：生后3~5天出現(xiàn)，5~7天達(dá)高峰，7~9天消退，最長可延遲到3~4周每日血清膽紅素升高<85μmol/L（5mg/dl）1.生理性黃疸血清膽紅素：足月兒<221μmol/L（12.9mg/dl）早產(chǎn)兒<257μmol/L（15mg/dl）

生理性黃疸是除外性診斷2.病理性黃疸（pathologicjaundice）過早：黃疸在出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)過重：血清膽紅素足月兒>221μmol/L（12.9mg/dl）早產(chǎn)兒>257μmol/L（15mg/dl）加重快：每日上升超過85μmol/L（5mg/dl）2.病理性黃疸過長：足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周重現(xiàn)：黃疸退而復(fù)現(xiàn)血清結(jié)合膽紅素：>34μmol/L（2mg/dl）病理性黃疸的分類感染性非感染性新生兒肝炎新生兒敗血癥其他新生兒溶血病膽道閉鎖母乳性黃疸其他多由病毒引起的宮內(nèi)感染所致TORCH（弓形體、風(fēng)疹、巨細(xì)胞、單純皰疹病毒等）表現(xiàn)：直膽（結(jié)合膽）高，肝腫大，肝功能損害鑒別：先天性膽道閉鎖新生兒肝炎白陶土樣大便3母乳性黃疸的分型

早發(fā)型遲發(fā)型喂哺乳類母乳母乳黃疸出現(xiàn)時(shí)間生后3～4天生后6～8天黃疸高峰時(shí)間生后5～7天生后2～3周黃疸消退時(shí)間6～12周母乳性黃疸特點(diǎn)母乳喂養(yǎng)一般情況好目前沒有引起核黃疸的報(bào)道未結(jié)合膽紅素升高為主停母乳2～3天膽紅素可下降50％以上機(jī)制：母乳中的葡萄糖醛酸苷酶分解膽紅素葡萄糖醛酸酯，使得結(jié)合膽轉(zhuǎn)化為未結(jié)合膽紅素新生兒總膽紅素測定儀（毛細(xì)管法）微量血測量法新生兒黃疸的診斷步驟黃疸總膽紅素足月兒<12.9mg/dl早產(chǎn)兒<15mg/dl或每日升高<5mg/dl生理性黃疸足月兒>12.9mg/dl早產(chǎn)兒>15mg/dl或每日升高>5mg/dl病理性黃疸總膽紅素升高間接膽紅素升高為主改良Coombs試驗(yàn)直接膽紅素升高為主陽性Rh、ABO及其他溶血病細(xì)菌或TORCH感染肝炎、半乳糖血癥酪氨酸血癥囊性纖維化膽總管囊腫膽道閉鎖抗胰蛋白酶缺乏陰性RBC壓積感染、胎胎輸血胎母輸血SGA、LGA臍帶延遲結(jié)扎正?；蚪档蚏BC形態(tài)、網(wǎng)織RBC紅細(xì)胞形態(tài)異常紅細(xì)胞酶缺乏血紅蛋白病藥物性溶血感染、DIC異常正常窒息、感染、頭顱血腫、幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合癥、Grigler-Najiar綜合癥、Gilbert綜合癥、甲低、母乳性黃疸升高第12節(jié)

新生兒溶血病授課老師：王曉莉職稱：副教授案例5-5患兒，男，3天，因皮膚黃染10小時(shí)入院。系第一胎，第一產(chǎn)，38周孕，陰道自然分娩，產(chǎn)時(shí)無窒息，胎盤娩出完整，無臍帶打結(jié)、繞頸，羊水清亮，胎便和初尿已解。10小時(shí)前發(fā)現(xiàn)面色黃染，漸遍及全身，但奶量可，無發(fā)熱、抽搐。母孕期無特殊，無藥物史，無不規(guī)則陰道流血史。案例5-5體格檢查：T36℃，P136次/分，R44次/分，體重3.2kg，足月兒貌，反應(yīng)差，鞏膜、軀干、四肢等處皮膚中度黃染，結(jié)膜、甲床等蒼白、無出血點(diǎn)及淤斑。頭顱無畸形，前1.5cm，平軟，口腔粘膜未見異常。頸軟，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，無羅音。心率136次/分，律整，心音稍鈍，心前區(qū)未聞及收縮期雜音。腹軟，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，脾肋下1.0cm，質(zhì)軟。臍帶未脫，無滲血滲液。脊柱及四肢無畸形，肌張力不高。

案例5-5思考題1、新生兒黃疸如何進(jìn)行鑒別？2、本病案的診斷和診斷依據(jù)是什么？3、如何進(jìn)行治療？目的要求熟悉新生兒溶血病的發(fā)病機(jī)制掌握新生兒溶血病的臨床表現(xiàn)掌握新生兒溶血病的診斷步驟掌握新生兒溶血病的治療方法病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)防新生兒溶血?。╤emolyticdiseaseofnewbornHDN）指母、子血型不合引起的新生兒同種免疫性溶血病ABO溶血病為最常見，約85.3%，其次為Rh溶血病，約14.6%，MN溶血病占0.1%

Rh血型系統(tǒng)Rh血型系統(tǒng)有6種抗原，D、E、C、d、e、c，其抗原性強(qiáng)弱依次為D>E>C>c>e，故以RhD溶血病最常見。其次為RhE，Rhe溶血病罕見RBC血型AgIgG胎盤抗原與抗體結(jié)合胎兒RBC被致敏胎兒單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)胎兒RBC被吞噬釋放出膽紅素胎盤自然界血型抗原，A或B抗原病因和發(fā)病機(jī)制出生前黃疸出生后1.ABO溶血病ABO溶血病主要發(fā)生在母親為O型而胎兒為A型或B型時(shí)如母為AB型，或嬰兒為“O”型則均不會(huì)發(fā)生新生兒ABO溶血病ABO溶血病可發(fā)生在第一胎：40-50%ABO血型不合中約20%發(fā)病2.Rh溶血病發(fā)生在母親Rh陰性，胎兒（Rh陽性）

一般不發(fā)生在第一胎癥狀隨胎次增多而加重外祖母學(xué)說：外祖母Rh陽性，母親Rh陰性，胎兒Rh陽性RhD血型不合者約1/20發(fā)病案例5-5患兒，男，3天，因皮膚黃染10小時(shí)入院。系第一胎，第一產(chǎn)，38周孕，陰道自然分娩，產(chǎn)時(shí)無窒息，胎盤娩出完整，無臍帶打結(jié)、繞頸，羊水清亮，胎便和初尿已解。10小時(shí)前發(fā)現(xiàn)面色黃染，漸遍及全身，但奶量可，無發(fā)熱、抽搐。母孕期無特殊，無藥物史，無不規(guī)則陰道流血史。案例5-5體格檢查：T36℃，P136次/分，R44次/分，體重3.2kg，足月兒貌，反應(yīng)差，鞏膜、軀干、四肢等處皮膚中度黃染，結(jié)膜、甲床等蒼白、無出血點(diǎn)及淤斑。頭顱無畸形，前1.5cm，平軟，口腔粘膜未見異常。頸軟，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，無羅音。心率136次/分，律整，心音稍鈍，心前區(qū)未聞及收縮期雜音。腹軟，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，脾肋下1.0cm，質(zhì)軟。臍帶未脫，無滲血滲液。脊柱及四肢無畸形，肌張力不高。

案例5-5本病例患兒血型為A型RhD(+)，母親為O型RhD(+)，存在血型不符是重要的發(fā)病原因。溶血貧血心力衰竭肝脾腫大黃疸低蛋白血癥膽紅素腦病胎兒水腫病理生理臨床表現(xiàn)1.胎兒水腫：出生時(shí)已有重度貧血、貧血性心衰、全身水腫、胸腔、腹腔積液和肝脾腫大，如不及時(shí)搶救，大多死亡，甚至死胎。2.黃疸：

Rh溶血病一般在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重；ABO溶血病以第2～3天出現(xiàn)者較多。血清未結(jié)合膽紅素（間接膽紅素）升高3.貧血：程度不一，Rh可致嚴(yán)重貧血或心衰；晚期貧血：3-6周，Rh貧血4.肝脾大:

Rh溶血病多見，ABO溶血病很少發(fā)生案例5-5本例患兒在出生3天內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性加重的黃疸，伴有貧血，查體可見反應(yīng)欠佳，面部、軀干、四肢皮膚中度黃染，鞏膜明顯黃染，肝脾增大，伴貧血貌。并發(fā)癥膽紅素腦?。╞ilirubinencephalopatny）發(fā)生在生后4～7天，早產(chǎn)兒多見血清總膽紅素>342μmol/L（20mg/dl）并發(fā)癥膽紅素腦病的分期1.警告期：患兒呈抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吸吮反射減弱，肌張力低下，持續(xù)12～24小時(shí)2.痙攣期：表現(xiàn)為抽搐，角弓反張和發(fā)熱，輕者僅有雙眼凝視。持續(xù)12～48小時(shí)并發(fā)癥膽紅素腦病的分期3.恢復(fù)期：抽搐逐漸減少以至消失，持續(xù)約2周，吃奶和反應(yīng)逐漸恢復(fù)4.后遺癥期：核黃疸四聯(lián)癥，腦癱、智能落后、抽搐、抬頭無力和流涎等后遺癥核黃疸四聯(lián)癥手足徐動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)障礙聽覺障礙牙釉質(zhì)發(fā)育不良實(shí)驗(yàn)室檢查1.血型檢查：母、嬰ABO和Rh血型2.溶血檢查：“三低三高”。三低：紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容、血紅蛋白降低；三高：網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，有核紅細(xì)胞增高，血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素上升3.致敏紅細(xì)胞和血型抗體測定：實(shí)驗(yàn)室檢查3.致敏紅細(xì)胞和血型抗體測定：（1）改良直接抗人球蛋白試驗(yàn)（改良Coombstest）：陽性表明紅細(xì)已致敏，是確診試驗(yàn)（2）抗體釋放試驗(yàn)（antibodyreleasetest）可以檢測致敏紅細(xì)胞，還能檢測血型抗體的類型，是確診試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查3.致敏紅細(xì)胞和血型抗體測定：（3）血清游離抗體（freeantibodytest）陽性可證實(shí)血清中有抗體存在，僅此一項(xiàng)不能確診，用于評(píng)估是否繼續(xù)溶血及換血后的效果案例5-51．血常規(guī)：Hb115g/L；RBC3.5×1012/L；WBC18.5×109/L；PLT168×109/L；N58%，42%，網(wǎng)織紅細(xì)胞10%2．肝功能：血清總膽紅素220umol/L，間接膽紅素214umol/L，GPT42IU/L，GGT56IU/L3.血型：患兒為A型RhD(+)；患兒母親為O型RhD(+)。4．抗人球蛋白試驗(yàn)（+）診斷1.產(chǎn)前診斷：ABO、Rh血型檢查孕婦血清中IgG抗A或抗B>1:64，提示可能發(fā)生ABO溶血病Rh陰性的孕婦在妊娠16周、28～32周和36周時(shí)應(yīng)檢測其血中有無抗D抗體，當(dāng)抗體效價(jià)上升>1:32時(shí)，測定羊水的膽紅素濃度診斷2.生后診斷：母子血型不合新生兒早期出現(xiàn)黃疸，改良Coombs或抗體釋放試驗(yàn)陽性即可確診鑒別診斷1.生理性黃疸：無血型不合及溶血三項(xiàng)陽性

2.新生兒貧血：有貧血，無黃疸和溶血三項(xiàng)試驗(yàn)陽性3.先天性腎?。河兴[，低蛋白血癥和蛋白尿，無黃疸和肝脾大案例5-51．足月新生兒，第一胎，起病急，病程短2．出生3天內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性加重的黃疸，伴有貧血3.反應(yīng)欠佳，面部、軀干、四肢皮膚中度黃染，鞏膜明顯黃染，肝脾增大，伴貧血貌4．血紅蛋白及紅細(xì)胞減低，網(wǎng)織紅細(xì)胞比值增高，母子血型不合?？谷饲虻鞍自囼?yàn)（+）臨床診斷：新生兒溶血癥（ABO血型不合）治療1.產(chǎn)前治療

血漿置換：對(duì)重癥Rh溶血病孕婦產(chǎn)前可給予反復(fù)血漿置換治療宮內(nèi)輸血：胎兒水腫或胎兒Hb<80g/L，而肺尚未成熟者，可行宮內(nèi)輸血治療1.產(chǎn)前治療酶誘導(dǎo)劑：孕婦在預(yù)產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥90mg/日提前分娩：Rh抗體效價(jià)升至1:32或1:64以上，羊水膽紅素增高，且羊水L/S>2者，可提前分娩治療2.新生兒治療目的：降低膽紅素，防止膽紅素腦病光照療法藥物療法換血療法其他治療（1）光照療法（phototherapy）①原理與方法：未結(jié)合膽紅素在光的作用下可變成水溶性的異構(gòu)體和光紅素，經(jīng)膽汁、尿液排出藍(lán)光和綠光照射的療效最好；日光燈或太陽光也有效光療是降低血清未結(jié)合膽紅素1.光照療法phototherapy①原理與方法：光療箱、光療燈和光療毯光療箱有單面光、雙面光藍(lán)光燈管其能量可隨使用時(shí)間延長而減少眼和會(huì)陰部要保護(hù)光療燈光療箱光療箱光療箱光療毯（1）光照療法phototherapy發(fā)熱腹瀉皮疹核黃素缺乏青銅癥低血鈣②光療副作用（1）光照療法phototherapy③指征一般足月兒膽紅素>205μmol/L（12mg/dl）LBW>170μmol/L（10mg/dl）VLBW>103μmol/L（6mg/dl）ELBW>85μmol/L（5mg/dl）新生兒溶血病患兒，生后總膽紅素>85μmol/L（5mg/dl）（1）光照療法phototherapy表1足月新生兒黃疸推薦干預(yù)方案(單位：mg/dl)

血清膽紅素時(shí)齡（h）考慮光療光療光療失敗換血換血加光療

~24≥6≥9≥12≥15~48≥9≥12≥17≥20~72≥12≥15≥20≥25>72≥15≥17≥22≥25（1）光照療法phototherapy

~24h~48h~72h光療換血光療換血光療換血

~28w/<1000g≥5≥7≥7≥9≥7≥1028~31w/1000~1500g≥6≥9≥9≥13≥9≥1532~34w/1500~2000g≥6≥10≥10≥15≥12≥1735~36w/2000~2500g≥7≥11≥12≥17≥14≥1836w/>2500g≥8≥14≥12≥18≥15≥20表2不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸推薦干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)（2）藥物治療①供給白蛋白：血漿每次10~20ml/kg、或白蛋白1g/kg

②糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉3～5ml／kg③肝酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥5mg/kg.d，分2次口服，共4～5日，或尼可剎米每日100mg/kg（2）藥物治療④大劑量免疫球蛋白療法:1g/kg，用一次，或400mg/kg.d，用3~5天⑤腎上腺皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松1～2mg/kg.d，地塞米松0.5～1mg／kg.d靜脈點(diǎn)滴（3）換血療法

exchangetransfusion作用換出游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血換出膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭（3）換血療法

exchangetransfusion指征①產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素>68μmol/L（4mg/dl），血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心