多器官功能障礙綜合征課件

第三十一章多器官功能障礙綜合征Multipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)湖北醫(yī)藥學(xué)院危重病醫(yī)學(xué)教研室湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

劉伯毅第三十一章多器官功能障礙綜合征Multipleorgan1概述一、MODS概念概述一、MODS概念2概

念

的

發(fā)

展二戰(zhàn)50,60年代70年代1991芝加哥1995廬山失血性休克進行性序貫性多器官功能衰竭SOFMODSMODS概

念

的

發(fā)

展二戰(zhàn)50,60年代70年代1991芝加哥13第一節(jié)病因與病理生理第一節(jié)病因與病理生理4一、病因感染性因素非感染性因素一、病因感染性因素非感染性因素5多器官功能障礙綜合征課件6感染性因素腹腔感染肺部感染全身性感染——膿毒血癥、菌血癥主要病原菌：大腸桿菌和綠膿桿菌感染性因素腹腔感染全身性感染——膿毒血癥、菌血癥主要病原菌7多器官功能障礙綜合征課件8非感染性因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷休克疾?。褐匕Y胰腺炎、病理產(chǎn)科醫(yī)源性因素：大量輸血非感染性因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷9誘發(fā)MODS的主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇營養(yǎng)不良持續(xù)存在感染病灶尤其雙重感染腸道缺血性損傷持續(xù)存在炎癥病灶外科手術(shù)意外事故基礎(chǔ)臟器功能失常糖尿病年齡≥55歲糖皮質(zhì)激素應(yīng)用量大、時間長嗜酒惡性腫瘤大量反復(fù)輸血使用抑制胃酸藥物創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分≥25高血糖、高血鈉、高滲血癥、高乳酸血癥誘發(fā)MODS的主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇10二、病理生理MODS的發(fā)生與全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）密切相關(guān)，其各器官病理生理表現(xiàn)基本表現(xiàn)為SIRS的特點二、病理生理MODS的發(fā)生與全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）密11感染、膿毒癥與SIRS的關(guān)系感染

SIRS

胰腺炎創(chuàng)傷燒傷其他膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥Sepsis感染、膿毒癥與SIRS的關(guān)系感染SIRS胰腺炎創(chuàng)傷燒傷121、炎癥因子的異常作用促炎介質(zhì)：

TNF-a,IL-1,IL-6,

IFN、TXA2,PAF。促炎因子抗炎因子抗炎介質(zhì)：

IL-10,IL-4,

TGF-β、IL-1ra.1、炎癥因子的異常作用促炎介質(zhì)：TNF-a,IL-1,13促炎介質(zhì)作用：（1）損傷血管內(nèi)皮細胞，使血管通透性升高和血栓形成。（2）損傷內(nèi)皮細胞膜，使中心粒細胞活化，通過釋放氧自由基、溶酶體酶、血栓素和白三烯，進一步損傷血管壁損傷血管內(nèi)皮細胞血管通透性升高血栓形成促炎介質(zhì)作用：（1）損傷血管內(nèi)皮細胞，使血管通透性升高和血栓14損傷血管內(nèi)皮細胞血管通透性升高血栓形成損傷血管內(nèi)皮細胞血管通透性升高血栓形成15參與SIRS的主要促炎介質(zhì)及其主要作用促炎介質(zhì)來源主要作用TNFa巨噬細胞、淋巴細胞活化內(nèi)皮細胞、中性粒細胞及巨噬細胞、發(fā)熱IL-1巨噬細胞活化內(nèi)皮細胞、活化巨噬細胞、發(fā)熱IL-2淋巴細胞活化T淋巴細胞、活化巨噬細胞IL-6巨噬細胞活化內(nèi)皮細胞、活化巨噬細胞IL-8巨噬細胞中性粒細胞趨化、釋放整合素IFN巨噬細胞、淋巴細胞活化巨噬細胞、抗病原微生物L(fēng)TB4中性粒細胞中性粒細胞趨化LTC4D4E4

中性粒細胞平滑肌收縮PAF白細胞、血小板、活化血小板、中性粒細胞巨噬細胞、內(nèi)皮細胞活化巨噬細胞、內(nèi)皮細胞AMs

白細胞、內(nèi)皮細胞、血小板促進白細胞、血小板與內(nèi)皮細胞粘附活性氧內(nèi)皮細胞、中性粒細胞、吞噬細胞損傷血管內(nèi)皮細胞、殺滅病原微生物溶酶體酶中性粒細胞、巨噬細胞損傷彈性纖維、膠原纖維TF內(nèi)皮細胞、單核細胞、吞噬細胞促進凝血TAX2血小板、巨噬細胞血小板聚集和活化、血管收縮血漿源介質(zhì)XII活化血漿前體物質(zhì)促進凝血、纖溶、激肽、補體活化IFN：干擾素LT：白三烯PAF:血小板刺激因子

AMs：肺泡巨噬細胞TF:組織因子TX：血栓素參與SIRS的主要促炎介質(zhì)及其主要作用促炎介質(zhì)16抗炎介質(zhì)作用：拮抗過度的炎癥反應(yīng)，使炎癥反應(yīng)局限化雙刃劍抗炎介質(zhì)作用：雙刃劍17參與CARS的主要抗炎介質(zhì)及其主要作用抗炎介質(zhì)來源主要作用IL-4巨噬細胞抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子IL-10Th2巨噬細胞抑制巨噬細胞和中性粒細胞產(chǎn)生細胞因子IL-13Th2抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子PGI2、PGE2內(nèi)皮細胞刺激IL-10、對抗TXA2Lipoxin中性粒細胞抑制TXA2NO內(nèi)皮細胞、巨噬細胞血管舒張Asnnexin-1細胞膜抑制磷脂酶A2活性、抑制巨噬細胞活化sTNFaR巨噬細胞TNFa受體解離入血、降低血中的TNFa水平IL-lra吞噬細胞與IL-1同源，無活性，干擾IL-1的作用Lipoxin:脂氧素

參與CARS的主要抗炎介質(zhì)及其主要作用抗炎介質(zhì)18促炎反應(yīng)TNF-a,IL-1,IL-6,

IFNTXA2,PAF細胞激活抗炎反應(yīng)IL-10,IL-4,

TGF-βIL-1ra細胞清除促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)19多器官功能障礙綜合征課件20促炎反應(yīng)占優(yōu)勢——SIRS：

炎癥反應(yīng)、細胞凋亡促炎反應(yīng)占優(yōu)勢——SIRS：

炎癥反應(yīng)、細胞凋亡21抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢——CARS

免疫抑制，易感性增加抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢——CARS

免疫抑制，易感性增加22抗炎抗炎MODS促炎促炎抗炎促炎CARSMODSSIRS抗炎抗炎MODS促炎促炎抗炎促炎CARSMODSSIRS232、腸道損害和細菌移位2、腸道損害和細菌移位24腸的缺血、再灌注損傷和嚴(yán)重?fù)p傷應(yīng)激反應(yīng)腸粘膜屏障破壞腸道細菌、內(nèi)毒素移位全身性內(nèi)皮細胞活化炎癥介質(zhì)和細胞因子釋放

全身炎癥反應(yīng)SIRSMODS25腸的缺血、再灌注損傷和嚴(yán)重?fù)p傷應(yīng)激反應(yīng)腸粘膜屏障破壞腸道細菌253、器官微循環(huán)障礙及缺血-再灌注損傷3、器官微循環(huán)障礙及缺血-再灌注損傷264、代謝障礙(1)肺功能代謝變化：肺功能障礙發(fā)生率最高：83-100%。原因：a、肺是靜脈血過濾器,血液中的毒性物質(zhì)容易滯留于肺；b、中性粒細胞粘附于肺血管內(nèi)皮；c、肺富含巨噬細胞，SIRS時被激活，釋放大量炎癥介質(zhì)肺部主要病理變化：呼吸膜損傷。機制：a、微血栓形成；b、間質(zhì)性肺水腫→肺泡型水腫；c、肺表面活性物質(zhì)↓→肺泡萎陷（肺不張）；d、肺泡內(nèi)透明膜形成；臨床表現(xiàn)：ALI、ARDS4、代謝障礙(1)肺功能代謝變化：27（2）腎的功能代謝變化發(fā)生率為：40%-55%，僅次于肺功能障（2）腎的功能代謝變化發(fā)生率為：40%-55%，僅次于肺功能28（3）肝臟的功能代謝變化表現(xiàn)：黃疸、肝功能不全（3）肝臟的功能代謝變化表現(xiàn)：黃疸、肝功能不全29（4）新陳代謝的變化（4）新陳代謝的變化30第二節(jié)發(fā)病機制第二節(jié)發(fā)病機制31（一）全身炎癥反應(yīng)失控學(xué)說局部炎癥反應(yīng)局部抗炎癥反應(yīng)全身促炎介質(zhì)大量釋放全身抗炎介質(zhì)大量釋放全身反應(yīng)：SIRS、CARS、MARS病因血流動力學(xué)穩(wěn)定SIRS與CARS平衡心血管損害（休克）SIRS占優(yōu)勢細胞凋亡SIRS占優(yōu)勢器官功能不全SIRS占優(yōu)勢免疫抑制CARS占優(yōu)勢（一）全身炎癥反應(yīng)失控學(xué)說局部炎癥反應(yīng)局部抗炎癥反應(yīng)全身促炎32（二）二次打擊及雙相預(yù)激學(xué)說第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷嚴(yán)重的SIRSSIRS康復(fù)第二次打擊休克、感染、缺氧MODSSIRS康復(fù)MODS第一次打擊機體炎癥細胞處于“預(yù)發(fā)狀態(tài)”第二次打擊炎癥反應(yīng)放大甚至出現(xiàn)“瀑布反應(yīng)”（二）二次打擊及雙相預(yù)激學(xué)說第一次打擊嚴(yán)重的SIRSSIRS33（三）缺血-再灌注學(xué)說組織低灌注組織缺氧無氧代謝酸中毒細胞功能障礙MODS血流再分布再灌注損傷（三）缺血-再灌注學(xué)說組織低灌注組織缺氧無氧代謝酸中毒細胞功34多器官功能障礙綜合征課件35（四）胃腸道屏障功能障礙腸道遭受缺血與再灌流打擊后能造成腸道局部炎癥反應(yīng)，釋放大量炎癥介質(zhì)，放大全身炎癥反應(yīng)，引發(fā)SIRS。腸道持續(xù)低灌流、慢性炎癥和廢用致使腸道運動、吸收及免疫功能喪失，不僅難以耐受腸道進食，造成全身營養(yǎng)不良，而且造成腸道大量細菌增殖及毒素產(chǎn)生，引起腸粘膜局部炎癥反應(yīng)和腸粘膜通透性增加，在胃腸道局部及全身免疫功能抑制的條件下，通過細菌和內(nèi)毒素移位引起全身性感染或膿毒癥，引起MODS。（四）胃腸道屏障功能障礙腸道遭受缺血與再灌流打擊后能造成腸36（五）基因多肽性假說MODS發(fā)病相關(guān)的“易感基因”（五）基因多肽性假說MODS發(fā)37

宿主

器官

組織

細胞生物性生理特性蛋白表達轉(zhuǎn)錄基因生物復(fù)雜性圖示目前，確實已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不同個體的TNF、白細胞介素基因以及細菌內(nèi)/外毒素受體基因都存在多態(tài)性。目前，確實已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不同個體的TNF、白細胞介素基38第三節(jié)臨床診斷與病情評估第三節(jié)臨床診斷與病情評估39多器官功能障礙綜合征課件40（一）臨床類型

1.單相速發(fā)型(rapidsingle-phasetype)2.雙相遲發(fā)型

(delayedtwo-phasestype)（一）臨床類型1.單相速發(fā)型2.雙相遲41別稱特點原發(fā)型primarytype1.器官功能障礙由原始損傷本身所致2.在原發(fā)病因作用后迅速發(fā)生3.病程中只有一個時相、一個高峰一次打擊型onehittype單相速發(fā)型RapidSingle-PhaseType別稱特點原發(fā)型1.器官功能障礙由原始損傷本身所致42別稱特點繼發(fā)型secondarytype1.器官功能障礙非原始損傷本身所致2.原發(fā)病因作用后有一相對穩(wěn)定期3.經(jīng)受二次打擊4.病程中有兩個時相、兩個高峰二次打擊型doublehittype雙相遲發(fā)型DelayedTwo-PhasesType別稱特點繼發(fā)型1.器官功能障礙非原始損傷本身所致43（二）臨床診斷1、臨床表現(xiàn):（1）原發(fā)病的臨床表現(xiàn)；（2）SIRS的臨床表現(xiàn)；（3）受累器官系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。

指標(biāo)體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或過度通氣使PaCO2<32mmHg血象WBC>12*109/L,<4.0*109/L,或桿狀核>10%（二）臨床診斷1、臨床表現(xiàn):

指標(biāo)體溫>38℃或<3442、診斷依據(jù)（1）有導(dǎo)致MODS的誘發(fā)因素；（2）有SIRS的臨床癥狀和體征；（3）存在兩個或兩個以上器官功能障礙；（4）除外其它疾病引起的器官功能損害；（5）高分解代謝且外源性營養(yǎng)不能阻止其自身消耗；（6）病理學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋?，主要是廣泛的炎癥反應(yīng)；（7）一旦治愈可不遺留器官損傷的痕跡2、診斷依據(jù)（1）有導(dǎo)致MODS的誘發(fā)因素；453、診斷標(biāo)準(zhǔn)3、診斷標(biāo)準(zhǔn)46（三）病情評估1、國外MODS評分系統(tǒng)（1）Marshall評分01234呼吸系統(tǒng)（PaO2/FiO2)300226-300151-22576-150≦75腎臟（Cr,umol/L)≦100101-200201-350351-500>500肝臟（TBIL,umol/L)≦2021-6061-120121-240>240心血管（PAR,bpm)≦10.010.1-15.015.1-20.020.1-30.0>30.0血液（PLT,×109/L>12081-12051-8021-50≦20中樞神經(jīng)系統(tǒng)（glasgow評分）1513-1410-127-9≦6注：PAR（壓力調(diào)整后心率）=心率×右房壓（CVP/平均動脈壓）

（三）病情評估1、國外MODS評分系統(tǒng)01234呼吸系統(tǒng)（P47(2)SOFA評分項目1234呼吸系統(tǒng)：PaO2/FiO2（kPa)<53.3<40.0<26.7伴呼吸支持<13.3伴呼吸支持肝臟:TBIL(μmol/L)20-3233-101102-204>204心血管：低血壓,血管活性藥物應(yīng)用至少持續(xù)1h，（μg/kg/min)MAP<9.3kPa多巴胺<5或多巴酚丁胺（任何劑量）多巴胺>5或腎上腺素≦0.1或去甲腎上腺素≦0.1多巴胺>15或腎上腺>0.1或去甲腎上腺素>0.1凝血系統(tǒng)：PLT（×109/L）<150<100<50<20中樞神經(jīng)系統(tǒng)glasgow評分13-1410-126-9<6腎臟:Cr(μmol/L)尿量（ml/24h)110-170171-299300-440或<500>440或<200(2)SOFA評分項目1234呼吸系統(tǒng)：PaO2/FiO2（482、國內(nèi)的評分標(biāo)準(zhǔn)受累臟器診斷依據(jù)

評分循環(huán)無血容量不足；MAP～7.98kPa（～60mmHg）；尿量～40ml/h；低血壓時間持續(xù)4小時以上無血容量不足；MAP＜7.98kPa（60mmHg），＞6.65kPa（50mmHg）；尿量＜40ml/h，＞20ml/h；肢端冷或暖,無意識障礙無血容量不足；MAP＜6.65kPa（50mmHg）；尿量＜20ml/h；肢端濕冷或暖；多有意識恍惚123心心動過速；體溫升高1℃；心率升高15～20次/分鐘；心肌酶正常心動過速；心肌酶（CPK、GOT、LDH）異常室性心動過速；室顫：Ⅱ°～Ⅲ°、A—V傳導(dǎo)阻滯；心跳驟停123呼吸呼吸頻率20～25次/分鐘；吸空氣PaO2≤9.31kPa（70mmHg），＞7.98kPa（60mmHg）；PaO2/FiO2≥39.9kPa（300mmHg），P（A－a）DO2（FiO21.0）＞3.33～6.65kPa（25～50mmHg）；X線胸片正常（具備5項中的3項即可確診。呼吸頻率＞28次/min；吸空氣PaCO2≤7.9kPa（60mmHg），＞6.6kPa（50mmHg）；PaCO2＜4.65kPa（35mmHg）；PaCO2/FiO2＜39.9kPa（300mmHg），＞26.6kPa（200mmHg）；P（A－a）DO2（FiO21.0）＞13.3kPa（100mmHg），＜26.6kPa（200mmHg）；X線胸片示肺泡實變≤1/2肺野（具備6項中的3項即可確診）呼吸窘迫，呼吸頻率＞28次/min；吸空氣PaCO2≤6.6kPa（50mmHg）；PaCO2＜5.98kPa（45mmHg）；PaCO2/FiO2＜26.6kPa（200mmHg）；P（A－a）DO2（FiO21.0）＞26.6kPa（200mmHg）；X線胸片示肺泡實變≥1/2肺野（具備6項中的3項即可確診）123腎無血容量不足；尿量～40ml/h；尿Na+、血肌酐正常無血容量不足；尿量＜40ml/h，＞20ml/h；利尿劑沖擊后尿量可增多；尿Na+20～30mmol/L（20～30mEq/L）；血肌酐～176.8μmol/L（2.0mg/d）無血容量不足；無尿或少尿（＜20ml/h持續(xù)6小時以上）；利尿劑沖擊后尿量不增多；尿Na+＞40mmol/L（40mEq/L）；血肌酐＞176.8μmol/L（2.0mg/d）。非少尿腎衰者：尿量＞600ml/24h，但血肌酐176.8μmol/L（2.0mg/d），尿比重≤1.012123MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)2、國內(nèi)的評分標(biāo)準(zhǔn)受累臟器診斷依據(jù)評分循環(huán)無血容量不足；M49MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）受累臟器診斷依據(jù)評分肝臟SGPT＞正常值2倍以上；血清總膽紅素＞17.1μmol/L（＞1.0mg/dl），＜34.2μmol/L（＜2.0mg/dl）SGPT＞正常值2倍以上；血清總膽紅素＞34.2μmol/L（＞2.0mg/dl）肝性腦病123胃腸腹部脹氣；腸鳴音減弱高度腹部脹氣；腸鳴音近于消失麻痹性腸梗阻；應(yīng)激性潰瘍（具備2項中1項者即可確診）123凝血功能血小板計數(shù)＜100×109/L；纖維蛋白原正常；PT及TT正常血小板計數(shù)＜100×109/L；纖維蛋白原≥2.0～4.0g/L；PT及TT比正常值延長≤3s；優(yōu)球蛋白溶解試驗＞2小時；全身性出血不明顯血小板計數(shù)＜50×109/L；纖維蛋白原＜2.0g/L；PT及TT比正常值延長＞3s；優(yōu)球蛋白溶解試驗＜2小時；全身悸出血表現(xiàn)明顯123腦(Glasgow評分）興奮及嗜睡；語言呼喚能睜眼；能交談；有定向障礙；能聽從指令疼痛刺激能睜眼；不能交談，語無倫次；疼痛刺激有屈曲或伸展反應(yīng)對語言無反應(yīng)；對疼痛刺激無反應(yīng)123代謝血糖＜3.9mmol/L或＞5.6mmol/L；血Na+＜135mmol/L或＞145mmol/L；pH＜7.35或＞7.45血糖＜3.5mmol/L或＞6.5mmol/L；血Na+＜130mmol/L或＞150mmol/L；pH＜7.2或＞7.50血糖＜2.5mmol/L或＞7.5mmol/L；血Na+＜125mmol/L或＞155mmol/L；pH＜7.10或＞7.55123MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）受累臟器診斷依據(jù)50第四節(jié)預(yù)防、治療、預(yù)后第四節(jié)預(yù)防、治療、預(yù)后51（一）預(yù)防最好的處理方法是預(yù)防，原則是：降低致病因素的嚴(yán)重性早期減輕炎癥反應(yīng)的程度正確復(fù)蘇消減感染灶避免手術(shù)及藥物處理不當(dāng)糾正原有的器官功能障礙和營養(yǎng)不良（一）預(yù)防最好的處理方法是預(yù)防，原則是：52（二）治療1、加強器官功能的監(jiān)護與護理；（二）治療1、加強器官功能的監(jiān)護與護理；532、合理支持，改善全身情況，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；2、合理支持，改善全身情況，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；543、積極治療原發(fā)病針對原發(fā)病的治療實質(zhì)上也就是MODS治療的開始。去除引起MODS的病因和誘因，是防治MODS的關(guān)鍵。3、積極治療原發(fā)病針對原發(fā)病的治療實質(zhì)上也就是MODS治療的554、及時有效控制感染要貫穿在外科治療和護理的全過程特別注意醫(yī)院內(nèi)感染必要時聯(lián)合使用抗菌素未發(fā)現(xiàn)具體感染灶時考慮來源于腸道對臨床上被高度懷疑感染的病例要不懈地尋找感染灶，一發(fā)現(xiàn)即予引流，徹底清除壞死組織4、及時有效控制感染要貫穿在外科治療和護理的全過程565、防治休克及缺血-再灌注損傷糾正休克，循環(huán)支持呼吸支持5、防治休克及缺血-再灌注損傷糾正休克，循環(huán)支持576、保持良好的呼吸和循環(huán)糾正缺氧：最重要的是要維持循環(huán)和呼吸功能的穩(wěn)定。糾正休克和低血壓：6h內(nèi)液體復(fù)蘇目標(biāo)：①CVP8～12cmH2O,②SBP>90mmHg及平均動脈壓≧65mmHg，③尿量≧0.5ml/kg/h，④中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≧70%?？焖俸统浞值膹?fù)蘇比選用什么液體復(fù)蘇更重要。維持Hb在7-9g/dl，紅細胞壓積在25%-30%，否則輸RBC。血管活性藥物：多巴胺、去甲腎6、保持良好的呼吸和循環(huán)糾正缺氧：最重要的是要維持循環(huán)和呼吸587、支持器官功能，阻斷病理連鎖反應(yīng)8、特異性治療：阻斷炎癥介質(zhì)，CRRT9、基因治療10、中醫(yī)藥治療7、支持器官功能，阻斷病理連鎖反應(yīng)8、特異性治療：阻斷炎癥介59（三）預(yù)后（三）預(yù)后60第三十一章多器官功能障礙綜合征Multipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)湖北醫(yī)藥學(xué)院危重病醫(yī)學(xué)教研室湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

劉伯毅第三十一章多器官功能障礙綜合征Multipleorgan61概述一、MODS概念概述一、MODS概念62概

念

的

發(fā)

展二戰(zhàn)50,60年代70年代1991芝加哥1995廬山失血性休克進行性序貫性多器官功能衰竭SOFMODSMODS概

念

的

發(fā)

展二戰(zhàn)50,60年代70年代1991芝加哥163第一節(jié)病因與病理生理第一節(jié)病因與病理生理64一、病因感染性因素非感染性因素一、病因感染性因素非感染性因素65多器官功能障礙綜合征課件66感染性因素腹腔感染肺部感染全身性感染——膿毒血癥、菌血癥主要病原菌：大腸桿菌和綠膿桿菌感染性因素腹腔感染全身性感染——膿毒血癥、菌血癥主要病原菌67多器官功能障礙綜合征課件68非感染性因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷休克疾病：重癥胰腺炎、病理產(chǎn)科醫(yī)源性因素：大量輸血非感染性因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷69誘發(fā)MODS的主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇營養(yǎng)不良持續(xù)存在感染病灶尤其雙重感染腸道缺血性損傷持續(xù)存在炎癥病灶外科手術(shù)意外事故基礎(chǔ)臟器功能失常糖尿病年齡≥55歲糖皮質(zhì)激素應(yīng)用量大、時間長嗜酒惡性腫瘤大量反復(fù)輸血使用抑制胃酸藥物創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分≥25高血糖、高血鈉、高滲血癥、高乳酸血癥誘發(fā)MODS的主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇70二、病理生理MODS的發(fā)生與全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）密切相關(guān)，其各器官病理生理表現(xiàn)基本表現(xiàn)為SIRS的特點二、病理生理MODS的發(fā)生與全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）密71感染、膿毒癥與SIRS的關(guān)系感染

SIRS

胰腺炎創(chuàng)傷燒傷其他膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥Sepsis感染、膿毒癥與SIRS的關(guān)系感染SIRS胰腺炎創(chuàng)傷燒傷721、炎癥因子的異常作用促炎介質(zhì)：

TNF-a,IL-1,IL-6,

IFN、TXA2,PAF。促炎因子抗炎因子抗炎介質(zhì)：

IL-10,IL-4,

TGF-β、IL-1ra.1、炎癥因子的異常作用促炎介質(zhì)：TNF-a,IL-1,73促炎介質(zhì)作用：（1）損傷血管內(nèi)皮細胞，使血管通透性升高和血栓形成。（2）損傷內(nèi)皮細胞膜，使中心粒細胞活化，通過釋放氧自由基、溶酶體酶、血栓素和白三烯，進一步損傷血管壁損傷血管內(nèi)皮細胞血管通透性升高血栓形成促炎介質(zhì)作用：（1）損傷血管內(nèi)皮細胞，使血管通透性升高和血栓74損傷血管內(nèi)皮細胞血管通透性升高血栓形成損傷血管內(nèi)皮細胞血管通透性升高血栓形成75參與SIRS的主要促炎介質(zhì)及其主要作用促炎介質(zhì)來源主要作用TNFa巨噬細胞、淋巴細胞活化內(nèi)皮細胞、中性粒細胞及巨噬細胞、發(fā)熱IL-1巨噬細胞活化內(nèi)皮細胞、活化巨噬細胞、發(fā)熱IL-2淋巴細胞活化T淋巴細胞、活化巨噬細胞IL-6巨噬細胞活化內(nèi)皮細胞、活化巨噬細胞IL-8巨噬細胞中性粒細胞趨化、釋放整合素IFN巨噬細胞、淋巴細胞活化巨噬細胞、抗病原微生物L(fēng)TB4中性粒細胞中性粒細胞趨化LTC4D4E4

中性粒細胞平滑肌收縮PAF白細胞、血小板、活化血小板、中性粒細胞巨噬細胞、內(nèi)皮細胞活化巨噬細胞、內(nèi)皮細胞AMs

白細胞、內(nèi)皮細胞、血小板促進白細胞、血小板與內(nèi)皮細胞粘附活性氧內(nèi)皮細胞、中性粒細胞、吞噬細胞損傷血管內(nèi)皮細胞、殺滅病原微生物溶酶體酶中性粒細胞、巨噬細胞損傷彈性纖維、膠原纖維TF內(nèi)皮細胞、單核細胞、吞噬細胞促進凝血TAX2血小板、巨噬細胞血小板聚集和活化、血管收縮血漿源介質(zhì)XII活化血漿前體物質(zhì)促進凝血、纖溶、激肽、補體活化IFN：干擾素LT：白三烯PAF:血小板刺激因子

AMs：肺泡巨噬細胞TF:組織因子TX：血栓素參與SIRS的主要促炎介質(zhì)及其主要作用促炎介質(zhì)76抗炎介質(zhì)作用：拮抗過度的炎癥反應(yīng)，使炎癥反應(yīng)局限化雙刃劍抗炎介質(zhì)作用：雙刃劍77參與CARS的主要抗炎介質(zhì)及其主要作用抗炎介質(zhì)來源主要作用IL-4巨噬細胞抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子IL-10Th2巨噬細胞抑制巨噬細胞和中性粒細胞產(chǎn)生細胞因子IL-13Th2抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子PGI2、PGE2內(nèi)皮細胞刺激IL-10、對抗TXA2Lipoxin中性粒細胞抑制TXA2NO內(nèi)皮細胞、巨噬細胞血管舒張Asnnexin-1細胞膜抑制磷脂酶A2活性、抑制巨噬細胞活化sTNFaR巨噬細胞TNFa受體解離入血、降低血中的TNFa水平IL-lra吞噬細胞與IL-1同源，無活性，干擾IL-1的作用Lipoxin:脂氧素

參與CARS的主要抗炎介質(zhì)及其主要作用抗炎介質(zhì)78促炎反應(yīng)TNF-a,IL-1,IL-6,

IFNTXA2,PAF細胞激活抗炎反應(yīng)IL-10,IL-4,

TGF-βIL-1ra細胞清除促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)79多器官功能障礙綜合征課件80促炎反應(yīng)占優(yōu)勢——SIRS：

炎癥反應(yīng)、細胞凋亡促炎反應(yīng)占優(yōu)勢——SIRS：

炎癥反應(yīng)、細胞凋亡81抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢——CARS

免疫抑制，易感性增加抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢——CARS

免疫抑制，易感性增加82抗炎抗炎MODS促炎促炎抗炎促炎CARSMODSSIRS抗炎抗炎MODS促炎促炎抗炎促炎CARSMODSSIRS832、腸道損害和細菌移位2、腸道損害和細菌移位84腸的缺血、再灌注損傷和嚴(yán)重?fù)p傷應(yīng)激反應(yīng)腸粘膜屏障破壞腸道細菌、內(nèi)毒素移位全身性內(nèi)皮細胞活化炎癥介質(zhì)和細胞因子釋放

全身炎癥反應(yīng)SIRSMODS85腸的缺血、再灌注損傷和嚴(yán)重?fù)p傷應(yīng)激反應(yīng)腸粘膜屏障破壞腸道細菌853、器官微循環(huán)障礙及缺血-再灌注損傷3、器官微循環(huán)障礙及缺血-再灌注損傷864、代謝障礙(1)肺功能代謝變化：肺功能障礙發(fā)生率最高：83-100%。原因：a、肺是靜脈血過濾器,血液中的毒性物質(zhì)容易滯留于肺；b、中性粒細胞粘附于肺血管內(nèi)皮；c、肺富含巨噬細胞，SIRS時被激活，釋放大量炎癥介質(zhì)肺部主要病理變化：呼吸膜損傷。機制：a、微血栓形成；b、間質(zhì)性肺水腫→肺泡型水腫；c、肺表面活性物質(zhì)↓→肺泡萎陷（肺不張）；d、肺泡內(nèi)透明膜形成；臨床表現(xiàn)：ALI、ARDS4、代謝障礙(1)肺功能代謝變化：87（2）腎的功能代謝變化發(fā)生率為：40%-55%，僅次于肺功能障（2）腎的功能代謝變化發(fā)生率為：40%-55%，僅次于肺功能88（3）肝臟的功能代謝變化表現(xiàn)：黃疸、肝功能不全（3）肝臟的功能代謝變化表現(xiàn)：黃疸、肝功能不全89（4）新陳代謝的變化（4）新陳代謝的變化90第二節(jié)發(fā)病機制第二節(jié)發(fā)病機制91（一）全身炎癥反應(yīng)失控學(xué)說局部炎癥反應(yīng)局部抗炎癥反應(yīng)全身促炎介質(zhì)大量釋放全身抗炎介質(zhì)大量釋放全身反應(yīng)：SIRS、CARS、MARS病因血流動力學(xué)穩(wěn)定SIRS與CARS平衡心血管損害（休克）SIRS占優(yōu)勢細胞凋亡SIRS占優(yōu)勢器官功能不全SIRS占優(yōu)勢免疫抑制CARS占優(yōu)勢（一）全身炎癥反應(yīng)失控學(xué)說局部炎癥反應(yīng)局部抗炎癥反應(yīng)全身促炎92（二）二次打擊及雙相預(yù)激學(xué)說第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷嚴(yán)重的SIRSSIRS康復(fù)第二次打擊休克、感染、缺氧MODSSIRS康復(fù)MODS第一次打擊機體炎癥細胞處于“預(yù)發(fā)狀態(tài)”第二次打擊炎癥反應(yīng)放大甚至出現(xiàn)“瀑布反應(yīng)”（二）二次打擊及雙相預(yù)激學(xué)說第一次打擊嚴(yán)重的SIRSSIRS93（三）缺血-再灌注學(xué)說組織低灌注組織缺氧無氧代謝酸中毒細胞功能障礙MODS血流再分布再灌注損傷（三）缺血-再灌注學(xué)說組織低灌注組織缺氧無氧代謝酸中毒細胞功94多器官功能障礙綜合征課件95（四）胃腸道屏障功能障礙腸道遭受缺血與再灌流打擊后能造成腸道局部炎癥反應(yīng)，釋放大量炎癥介質(zhì)，放大全身炎癥反應(yīng)，引發(fā)SIRS。腸道持續(xù)低灌流、慢性炎癥和廢用致使腸道運動、吸收及免疫功能喪失，不僅難以耐受腸道進食，造成全身營養(yǎng)不良，而且造成腸道大量細菌增殖及毒素產(chǎn)生，引起腸粘膜局部炎癥反應(yīng)和腸粘膜通透性增加，在胃腸道局部及全身免疫功能抑制的條件下，通過細菌和內(nèi)毒素移位引起全身性感染或膿毒癥，引起MODS。（四）胃腸道屏障功能障礙腸道遭受缺血與再灌流打擊后能造成腸96（五）基因多肽性假說MODS發(fā)病相關(guān)的“易感基因”（五）基因多肽性假說MODS發(fā)97

宿主

器官

組織

細胞生物性生理特性蛋白表達轉(zhuǎn)錄基因生物復(fù)雜性圖示目前，確實已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不同個體的TNF、白細胞介素基因以及細菌內(nèi)/外毒素受體基因都存在多態(tài)性。目前，確實已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不同個體的TNF、白細胞介素基98第三節(jié)臨床診斷與病情評估第三節(jié)臨床診斷與病情評估99多器官功能障礙綜合征課件100（一）臨床類型

1.單相速發(fā)型(rapidsingle-phasetype)2.雙相遲發(fā)型

(delayedtwo-phasestype)（一）臨床類型1.單相速發(fā)型2.雙相遲101別稱特點原發(fā)型primarytype1.器官功能障礙由原始損傷本身所致2.在原發(fā)病因作用后迅速發(fā)生3.病程中只有一個時相、一個高峰一次打擊型onehittype單相速發(fā)型RapidSingle-PhaseType別稱特點原發(fā)型1.器官功能障礙由原始損傷本身所致102別稱特點繼發(fā)型secondarytype1.器官功能障礙非原始損傷本身所致2.原發(fā)病因作用后有一相對穩(wěn)定期3.經(jīng)受二次打擊4.病程中有兩個時相、兩個高峰二次打擊型doublehittype雙相遲發(fā)型DelayedTwo-PhasesType別稱特點繼發(fā)型1.器官功能障礙非原始損傷本身所致103（二）臨床診斷1、臨床表現(xiàn):（1）原發(fā)病的臨床表現(xiàn)；（2）SIRS的臨床表現(xiàn)；（3）受累器官系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。

指標(biāo)體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或過度通氣使PaCO2<32mmHg血象WBC>12*109/L,<4.0*109/L,或桿狀核>10%（二）臨床診斷1、臨床表現(xiàn):

指標(biāo)體溫>38℃或<31042、診斷依據(jù)（1）有導(dǎo)致MODS的誘發(fā)因素；（2）有SIRS的臨床癥狀和體征；（3）存在兩個或兩個以上器官功能障礙；（4）除外其它疾病引起的器官功能損害；（5）高分解代謝且外源性營養(yǎng)不能阻止其自身消耗；（6）病理學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋?，主要是廣泛的炎癥反應(yīng)；（7）一旦治愈可不遺留器官損傷的痕跡2、診斷依據(jù)（1）有導(dǎo)致MODS的誘發(fā)因素；1053、診斷標(biāo)準(zhǔn)3、診斷標(biāo)準(zhǔn)106（三）病情評估1、國外MODS評分系統(tǒng)（1）Marshall評分01234呼吸系統(tǒng)（PaO2/FiO2)300226-300151-22576-150≦75腎臟（Cr,umol/L)≦100101-200201-350351-500>500肝臟（TBIL,umol/L)≦2021-6061-120121-240>240心血管（PAR,bpm)≦10.010.1-15.015.1-20.020.1-30.0>30.0血液（PLT,×109/L>12081-12051-8021-50≦20中樞神經(jīng)系統(tǒng)（glasgow評分）1513-1410-127-9≦6注：PAR（壓力調(diào)整后心率）=心率×右房壓（CVP/平均動脈壓）

（三）病情評估1、國外MODS評分系統(tǒng)01234呼吸系統(tǒng)（P107(2)SOFA評分項目1234呼吸系統(tǒng)：PaO2/FiO2（kPa)<53.3<40.0<26.7伴呼吸支持<13.3伴呼吸支持肝臟:TBIL(μmol/L)20-3233-101102-204>204心血管：低血壓,血管活性藥物應(yīng)用至少持續(xù)1h，（μg/kg/min)MAP<9.3kPa多巴胺<5或多巴酚丁胺（任何劑量）多巴胺>5或腎上腺素≦0.1或去甲腎上腺素≦0.1多巴胺>15或腎上腺>0.1或去甲腎上腺素>0.1凝血系統(tǒng)：PLT（×109/L）<150<100<50<20中樞神經(jīng)系統(tǒng)glasgow評分13-1410-126-9<6腎臟:Cr(μmol/L)尿量（ml/24h)110-170171-299300-440或<500>440或<200(2)SOFA評分項目1234呼吸系統(tǒng)：PaO2/FiO2（1082、國內(nèi)的評分標(biāo)準(zhǔn)受累臟器診斷依據(jù)

評分循環(huán)無血容量不足；MAP～7.98kPa（～60mmHg）；尿量～40ml/h；低血壓時間持續(xù)4小時以上無血容量不足；MAP＜7.98kPa（60mmHg），＞6.65kPa（50mmHg）；尿量＜40ml/h，＞20ml/h；肢端冷或暖,無意識障礙無血容量不足；MAP＜6.65kPa（50mmHg）；尿量＜20ml/h；肢端濕冷或暖；多有意識恍惚123心心動過速；體溫升高1℃；心率升高15～20次/分鐘；心肌酶正常心動過速；心肌酶（CPK、GOT、LDH）異常室性心動過速；室顫：Ⅱ°～Ⅲ°、A—V傳導(dǎo)阻滯；心跳驟停123呼吸呼吸頻率20～25次/分鐘；吸空氣PaO2≤9.31kPa（70mmHg），＞7.98kPa（60mmHg）；PaO2/FiO2≥39.9kPa（300mmHg），P（A－a）DO2（FiO21.0）＞3.33～6.65kPa（25～50mmHg）；X線胸片正常（具備5項中的3項即可確診。呼吸頻率＞28次/min；吸空氣PaCO2≤7.9kPa（60mmHg），＞6.6kPa（50mmHg）；PaCO2＜4.65kPa（35mmHg）；PaCO2/FiO2＜39.9kPa（300mmHg），＞26.6kPa（200mmHg）；P（A－a）DO2（FiO21.0）＞13.3kPa（100mmHg），＜26.6kPa（200mmHg）；X線胸片示肺泡實變≤1/2肺野（具備6項中的3項即可確診）呼吸窘迫，呼吸頻率＞28次/min；吸空氣PaCO2≤6.6kPa（50mmHg）；PaCO2＜5.98kPa（45mmHg）；PaCO2/FiO2＜26.6kPa（200mmHg）；P（A－a）DO2（FiO21.0）＞26.6kPa（200mmHg）；X線胸片示肺泡實變≥1/2肺野（具備6項中的