慢性心肌缺血綜合癥的診斷及治療

慢性心肌缺血綜合征的診斷與治療

第1頁，共59頁。形勢嚴(yán)峻，應(yīng)對挑戰(zhàn)第2頁，共59頁。（一）心腦血管病占全死因的44.4%，是第一殺手（二）中風(fēng)（腦梗死80%，腦出血20%）在我國死因及致殘原因中占第一位，并且?guī)缀趺刻於加腥酥酗L(fēng)（三）冠心?。毙孕墓＃┰?0年代以后急劇上升（四）高血壓患者>2億（患病率18.8%）（五）高脂血癥患者>2億（六）吸煙，男性約占60%第3頁，共59頁。1900-1980年美國人死亡原因(每100,000人)2001000400300198019701940190019101960192019301950癌癥心血管病腦血管病事故肺炎及流行性感冒第4頁，共59頁。無血栓！無事件！第5頁，共59頁。危險因素FraminghamKannel于1961年首次提出了三大危險因素：

a.高血壓b.高血脂c.吸煙

第6頁，共59頁。FRAMGHAMSTUDY－冠心病的多種危險因素0123死亡率(12年資料)

主要危險因子數(shù)目膽固醇（>6.47mmol/L）高血壓吸煙53520310268第7頁，共59頁。心血管疾病的其它危險因素

糖尿病高尿酸肥胖缺少運(yùn)動精神緊張年齡:男＞55歲女＞65歲或絕經(jīng)后早發(fā)心血管病家族史男＜55歲女＜65歲第8頁，共59頁。52015104.23.64.75.25.76.27.36.87.88.30.0血清膽固醇升高是冠心病的危險因素年齡校正后6年死亡率/1,000男性MartinMJ,etal.Lancet,1986:11:933血清膽固醇(mmol/l)第9頁，共59頁。甘油三酯水平升高是冠心病危險因素0.01.02.03.04.0甘油三酯水平mmol/L(mg/dL)未來發(fā)生心梗的危險性

Dataarefromamultivariateanalysisandadjustedforageandsmoking.StampferMJetal.JAMA1996;276:882–888.00.56(50)1.12(100)1.68(150)2.24(200)2.80(250)3.36(300)第10頁，共59頁。消除危險因素——調(diào)脂控制血壓戒煙第11頁，共59頁。

冠心病分型根據(jù)冠狀動脈病變部位、范圍和程度的不同1、無癥狀心肌缺血2、心絞痛型3、心肌梗死型4、缺血性心肌病型5、猝死型第12頁，共59頁。冠心病1、慢性心肌缺血綜合癥2、急性冠脈綜合癥3、冠狀動脈痙攣穩(wěn)定性心絞痛隱匿性冠心病缺血性心肌病不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗第13頁，共59頁。慢性心肌缺血綜合癥一、穩(wěn)定性心絞痛的診斷及治療第14頁，共59頁。第15頁，共59頁。第16頁，共59頁。心絞痛冠狀動脈供血不足心肌急劇的、暫時的缺血缺氧胸痛或胸部不適第17頁，共59頁。第18頁，共59頁。（一）癥狀：典型心絞痛：誘因:

體力勞動、情緒激動、進(jìn)食過飽、

吸煙飲酒、寒冷便秘部位:

心前區(qū)，或胸骨后（中上段）

放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部性質(zhì):

發(fā)作性悶痛、憋悶感、壓榨感、窒息感持續(xù)時間:

3-5分鐘，一般不超過15分鐘緩解方式:

休息、含服硝酸甘油可緩解伴隨癥狀:

可伴有冷汗、惡心

第19頁，共59頁。非典型心絞痛：發(fā)作部位不典型性質(zhì)不典型發(fā)作時間超過15分鐘

第20頁，共59頁。（二）體征：

1.面色蒼白

2.表情焦慮

3.皮膚濕冷

4.心率、血壓升高

5.心尖部收縮期雜音

6.疼痛時S3、S4奔馬律第21頁，共59頁。（三）實(shí)驗(yàn)室及其它檢查

1.心電圖：心絞痛發(fā)作時心肌缺血A.ST段壓低：≥0.05mV（更有意義）（1）水平式下移；（2）下斜式下移；

B.T波：T波倒置。

第22頁，共59頁。

發(fā)作時心電圖第23頁，共59頁。

發(fā)作時心電圖2第24頁，共59頁。變異型心絞痛”偽改善”

1.發(fā)作時ST段暫時性升高,壓低的ST段回升至等電位線（原有ST段下移者）2.倒置的T波變?yōu)橹绷ⅲㄔ蠺波倒置者）3.且發(fā)作過后ST-T又可恢復(fù)第25頁，共59頁。

變異性心絞痛發(fā)作時以及發(fā)作后的心電圖第26頁，共59頁。2.動態(tài)心電圖3.運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)A.下蹲試驗(yàn)B.平板試驗(yàn)陽性：R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1mv,持續(xù)時間>2分鐘；第27頁，共59頁。4.冠狀動脈造影：金指標(biāo)（但CAG陰性不能排除CAD）顯示冠狀動脈狹窄的部位、程度和范圍；第28頁，共59頁。3、病理

（一）固定狹窄為主：

1.勞力性

2.冠脈造影提示固定狹窄

3.不發(fā)作時心電圖提示ST-T改變第29頁，共59頁。（二）痙攣為主：

1.非勞力性，活動、休息均可發(fā)作

2.冠脈造影可有狹窄或者狹窄不明顯

3.發(fā)作前心電圖可無ST-T改變

4.治療前后ST-T改變

第30頁，共59頁。（三）冠狀動脈造影正常的心絞痛

1.X綜合征概念：存在冠狀動脈小于200微米的血管及循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常典型的勞力型心絞痛癥狀，冠脈造影正常并除外合并冠脈痙攣者SPECT、心電圖、運(yùn)動試驗(yàn)陽性

第31頁，共59頁。4.診斷

（一）典型心絞痛：

根據(jù)發(fā)作部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作及緩解的因素可診斷心電圖提示ST-T改變心電圖ST-T改變不明顯，可做運(yùn)動試驗(yàn)心得安實(shí)驗(yàn)：心電圖ST-T改變輕微者，鑒別自主神經(jīng)功能紊亂所致的非ST-T改變與心肌病變引起ST-T改變，特別是青、中年女性；方法-描記心電圖，心得安20mg口服，1小時到2小時后再做心電圖.用藥后ST段恢復(fù)到等電位線，T波由藥前的低平甚至倒置轉(zhuǎn)為直立者為心得安試驗(yàn)陽性，提示用藥前ST-T改變是由交感神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。用藥后ST-T異常無變化者為心得安試驗(yàn)陰性，提示可能存在心肌病變。SPECT冠狀動脈CTA或冠脈造影

第32頁，共59頁。（二）與AMI鑒別明顯的疼痛，休息、活動均可發(fā)作性質(zhì)、發(fā)作部位同心絞痛程度重持續(xù)時間長久（>30分鐘）休息、含服“硝酸甘油”無效可伴有休克、心衰、心律失常第33頁，共59頁。（二）與AMI鑒別心電圖：典型AMI：可見Q波，ST段上抬，動態(tài)變化，

且肌鈣蛋白(+)

不典型AMI：無Q波，無ST段上抬，但肌鈣蛋白(+)不穩(wěn)定心絞痛：肌鈣蛋白(-)第34頁，共59頁。5、治療冠心病治療ABCDE方案A、抗心絞痛、抗血小板聚集、抗重構(gòu)B、βB(-)、血壓控制C、調(diào)脂、戒煙D、糖尿病、飲食控制E、教育、運(yùn)動鍛煉第35頁，共59頁。（一）固定狹窄為主：心肌氧耗取決于心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度、心率。減慢心率，降低心肌耗氧：選擇β阻劑，心率控制在55-60次/分為宜降低前負(fù)荷：擴(kuò)張血管，舌下含服硝酸甘油，必要時靜脈滴注降低后負(fù)荷：降血壓，尤其是合并高血壓患者改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐，250ml靜滴氧療介入治療：PCI，CABG第36頁，共59頁。（二）痙攣為主

1.解除冠脈痙攣：

A.硝酸甘油-口服、靜滴

B.地爾硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天兩次，必要時靜滴

C.不用β阻劑（對于單純痙攣者，可加重痙攣）第37頁，共59頁。

（三）基本藥物治療

1、β阻劑：減慢心率，降低心肌耗氧

常見藥物：倍他樂克

普通型起始（25mg/片）6.25-12.5mgBid

緩釋型（47.5mg/片）Qd第38頁，共59頁。MAPHY研究：倍他樂克降低心臟猝死發(fā)生率第39頁，共59頁。

哥德堡美托洛爾研究：倍他樂克顯著降低心?；颊咚劳雎实?0頁，共59頁。

抗栓治療阿司匹林0.1QN氯吡格雷75mgQd預(yù)防心肌梗死、腦梗死第41頁，共59頁。

阿司匹林：第42頁，共59頁。ACT薈萃分析，阿司匹林為冠狀動脈疾病患者帶來收益第43頁，共59頁。3、ACEI或ARB：保護(hù)心臟、腎臟等重要器官，逆轉(zhuǎn)靶器官損害ACEI如培哚普利（40mg一天一次）、貝那普利（10mg一天一次）ARB如厄貝沙坦（0.15g一天一次）第44頁，共59頁。

逆轉(zhuǎn)重構(gòu)00.520.480.440.400.56T0T12T4T3BrachialarterydiameterReductionofleftventricularhypertrophyinhypertensivepatientsbeforeafterplacebo***第45頁，共59頁。

4、他?。?/p>

調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，保護(hù)血管內(nèi)皮

如阿托伐他汀（20mg睡前服）

瑞舒伐他?。?0mg睡前服）第46頁，共59頁。穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊-SATURN研究第47頁，共59頁。5.鹽酸曲美他嗪：改善心肌代謝用法（20mg

Tid）第48頁，共59頁。2013年ESC穩(wěn)定性心絞痛首先藥物治療COURAGE試驗(yàn)BARI2D藥物治療不滿意解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜合并癥多廣泛而頻發(fā)心肌缺血藥物治療失敗，癥狀持續(xù)，缺血風(fēng)險大，考慮PCIPCI不改善癥狀PCI要慎重第49頁，共59頁。還要根據(jù)冠脈阻塞嚴(yán)重程度缺血范圍是否對預(yù)后癥狀緩解獲益患者具體情況由團(tuán)隊會診與患者商量后確定是否PCI第50頁，共59頁。低危——不做PCI高?！狿CI多支病變大范圍心肌缺血FFR（冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)）＜0.8——PCI＞0.8——推遲PCI第51頁，共59頁。慢性心肌缺血綜合癥二、隱匿性冠心病的診斷及治療第52頁，共59頁。隱匿性冠心病無心絞痛，可能有危險因素有心肌缺血ECG

運(yùn)動試驗(yàn)SPECTCTA

冠造（+）第53頁，共59頁。鑒別ST-T↓心肌炎心肌病心包疾病內(nèi)分泌疾病風(fēng)濕性疾病藥物作用第54頁，共59頁。預(yù)后預(yù)后較好但可發(fā)展→心絞痛，AMI，缺血性心肌病、猝死Holter：頻發(fā)ST↓預(yù)后差治療：同穩(wěn)定性心絞痛第55頁，共59頁。慢性心肌缺血綜合癥三、缺血性心肌病的診斷及治療第56頁，共59頁。缺血性心肌病LV↑EF↓心衰心律失常猝死栓塞可以有心絞痛鑒別診斷：擴(kuò)心病5年死亡50-80%

治療：抗心衰

（BB、ACEI/ARB、螺內(nèi)酯、利尿、擴(kuò)血管）