-ami+多支病變介入治療-921-課件

合并多支血管病變的STEMI

介入治療策略合并多支血管病變的STEMI

介入治療策略多支血管病變治療選擇藥物治療介入治療CABG合并STEMI的多支病變患者急診介入治療的目的是盡早實(shí)現(xiàn)心肌再灌注，挽救瀕臨壞死的心肌，降低死亡率和改善預(yù)后多支血管病變治療選擇藥物治療急性心梗合并多支病變直接PCI是STEMI患者首選的治療手段40-65%的STEMI患者非梗死相關(guān)血管存在明顯的狹窄伴有多支病變的STEMI患者預(yù)后不良

左心功能減退

高死亡率治療策略

挽救生命：治療心肌梗死–梗死相關(guān)血管

改善預(yù)后：治療多支病變–是否需要？何時(shí)做？如何做？急性心梗合并多支病變直接PCI是STEMI患者首選的治療手急診介入治療的原則血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者直接PCI不應(yīng)干預(yù)非梗死相關(guān)血管

斑塊的不穩(wěn)定性

慢血流或無(wú)復(fù)流

降低心肌收縮力

合并心源性休克或循環(huán)衰竭的STEMI+多支病變患者可酌情處理對(duì)心肌灌注影響較大的非梗死相關(guān)血管急診介入治療的原則血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者直接PCIPCIshouldnotbeperformedinanoninfarctarteryatthetimeofprimaryPCIinpatientswithSTEMIwithouthemodynamiccompromise.PCIinSpecificClinicalSituations:STEMI–PrimaryPCIoftheInfarctArteryIIIaIIbIIIBHarm2011ACCF/AHA/SCAIGuidelineforPercutaneousCoronaryInterventionPCIinSpecificClinicalSituaDES，BMS有效·安全造影所見(jiàn)病變·血管臨床情況年齡·心腎功能血流動(dòng)力學(xué)？醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)病人情況知識(shí)·心理經(jīng)濟(jì)·依從性價(jià)·效治療策略PCI·CABG·MedRx血運(yùn)重建完全·不完全單次·分次手術(shù)時(shí)機(jī)急診，擇期風(fēng)險(xiǎn)·獲益患者進(jìn)行全面評(píng)估DES，BMS造影所見(jiàn)臨床情況醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)病人情況價(jià)·效治療患者臨床狀態(tài)評(píng)估心肌缺血嚴(yán)重程度？-臨床、心電圖等心臟功能？-有無(wú)心原性休克，循環(huán)衰竭？腎功能？有無(wú)慢性腎功能不全伴隨疾病：DM、凝血障礙、外周血管病等預(yù)期壽命？是否合并存在影響壽命的其他疾病生活質(zhì)量患者臨床狀態(tài)評(píng)估心肌缺血嚴(yán)重程度？-臨床、心電圖等急性心肌梗死冠脈病變情況無(wú)嚴(yán)重冠脈狹窄或冠脈正常冠脈狹窄或閉塞：?jiǎn)沃Р∽兓蚨嘀Р∽儐沃Ш?jiǎn)單病變單支完全閉塞病變多支簡(jiǎn)單病變多支復(fù)雜病變狹窄程度不同：狹窄或完全閉塞急性心肌梗死冠脈病變情況無(wú)嚴(yán)重冠脈狹窄或冠脈正常冠脈病變特點(diǎn)簡(jiǎn)單多支病變復(fù)雜多支病變：梗死相關(guān)血管：閉塞？血栓負(fù)荷？病變部位？非梗死相關(guān)血管的病變特點(diǎn)---有無(wú)血栓、鈣化程度、是否完全閉塞、成角、迂曲、血管大小，病變部位及長(zhǎng)度左主干？雙支病變？三支病變？冠脈病變特點(diǎn)簡(jiǎn)單多支病變治療風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估治療獲益是什么？介入治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)

PCI血管并發(fā)癥？心功能的影響？腎功能的影響—造影劑腎病的發(fā)生率抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)：出血性并發(fā)癥…

術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板治療的風(fēng)險(xiǎn)

其他伴隨疾病的治療問(wèn)題

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)安全性，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)治療風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估治療獲益是什么？非梗死相關(guān)血管的直接介入治療經(jīng)驗(yàn)：早年的介入治療經(jīng)驗(yàn)不足治療方式：?jiǎn)渭兦蚰覕U(kuò)張或

BMS聯(lián)合藥物治療：抗凝抗血小板治療不充分

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)和指南不推薦:“風(fēng)險(xiǎn)”豐富的介入治療經(jīng)驗(yàn).器械的改進(jìn)和使用：血栓抽吸，遠(yuǎn)端保護(hù)，DES療效改善，手術(shù)時(shí)間縮短更強(qiáng)有效的抗凝、抗血小板治療

近年來(lái):“充滿信心”P(pán)PCI&MVDAlfonsoF.JAmCollCardiolIntv2010;3:32-34非梗死相關(guān)血管的直接介入治療經(jīng)驗(yàn)：早年的介入治療經(jīng)驗(yàn)不足傳STEMI患者多支血管病變

同時(shí)處理非梗死相關(guān)血管可能的獲益：減少再次介入治療所帶來(lái)的不便和并發(fā)癥穩(wěn)定其他可能破裂的斑塊早期完全血運(yùn)重建，改善心功能降低心源性休克發(fā)生率延長(zhǎng)生存減少住院時(shí)間降低費(fèi)用患者愿意接受。減少手術(shù)次數(shù)承受的風(fēng)險(xiǎn)：延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間增加造影劑用量和造影劑腎病增加放射線照射量增加處于危險(xiǎn)狀態(tài)的缺血心肌出現(xiàn)并發(fā)癥預(yù)后更差（如血栓，抗血小板藥抵抗）冠脈痙攣-高估非梗死相關(guān)血管狹窄程度經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)STEMI患者多支血管病變

同時(shí)處理非Non-IRAPCI(Randomized)PolitiLetal.Heart2010;96:662-6672003.1---2007.12214例STEMI+MVD患者隨機(jī)分入以下不同治療組僅干預(yù)梗死相關(guān)相關(guān)(CORgroup)(84Pts)分次介入干預(yù)(SRgroup)(58+12days)(65Pts)急診介入時(shí)同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)血管(CRgroup)(65Pts)IIbIIIa受體拮抗劑規(guī)范使用.DES占10%三組患者的造影劑腎病和住院時(shí)間相似Non-IRAPCI(Randomized)PolitiNon-IRAPCI(Randomized)SurvivalFreeFromMACE(%)SurvivalFreeFromRepeatPCI(%)

PolitiLetal.Heart2010;96:662-667MACE：death,MI,Re-HospACS,Revascularization

CR:完全血運(yùn)重建

SR:分次介入治療

COR:僅干預(yù)罪犯血管MeanFU:2.5yMACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素:COR,Renalfailure,KillipClassNon-IRAPCI(Randomized)SurvivNon-IRAPCI:APEX-AMI(Subgroup)TomaM,etal.EurHeartJ2010;31:1701-170710%41%(AssessmentofPexelizumabinAcuteMyocardialInfarction)

MVD=>70%DSin>2majorepicardialvessels死亡率:

SVD3.1%vsMVD6.3%

p<0.001Non-IRAPCI:APEX-AMI(SubgrouSTEMI+MVD

是否干預(yù)非梗死相關(guān)血管(APEX-AMI)

TomaM,etal.EurHeartJ2010;31:1701-1707Non-IRA-PCI:12.5%IRA-OnlyPCI:5.6%p<0.001Non-IRA-PCI:17.4%p=0.02IRA-OnlyPCI:12%死亡率

(%)死亡/心衰/休克

(%)DaystoFUDaystoFUSTEMI+MVD

是否干預(yù)非梗死相關(guān)血管(APEX-AMI干預(yù)非梗死相關(guān)血管增加死亡率

Non-IRAPCI:APEX-AMITomaM,etal.EurHeartJ2010;31:1701-1707Non-IRA-PCIBetterIRA-Only-PCIBetterUnadjustedandPropensityScore-AdjustedMortalityandMACE干預(yù)非梗死相關(guān)血管增加死亡率

Non-IRAPCI:APNon-IRAPCI(Registry,NY-PCIRS)(NewYorkState’sPercutaneousCoronaryInterventionsReportingSystemRegistry)HannanEL,etal.JAmCollCardiolCardiovInter2010;2:22-31.4,024PPCISTEMI-MVD503(12%)MV-PCI單次完成介入分次PCI:同次住院期間259(7%)心梗后2月內(nèi)538(15%)大部分患者為不完全血運(yùn)重建臨床隨訪:42個(gè)月死亡率增加降低死亡率Non-IRAPCI(Registry,NY-PCIR多支病變STEMI患者的介入治療

ImmediateadditionalrevascularizationofallMVDlesions(reducingischemiaandimprovingrecoveryandoutcome)MultivesselPCIhasnobenefit多支病變STEMI患者的介入治療

Immediateadd與分次PCI相比，急診介入同時(shí)進(jìn)行多支病變介入不僅增加全因死亡和心臟性死亡，支架血栓的發(fā)生率也增加Themortalityadvantagewasmaintainedinasubgroupofptsundergoing‘trulyelective’multivesselPCI多因素分析顯示，分次還是急診同時(shí)完成多支病變PCI是患者1年死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素KornowskiR,etal.JAmCollCardiol.2011;58:704-711.PrognosticImpactofStagedvs.“Onetime”MultivesselPCIinAMIImplications:DeferredangioplastyofsignificantnonculpritlesionsshouldbethedefaultstrategyforpatientsundergoingprimaryPCI.HORIZONS-AMI研究回顧性分析，n=668.與分次PCI相比，急診介入同時(shí)進(jìn)行多支病變介入不僅增加全因死非梗死相關(guān)血管的處理建議non-IRA（不同的血管、部位、病變特點(diǎn)治療策略不同）

50-70%狹窄:藥物治療

重度非閉塞性狹窄（80-95%）：擇期、分次LM+MVD:建議首選CABG

完全閉塞：擇期治療選擇:要先進(jìn)行評(píng)價(jià)，選擇藥物、介入、CABG非梗死相關(guān)血管的處理建議non-IRA（不同的血管、部位、STEMI伴多支血管完全閉塞

確定梗死相關(guān)血管

注意仔細(xì)分析心電圖變化及臨床資料的收集

仔細(xì)分析冠脈病變的特點(diǎn)—如血栓

如果無(wú)法判斷梗死相關(guān)血管

對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大

簡(jiǎn)單病變非梗死相關(guān)血管的處理建議STEMI伴多支血管完全閉塞非梗死相關(guān)血管的處理建議小結(jié)目前已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍強(qiáng)力支持現(xiàn)有的治療指南，即血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者不建議在急診介入治療的同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)血管合并多支病變的STEMI患者完全血運(yùn)重建可能有益，但建議延期、分次、選擇性的進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（休克、心力衰竭）患者急診多支病變介入治療是可行的小結(jié)目前已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍強(qiáng)力支持現(xiàn)有的治療指南，即血治療的個(gè)體化治療的個(gè)體化合并多支血管病變的STEMI

介入治療策略合并多支血管病變的STEMI

介入治療策略多支血管病變治療選擇藥物治療介入治療CABG合并STEMI的多支病變患者急診介入治療的目的是盡早實(shí)現(xiàn)心肌再灌注，挽救瀕臨壞死的心肌，降低死亡率和改善預(yù)后多支血管病變治療選擇藥物治療急性心梗合并多支病變直接PCI是STEMI患者首選的治療手段40-65%的STEMI患者非梗死相關(guān)血管存在明顯的狹窄伴有多支病變的STEMI患者預(yù)后不良

左心功能減退

高死亡率治療策略

挽救生命：治療心肌梗死–梗死相關(guān)血管

改善預(yù)后：治療多支病變–是否需要？何時(shí)做？如何做？急性心梗合并多支病變直接PCI是STEMI患者首選的治療手急診介入治療的原則血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者直接PCI不應(yīng)干預(yù)非梗死相關(guān)血管

斑塊的不穩(wěn)定性

慢血流或無(wú)復(fù)流

降低心肌收縮力

合并心源性休克或循環(huán)衰竭的STEMI+多支病變患者可酌情處理對(duì)心肌灌注影響較大的非梗死相關(guān)血管急診介入治療的原則血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者直接PCIPCIshouldnotbeperformedinanoninfarctarteryatthetimeofprimaryPCIinpatientswithSTEMIwithouthemodynamiccompromise.PCIinSpecificClinicalSituations:STEMI–PrimaryPCIoftheInfarctArteryIIIaIIbIIIBHarm2011ACCF/AHA/SCAIGuidelineforPercutaneousCoronaryInterventionPCIinSpecificClinicalSituaDES，BMS有效·安全造影所見(jiàn)病變·血管臨床情況年齡·心腎功能血流動(dòng)力學(xué)？醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)病人情況知識(shí)·心理經(jīng)濟(jì)·依從性價(jià)·效治療策略PCI·CABG·MedRx血運(yùn)重建完全·不完全單次·分次手術(shù)時(shí)機(jī)急診，擇期風(fēng)險(xiǎn)·獲益患者進(jìn)行全面評(píng)估DES，BMS造影所見(jiàn)臨床情況醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)病人情況價(jià)·效治療患者臨床狀態(tài)評(píng)估心肌缺血嚴(yán)重程度？-臨床、心電圖等心臟功能？-有無(wú)心原性休克，循環(huán)衰竭？腎功能？有無(wú)慢性腎功能不全伴隨疾?。篋M、凝血障礙、外周血管病等預(yù)期壽命？是否合并存在影響壽命的其他疾病生活質(zhì)量患者臨床狀態(tài)評(píng)估心肌缺血嚴(yán)重程度？-臨床、心電圖等急性心肌梗死冠脈病變情況無(wú)嚴(yán)重冠脈狹窄或冠脈正常冠脈狹窄或閉塞：?jiǎn)沃Р∽兓蚨嘀Р∽儐沃Ш?jiǎn)單病變單支完全閉塞病變多支簡(jiǎn)單病變多支復(fù)雜病變狹窄程度不同：狹窄或完全閉塞急性心肌梗死冠脈病變情況無(wú)嚴(yán)重冠脈狹窄或冠脈正常冠脈病變特點(diǎn)簡(jiǎn)單多支病變復(fù)雜多支病變：梗死相關(guān)血管：閉塞？血栓負(fù)荷？病變部位？非梗死相關(guān)血管的病變特點(diǎn)---有無(wú)血栓、鈣化程度、是否完全閉塞、成角、迂曲、血管大小，病變部位及長(zhǎng)度左主干？雙支病變？三支病變？冠脈病變特點(diǎn)簡(jiǎn)單多支病變治療風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估治療獲益是什么？介入治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)

PCI血管并發(fā)癥？心功能的影響？腎功能的影響—造影劑腎病的發(fā)生率抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)：出血性并發(fā)癥…

術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板治療的風(fēng)險(xiǎn)

其他伴隨疾病的治療問(wèn)題

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)安全性，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)治療風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估治療獲益是什么？非梗死相關(guān)血管的直接介入治療經(jīng)驗(yàn)：早年的介入治療經(jīng)驗(yàn)不足治療方式：?jiǎn)渭兦蚰覕U(kuò)張或

BMS聯(lián)合藥物治療：抗凝抗血小板治療不充分

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)和指南不推薦:“風(fēng)險(xiǎn)”豐富的介入治療經(jīng)驗(yàn).器械的改進(jìn)和使用：血栓抽吸，遠(yuǎn)端保護(hù)，DES療效改善，手術(shù)時(shí)間縮短更強(qiáng)有效的抗凝、抗血小板治療

近年來(lái):“充滿信心”P(pán)PCI&MVDAlfonsoF.JAmCollCardiolIntv2010;3:32-34非梗死相關(guān)血管的直接介入治療經(jīng)驗(yàn)：早年的介入治療經(jīng)驗(yàn)不足傳STEMI患者多支血管病變

同時(shí)處理非梗死相關(guān)血管可能的獲益：減少再次介入治療所帶來(lái)的不便和并發(fā)癥穩(wěn)定其他可能破裂的斑塊早期完全血運(yùn)重建，改善心功能降低心源性休克發(fā)生率延長(zhǎng)生存減少住院時(shí)間降低費(fèi)用患者愿意接受。減少手術(shù)次數(shù)承受的風(fēng)險(xiǎn)：延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間增加造影劑用量和造影劑腎病增加放射線照射量增加處于危險(xiǎn)狀態(tài)的缺血心肌出現(xiàn)并發(fā)癥預(yù)后更差（如血栓，抗血小板藥抵抗）冠脈痙攣-高估非梗死相關(guān)血管狹窄程度經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)STEMI患者多支血管病變

同時(shí)處理非Non-IRAPCI(Randomized)PolitiLetal.Heart2010;96:662-6672003.1---2007.12214例STEMI+MVD患者隨機(jī)分入以下不同治療組僅干預(yù)梗死相關(guān)相關(guān)(CORgroup)(84Pts)分次介入干預(yù)(SRgroup)(58+12days)(65Pts)急診介入時(shí)同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)血管(CRgroup)(65Pts)IIbIIIa受體拮抗劑規(guī)范使用.DES占10%三組患者的造影劑腎病和住院時(shí)間相似Non-IRAPCI(Randomized)PolitiNon-IRAPCI(Randomized)SurvivalFreeFromMACE(%)SurvivalFreeFromRepeatPCI(%)

PolitiLetal.Heart2010;96:662-667MACE：death,MI,Re-HospACS,Revascularization

CR:完全血運(yùn)重建

SR:分次介入治療

COR:僅干預(yù)罪犯血管MeanFU:2.5yMACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素:COR,Renalfailure,KillipClassNon-IRAPCI(Randomized)SurvivNon-IRAPCI:APEX-AMI(Subgroup)TomaM,etal.EurHeartJ2010;31:1701-170710%41%(AssessmentofPexelizumabinAcuteMyocardialInfarction)

MVD=>70%DSin>2majorepicardialvessels死亡率:

SVD3.1%vsMVD6.3%

p<0.001Non-IRAPCI:APEX-AMI(SubgrouSTEMI+MVD

是否干預(yù)非梗死相關(guān)血管(APEX-AMI)

TomaM,etal.EurHeartJ2010;31:1701-1707Non-IRA-PCI:12.5%IRA-OnlyPCI:5.6%p<0.001Non-IRA-PCI:17.4%p=0.02IRA-OnlyPCI:12%死亡率

(%)死亡/心衰/休克

(%)DaystoFUDaystoFUSTEMI+MVD

是否干預(yù)非梗死相關(guān)血管(APEX-AMI干預(yù)非梗死相關(guān)血管增加死亡率

Non-IRAPCI:APEX-AMITomaM,etal.EurHeartJ2010;31:1701-1707Non-IRA-PCIBetterIRA-Only-PCIBetterUnadjustedandPropensityScore-AdjustedMortalityandMACE干預(yù)非梗死相關(guān)血管增加死亡率

Non-IRAPCI:APNon-IRAPCI(Registry,NY-PCIRS)(NewYorkState’sPercutaneousCoronaryInterventionsReportingSystemRegistry)HannanEL,etal.JAmCollCardiolCardiovInter2010;2:22-31.4,024PPCISTEMI-MVD503(12%)MV-PCI單次完成介入分次PCI:同次住院期間259(7%)心梗后2月內(nèi)538(15%)大部分患者為不完全血運(yùn)重建臨床隨訪:42個(gè)月死亡率增加降低死亡率Non-IRAPCI(Registry,NY-PCIR多支病變STEMI患者的介入治療

ImmediateadditionalrevascularizationofallMVDlesions(reducingischemiaandimprovingrecoveryandoutcome)MultivesselPCIhasnobenefit多支病變STEMI患者的介入治療

Immediateadd與分次PCI相比，急診介入同