分娩鎮(zhèn)痛的助產(chǎn)管理課件-護(hù)理學(xué)習(xí)培訓(xùn)

分娩鎮(zhèn)痛的助產(chǎn)管理1992年美國婦產(chǎn)科學(xué)會（ACOG）提出：分娩引起許多婦女劇烈的痛苦，而這種痛楚往往被人們視為正常的過程而被忽略。產(chǎn)婦劇烈的陣痛經(jīng)歷，理應(yīng)引起人們對分娩鎮(zhèn)痛的重視。不能忽略的分娩痛

1992年美國婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）分娩鎮(zhèn)痛委員會指出：理想的分娩鎮(zhèn)痛必須具備下列特征：對母嬰影響?。灰子诮o藥，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；避免運(yùn)動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦活動；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過程；必要時可滿足手術(shù)的需要；

理想的鎮(zhèn)痛方法分娩痛的正確認(rèn)識分娩鎮(zhèn)痛的方法分娩鎮(zhèn)痛后的產(chǎn)程管理分娩鎮(zhèn)痛后的體位管理分娩鎮(zhèn)痛后的入量管理主要內(nèi)容收縮肌缺氧：子宮肌肉陣發(fā)性收縮，使子宮肌纖維拉長或撕裂，子宮血管受壓，致組織缺血缺氧，激惹神經(jīng)末梢，產(chǎn)生電沖動，沿腰骶神經(jīng)叢傳遞至脊髓，再上傳至大腦痛覺中樞。子宮下段神經(jīng)節(jié)受緊錯的肌束壓迫，胎兒通過產(chǎn)道時壓迫產(chǎn)道，尤其是子宮下段、宮頸、陰道及會陰部，造成損傷和牽拉。產(chǎn)程中心理因素對疼痛的影響：緊張、焦慮、恐懼可使促腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、內(nèi)啡肽等增高，導(dǎo)致害怕-緊張-疼痛綜合征。致痛物質(zhì)：組織的缺血、損傷可釋放組織胺、5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)和前列腺素等，誘發(fā)嚴(yán)重疼痛。分娩痛產(chǎn)生的原因和機(jī)制分娩痛分娩痛的發(fā)生是一個復(fù)雜的生理和心理過程，有研究表明，98%的產(chǎn)婦分娩時都有分娩疼痛的經(jīng)歷，包括經(jīng)產(chǎn)婦，但每位分娩的婦女對疼痛的反應(yīng)卻不相同。因此，在產(chǎn)程中產(chǎn)婦對分娩引起的疼痛個體間會有很大的差異。VAS評分012345678910

無痛輕度疼痛重度疼痛重度疼痛不影響睡眠輕度影響睡眠疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡夢中痛醒產(chǎn)痛程度初產(chǎn)婦%經(jīng)產(chǎn)婦%輕中度924重度3030極重度3835難以忍受2311分娩痛的認(rèn)識分娩疼痛是女性一生中最難忘的疼痛。產(chǎn)婦分娩過程中，90%以上有恐懼——緊張——疼痛綜合征。焦慮和疼痛引起的各種應(yīng)激對母嬰均不利，因此，分娩鎮(zhèn)痛勢在必行。分娩痛＞胎兒因素：胎兒大小和胎位＞社會因素：夫妻關(guān)系、年齡和文化程度＞心理因素：焦慮和自我效能（自信心）＞內(nèi)源性阿片肽對分娩疼痛的調(diào)節(jié)＞基因?qū)μ弁吹挠绊懀井a(chǎn)前健康教育和心理護(hù)理相關(guān)因素＞導(dǎo)致情緒緊張，焦慮恐懼，使宮縮抑制、子宮血管收縮、血壓升高、心臟負(fù)荷加重、產(chǎn)程延長，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。＞產(chǎn)婦因疼痛過度換氣，導(dǎo)致耗氧增加，呼吸性酸中毒，影響胎盤血供，產(chǎn)婦和胎兒出現(xiàn)低氧血癥。＞消耗能量、產(chǎn)婦疲憊、影響食欲，導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程延長。＞心理傷害，易發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥。母兒影響分娩鎮(zhèn)痛的意義享有分娩鎮(zhèn)痛是每一位產(chǎn)婦和胎兒的權(quán)利，可減少產(chǎn)后抑郁癥提高自然分娩率，減低無醫(yī)療指征剖宮產(chǎn)率，提高分娩期母嬰安全分娩鎮(zhèn)痛體現(xiàn)了“以產(chǎn)婦為中心的產(chǎn)科新模式”的方向，是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一減少產(chǎn)婦在分娩時的疼痛與恐懼，避免疼痛帶來的不良影響理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具備的特點(diǎn)：使用的鎮(zhèn)痛措施不影響子宮收縮，對產(chǎn)程無負(fù)面影響或可加速產(chǎn)程。所應(yīng)用的鎮(zhèn)痛方法起效要快，作用可靠，能達(dá)到全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛（約10小時），操作方法簡便。產(chǎn)婦需清醒參與，能配合分娩進(jìn)行。對母嬰無害。硬膜外腰椎麻醉鎮(zhèn)痛（無痛分娩）藥物鎮(zhèn)痛導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀黃豆袋熱敷非藥物鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛方法非藥物鎮(zhèn)痛非藥物鎮(zhèn)痛法多使用物理方法（非侵入性）且操作簡單、易行、安全，無藥物的影響，是無創(chuàng)傷性操作，但應(yīng)用效果個體有差異，因此需要操作的人員經(jīng)常給予效果評價。常用的非藥物鎮(zhèn)痛療法一、心理支持療法：1）拉瑪澤呼吸減痛法2）陪伴分娩療法3）自由體位分娩療法4）家庭式分娩法（家化病房、產(chǎn)待一體）5）催眠療法6）松弛療法（降低肌肉緊張性）精神預(yù)防法和陪伴ABC解答產(chǎn)婦和家屬的疑慮＞讓產(chǎn)婦了解正常的分娩過程讓產(chǎn)婦事先熟悉分娩地點(diǎn)＞告訴產(chǎn)婦入院流程。告訴產(chǎn)婦產(chǎn)程中的鎮(zhèn)痛方法＞盡可能減少緊張和恐懼按摩和壓迫＞減輕疼痛＞減輕不適感＞分散注意力＞使產(chǎn)婦放松＞使骨盆徑線增大能提供產(chǎn)婦有效鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦清醒，積極配合，自信心↑↑對母嬰無影響，滿意度↑↑↑

能延長鎮(zhèn)痛時間與產(chǎn)程相一致

一旦需要急診手術(shù)，加強(qiáng)麻醉，及時迅速。

藥物鎮(zhèn)痛——椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛獨(dú)立的實(shí)施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的房間。經(jīng)過培訓(xùn)的有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生和助產(chǎn)士。配備局麻藥物中毒的搶救藥物和全麻插管的器械和設(shè)備。產(chǎn)房內(nèi)必須有急診剖宮產(chǎn)手術(shù)室。告知麻醉風(fēng)險。告知麻醉過程及疼痛程度，消除病人的恐懼感。簽署知情同意。助產(chǎn)士開放靜脈。開始心電監(jiān)護(hù)及胎心和宮縮監(jiān)護(hù)。

分娩鎮(zhèn)痛前的準(zhǔn)備分娩鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦的評估（病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查）分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥。禁忌癥包括：

1、產(chǎn)婦拒絕。

2、經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估不能進(jìn)行陰道分娩者。

3、椎管內(nèi)阻滯禁忌：如顱內(nèi)高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等，以及影響穿刺操作等情況。

分娩鎮(zhèn)痛前的評估

繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)和胎心監(jiān)護(hù)；評估鎮(zhèn)痛效果；敦促病人進(jìn)食及睡覺；定時評估宮縮情況及宮口情況；注意保護(hù)硬膜外導(dǎo)管及靜脈通路。

鎮(zhèn)痛后的處理持續(xù)的人文關(guān)懷子宮收縮的觀察胎心的監(jiān)測宮口擴(kuò)張及胎頭下降產(chǎn)婦生命體征的監(jiān)測飲食與活動排尿與排便產(chǎn)程管理新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理第一產(chǎn)程潛伏期潛伏期延長，不作為剖宮產(chǎn)指征活躍期以宮口擴(kuò)張6CM作為活躍期的標(biāo)志?；钴S期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張6CM≧后，如宮縮正常，而宮口停止擴(kuò)張≧4h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≧6h可診斷活躍期停滯；活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)程管理潛伏期延長的干預(yù)：1.分娩鎮(zhèn)痛幫助產(chǎn)婦休息2.治療性休息，支持性護(hù)理，良好的精神支持，飲食指導(dǎo)，做好入量管理3.改變體位：鼓勵產(chǎn)婦取舒適的體位，可取蹲位、跪位、手膝俯臥位等，有助于糾正胎方位和胎頭不均傾，使相對性頭盆不稱或傾斜度不均等

情況得到糾正，而糾正難產(chǎn)、恢復(fù)正常子宮收縮力，是促進(jìn)產(chǎn)程順利進(jìn)展的有力措施4.經(jīng)評估后行人工破膜5.經(jīng)評估后靜脈點(diǎn)滴縮宮素產(chǎn)程管理活躍期異常的干預(yù)原則：關(guān)鍵是6CM后1.支持性護(hù)理和指導(dǎo)，做好入量管理2.改變體位，3.分娩鎮(zhèn)痛減輕產(chǎn)痛，增加舒適度4.醫(yī)師評估后行人工破膜5.必要時遵醫(yī)囑靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮產(chǎn)程管理新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程延長的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）對于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過4h,產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3h,產(chǎn)程無進(jìn)展可診斷。（2）對于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3h,產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過2h,產(chǎn)程無進(jìn)展可診斷。產(chǎn)程管理第二產(chǎn)程異常的干預(yù)

原因：胎位不正，頭盆不稱，宮縮乏力，產(chǎn)婦疲勞處理原則:醫(yī)生行陰道檢查，查明頭盆關(guān)系

雙頂徑過坐骨棘—陰道分娩

雙頂徑未過坐骨棘—剖宮產(chǎn)1.支持性護(hù)理和指導(dǎo)2.改變產(chǎn)婦體位3.徒手旋轉(zhuǎn)胎頭4.行分娩鎮(zhèn)痛幫助產(chǎn)婦休息5.應(yīng)用縮宮素6.晚用力7.胎兒窘迫的預(yù)防8.考慮是否應(yīng)用陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)產(chǎn)程管理自由體位的作用骨盆關(guān)節(jié)的調(diào)整使骨盆塑形和容量增加增加宮縮的頻率、持續(xù)時間、強(qiáng)度調(diào)整胎軸與骨盆軸間角度，有利于胎兒下降借助重力作用，有利于胎頭下降改善胎兒供氧量利用體位糾正異常胎方位促進(jìn)產(chǎn)婦舒適體位管理改變體位＞不限制產(chǎn)婦待產(chǎn)和分娩時的體位＞促進(jìn)舒適＞使產(chǎn)婦在產(chǎn)程過程中有控制感＞縮短產(chǎn)程、減少會陰切開＞產(chǎn)婦控制感滿意曼步側(cè)臥位產(chǎn)婦側(cè)臥，下面的手臂置于身體前面或后面，上面腿屈曲，90度以上，下面腿伸直，身體部分向前（用1-2個枕頭支撐）使疲勞的產(chǎn)婦得到休息使用藥物鎮(zhèn)痛時較為安全可抵消中心重力作用緩解痔瘡使因臍帶受壓或仰臥低血壓所致的胎心改變得到恢復(fù)降低血壓（尤其是左側(cè)臥位）

適當(dāng)起床活動可加速產(chǎn)程避免骶骨受壓（不像坐位或仰臥位）第二產(chǎn)程由于骶骨沒有受壓，在胎兒下降過程中能使骶骨向后移位，有利于枕后位胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)側(cè)臥位的作用：

跪位跪位（前傾跪位：用物體支撐）產(chǎn)婦雙肘及雙膝彎曲分開，跪在墊子上，胸部向下緊貼分娩球，臀部自然抬高，大腿與軀干夾角>90度。胎兒呈枕后位或胎頭位置異常產(chǎn)婦腰骶部疼痛第一第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢產(chǎn)婦在池浴中洗浴仰臥或側(cè)臥位時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫（可解除臍帶受壓）胎先露高（比側(cè)臥、仰臥或坐位更能使骨盆入口寬松）產(chǎn)婦覺得舒適如果產(chǎn)婦腰背痛，可以更換體位下列情況可采用：產(chǎn)婦膝、腿疼痛；疲勞；采用此體位時第一、二產(chǎn)程無進(jìn)展；硬膜外鎮(zhèn)痛影響運(yùn)動神經(jīng)的調(diào)控不宜采用：手膝位膝胸臥位前傾站位坐位產(chǎn)婦坐在床上、椅子上、凳子上或分娩球上，軀干與床成45度以上角度坐位（半坐位、坐立位、前傾坐位）坐便體位蹲式當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程尤其是枕前位，希望骨產(chǎn)道有更多空間時（骨盆內(nèi)腔需要增大時）胎頭下降不充分下列情況可采用：下肢關(guān)節(jié)受傷、炎癥或無力硬膜外鎮(zhèn)痛不便活動或下肢感覺神經(jīng)被阻滯屏氣用力過大時間過長可能導(dǎo)致產(chǎn)道撕裂不宜采用：側(cè)臥位分娩

俯臥位分娩產(chǎn)程中禁食的缺點(diǎn)

不能有效提供能量保障產(chǎn)程正常產(chǎn)程延長增加縮宮素的使用造成產(chǎn)婦緊張

產(chǎn)程中入量管理我國產(chǎn)程中入量管理建議

產(chǎn)程中監(jiān)測入量—口渴口服補(bǔ)液—眼窩凹陷、脫水—口唇發(fā)干—皮膚彈性差

產(chǎn)程中入量管理如不能口服，3小時內(nèi)靜脈輸液3000ml落實(shí)WHO的倡議：對于低風(fēng)險產(chǎn)婦提倡產(chǎn)程中自由進(jìn)食、水產(chǎn)程中盡量吃容易消化的食物，在活躍期及第二產(chǎn)程建議進(jìn)流質(zhì)確保產(chǎn)婦有足夠的水分，但不能過量，可口服各種果汁、運(yùn)動型飲料茶和水對于不愿進(jìn)食，頻繁嘔吐且有脫水表現(xiàn)者，應(yīng)靜脈輸液靜脈輸液應(yīng)注意種類與數(shù)量:警惕葡萄糖入量過高，WHO教材指出：葡萄糖25G/H,可出現(xiàn)胰島素血癥，進(jìn)而發(fā)生新生兒低血糖。產(chǎn)程中入量管理產(chǎn)程中攝入的食物和飲料最好：易消化且能量高，低酸性（米、面、粉），不太甜的低脂的，含少量鹽，但不太咸，不要太冰產(chǎn)程中入量管理根據(jù)文獻(xiàn)報道，有10-11%接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的病人最終進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)。

分娩鎮(zhèn)痛后緊急剖宮產(chǎn)的發(fā)生率宜春市人民醫(yī)院關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)應(yīng)做好的準(zhǔn)備：1、產(chǎn)婦要求，充分交代相關(guān)風(fēng)險后知情選擇2、充分評估適應(yīng)癥和禁忌癥3、關(guān)注產(chǎn)婦主訴情況

4、產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察異常癥狀及生命體征5、持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)6、產(chǎn)程中禁食固體食物，可以選擇近食流質(zhì)或靜脈輸液7、隨時準(zhǔn)備緊急剖宮產(chǎn)建議選擇椎管內(nèi)減輕分娩疼痛，提前備管從決定手術(shù)開始盡早使胎兒娩出前次剖宮產(chǎn)陰道試產(chǎn)（VBAC）分娩鎮(zhèn)痛時機(jī)：產(chǎn)婦規(guī)律宮縮進(jìn)入產(chǎn)程至第二產(chǎn)程均可分娩鎮(zhèn)痛停藥時機(jī)：進(jìn)入第二產(chǎn)程對產(chǎn)婦屏氣用力無影響者無需停藥，反之可停藥產(chǎn)程中持續(xù)給予產(chǎn)婦全方位的人文關(guān)懷，按照常規(guī)觀察母嬰情況時間、產(chǎn)婦的本能體位是分娩的重要條件，避免平躺重視產(chǎn)程中入量管理疤痕子宮陰道試產(chǎn)建議選擇椎管內(nèi)減輕分娩疼痛，提前備管小結(jié)產(chǎn)科病房、產(chǎn)房條件優(yōu)越，設(shè)有VIP套間，其內(nèi)設(shè)施齊全，環(huán)境溫馨舒適。擁有許多國內(nèi)外先進(jìn)的產(chǎn)科檢查及治療設(shè)備，如新式的產(chǎn)床、胎心監(jiān)測儀器、盆底康復(fù)治療儀等。產(chǎn)科的無痛分娩、產(chǎn)后催乳、產(chǎn)后盆底康復(fù)等特色治療已廣泛開展并成熟運(yùn)用，特別是無痛分娩提高了陰道分娩率，而產(chǎn)后盆底康復(fù)治療又為廣大陰道分娩的產(chǎn)婦盆底肌肉的功能恢