急腹癥的診斷與處理

急腹癥的診斷和處理

第1頁(yè)，共63頁(yè)。一、急腹癥的定義和特點(diǎn)發(fā)病急急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。一旦延誤診斷或搶救不及時(shí)，就可能給病人帶來(lái)嚴(yán)重危害和生命危險(xiǎn)?。∽兓噙M(jìn)展快病情重第2頁(yè)，共63頁(yè)。炎癥性病變：細(xì)菌感染、毒素等。臟器的穿孔或破裂：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的化學(xué)刺激。臟器梗阻、絞窄或扭轉(zhuǎn)：異物、寄生蟲(chóng)或結(jié)石阻塞的機(jī)械性作用。局部缺血性改變：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等。出血：如肝癌自發(fā)性破裂，血液的化學(xué)刺激損傷：腹部損傷，可伴出血和/或臟器破裂、扭轉(zhuǎn)等多種因素。二、急腹癥的分類(lèi)和病因第3頁(yè)，共63頁(yè)。

一般癥狀腹痛消化道癥狀其他伴隨癥狀三、急腹癥的臨床表現(xiàn)第4頁(yè)，共63頁(yè)。急腹癥的臨床表現(xiàn)發(fā)熱精神差、乏力、疲倦等休克表現(xiàn)（一）一般癥狀第5頁(yè)，共63頁(yè)。

是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)。（二）腹痛腹痛分類(lèi)按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑分類(lèi)按疼痛病變部位分類(lèi)按疼痛性質(zhì)分類(lèi)軀體性腹痛內(nèi)臟性腹痛感應(yīng)性腹痛真性腹痛和假性腹痛陣發(fā)性腹痛持續(xù)性腹痛脹痛或刀割樣腹痛等急腹癥的臨床表現(xiàn)—腹痛第6頁(yè)，共63頁(yè)。1．按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類(lèi)：（1）軀體性腹痛（又稱體干性腹痛）：是來(lái)自腹膜壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。（2）內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號(hào)通過(guò)交感神經(jīng)通路傳入脊髓，（3）感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺(jué)過(guò)敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺(jué)過(guò)敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’sZones）急腹癥的臨床表現(xiàn)—腹痛第7頁(yè)，共63頁(yè)。軀體性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較低、痛覺(jué)敏感②疼痛常伴有腹膜刺激癥③定位明確④植物神經(jīng)反射缺如或少見(jiàn)體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。

急腹癥的臨床表現(xiàn)第8頁(yè)，共63頁(yè)。內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎癥、缺血、牽拉敏感②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛急腹癥的臨床表現(xiàn)第9頁(yè)，共63頁(yè)。2.按引起腹痛的病變部位分為：真性腹痛和假性腹痛假性腹痛:非腹腔內(nèi)臟器引起的腹痛。如：

胸腔內(nèi)臟痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病脊柱疾病血液和造血系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、代謝疾病膠原疾病:風(fēng)濕特殊感染、中毒、電解質(zhì)紊亂診斷急腹癥的臨床表現(xiàn)第10頁(yè)，共63頁(yè)。3．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺(jué)不同分為：

陣發(fā)性腹痛

持續(xù)性腹痛

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛

刀割樣腹痛

鉆頂樣腹痛

搏動(dòng)性腹痛

脹痛

鈍痛（隱痛）急腹癥的臨床表現(xiàn)第11頁(yè)，共63頁(yè)。急腹癥的臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐：注意嘔吐物內(nèi)容、形狀和性質(zhì)。排便狀況：有無(wú)排便、便秘或腹瀉、大便的顏色和性狀。（三）消化道癥狀第12頁(yè)，共63頁(yè)。

發(fā)熱黃疸血尿月經(jīng)規(guī)律變化等。

（四）其他伴隨癥狀急腹癥的臨床表現(xiàn)第13頁(yè)，共63頁(yè)。四、腹痛的機(jī)理第14頁(yè)，共63頁(yè)。真性內(nèi)臟痛：是因?yàn)閮?nèi)臟的傳入神經(jīng)終末受刺激所致原因：空腔內(nèi)臟壁肌層張力的改變，實(shí)質(zhì)性內(nèi)臟包膜受壓迫。

特點(diǎn)：鈍性或絞痛定位模糊、不準(zhǔn)確痛閾較高腹痛部位與臟器的胚胎起源位置有關(guān)腹痛的機(jī)理第15頁(yè)，共63頁(yè)。壁層腹膜痛：是因?yàn)楦贡?、腹膜壁層及腸系膜受刺激所致

特點(diǎn):

感覺(jué)敏銳定位準(zhǔn)確持續(xù)性常伴有固定壓痛和肌緊張腹痛的機(jī)理第16頁(yè)，共63頁(yè)。牽涉痛軀干性牽涉痛：一部位神經(jīng)末梢感受器神經(jīng)根經(jīng)同一神經(jīng)根的另一神經(jīng)分支傳出另一部位疼痛。內(nèi)臟性牽涉痛：內(nèi)臟刺激→內(nèi)臟神經(jīng)內(nèi)臟反射→惡心嘔吐→內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)反射的反射弧→腹壁肌肉反射性收縮→軀干性牽涉痛腹痛的機(jī)理第17頁(yè)，共63頁(yè)。腹痛的誘因：油膩、飲酒、飽食、劇烈活動(dòng)、驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)?shù)?。腹痛發(fā)生的緩急：由輕逐漸加重多為炎癥性病變，突然加重或迅速惡化為實(shí)質(zhì)性臟器破裂、空腔臟器穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)等。腹痛的機(jī)理第18頁(yè)，共63頁(yè)。腹痛的部位：腹痛開(kāi)始或最顯著的部位往往與病變部位一致。腹痛的性質(zhì)：持續(xù)性腹痛：炎癥、血液及內(nèi)容物。陣發(fā)性腹痛：多為空腔臟器平滑肌痙攣或梗阻結(jié)石、蛔蟲(chóng)等）。持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加?。嚎涨慌K器炎癥與梗阻并存。腹痛的機(jī)理第19頁(yè)，共63頁(yè)。腹痛的程度：腹痛的程度可反應(yīng)腹內(nèi)病變的輕重，但有個(gè)體的差異。功能性病變腹痛劇烈，而缺乏明顯器質(zhì)性改變的體征。病變組織壞死時(shí)，腹痛常不重。腹痛的機(jī)理第20頁(yè)，共63頁(yè)。腹痛的放射：膽囊炎或膽石癥的疼痛放射至右肩或肩胛下角。胰腺炎放射至腰背部或左肩。胃十二指腸后壁潰瘍向后放射至11--12胸椎。腎和輸尿管結(jié)石放射至下腹部、大腿內(nèi)側(cè)和會(huì)陰部。第21頁(yè)，共63頁(yè)。急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過(guò)程“三定”（定位、定性、定因診斷）關(guān)鍵問(wèn)題：診斷是什么？是否需要急診手術(shù)五、急腹癥的診斷第22頁(yè)，共63頁(yè)。年齡和性別、既往史收集病史分析腹痛特點(diǎn)體格檢查1234輔助檢查5急腹癥的診斷第23頁(yè)，共63頁(yè)。1．收集病史要求：對(duì)病人熱情，取得病人信任和配合既要針對(duì)性、系統(tǒng)化，又要注意提問(wèn)方式，以防暗示或誘導(dǎo)，做到藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。急腹癥的診斷—收集病史第24頁(yè)，共63頁(yè)。急腹癥的診斷—分析腹痛特點(diǎn)2.分析腹痛特點(diǎn)誘因腹痛起病情況部位性質(zhì)程度準(zhǔn)確的診斷來(lái)自對(duì)病史和腹痛特點(diǎn)的細(xì)致分析第25頁(yè)，共63頁(yè)。（1）誘因

油膩飲食---膽囊炎，膽石癥

飲酒，暴飲暴食---胰腺炎

劇烈活動(dòng)---腸扭轉(zhuǎn)

餐后劇烈腹痛---消化性潰瘍穿孔

飲食不當(dāng)---腸梗阻分析腹痛特點(diǎn)第26頁(yè)，共63頁(yè)。分析腹痛特點(diǎn)（2）腹痛部位

疼痛多與病變部位一致下列情況下腹痛與病變部位不一致：轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛第27頁(yè)，共63頁(yè)。腹部的分區(qū)四區(qū)法九區(qū)法第28頁(yè)，共63頁(yè)。神經(jīng)分布與內(nèi)臟關(guān)系

分析腹痛特點(diǎn)第29頁(yè)，共63頁(yè)。（3）起病情況

由輕逐漸加重：炎癥性病變

突發(fā)起病并迅速惡化：多為空腔臟器穿孔、扭轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂分析腹痛特點(diǎn)第30頁(yè)，共63頁(yè)。（4）腹痛的性質(zhì)

持續(xù)性腹痛：炎癥、血液及內(nèi)容物。

陣發(fā)性腹痛：空腔臟器平滑肌痙攣或梗阻（結(jié)石、蛔蟲(chóng)等）。

持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇：空腔臟器炎癥與梗阻并存。分析腹痛特點(diǎn)第31頁(yè)，共63頁(yè)。分析腹痛特點(diǎn)（5）腹痛的程度

腹痛的程度可反應(yīng)腹內(nèi)病變的輕重，但有個(gè)體的差異。功能性病變腹痛劇烈，而缺乏明顯器質(zhì)性改變的體征。病變組織壞死時(shí)，腹痛常不重。第32頁(yè)，共63頁(yè)。3.年齡與性別：

嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見(jiàn)。

兒童：蛔蟲(chóng)或嵌頓疝。

青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲(chóng)癥為主。

老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、膽囊炎、膽石癥多見(jiàn)。

男性：胃十二指腸穿孔多見(jiàn)。急腹癥的診斷—年齡與性別第33頁(yè)，共63頁(yè)。4.既往史胃十二指腸穿孔多有潰瘍史。膽囊炎、膽石癥、闌尾炎等有過(guò)去發(fā)作史。粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史。急腹癥的診斷—既往史第34頁(yè)，共63頁(yè)。5.體格檢查（1）全身情況神志、病人反應(yīng)能力、表情、體位，疼痛或不適的程度等。病人煩躁不安、面色蒼白、出汗，或仰臥屈膝、側(cè)臥不動(dòng)，明顯脫水，黏膜干燥，眼窩凹陷，呼吸淺快等提示病情很重。心率快伴低血壓，說(shuō)明容量不足。皮膚黏膜黃染提示膽道感染。高熱提示有感染發(fā)生。急腹癥的診斷—體格檢查第35頁(yè)，共63頁(yè)。（2）腹部檢查望：有無(wú)手術(shù)切口、瘢痕、腹脹、腹式呼吸有無(wú)、胃腸蠕動(dòng)波，腹股溝區(qū)有無(wú)腫塊或疝氣，臍周有無(wú)靜脈曲張等。觸：手法輕柔，自非疼痛區(qū)開(kāi)始，最后到病變部位。著重檢查腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。壓痛最顯著部位即病變所在之處。如闌尾炎、胃穿孔等。肌緊張為壁層腹膜受刺激后反射性腹肌痙攣，不受意識(shí)的支配，為腹膜炎的重要客觀體征。結(jié)核性腹膜炎觸診如柔面感。老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及休克病人，腹膜刺激征較實(shí)際為輕。急腹癥的診斷—體格檢查第36頁(yè)，共63頁(yè)。叩：先從無(wú)痛區(qū)開(kāi)始，用力均勻,肝濁音界、移動(dòng)性濁音,叩痛最明顯的部位。聽(tīng)：主要是判斷胃腸蠕動(dòng)功能，腸鳴音有無(wú)、頻率和音調(diào)腸鳴音活躍、音調(diào)高、音響較強(qiáng)或氣過(guò)水聲—機(jī)械性腸梗阻，腸鳴音消失是腸麻痹的表現(xiàn)，見(jiàn)于腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻。低血鉀時(shí)腸鳴音減弱或消失急腹癥的診斷—體格檢查第37頁(yè)，共63頁(yè)。直腸指診與婦科檢查急腹癥病人，應(yīng)作直腸指診，注意有無(wú)血跡、黏液、腸腔內(nèi)新生物等等，女病人如懷疑婦科疾病應(yīng)作婦科檢查。急腹癥的診斷—體格檢查第38頁(yè)，共63頁(yè)。6.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

血液：常規(guī)、生化及其他相關(guān)檢查

尿液：尿常規(guī)、尿淀粉酶等影像學(xué)檢查

x-線:

胸腹部平片

B型超聲波

內(nèi)窺鏡、腹腔鏡等

CT、MRI等診斷性腹腔穿刺、灌洗等急腹癥的診斷—輔助檢查第39頁(yè)，共63頁(yè)。六、急腹癥的鑒別診斷

第40頁(yè)，共63頁(yè)。1、首先鑒別是否確為外科急腹癥

外科急腹癥—腹痛大都是最先出現(xiàn)的或最主要的癥狀

內(nèi)、兒科范圍的疾病—即使有急性腹痛，一般也不是最早出現(xiàn)或最突出的表現(xiàn)，或者至少尚有其他同樣突出的癥狀存在第41頁(yè)，共63頁(yè)。兼有腹痛和發(fā)熱—先有腹痛而后發(fā)熱的是外科病而先發(fā)熱后有腹痛的是內(nèi)科病心絞痛—上腹或“心窩部”疼痛外，常有明顯的心臟病體征肺炎或胸膜炎—除上腹痛以外，常有咳嗽、氣促及肺部羅音等癥狀第42頁(yè)，共63頁(yè)。外科急腹癥的特點(diǎn)腹痛較重，且部位明確伴壓痛而拒按腹式呼吸常受限制或消失明顯的腹膜刺激征內(nèi)科病腹痛的特點(diǎn)較輕，痛無(wú)定處不拒按不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征第43頁(yè)，共63頁(yè)。具體病例須注意特殊性老年病人—腹痛可能很輕微，壓痛與肌緊張等也可能不明顯細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫都可能不升高，甚至正常幼兒—不嚴(yán)重的病變（如單純闌尾炎）即可引起明顯的全身反應(yīng)，有時(shí)高熱，白細(xì)胞也顯著增高第44頁(yè)，共63頁(yè)。2、鑒別病變是何性質(zhì)臨床診斷包括二個(gè)內(nèi)容

（1）指出病變的性質(zhì)（2）認(rèn)定病變的器官急腹癥的鑒別診斷，也可以從這二方面去進(jìn)行分析，一般先確定病變的性質(zhì)，然后不難根據(jù)腹痛和其他陽(yáng)性體征的位置，進(jìn)一步確定病變部位或發(fā)病器官第45頁(yè)，共63頁(yè)。外科急腹癥的病變性質(zhì)，可概括為下列六類(lèi)

1、急性炎癥（臨床上最多見(jiàn)）包括:急性闌尾炎、急性膽囊炎和急性胰腺炎等特點(diǎn):起病一般比較緩慢、腹痛為持續(xù)性，開(kāi)始較輕，以后逐漸加重局限性壓痛明顯的局限或彌散性腹膜刺激征第46頁(yè)，共63頁(yè)。2、急性穿孔包括:胃、十二指腸潰瘍穿孔，外傷性腸穿孔及病理性（傷寒、痢疾、蛔蟲(chóng)等）腸穿孔等特點(diǎn):屬炎癥范圍，但起病急驟，腹痛比較劇烈，胃、十二指腸穿孔時(shí)可有休克、腹膜炎癥迅即累及全腹，腹膜刺激征范圍廣泛、腹內(nèi)常有游離氣體和多量滲液第47頁(yè)，共63頁(yè)。3、急性出血

包括:外傷性的肝、脾及腸系膜血管破裂、子宮外孕破裂等特點(diǎn):發(fā)病突然，多數(shù)有外傷史廣泛的腹痛和腹膜刺激征，但程度上一般不如穿孔性腹膜炎常有急性貧血和出血性休克表現(xiàn)，腹腔內(nèi)有移動(dòng)性濁音第48頁(yè)，共63頁(yè)。4、腔道急性梗阻包括：腸梗阻（單純性）、膽道梗阻（結(jié)石、蛔蟲(chóng)），以及尿路梗阻（結(jié)石）特點(diǎn)：起病急驟，腹痛劇烈，絞痛有陣發(fā)加劇，一般無(wú)腹膜刺激征，梗阻器官不同，可有腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，黃疸或血尿等特殊表現(xiàn)第49頁(yè)，共63頁(yè)。5、臟器急性絞窄包括:各種絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及脾扭轉(zhuǎn)等特點(diǎn):起病急驟，劇烈、持續(xù)而有陣發(fā)加劇的腹痛，早期無(wú)腹膜刺激征，晚期可有不同程度的腹壁壓痛，腹內(nèi)常捫及腫塊，且伴明顯壓痛第50頁(yè)，共63頁(yè)。6、血管急性栓塞包括:主要是腸系膜動(dòng)脈栓塞，與上述急性絞窄在性質(zhì)上大致相似而略有不同特點(diǎn):起病突然，絞痛明顯，易致休克，早期無(wú)腹膜刺激征，晚期常有腸鳴音減弱或消失，腹脹明顯，一般無(wú)腫塊可及(與絞窄性腸梗阻不同)第51頁(yè)，共63頁(yè)。3、最后決定病變?cè)谀膫€(gè)臟器（1）根據(jù)腹痛和陽(yáng)性體征的部位

病理性質(zhì)+腹痛和體征的部位

急性炎癥:

痛在右下腹為闌尾炎痛在右上腹為膽囊炎

穿孔性腹膜炎:

痛先在上腹部者為胃十二指腸穿孔痛先在下腹部某點(diǎn)開(kāi)始者為腸穿孔

外傷性出血:

痛在左上腹為脾破裂，右上腹肝破裂第52頁(yè)，共63頁(yè)。（2）根據(jù)病變的某種特征

腔道急性梗阻:

伴有腸蠕動(dòng)亢進(jìn)者為腸梗阻有黃疸者為膽道梗阻有泌尿系癥狀及血尿者為尿路梗阻

闌尾炎:常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛

回盲部腸套疊:粘液血便，鋇灌腸見(jiàn)杯狀充盈缺損

胰腺炎:血、尿檢查淀粉酶顯著增高在500單位以上

宮外孕破裂:下腹痛伴有陰道流血現(xiàn)象

對(duì)某些病例做腹腔穿刺，有時(shí)也有助于診斷第53頁(yè)，共63頁(yè)。

大多數(shù)急腹癥經(jīng)過(guò)上述的綜合分析可以明確診斷，但一小部分病例可能仍然難以確診。對(duì)于尚未確診的急腹癥，多數(shù)病例應(yīng)該考慮剖腹探查

剖腹探查時(shí)應(yīng)根據(jù)下列原則尋找病灶

炎性病灶—炎癥組織或器官大都變硬，腫脹表面充血，臟器表面常有灰白色的纖維蛋白粘著，周?chē)鷦t有大網(wǎng)膜粘連或包裹第54頁(yè)，共63頁(yè)。

梗阻部位—空腔臟器梗阻，近端擴(kuò)大而遠(yuǎn)端萎陷從萎陷腸管向上追尋到擴(kuò)大部分的交界處，就是梗阻所在

穿孔部位—白色的纖維蛋白聚集最多之處，或有大網(wǎng)膜包裹之處，多為穿孔部位第55頁(yè)，共63頁(yè)。出血部位--打開(kāi)腹腔吸出游離血液后，血液塊聚集最多之處，即為出血部位臟器絞窄--有臟器絞窄者腹腔內(nèi)常有血性積液，絞窄的癥狀常為腫脹、發(fā)硬，呈紫紅暗紫甚至黑色第56頁(yè)，共63頁(yè)。七、急腹癥的處理原則第57頁(yè)，共63頁(yè)。外科急腹癥的處理方針——及時(shí)、正確、有效

在作出診斷的同時(shí),對(duì)病人的全身情況做一估計(jì),再對(duì)腹部情況進(jìn)行判斷,系統(tǒng)地考慮各項(xiàng)處理第58頁(yè)，共63頁(yè)。急腹癥處理需要考慮的幾個(gè)問(wèn)題1、病人是否屬于危重情況,需要做何緊急處理2、無(wú)論診斷是否明確,病人有無(wú)急診手術(shù),包括剖腹探查的適應(yīng)證3、如果暫不需手術(shù),如何觀察,在觀察過(guò)程中