中外痛風(fēng)指南解讀

中外痛風(fēng)與高尿酸血癥

診斷與治療指南解讀

中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!目錄中外痛風(fēng)（GOUT）指南診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的治療中外痛風(fēng)（GOUT）指南的控制目標(biāo)合理選擇降尿酸藥物中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!高尿酸血癥（HUA）診斷標(biāo)準(zhǔn)

正常血尿酸濃度男性150-350umol／L(2.5-5.83mg/dl)女性100-300umol／L（1.66-5.0mg/dl)高尿酸血癥

男性血尿酸濃度>420umol／L(7.0mg/dl)

女性血尿酸濃度>357umol／L(6.0mg/dl)

這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前多采用1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶或痛風(fēng)石或如下12條中的6條>1次急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1天內(nèi)關(guān)節(jié)炎癥達(dá)高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作關(guān)節(jié)發(fā)紅MTPJ1腫脹或疼痛單側(cè)MTPJ1發(fā)作單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作可疑痛風(fēng)石高尿酸血癥（HUA）X線上有不對稱性關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹X線片有不伴骨糜爛的骨皮質(zhì)下囊腫炎癥發(fā)作期滑液培養(yǎng)陰性WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900;JclinRheumatol,2009,15:22-24金標(biāo)準(zhǔn)(確診項(xiàng)）

中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!EULAR關(guān)于痛風(fēng)的診斷建議ZhangW,etal.AnnRheumDis,2006,65:1301-1311

關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)為快速發(fā)生的嚴(yán)重疼痛、腫脹和壓痛，6-12小時(shí)達(dá)高峰。尤其是皮膚表面發(fā)紅，雖對痛風(fēng)診斷無特異性，但高度提示晶體性炎癥。有典型痛風(fēng)（如復(fù)發(fā)性痛風(fēng)足），單純診斷應(yīng)是準(zhǔn)確的，但未正式證實(shí)晶體的存在不能確診痛風(fēng)滑液或痛風(fēng)石吸取物中證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶可確診痛風(fēng)對不能確診的炎性關(guān)節(jié)炎,均推薦在其滑液中常規(guī)找尿酸鹽結(jié)晶無癥狀性關(guān)節(jié)內(nèi)證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶可確診痛風(fēng)間歇期痛風(fēng)與敗血癥可同時(shí)存在,故懷疑化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí),即使證實(shí)有尿酸鹽晶體存在,也應(yīng)行革蘭染色和滑液培養(yǎng)作為痛風(fēng)最重要的危險(xiǎn)因素,血尿酸的高低不能證實(shí)或排除痛風(fēng),因不少的高尿酸血癥者不發(fā)展為痛風(fēng),而在痛風(fēng)急性發(fā)作期,血尿酸水平可正常某些痛風(fēng)患者,尤其是有家族史的年輕痛風(fēng)患者(年齡小于25歲的發(fā)作者)或有腎結(jié)石者,應(yīng)行腎臟尿酸分泌測定雖然放射線有助于鑒別診斷,且可顯示慢性痛風(fēng)的典型特征,但對早期或急性痛風(fēng)的確診無幫助應(yīng)評估痛風(fēng)和相關(guān)并發(fā)癥包括代謝綜合癥(肥胖、高脂血癥、高血糖、高血壓)的危險(xiǎn)因素中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!強(qiáng)調(diào)急性期的治療，同時(shí)開始關(guān)注緩解期的降尿酸治療強(qiáng)調(diào)急性期的治療重視急性期的治療，同時(shí)強(qiáng)調(diào)緩解期的降尿酸治療,尤其是降尿酸治療的達(dá)標(biāo)和達(dá)標(biāo)的長期性早期指南中期指南近期指南從指南更新看GOUT治療發(fā)展中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)治療目的英國痛風(fēng)治療指南2007中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南2011中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!關(guān)于痛風(fēng)急性期降尿酸藥物的應(yīng)用迄今為止，國內(nèi)外絕大多數(shù)痛風(fēng)治療指南均指出：降尿酸治療均應(yīng)在急性發(fā)作緩解至少2周后，方可開始。原因是如果急性痛風(fēng)發(fā)作期采用降尿酸治療，可能會(huì)加重痛風(fēng)的癥狀。若在發(fā)作前使用降尿酸藥物的可以繼續(xù)用藥但是，美國ACR痛風(fēng)指南2012首次提出：在痛風(fēng)急性發(fā)作期，如果已經(jīng)使用抗炎藥物，則可以開始降尿酸治療。即：在有效抗炎藥物保護(hù)下，降尿酸治療并非禁忌。這一新觀點(diǎn)有待于在以后的臨床實(shí)踐中加以驗(yàn)證。英國痛風(fēng)治療指南2007,中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南2011美國ACR痛風(fēng)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!合理飲水與堿化尿液國內(nèi)外痛風(fēng)治療指南均強(qiáng)調(diào)了痛風(fēng)患者合理飲水的必要性。強(qiáng)調(diào)：每日飲水應(yīng)在2000ml以上，以保持尿量。同時(shí)，將尿pH維持在6.2--6.9范圍最為適宜。堿化尿液有利于尿酸鹽晶體溶解和從尿液排出。英國痛風(fēng)治療指南2007,中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南2011美國ACR痛風(fēng)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!Gout/HUA需長期用藥

美國ACR痛風(fēng)治療指南2012對于有以下癥狀或條件之一的，建議長期用藥：預(yù)防持續(xù)的痛風(fēng)發(fā)作/癥狀（體檢時(shí)有≥1個(gè)痛風(fēng)結(jié)節(jié)）持續(xù)的定期尿酸濃度和降尿酸治療副作用監(jiān)測。在明顯的痛風(fēng)石和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎得到緩解后，仍需要持續(xù)所有管理治療（包括降尿酸治療），必須保持血尿酸＜6mg/dL

（360μmol/L）；如有結(jié)石出現(xiàn)需要控制在5mg/dL（300μmol/L）內(nèi)中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!腎功能不全者的降尿酸治療美國ACR痛風(fēng)治療指南2012指出：對于痛風(fēng)合并腎功能不全患者的評估，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)比血肌酐更為重要。對于2-5級(jí)CKD或者終末期腎病患者，或者既往有痛風(fēng)發(fā)作史，且目前有高尿酸血癥的患者，必須降尿酸治療。美國ACR痛風(fēng)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!降尿酸治療應(yīng)使癥狀體征得到有效而持續(xù)的改善。所有痛風(fēng)患者降尿酸目標(biāo)：血尿酸<360μmol/L血尿酸控制<300μmol/L更佳（痛風(fēng)石能逐漸被吸收，可預(yù)防關(guān)節(jié)破壞及腎損害）美國ACR2012年痛風(fēng)治療指南血尿酸控制目標(biāo)ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!2007英國痛風(fēng)治療指南

血尿酸控制目標(biāo)復(fù)發(fā)性、間歇期及慢性痛風(fēng)血尿酸水平應(yīng)長期維持在

<5mg/dL（300μmol/L）（血尿酸水平低于該水平時(shí)體內(nèi)痛風(fēng)石可以溶解）中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!目錄中外痛風(fēng)（GOUT）指南診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的治療中外痛風(fēng)（GOUT）指南的控制目標(biāo)合理選擇降尿酸藥物中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!降尿酸藥物作用機(jī)制比較中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!常見降尿酸藥物對比藥物名稱用法用量血尿酸達(dá)標(biāo)周期不良發(fā)應(yīng)藥物相互作用別嘌呤醇（別嘌呤片）常用劑量200-300mg/天，通常一日3次7天以上剝脫性皮炎，肝功能異常，胃腸道反應(yīng)，白細(xì)胞減少與6巰基嘌呤合用，會(huì)明顯增加毒性苯溴馬隆（立加利仙?）50mg/次，每日一次或遵醫(yī)囑3-7天胃腸道反應(yīng)，極個(gè)別情況下有蕁麻疹作用可因水楊酸鹽和苯磺唑酮而減弱，與降壓、降脂和降糖藥合用沒有相互影響說明：目前臨床上使用的降尿酸藥物只有苯溴馬隆和別嘌醇兩種，丙磺舒等由于副作用過大已停用中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!別嘌醇在亞裔人群易發(fā)嚴(yán)重藥疹

美國ACR痛風(fēng)治療指南2012別嘌醇相關(guān)的嚴(yán)重藥疹與白細(xì)胞抗原（HLA）-B*5801存在密切的相關(guān)性由于亞裔人群中該基因的陽性率較高，分別為：中國漢族人（6-8%）以及泰國裔（6-8%）和韓國裔（12%）等，而白人僅為2%，因此，我國使用別嘌醇發(fā)生剝脫性皮炎等嚴(yán)重過敏性藥疹危險(xiǎn)性增高(美國別嘌醇超敏綜合征AHS發(fā)生率大約1/1000)ACR建議：亞裔人群在使用別嘌醇前，應(yīng)該進(jìn)行HLA-B*5801快速PCR檢測（2008年我國臺(tái)灣地區(qū)已經(jīng)開始實(shí)施）美國ACR痛風(fēng)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!降尿酸治療苯溴馬隆降尿酸達(dá)標(biāo)率高ClinRheumatol.2007;26:1459-6590例HUA患者進(jìn)行的臨床試驗(yàn)顯示，血尿酸控制目標(biāo)為300μmol/L時(shí)，苯溴馬隆達(dá)標(biāo)率為91%，別嘌醇僅為25%；血尿酸控制目標(biāo)為360μmol/L時(shí)，苯溴馬隆達(dá)標(biāo)率為97%，別嘌醇為53%020406080100P＜0.001P＜0.00191%25%97%53%SUA≤5mg/dLSUA≤6mg/dL達(dá)標(biāo)率（%）苯溴馬隆別嘌醇中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!多數(shù)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，苯溴馬隆不良反應(yīng)明顯少于別嘌醇，罕見嚴(yán)重不良反應(yīng)一項(xiàng)針對苯溴馬隆與別嘌呤醇治療HUA安全性比較的Meta分析表明，苯溴馬隆的不良反應(yīng)發(fā)生率少于別嘌呤醇，別嘌醇組有3例因嚴(yán)重蕁麻疹和嚴(yán)重嘔吐停藥，2例出現(xiàn)肝酶異常；苯溴馬隆組不良反應(yīng)主要為食欲不振等苯溴馬隆副作用少，安全性更高ChinJEvid-basedMed2012,12(6):722-726異質(zhì)性：τ2=0.05;χ2=24.64,df=5(P=0.0002);I2=80%；整體效應(yīng)Z檢驗(yàn)：Z=1.80(P=0.07)中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!立加利仙?（德國進(jìn)口苯溴馬隆片）強(qiáng)效降尿酸，更快更安全強(qiáng)效促排，快速降低尿酸水平安心使用，不良反應(yīng)發(fā)生率低服用方便，一日一次立加利仙?中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)2011年中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2011,6,16（6）：410-413偏振光顯微鏡下關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)特異性尿酸鹽結(jié)晶體，是確診痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)。中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!中國GOUT指南關(guān)于痛風(fēng)診斷急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷：目前多采用1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。同時(shí),應(yīng)與蜂窩織炎、丹毒、感染化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)等相鑒別。間歇期痛風(fēng)的診斷：有賴于既往急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作的病史及高尿酸血癥。慢性期痛風(fēng)的診斷：皮下痛風(fēng)石多于首次發(fā)作10年以上出現(xiàn)，是慢性期標(biāo)志。反復(fù)急性發(fā)作多年，受累關(guān)節(jié)腫痛等癥狀持續(xù)不能緩解，結(jié)合骨關(guān)節(jié)的x線檢查及在痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)MSU晶體，可以確診。

2011年中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2011,6,16（6）：410-413中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!目錄中外痛風(fēng)（GOUT）指南診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的治療中外痛風(fēng)（GOUT）指南的控制目標(biāo)合理選擇降尿酸藥物中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!痛風(fēng)的治療遺傳因素——家族易感性（不可控）環(huán)境因素——生活方式相關(guān)（可控）

最佳治療方案非藥物治療+藥物治療中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!痛風(fēng)急性期治療用藥原則：及早、足量使用，見效后逐漸減停用藥方式：秋水仙堿（colchicine）：口服給藥0.5mg/h或1mg/2h，直至出現(xiàn)3個(gè)停藥指標(biāo)之一：①疼痛、炎癥明顯緩解；②出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等；③24小時(shí)總量達(dá)6mg。若消化道對秋水仙堿不能耐受，也可靜脈給藥，單一劑量不超過2mg，24小時(shí)總量4mg。非甾類抗炎藥（NSAIDs）：通常開始使用足量，癥狀緩解后減量。糖皮質(zhì)激素：通常用于秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或不能耐受者。ACTH25μ靜脈點(diǎn)滴或40~80μ肌肉注射，必要時(shí)可重復(fù)；或口服潑尼松每日20-30mg，3-4天后逐漸減量停藥。用藥原則：24小時(shí)內(nèi)開始藥物治療用藥方式：秋水仙堿：口服給藥1.2mg，一小時(shí)后給藥0.6mg；12小時(shí)后繼續(xù)給藥預(yù)防復(fù)發(fā)直至癥狀完全消失（12小時(shí)內(nèi)最大劑量不超過1.8mg，每日最大劑量不可超過0.6mg/兩次）；若病人在14天內(nèi)已使用過則不可再次使用秋水仙堿，應(yīng)使用NSAIDs或者糖皮質(zhì)激素。NSAIDs：足量用藥，直到癥狀消失。糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松每天0.5mg/kg，處方期間足量使用5-10天；或足量2-5天后減量使用7-10天；大關(guān)節(jié)發(fā)作時(shí)可注射用藥，注射劑量依據(jù)發(fā)作關(guān)節(jié)大小調(diào)整。原發(fā)性痛風(fēng)指南ACR指南中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!痛風(fēng)緩解期和慢性痛風(fēng)的治療改善生活方式、患者教育和良好生活方式--肥胖者控制體重、飲食控制及減少飲酒（尤其是啤酒）是治療核心部分重視并積極治療合并的疾病和發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如高血壓、肥胖、謝綜合征、2型糖尿病和慢性腎功能不全，并作為痛風(fēng)處理的重要部分避免長期應(yīng)用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物EULAR2006對痛風(fēng)治療的12項(xiàng)建議美國ACR痛風(fēng)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1431-1446中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!降尿酸治療，藥物干預(yù)必不可少實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2004;3:337-338人體的血尿酸來自于二個(gè)渠道，80%由體內(nèi)生成，只有20%來自飲食研究顯示即便是再嚴(yán)格的飲食控制也只能降低血尿酸70-90umol/L中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!降尿酸藥物的療程

英國痛風(fēng)治療指南復(fù)發(fā)性、間歇期及慢性的痛風(fēng)，血尿酸必須

長期維持在5mg/dL（300μmol/L）內(nèi)。美國ACR痛風(fēng)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!目錄中外痛風(fēng)（GOUT）指南診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的治療中外痛風(fēng)（GOUT）指南的控制目標(biāo)合理選擇降尿酸藥物中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!2006年EULAR痛風(fēng)治療建議

血尿酸控制目標(biāo)降尿酸治療的目標(biāo)是促進(jìn)晶體溶解和防止晶體形成，這就需要使血尿酸水平低于尿酸單鈉的飽和點(diǎn)：<360μmol/L中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!中國GOUT指南

血尿酸控制目標(biāo)治療目標(biāo)：為減少或清除體內(nèi)沉積的MSU晶體應(yīng)該使血尿酸<6mg／dL

（360μmol/L）中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!常用降尿酸藥物抑制尿酸生成藥別嘌醇促尿酸排泄藥苯溴馬隆丙磺舒中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!促排藥是降尿酸首選90%以上的HUA是尿酸排泄不良型HUA，與抑制尿酸生成藥別嘌醇相比，促尿酸排泄藥苯溴馬隆（立加利仙?)

適用于更廣泛的HUA患者ClevelandClinicJournalofMedicine.2002;69(8):594-608尿酸清除率=尿尿酸x每分鐘尿量/血尿酸中外痛風(fēng)指南解讀共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!降尿酸藥物的不良反應(yīng)中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南2011別嘌醇不良反應(yīng)包括:胃腸道癥狀、皮疹、藥物熱、肝酶升高、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測。大約5％患者不能耐受。偶有嚴(yán)重的超