外科學(xué)第9版第58章骨折概論

骨折概論

醫(yī)院科

第1頁(yè)，共96頁(yè)。

骨折的定義、成因、分類骨折段的移位

第2頁(yè)，共96頁(yè)。定義骨折(fracture)骨的完整性和連續(xù)性中斷成因骨折可由創(chuàng)傷和骨骼疾病所致。本章重點(diǎn)是討論創(chuàng)傷性骨折。

1．直接暴力暴力直接作用使受傷部位發(fā)生骨折，常伴有不同程度軟組織損傷。如車輪撞擊小腿，于撞擊處發(fā)生脛腓骨骨干骨折。

2．間接暴力暴力通過(guò)傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。(圖58-2、3)。

3．疲勞性骨折長(zhǎng)期、反復(fù)、輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折，多發(fā)生在2、3跖骨，長(zhǎng)征戰(zhàn)士、籃球運(yùn)動(dòng)員。第3頁(yè)，共96頁(yè)。第4頁(yè)，共96頁(yè)。

分類

第5頁(yè)，共96頁(yè)。(一)根據(jù)骨折處皮膚、

粘膜的完整性分類1．閉合性骨折(closedfracture)骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。2．開(kāi)放性骨折(openfracture)骨折處皮膚或粘膜破裂．骨折端與外界相通。骨折處的創(chuàng)口可由刀傷、槍傷由外向內(nèi)形成，亦可由骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外所致。如恥骨骨折伴膀胱、陰道、尿道破裂、尾骨骨折致直腸破裂均屬開(kāi)放性骨折(圖58-4)。第6頁(yè)，共96頁(yè)。圖62-4開(kāi)放性骨折第7頁(yè)，共96頁(yè)。(二)根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分類

1．不完全骨折骨的完整性和連續(xù)性部分中斷，按其形態(tài)又可分為：

(1)裂縫骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂隙，無(wú)移位，多見(jiàn)于顱骨、肩胛骨等。

(2)青枝骨折：多見(jiàn)于兒童，骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔眩捎谐山腔巍Ｓ袝r(shí)成角畸形不明顯，僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)劈裂，與青嫩樹(shù)枝被折斷時(shí)相似而得名。第8頁(yè)，共96頁(yè)。

2．完全骨折骨的完整性和連續(xù)性全部中斷，按骨折線的方向及其形態(tài)可分為(圖58-5)：

(1)橫形骨折：骨折線與骨干縱軸接近垂直。

(2)斜形骨折：骨折線與骨干縱軸呈一定角度。

(3)螺旋形骨折：骨折線呈螺旋狀。

(4)粉碎性骨折：骨質(zhì)碎裂成三塊以上。骨折線呈T形或

Y形者又稱為T形或Y形骨折。

(5)嵌插骨折：骨折片相互嵌插，多見(jiàn)于干骺端骨折。即骨干的堅(jiān)質(zhì)骨嵌插入骺端的松質(zhì)骨內(nèi)(圖58-6)。

(6)壓縮性骨折：骨質(zhì)因壓縮而變形，多見(jiàn)于松質(zhì)骨，如脊椎骨和跟骨(圖58-7)。

(7)骨骺分離：經(jīng)過(guò)骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。第9頁(yè)，共96頁(yè)。第10頁(yè)，共96頁(yè)。(三)根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分類1．穩(wěn)定性骨折骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位者，如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。2．不穩(wěn)定性骨折第11頁(yè)，共96頁(yè)。骨折段移位

大多數(shù)骨折骨折段均有不同程度的移位，常見(jiàn)有以下五種，并且常常幾種移位同時(shí)存在(圖58-9)。即①成角移位：兩骨折段的縱軸線交叉成角，以其頂角的方向?yàn)闇?zhǔn)有向前、后、內(nèi)、外成角。②側(cè)方移位：以近側(cè)骨折段為準(zhǔn)，遠(yuǎn)側(cè)骨折段向前、后、內(nèi)、外的側(cè)方移位。③縮短移位：兩骨折段相互重疊或嵌插，使其縮短。④分離移位：兩骨折段在縱軸上相互分離，形成間隙。⑤旋轉(zhuǎn)移位：遠(yuǎn)側(cè)骨折段圍繞骨之縱軸旋轉(zhuǎn)。

第12頁(yè)，共96頁(yè)。圖58-9由于暴力的大小、作用方向及性質(zhì)而引起的骨折段移位第13頁(yè)，共96頁(yè)。圖62-10肱骨干骨折因骨折部位不同，由肌牽拉力而引起的不同移位

(1)骨折在胸大肌止點(diǎn)之上(2)骨折在胸大肌止點(diǎn)之下(3)骨折在三角肌止點(diǎn)之下第14頁(yè)，共96頁(yè)。

骨折的臨床表現(xiàn)

及X線檢查

第15頁(yè)，共96頁(yè)。臨床表現(xiàn)

(一)全身表現(xiàn)

1．休克骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折，其出血量大者可達(dá)2000ml以上(圖58-11)。嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時(shí)亦可導(dǎo)致休克。

2．發(fā)熱骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血腫吸收時(shí)可出現(xiàn)低熱，但一般不超過(guò)38℃。開(kāi)放性骨折，出現(xiàn)高熱時(shí)，應(yīng)考慮感染的可能。第16頁(yè)，共96頁(yè)。第17頁(yè)，共96頁(yè)。(二)局部表現(xiàn)

1．骨折的一般表現(xiàn)

為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時(shí)，骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，以及軟組織損傷所致水腫，使患肢嚴(yán)重腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水皰和皮下瘀斑，由于血紅蛋白的分解，可呈紫色、青色或黃色。骨折局部出現(xiàn)劇烈疼痛，特別是移動(dòng)患肢時(shí)加劇，伴明顯壓痛。局部腫脹和疼痛使患肢活動(dòng)受限，如為完全性骨折，可使受傷肢體活動(dòng)功能完全喪失。第18頁(yè)，共96頁(yè)。第19頁(yè)，共96頁(yè)。2．骨折的特有體征(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸形。(2)異?；顒?dòng)：正常情況下肢體不能活動(dòng)的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動(dòng)。(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦?xí)r，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。

具有以上三個(gè)骨折特有體征之一者，即可診斷為骨折。第20頁(yè)，共96頁(yè)。骨折的X線檢查

X線檢查對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值。凡疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線拍片檢查，可以顯示臨床上難以發(fā)現(xiàn)的不完全性骨折、深部的骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和小的撕脫性骨折等。即使臨床上已表現(xiàn)為明顯骨折者，X線拍片檢查也是必要的，可以幫助了解骨折的類型和骨折端移位情況，對(duì)于骨折的治療具有重要指導(dǎo)意義。第21頁(yè)，共96頁(yè)。骨折的X線檢查一般應(yīng)拍攝包括鄰近一個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片，必要時(shí)應(yīng)拍攝特殊位置的X線片。骨折的CT及MRI檢查對(duì)大部分骨折也很必要。第22頁(yè)，共96頁(yè)。第23頁(yè)，共96頁(yè)。第24頁(yè)，共96頁(yè)。第25頁(yè)，共96頁(yè)。

骨折的并發(fā)癥

第26頁(yè)，共96頁(yè)。(一)早期并發(fā)癥

1．休克2．脂肪栓塞綜合征：骨髓脂肪滴在壓力下入血。3．重要內(nèi)臟器官損傷

(1)肝、脾破裂，(2)肺損傷，(3)膀胱和尿道損傷，(4)直腸損傷：4．重要周圍組織損傷(1)重要血管損傷：(圖58-14)。(2)周圍神經(jīng)損傷：(3)脊髓損傷：

5．骨筋膜室綜合征(osteofascialcompartmentsyndrome)第27頁(yè)，共96頁(yè)。第28頁(yè)，共96頁(yè)。第29頁(yè)，共96頁(yè)。骨筋膜室綜合征(osteofascialcompartmentsyndrome)

即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群。①瀕臨缺血性肌攣縮——缺血早期，及時(shí)處理恢復(fù)血液供應(yīng)后，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死，可不影響肢體功能。②缺血性肌攣縮——較短時(shí)間或程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死，形成攣縮畸形，嚴(yán)重影響患肢功能。③壞疽——廣泛、長(zhǎng)時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢。如有大量毒素進(jìn)入血循環(huán)，還可致休克、心律不齊和急性腎衰竭。第30頁(yè)，共96頁(yè)。體征：

5P"征，無(wú)脈(Pulselessness)、疼痛(Pain)、蒼白(Pallor)、感覺(jué)異常(Paresthesia)和麻痹

(Paralysis）。

本版教科書(shū)沒(méi)有，但極為重要。治療：盡早切開(kāi)，寧左勿右。第31頁(yè)，共96頁(yè)。(二)晚期并發(fā)癥1.墜積性肺炎2．褥瘡3．下肢深靜脈血栓形成4．感染5．損傷性骨化又稱骨化性肌炎。6．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7．關(guān)節(jié)僵硬8．急性骨萎縮(acuteboneatrophy，Sudeck'satrophy)9．缺血性骨壞死(圖58-15)。10．缺血性肌攣縮第32頁(yè)，共96頁(yè)。第33頁(yè)，共96頁(yè)。

骨折愈合過(guò)程

第34頁(yè)，共96頁(yè)。1．血腫炎癥機(jī)化期骨折導(dǎo)致骨髓腔、骨膜下和周圍組織血管破裂出血，在骨折斷端及其周圍形成血腫。傷后6～8小時(shí)，由于內(nèi)、外凝血系統(tǒng)的激活，骨折斷端的血腫凝結(jié)成血塊。而且嚴(yán)重的損傷和血管斷裂使骨折端缺血，可致其部分軟組織和骨組織壞死(圖58-17)，在骨折處引起無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。缺血和壞死的細(xì)胞所釋放的產(chǎn)物，引起局部毛細(xì)血管增生擴(kuò)張、血漿滲出、水腫和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞侵入血腫的骨壞死區(qū)，逐漸清除血凝塊、壞死軟組織和死骨，而使血腫機(jī)化形成肉芽組織。這一過(guò)程約在骨折后2周完成。同時(shí)，骨折端附近骨外膜的成骨細(xì)胞傷后不久即活躍增生，一周后即開(kāi)始形成與骨干平行的骨樣組織，并逐漸延伸增厚。骨內(nèi)膜在稍晚時(shí)也發(fā)生同樣改變(圖58-18)。第35頁(yè)，共96頁(yè)。第36頁(yè)，共96頁(yè)。2．原始骨痂形成期骨內(nèi)、外膜增生，新生血管長(zhǎng)人，成骨細(xì)胞大量增生，合成并分泌骨基質(zhì)，使骨折端附近內(nèi)、外形成的骨樣組織逐漸骨化，形成新骨，即膜內(nèi)成骨。由骨內(nèi)、外膜緊貼骨皮質(zhì)內(nèi)、外形成的新骨，分別稱為內(nèi)骨痂和外骨痂。填充于骨折斷端間和髓腔內(nèi)的纖維組織逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織，并隨著成骨細(xì)胞侵入軟骨基質(zhì)，軟骨細(xì)胞發(fā)生變性而凋亡，軟骨基質(zhì)經(jīng)鈣化而成骨，即軟骨內(nèi)成骨，形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂，即為連接骨痂。連接骨痂與內(nèi)、外骨痂相連，形成橋梁骨痂，標(biāo)志著原始骨痂形成。這些骨痂不斷鈣化加強(qiáng)，當(dāng)其達(dá)到足以抵抗肌收縮及剪力和旋轉(zhuǎn)力時(shí)，則骨折達(dá)到臨床愈合，一般約需12～24周。此時(shí)X線片上可見(jiàn)骨折處有梭形骨痂陰影，但骨折線仍隱約可見(jiàn)。骨折愈合過(guò)程中，膜內(nèi)成骨比軟骨內(nèi)成骨快，而膜內(nèi)成骨又以骨外膜為主。第37頁(yè)，共96頁(yè)。第38頁(yè)，共96頁(yè)。3．骨痂改造塑形期原始骨痂中新生骨小梁逐漸增粗，排列逐漸規(guī)則和致密。骨折端的壞死骨經(jīng)破骨和成骨細(xì)胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代過(guò)程。原始骨痂被板層骨所替代，使骨折部位形成堅(jiān)強(qiáng)的骨性連接，這一過(guò)程約需1～2年。隨著肢體活動(dòng)和負(fù)重，根據(jù)Wolff定律，骨的機(jī)械強(qiáng)度取決于骨的結(jié)構(gòu)，成熟骨板經(jīng)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞相互作用，在應(yīng)力線上成骨細(xì)胞相對(duì)活躍，有更多的新骨使之形成堅(jiān)強(qiáng)的板層骨；而在應(yīng)力軸線以外破骨細(xì)胞相對(duì)活躍，使多余的骨痂逐漸被吸收而清除。髓腔重新溝通，骨折處恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu)，在組織學(xué)和射學(xué)上不留痕跡。第39頁(yè)，共96頁(yè)。第40頁(yè)，共96頁(yè)。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)1、局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛；2、局部無(wú)異?；顒?dòng)；3、X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；4、拆除外固定后，如為上肢能向前平舉1kg重物持續(xù)達(dá)1分鐘；如為下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；5、連續(xù)觀察2周骨折處不變形。2、4兩項(xiàng)的測(cè)定必須慎重，可先練習(xí)數(shù)日，然后測(cè)定，以不損傷骨痂發(fā)生再骨折為原則第41頁(yè)，共96頁(yè)。（二）骨折骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)1．具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。2．X線片顯示骨折線消失或近似消失。第42頁(yè)，共96頁(yè)。

影響骨折愈合的因素

第43頁(yè)，共96頁(yè)。(一)全身因素1．年齡不同年齡骨折愈合差異很大，如新生兒股骨骨折2周可達(dá)堅(jiān)固愈合，成人股骨骨折一般需3個(gè)月左右。兒童骨折愈合較快，老年人則所需時(shí)間更長(zhǎng)。2．健康狀況健康狀況欠佳，特別是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良癥、惡性腫瘤以及鈣磷代謝紊亂，骨折愈合時(shí)間明顯延長(zhǎng)。第44頁(yè)，共96頁(yè)。(二)局部因素

1．骨折的類型和數(shù)量螺旋形和斜形骨折，骨折斷面接觸面大，愈合較快。橫形骨折斷面接觸面小，愈合較慢。多發(fā)性骨折或—骨多段骨折，愈合較慢。

2．骨折部位的血液供應(yīng)這是影響骨折愈合的重要因素，骨折的部位不同，骨折段的血液供應(yīng)狀況也不同，一般有以下四種情況；第45頁(yè)，共96頁(yè)。2．骨折部位的血液供應(yīng)(1)兩骨折段血液供應(yīng)均良好多見(jiàn)于干骺端骨折。許多小血管從關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱附著處進(jìn)入骨內(nèi)，血液供應(yīng)豐富，骨折愈合快，如脛骨髁骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折等。第46頁(yè)，共96頁(yè)。2．骨折部位的血液供應(yīng)(2)一骨折段血液供應(yīng)較差，如脛骨干中、下1/3骨折，由于脛骨干主要靠從其中、上1/3交界處后側(cè)面進(jìn)入髓腔內(nèi)的滋養(yǎng)動(dòng)脈自上而下來(lái)的血液供應(yīng)骨折后，滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂，遠(yuǎn)側(cè)骨折段僅靠骨膜下小血管維持，血液供應(yīng)明顯減少，骨折愈合較慢。(3)兩骨折段血液供應(yīng)均差，如脛骨中、上段和中、下段兩處同時(shí)發(fā)生骨折，上段骨折僅一骨折段血液供應(yīng)較差，下段骨折處則兩骨折段血液供應(yīng)均差，因此上段骨折較下段骨折愈合快。第47頁(yè)，共96頁(yè)。

圖62-21脛骨血液供應(yīng)示意圖(1)脛骨兩端有許多小孔。許多小血管即由關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等附著處穿入這些小孔進(jìn)入骨內(nèi)，故脛骨兩端有充足的血液供應(yīng)。在脛骨干之中、下1／3內(nèi)完全沒(méi)有血管孔，僅在上、中1/3交界處之后側(cè)面有一血管孔。(2)滋養(yǎng)動(dòng)脈由此血管孔進(jìn)入骨干內(nèi)后，即自上而下承擔(dān)整個(gè)中、下1／3骨干的大部分血液供應(yīng)第48頁(yè)，共96頁(yè)。2．骨折部位的血液供應(yīng)第49頁(yè)，共96頁(yè)。2．骨折部位的血液供應(yīng)(4)骨折段完全喪失血液供應(yīng)如股骨頸囊內(nèi)骨折，股骨頭血液供應(yīng)幾乎完全中斷，容易發(fā)生缺血性壞死。第50頁(yè)，共96頁(yè)。(二)局部因素3．軟組織損傷程度嚴(yán)重的軟組織損傷，特別是開(kāi)放性損傷，可直接損傷骨折段附近的肌肉、血管和骨膜，破壞從其而來(lái)的血液供應(yīng)，影響骨折的愈合。4．軟組織嵌人若有肌、肌腱等組織嵌入兩骨折端之間，不僅影響骨折的復(fù)位，而且阻礙兩骨折端的對(duì)合及接觸，骨折難以愈合甚至不愈合。5．感染開(kāi)放性骨折，局部感染可導(dǎo)致化膿性骨髓炎，出現(xiàn)軟組織壞死和死骨形成，嚴(yán)重影響骨折愈合。第51頁(yè)，共96頁(yè)。(三)治療方法的影響1．反復(fù)多次的手法復(fù)位，可損傷局部軟組織和骨外膜，不利于骨折愈合，應(yīng)予避免。2．切開(kāi)復(fù)位時(shí)，軟組織和骨膜剝離過(guò)多影響骨折段血供，可能導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。3．開(kāi)放性骨折清創(chuàng)時(shí)，過(guò)多地摘除碎骨片，造成骨質(zhì)缺損，影響骨折愈合。4．骨折行持續(xù)骨牽引治療時(shí)，牽引力過(guò)大。5．骨折固定不牢固，骨折處仍可受到剪力和旋轉(zhuǎn)力的影響，干擾骨痂生長(zhǎng)，不利于骨折愈合。6．過(guò)早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。?2頁(yè)，共96頁(yè)。

骨折的急救

第53頁(yè)，共96頁(yè)。骨折，特別是嚴(yán)重的骨折，如骨盆骨折、股骨骨折等常是全身嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。因此，現(xiàn)場(chǎng)急救不僅要注意骨折的處理，更重要的要注意全身情況的處理。骨折急救的目的是用最為簡(jiǎn)單而有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，以便盡快得到妥善處理。第54頁(yè)，共96頁(yè)。

1．搶救休克

2．包扎傷口

3．妥善固定目的：①避免骨折端在搬運(yùn)過(guò)程中對(duì)周圍重要組織，如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷；②減少骨折端的活動(dòng)，減輕病人疼痛；③便于運(yùn)送。固定可用特制的夾板，或就地取材用木板、木棍、樹(shù)枝等。若無(wú)任何可利用的材料時(shí)，上肢骨折可將患肢固定于胸部，下肢骨折可將患肢與對(duì)側(cè)健肢捆綁固定。

4．迅速轉(zhuǎn)運(yùn)第55頁(yè)，共96頁(yè)。

骨折的治療原則

第56頁(yè)，共96頁(yè)。1．復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系，重建骨的支架作用。它是治療骨折的首要步驟，也是骨折固定和康復(fù)治療的基礎(chǔ)。早期正確的復(fù)位，是骨折愈合過(guò)程順利進(jìn)行的必要條件。2．固定即將骨折維持在復(fù)位后的位置，使其在良好對(duì)位情況下達(dá)到牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。3.康復(fù)治療。第57頁(yè)，共96頁(yè)。

一、骨折的復(fù)位(一)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)1．解剖復(fù)位對(duì)位和對(duì)線2．功能復(fù)位

標(biāo)準(zhǔn)是：①骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。②縮短移位在成人下肢骨折不超過(guò)lcm；兒童若無(wú)骨骺損傷，下肢縮短在2cm以內(nèi)，在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中可自行矯正。③成角移位：前后成角可，側(cè)方移位需完全糾正。④長(zhǎng)骨干橫形骨折，骨折端對(duì)位至少達(dá)1／3左右，干骺端骨折至少應(yīng)對(duì)位3／4左右。第58頁(yè)，共96頁(yè)。（二)復(fù)位方法

骨折復(fù)位方法有兩類，即手法復(fù)位(又稱閉合復(fù)位)和切開(kāi)復(fù)位。1．手法復(fù)位第59頁(yè)，共96頁(yè)。凡能手法達(dá)到功能復(fù)位和用外固定保持的，都應(yīng)采用手法復(fù)位。1、麻醉:局麻或神經(jīng)阻滯麻醉，兒童可全麻。

2、手法:用牽引克服肌肉收縮，原則上是將遠(yuǎn)側(cè)骨折段對(duì)準(zhǔn)近側(cè)骨折段。必要時(shí)用輔助手法:手摸心會(huì)、撥伸牽引、反折回旋、端提捺正、分骨板正。

3、復(fù)位后需檢查復(fù)位情況，觀察肢體外形，撫摸骨折處的輪廓，與健側(cè)對(duì)比，并測(cè)量患肢的長(zhǎng)度。X線透視或攝片檢查。

第60頁(yè)，共96頁(yè)。第61頁(yè)，共96頁(yè)。第62頁(yè)，共96頁(yè)。持續(xù)牽引復(fù)位多用于肌肉強(qiáng)大有移位的骨折；或手法復(fù)位困難者。持續(xù)牽引使肌肉松弛，恢復(fù)骨骼的長(zhǎng)度及軸線，達(dá)到逐漸復(fù)位的目的。持續(xù)牽引有一定的固定作用。

皮膚牽引:用寬膠布貼于遠(yuǎn)端肢體皮膚，連接分開(kāi)板，系以重量，通過(guò)滑車進(jìn)行牽引。重量＜5kg，＜2～4周。適用于兒童及老年肌肉軟弱，骨折無(wú)移位者。

骨牽引:重量為體重的1/7～1/8，牽引時(shí)間可長(zhǎng)到2～3月，適用于一切有移位的成人骨折。常用的有尺骨鷹咀，脛骨結(jié)節(jié)，跟骨。脊柱骨折可頭顱牽引。

第63頁(yè)，共96頁(yè)。第64頁(yè)，共96頁(yè)。第65頁(yè)，共96頁(yè)。第66頁(yè)，共96頁(yè)。2．切開(kāi)復(fù)位(1)切開(kāi)復(fù)位的指征

1)骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者；

2)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位后對(duì)位不良，將可能影響關(guān)節(jié)功能者；

3)手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響患肢功能者；

4)骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷，修復(fù)血管、神經(jīng)的同時(shí)，宜行骨折切開(kāi)復(fù)位；

5)多處骨折，為便于護(hù)理和治療，防止并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_(kāi)復(fù)位。6）不穩(wěn)定骨折。第67頁(yè)，共96頁(yè)。(2)切開(kāi)復(fù)位的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：切開(kāi)復(fù)位的最大優(yōu)點(diǎn)是可使手法復(fù)位不能復(fù)位的骨折達(dá)到解剖復(fù)位。有效的內(nèi)固定，可使病人提前下床活動(dòng)，減少肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。還能方便護(hù)理，減少并發(fā)癥。

第68頁(yè)，共96頁(yè)。缺點(diǎn)：切開(kāi)復(fù)位有不少缺點(diǎn)，應(yīng)引起重視。主要有：1)切開(kāi)復(fù)位時(shí)分離軟組織和骨膜，減少骨折部位的血液供應(yīng)，如髓內(nèi)釘內(nèi)固定，可損傷髓腔內(nèi)血液供應(yīng)，可能引起骨折延遲愈合或不愈合。2)增加局部軟組織損傷的程度，降低局部抵抗力，若無(wú)菌操作不嚴(yán)，易于發(fā)生感染，導(dǎo)致化膿性骨髓炎。3)切開(kāi)復(fù)位后所用的內(nèi)固定器材如選擇不當(dāng)，術(shù)中可能發(fā)生困難或影響固定效果。內(nèi)固定器材的拔除，大多需再一次手術(shù)。第69頁(yè)，共96頁(yè)。圖62-26

切開(kāi)復(fù)位法破壞骨折部血液供應(yīng)的情況

第70頁(yè)，共96頁(yè)。

二、骨折的固定

fixationoffracture

(一)外固定(externalnxation)1．小夾板固定指征(1)四肢閉合性管狀骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牽拉力強(qiáng)大，需結(jié)合持續(xù)骨牽引；(2)四肢開(kāi)放性骨折，創(chuàng)口小，經(jīng)處理創(chuàng)口已愈合者；(3)四肢陳舊性骨折，仍適合于手法復(fù)位者。小夾板固定的優(yōu)缺點(diǎn)(1)優(yōu)點(diǎn)：(2)缺點(diǎn)：第71頁(yè)，共96頁(yè)。夾板不超過(guò)骨折上、下關(guān)節(jié)。

用三個(gè)加壓墊，形成三點(diǎn)擠壓的杠桿作用，保持骨折對(duì)位。尺橈骨折加用分骨墊。

小夾板固定能有效地防止再移位，能在固定期內(nèi)及時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。不妨礙肌肉收縮，利于骨折愈合。

小夾板固定具有固定確實(shí)，骨折愈合快，功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)?？梢蚪壴苫蛞r墊不當(dāng)而失去固定作用，或綁扎太緊而產(chǎn)生壓迫性潰瘍、缺血性肌肉攣縮，甚至肢體壞疽等。

第72頁(yè)，共96頁(yè)。2．石膏繃帶固定指征(1)開(kāi)放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后，創(chuàng)口愈合之前不宜使用小夾板固定者；(2)某些部位的骨折，小夾板難以固定者；(3)某些骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，如股骨骨折髓內(nèi)釘或鋼板螺絲釘固定術(shù)后，作為輔助性外固定；(4)畸形矯正后矯形位置的維持和骨關(guān)節(jié)手術(shù)后的固定，如腕關(guān)節(jié)融合術(shù)后；(5)化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎患肢的固定。第73頁(yè)，共96頁(yè)。石膏繃帶固定的優(yōu)缺點(diǎn)

(1)優(yōu)點(diǎn)：可根據(jù)肢體的形狀塑型，固定作用確實(shí)可靠，可維持較長(zhǎng)時(shí)間。

(2)缺點(diǎn)：無(wú)彈性，不能調(diào)節(jié)松緊度，固定范圍較大，一般須超過(guò)骨折部的上、下關(guān)節(jié)，無(wú)法進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)功能鍛煉，易引起關(guān)節(jié)僵硬。第74頁(yè)，共96頁(yè)。第75頁(yè)，共96頁(yè)。3．外展架固定(圖62-27)。外展架固定的指征(1)肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷或肱骨干骨折手法復(fù)位，小夾板固定后。(2)腫脹嚴(yán)重的上肢閉合性骨折和嚴(yán)重的上臂或前臂開(kāi)放性損傷。(3)臂叢神經(jīng)牽拉傷。(4)肩胛骨骨折。(5)肩、肘關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)結(jié)核。第76頁(yè)，共96頁(yè)。第77頁(yè)，共96頁(yè)。4．持續(xù)牽引(見(jiàn)圖62-25)。第78頁(yè)，共96頁(yè)。骨牽引把不銹鋼針穿入骨骼的堅(jiān)硬部位，通過(guò)牽引鋼針直接牽引骨骼，稱為直接牽引。

重量為體重的1/7～1/8（約15-20kg），牽引時(shí)間可長(zhǎng)到2～3月。

適用于一切有移位的成人骨折。

常用的有顱骨骨板，尺骨鷹咀，脛骨結(jié)節(jié)，股骨髁上以及跟骨。第79頁(yè)，共96頁(yè)。第80頁(yè)，共96頁(yè)。第81頁(yè)，共96頁(yè)。5．外固定器

發(fā)展快！

第82頁(yè)，共96頁(yè)。二、骨折的固定

fixationoffracture(二)內(nèi)固定內(nèi)固定主要用于切開(kāi)復(fù)位后，采用金屬內(nèi)固定物，如接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘(圖58-33)或帶鎖髓內(nèi)釘和加壓鋼板等，將骨折段于解剖復(fù)位的位置予以固定。有些骨折，如股骨頸骨折，可于手法復(fù)位后，在X線監(jiān)視下，從股骨大轉(zhuǎn)子下方，向股骨頸穿人三刃釘或鋼針作內(nèi)固定。第83頁(yè)，共96頁(yè)。(二)內(nèi)固定第84頁(yè)，共96頁(yè)。三、康復(fù)治療1．早期階段骨折后1～2周內(nèi)，此期康復(fù)治療的目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹，防止肌萎縮。由于患肢腫脹、疼痛、易發(fā)生骨折再移位，功能鍛煉應(yīng)以患肢肌主動(dòng)舒縮活動(dòng)為主。原則上，骨折上、下關(guān)節(jié)暫不活動(dòng)。但身體其他各部關(guān)節(jié)則應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療。2．中期階段即骨折2周以后，患肢腫脹已消退，局部疼痛減輕，骨折處已有纖維連接，日趨穩(wěn)定。3．晚期階段骨折已達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，外固定已拆除。第85頁(yè)，共96頁(yè)。

開(kāi)放性骨折的處理

第86頁(yè)，共96頁(yè)。

第一度：皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕。第二度：皮膚破裂或壓碎，皮下組織與肌組織中度損傷。第三度：廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管、神經(jīng)損傷。第87頁(yè)，共96頁(yè)。第88頁(yè)，共96頁(yè)。(一)術(shù)前檢查與準(zhǔn)備

1．詢問(wèn)病史，了解創(chuàng)傷的經(jīng)過(guò)、受傷的性質(zhì)和時(shí)間，急救處理的情況等。

2．檢查全身情況，是否有休克和其他危及生命的重要器官損傷。3．通過(guò)肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)，動(dòng)脈搏動(dòng)和末梢血循環(huán)狀況，確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷。4．觀察傷口，估計(jì)損傷的深度，軟組織損傷情況和污染程度。5．拍攝患肢正、側(cè)位X線片，了解骨折類型和移位。第89頁(yè)，共96頁(yè)。(二)清創(chuàng)的時(shí)間原則上，清創(chuàng)越早，感染機(jī)會(huì)越少，治療效果越好。早期細(xì)菌停留在創(chuàng)口表面，僅為污染，以后才繁殖并侵入組織內(nèi)部發(fā)生感染，這段時(shí)間稱為潛伏期。因此，應(yīng)爭(zhēng)取在潛伏期內(nèi)，感染發(fā)生之前進(jìn)行清創(chuàng)。一般認(rèn)為在傷后6～8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，創(chuàng)口絕大多數(shù)能一期愈合，應(yīng)盡可能爭(zhēng)取在此段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。若受傷時(shí)氣溫較低，如在冬天，傷口污染較輕，周圍組織損傷也較輕，其清創(chuàng)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。少數(shù)病例在傷后12～24小時(shí)，甚至個(gè)別病例超過(guò)24小時(shí)還可進(jìn)行清創(chuàng)。但絕不可有意拖延清創(chuàng)時(shí)間，以免增加感染的機(jī)會(huì)，造成不良后果。第90頁(yè)，共96頁(yè)。(三)清創(chuàng)的要點(diǎn)1．清創(chuàng)(1)清洗：常規(guī)消毒鋪巾后行清創(chuàng)術(shù)。(2)切除創(chuàng)緣皮膚1～2m。

(3)關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重挫傷者，應(yīng)予切除。

(4)骨外膜應(yīng)盡量保留。