淺析商業(yè)健康保險的逆選擇風險防控

淺析商業(yè)健康保險的逆選擇風險防控[摘要]當前，我國商業(yè)健康保險發(fā)展勢頭強勁，但風險防控問題愈發(fā)嚴峻，逆選擇成為其發(fā)展的絆腳石。本文分析逆選擇風險對我國商業(yè)健康保險發(fā)展的影響，在借鑒國際相關(guān)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，基于保險科技賦能，從商業(yè)健康保險經(jīng)營公司和政府部門兩個層面提出逆選擇風險防控的政策建議，以期助推商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展。[關(guān)鍵詞]商業(yè)健康保險；逆選擇；風險防控；保險科技國家衛(wèi)生健康委2019年的《健康中國行（2019—2030年）》提出，要促進基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度的互補聯(lián)動和有效銜接，形成保障合力，切實降低患者就醫(yī)負擔。商業(yè)健康保險（以下簡稱健康險）是以人的身體為保障對象，保證被保險人在疾病或發(fā)生意外事故所致傷害時的費用或損失能獲得補償?shù)囊活惿虡I(yè)保險，包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入保險以及長期護理保險。當前，我國經(jīng)濟社會發(fā)展進入新階段，健康險發(fā)展勢頭強勁。其中，醫(yī)療保險與疾病保險發(fā)展最快，例如當前快速發(fā)展的城市普惠險，作為醫(yī)療保險的分支遍布各大城市；又如重疾險作為疾病保險的分支，也占有重要席位。2016—2021年，健康險的保費收入從4042.5億元增長至8447億元，五年翻一番（見圖1）。與此同時，健康險的風險防控問題愈發(fā)嚴峻，逆選擇成為健康險發(fā)展面臨的主要風險之一[1]，亟待研究解決。1逆選擇成為健康險發(fā)展的絆腳石逆選擇行為是指投保人或被保險人在已知風險會發(fā)生的情況下仍購買保險，通過獲得保險賠償，實現(xiàn)風險轉(zhuǎn)移。健康險的逆選擇行為主要表現(xiàn)為帶病投保，即投保人已知自己患病或可能患病，卻刻意隱瞞，利用信息不對稱獲得理賠；而健康人群購買意愿較低。本質(zhì)就是高風險投保人以低于精算費率的價格購買健康險，導(dǎo)致理賠概率提升，運營成本增加，經(jīng)營效率與利潤下降，成為健康險可持續(xù)發(fā)展的絆腳石。（1）逆選擇會導(dǎo)致健康險產(chǎn)品供需失衡。均衡保費的定價方式易吸引高風險人群投保，而健康人群的購買意愿較低，風險池中聚集大量次標準體甚至拒保體投保人，偏離了保險群體消化個體風險的本質(zhì)。健康險經(jīng)營公司為控制經(jīng)營風險，尋求續(xù)保和盈利之間的平衡，只能采取停售措施。在健康保障需求日益攀升的時代，健康險產(chǎn)品的供給不足，會導(dǎo)致供需失衡及保險資源浪費，保障功能受阻。（2）健康險經(jīng)營成本升高，陷入經(jīng)營逆境。逆選擇行為增加了健康險經(jīng)營公司的核保運營成本。全球衛(wèi)生保健欺詐網(wǎng)絡(luò)(GHCAN)統(tǒng)計，全球每年因健康險欺詐造成的損失達2600億美元[2]。健康險經(jīng)營公司為應(yīng)對逆選擇風險制定了嚴格的核保流程，人力、物力、財力成本攀升，智能核保系統(tǒng)的引入也提升了研發(fā)費用和核保成本。同時，逆選擇行為致使產(chǎn)品賠付率加速惡化，健康險經(jīng)營公司為了維持產(chǎn)品盈利，只能提高保費，導(dǎo)致更多投保人脫落而形成惡性循環(huán)，最終陷入經(jīng)營困境[3]。（3）保險人與投保人關(guān)系惡化，健康險經(jīng)營虧名損實。一是在健康險市場上劣幣驅(qū)逐良幣情況頻發(fā)，高性價比產(chǎn)品少，消費者對健康險產(chǎn)品的印象不佳而失去信心。二是保險銷售的誤導(dǎo)加劇了保險雙方關(guān)系惡化，個別銷售人員誤導(dǎo)投保人，不如實告知，在出險時理賠糾紛不斷。同時，消費者對健康保險合同的眾多專業(yè)術(shù)語較難理解，易產(chǎn)生誤解和糾紛。2逆選擇應(yīng)對過程中可能產(chǎn)生的問題2.1市場競爭激烈，忽視逆選擇風險市場競爭是提高市場運行效率的有力手段，也是市場經(jīng)濟發(fā)展的根本特征。當前健康險市場競爭激烈，經(jīng)營公司為了搶占市場，被迫采取降低保費、降低核保標準、減少等待期等手段，極大增加了逆選擇隱匿風險。在戰(zhàn)略發(fā)展方向上，健康險經(jīng)營公司重渠道深度、輕渠道廣度，忽視保單質(zhì)量與風險管理，“重規(guī)模、輕利潤”，忽視逆選擇風險漏洞[4]。2.2健康告知存在漏洞，銷售誤導(dǎo)時有發(fā)生一是部分健康險經(jīng)營公司的健康告知形同虛設(shè)，僅將投保人健康告知列為主要篩選條件。在出現(xiàn)保額高、財務(wù)狀況與保額不匹配、健康告知或體檢異常時才觸發(fā)實質(zhì)核保工作。其他有關(guān)投保人的詳盡調(diào)查，在發(fā)生理賠申請時才進行，是理賠糾紛頻發(fā)的重要原因。二是健康告知規(guī)則制定固定化、機械化、模糊化。健康險經(jīng)營公司為提高銷售業(yè)績，在健康告知時設(shè)置“模糊”問題或概括性問題，客觀上導(dǎo)致投保人無法作出準確回答，弱化了健康告知篩選功能。三是醫(yī)學界與保險界對健康的定義存在差異，醫(yī)學關(guān)注疾病當下的狀況，而核保醫(yī)學關(guān)注疾病未來發(fā)生的概率。由于缺少既懂保險又懂醫(yī)學的專業(yè)人士為投保人進行講解，銷售誤導(dǎo)時有發(fā)生，容易產(chǎn)生糾紛。2.3核保環(huán)節(jié)形式主義嚴重，智能核保經(jīng)驗不足健康險核保工作是風險管控的重要一環(huán)，多數(shù)健康險經(jīng)營公司受運營成本限制，對核保工作投入力度小，前端風控效果差。保險科技時代的到來為健康險核保工作帶來了機遇，智能核保系統(tǒng)可有效防控逆選擇行為，但目前尚處于初級階段，受科技手段及數(shù)據(jù)來源所限，未能實現(xiàn)真正“智能”，誤判情況時有發(fā)生。在經(jīng)營實務(wù)中，智能核保系統(tǒng)依據(jù)保險科技將健康告知分層細化，以客戶選擇為判斷依據(jù)，存在應(yīng)用機械化、覆蓋范圍小、動力不足、缺乏靈活性等問題。同時，智能核保系統(tǒng)在實際應(yīng)用中只能處理簡單問題，存在智能核?？旖菪耘c前端核保精準性之間的矛盾。另外，部分健康險經(jīng)營公司由于實力不足及資金缺乏，仍采取以調(diào)查問卷和健康體檢為主的傳統(tǒng)核保手段，在核保系統(tǒng)創(chuàng)新上相對滯后。2.4數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)及風控模型尚不完備一是保險公司缺乏數(shù)據(jù)共享渠道。當前我國保險行業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)信息共享頻率低、內(nèi)容少，保險公司缺乏對疾病的深入分析以及對治療費用、人力成本的科學評估，對醫(yī)療服務(wù)的臨床合理性缺乏判斷力，無法高效敏銳檢測出欺詐行為，成本控制效率低下。二是信息收集與需求管理不匹配。在保險公司經(jīng)營實務(wù)中由于科技應(yīng)用能力不強，數(shù)據(jù)收集定位存在偏差，導(dǎo)致系統(tǒng)數(shù)據(jù)不足以支撐風控算法。三是風控模型的構(gòu)建缺乏客戶粘性。當前我國健康險覆蓋客戶群體狹窄，缺乏連續(xù)且可追蹤的用戶健康數(shù)據(jù)，基于大數(shù)據(jù)的風控模型應(yīng)用效果較差。2.5一刀切式的核保流程問題嚴重一是健康險仍以體檢指標作為主要核保標準，將投保人分為標準體承保和非標準體拒保，大量非標準體投保人被拒之門外。同時針對高齡群體的投保排外嚴重，損失了大量客源。二是健康險產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象，核保、承保、理賠流程固化，經(jīng)營公司為避免出現(xiàn)標準流程之外的情況，設(shè)置一刀切式核保規(guī)則，統(tǒng)一將患有慢性病等投保群體列為非承保體。另外，部分互聯(lián)網(wǎng)健康險僅提供線上核保，無人工審核。當前一刀切式的核保流程有違健康險初衷，使真正需要健康保障的客戶暴露于風險之下，亟需科技助力構(gòu)建個性化核保系統(tǒng)，規(guī)避逆選擇行為發(fā)生。3各國應(yīng)對健康險逆選擇的經(jīng)驗3.1美國（1）Cloverhealth。美國Cloverhealth公司成立于2014年，主營業(yè)務(wù)是為65歲以上老年人提供健康險。Cloverhealth通過兩個價值循環(huán)實現(xiàn)健康險管理服務(wù)（見圖2）。一是商業(yè)價值循環(huán)。利用數(shù)據(jù)技術(shù)分析、組織、使用數(shù)據(jù)，彌補醫(yī)療護理漏洞，通過數(shù)據(jù)閉環(huán)減少醫(yī)療支出、降低保費。同時，利用數(shù)據(jù)技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)手段，優(yōu)化、評估、迭代對會員的健康干預(yù)手段。二是社會價值循環(huán)。與被保險人建立一對一關(guān)系，基于信任，合理獲取數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘提高患者和醫(yī)生體驗，提供更精準的治療。Cloverhealth公司擁有兩大優(yōu)勢。一是全方位掌握患者數(shù)據(jù)，將電子病歷、藥物處方、病理檢驗數(shù)據(jù)、影像數(shù)據(jù)納入數(shù)據(jù)庫，通過機器學習方法，預(yù)測患者疾病發(fā)生率，評估風險，將數(shù)據(jù)置于運營核心。二是擁有專業(yè)軟件平臺。通過整合用戶數(shù)據(jù)，建立估測模型，區(qū)分不同人群患病風險，優(yōu)化、創(chuàng)新干預(yù)手段，以整合大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，實時掌握人群健康狀況，進行風險預(yù)測，減少逆選擇的存在空間。（2）OscarHealth。美國OscarHealth公司成立于2013年，主營業(yè)務(wù)是提供健康險產(chǎn)品，包括個人業(yè)務(wù)、團體業(yè)務(wù)、MA市場（MedicareAdvantage）,其中MA針對的是65歲以上人群。在核保流程上，OscarHealth公司的客戶只需提供年齡、收入等基礎(chǔ)個人信息，即可實現(xiàn)快速核保，得到個性化產(chǎn)品報價。同時，OscarHealth公司致力于改變客戶健康觀念，鼓勵客戶養(yǎng)成健康生活習慣，從被動健康管理轉(zhuǎn)向主動健康管理。但OscarHealth公司發(fā)展至后期，未從技術(shù)角度考慮解決市場逆選擇問題，僅依賴傳統(tǒng)風控手段，導(dǎo)致賠付率攀升?？梢姡】惦U的發(fā)展要重視產(chǎn)品定價、風控手段的選擇，同時正確利用科技手段構(gòu)建風控系統(tǒng)，減少逆選擇，才能降低賠付率，提升經(jīng)營效益。3.2英國Bupa（保柏）公司成立于1947年，是一家互助保險機構(gòu)，70%的業(yè)務(wù)來自健康險，并以預(yù)防、緩解、治療疾病和健康不佳狀況為發(fā)展原則。Bupa公司的業(yè)務(wù)范圍遍布全球，擁有1550萬客戶、120萬家醫(yī)療機構(gòu)。同時，Bupa公司成立自己的醫(yī)院、口腔護理門診機構(gòu)、護理院、養(yǎng)老院等，并提供居家醫(yī)療護理、職場健康、慢性病管理及健康評估等服務(wù)。Bupa公司的健康險產(chǎn)品涵蓋既有病癥，始終公平對待所有客戶，提供多款保險產(chǎn)品為不同年齡客戶提供適合的健康保障，并配有專屬健康助理。Bupa公司的經(jīng)驗顯示，應(yīng)加強健康管理，直接對接疾病，消除逆選擇行為。3.3南非Discovery公司成立于1992年，是南非最大的健康險經(jīng)營公司。其核心業(yè)務(wù)是通過電子健康記錄、在線醫(yī)療咨詢、價值共享保險模型，收集索賠和病理學實驗臨床信息，評估個人風險因素，鼓勵人們參與健康促進和預(yù)防活動，為市場提供統(tǒng)一的系統(tǒng)框架。Discovery公司注重健康管理，關(guān)注慢性病患者，從源頭改善人們身體健康狀況，積極規(guī)避逆選擇行為。4啟示及建議4.1對健康險經(jīng)營公司的建議（1）提高數(shù)據(jù)收集能力，推進大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展。大型保險公司財力、物力、人力資本雄厚，加之政策扶持，可自建信息收集系統(tǒng)，形成數(shù)據(jù)信息庫。以5G、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等現(xiàn)代技術(shù)為核心，助推核保系統(tǒng)數(shù)字化轉(zhuǎn)型；以數(shù)字中臺為紐帶，一端連接保險公司，一端連接用戶生活場景，加快數(shù)據(jù)收集整合；基于人工智能技術(shù)，實現(xiàn)信息分析學習，為客戶身份驗證、信息抽取、逆選擇行為分析提供智能識別結(jié)果。規(guī)模較小的健康險經(jīng)營公司，可外包數(shù)據(jù)收集等任務(wù)模塊，利用第三方機構(gòu)的專業(yè)性與高效性，實現(xiàn)個性化信息收集。（2）加強與醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)共享。醫(yī)療數(shù)據(jù)對健康險風險控制至關(guān)重要，是實現(xiàn)健康險產(chǎn)品創(chuàng)新和個性化承保的關(guān)鍵。因此，健康險經(jīng)營公司應(yīng)加強與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，融合科技手段，利用醫(yī)療機構(gòu)收集到的病歷數(shù)據(jù)、體檢信息、醫(yī)?？ㄊ褂糜涗浀?，實現(xiàn)前期診斷、中期治療的全過程核保，強化高精準風險控制。未來也要加快推進醫(yī)療數(shù)據(jù)信息化，消除數(shù)據(jù)共享壁壘，實現(xiàn)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)協(xié)同發(fā)展。（3）科技賦能健康保險風控系統(tǒng)建設(shè)。健康險經(jīng)營公司應(yīng)充分發(fā)揮科技優(yōu)勢，構(gòu)建智能風控系統(tǒng)。依據(jù)前期收集到的數(shù)據(jù)，形成風險因子，包括健康數(shù)據(jù)、就醫(yī)行為、既往理賠、征信數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)行為、其他數(shù)據(jù)（見表1），全面系統(tǒng)地洞察投保人的實際身體狀況、潛在風險、消費能力以及是否存在帶病投保傾向等，以此為基礎(chǔ)，劃分風險等級。（4）構(gòu)建智能+人工雙效核保體系。智能核保體系能有效提升核保效率，降低逆選擇行為發(fā)生概率，但當前的智能核保技術(shù)無法解決特定復(fù)雜情況，仍需人工核保系統(tǒng)的輔助。首先通過智能核保系統(tǒng)初步篩查判斷，對低風險群體可直接通過核保，對中高風險群體可轉(zhuǎn)入人工核保系統(tǒng)進行復(fù)核（見圖3）。同時，如果情況復(fù)雜，智能核保系統(tǒng)無法全面評析投保人實際健康狀況，也需人工核保輔助。后期跟進收集人工核保審查經(jīng)驗，同步上傳到智能核保系統(tǒng)，實現(xiàn)系統(tǒng)的更新迭代。（5）搭建分級健康保障體系，掃除逆選擇存在空間。健康險經(jīng)營公司為應(yīng)對逆選擇風險，一般將慢性病患者、高風險群體、高齡人群排除在外，或以高額保費、除外責任、嚴苛條款限制投保人，在一定程度上違反了健康險的保障本質(zhì)。為了從源頭規(guī)避逆選擇風險，應(yīng)搭建分級健康保障體系（見表2），實現(xiàn)全量承保，探索對特定患病體專項投保，加強對有投保意愿人群的全覆蓋承保，發(fā)揮健康險的保障功能。一是標準體，其身體健康，保費低，可直接通過智能核保系統(tǒng)分析其個人數(shù)據(jù)，提供投保建議及產(chǎn)品推薦。二是非標準體，在保險科技時代，可融入健康保險管理服務(wù)[5]。2019年中國銀保監(jiān)會的《健康保險管理辦法》提出，健康管理服務(wù)成本占比可提升至20%。在全量承保理念下，健康險經(jīng)營公司要切實發(fā)揮健康管理服務(wù)功能，從促進非標準體人群身體健康出發(fā)，滿足投保人真實訴求，提升保險產(chǎn)品匹配精度，實現(xiàn)雙贏。三是常規(guī)產(chǎn)品拒保體，在保險科技加持下，可探索對特定患病體的專項投保，并融合健康管理服務(wù)，從源頭上降低逆選擇風險。前期通過人工智能風險診斷算法，識別風險類別，描繪個性風險畫像；中期利用人工智能風險處方算法，提出健康管理方案，并與特定醫(yī)院、健康管理機構(gòu)合作，實施健康管理和健康干預(yù)；后期基于人工智能風控管理算法，結(jié)合機器自動更新學習技術(shù)，將前期檢查、中期干預(yù)結(jié)果與醫(yī)學結(jié)果和邏輯關(guān)系進行對比，形成自動加減保費和定價適配的量化指引。最終，滿足所有投保人的保障意愿，減少拒保比例，縮小逆選擇存在空間。（6）加強銷售端管理力度，提高銷售人員素質(zhì)[6]。一是銷售人員如果專業(yè)能力不足、敏銳度不高，容易造成銷售誤導(dǎo)，對此要強化技能培訓(xùn)，包括職業(yè)操守、法律法規(guī)、專業(yè)知識等方面的培訓(xùn)。二是對故意進行銷售誤導(dǎo)的銷售人員，應(yīng)加強懲罰力度，完善責任追究機制，同時，借助中國銀保監(jiān)會、行業(yè)協(xié)會網(wǎng)站以及自媒體平臺，公開通報批評，提升威懾效果。4.2對政府部門的政策建議（1）完善社會信用機制體系，強化逆選擇行為處理機制。在健康險市場中，治理逆選擇行為需要社會信用體系發(fā)揮作用，營造良好的市場環(huán)境。一是完善個人信用評級機制。政府應(yīng)從宏觀角度完善個人信用評級體系，將投保人逆選擇行為納入個人征信系統(tǒng)。同時，完善個人信用檔案庫，在信息共享基礎(chǔ)上收集投保人信用信息。投保人的失信行為會記錄到個人誠信數(shù)據(jù)庫中，影響未來購買其他保險產(chǎn)品，甚至可與銀行貸款申請掛鉤，起到有效的威懾作用。二是普及征信和保險知識。在保險經(jīng)營實務(wù)中，部分投保人不理解最大誠信原則的含義，或不理解個人征信系統(tǒng)的作用，由此被動發(fā)生逆選擇行為。政府部門應(yīng)發(fā)揮其公信力，普及相關(guān)知識，利用自媒體加大宣傳普及力度，營造良好的道德法制氛圍。同時，提升公眾對保險行業(yè)的良好印象，增強其風險意識，吸引更多健康標準體投保健康險產(chǎn)品，從源頭上有效規(guī)避逆選擇行為，實現(xiàn)投保人與保險公司的互利共贏。（2）協(xié)助中小公司搭建信息收集系統(tǒng)，監(jiān)督大型保險公司規(guī)范信息運用。數(shù)字經(jīng)濟時代，數(shù)據(jù)是健康保險市場發(fā)展的重要資源；對數(shù)據(jù)的獲取與運用，有關(guān)部門需監(jiān)管到位。一是中小保險公司要實現(xiàn)數(shù)字化變革，搭建智能核保系統(tǒng)存在困難，亟待政府助力協(xié)助。人才是科技實力，是構(gòu)建智能系統(tǒng)的核心要素。針對中小保險公司人才流失嚴重，核保人員、保險科技人員等復(fù)合人才缺乏