心臟體格檢查課件

心臟體格檢查1.心臟體格檢查1.教學(xué)目的與要求：1.比較準確地叩出心界2.掌握第1、2心音產(chǎn)生機理、鑒別。了解其增強、減弱的意義3.熟悉雜音的產(chǎn)生機理、臨床意義。掌握聽診要點，并能辨別收縮與舒張期雜音。4.熟悉常見心律失常的聽診特點5.正確測量血壓，了解其變化的臨床意義。2.教學(xué)目的與要求：1.比較準確地叩出心界2.

心臟體表投影3.心臟體表投影3.視診（Inspection）

心前區(qū)外形

正常：心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱,無異常隆起及凹陷。異常：①

隆起：先天性心臟病后天性心臟病②飽滿：大量心包積液

③

扁平：扁平胸4.視診（Inspection）

心前區(qū)外形4.心尖搏動：(apicalimpules)概念：心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動，稱為心尖搏動。正常心尖搏動：位置：在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)

0.5—1.0cm處范圍：直徑為2.0--2.5cm5.心尖搏動：(apicalimpules)概念：心臟收縮時心尖搏動改變1、位置改變：A、生理因素：體位：仰臥位,心尖搏動略上移左側(cè)臥位,心尖搏動可左移2-3cm右側(cè)臥位,心尖搏動向右移1.0-2.5cm6.心尖搏動改變1、位置改變：6.體型：

矮胖型--心臟橫位心尖搏動可達

第4肋間

瘦長型--心臟呈垂位心尖搏動下移達

第6肋間7.體型：7.1)心臟疾?。?/p>

左室增大：心尖搏動向左下移位

右室增大：心尖搏動向左移位但不向下移位

左右室增大：心尖搏動向左下移位伴有心界向兩側(cè)擴大

右位心：心尖搏動在胸骨右緣第5肋間

B、病理因素：8.1)心臟疾病：B、病理因素：8.

向健側(cè)移位：一側(cè)胸腔積液或積氣心尖搏動向健側(cè)移位向患側(cè)移位：一側(cè)肺不張或胸膜粘連心尖搏動向患側(cè)移位

腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大腫瘤等，心尖搏動位置上移2)胸腹部疾病：9.向健側(cè)移位：一側(cè)胸腔積液或積氣2)胸腹部疾?。?2、心尖搏動強度及范圍變化A、生理情況：胸壁增厚或肋間變窄時，心尖搏動減弱，范圍也減小胸壁薄或肋間增寬時，心尖搏動強范圍也較大劇烈運動或情緒激動時，心尖搏動可增強10.2、心尖搏動強度及范圍變化A、生理情況：10.B、病理情況：心尖搏動增強：見于左室肥大，甲亢、發(fā)熱、貧血心尖搏動減弱：心肌病變，心包、胸腔積液或積氣負性心尖搏動：（inwardimpulse）：心臟收縮心尖搏動內(nèi)陷11.B、病理情況：心尖搏動增強：見于左室肥大，甲亢、11.

心前區(qū)異常搏動1、胸骨左緣第2肋間搏動：見于肺動脈高壓2、胸骨左緣第3-4肋間搏動：見于右室肥大3、胸骨右緣第2肋間搏動：見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤4、劍突下搏動：可見于右室肥大或腹主動脈搏動12.心前區(qū)異常搏動1、胸骨左緣第2肋間搏動：觸診（Palpation）心臟觸診方法：檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚際)或示指、中指觸診查震顫常用手掌尺側(cè)查心尖搏動常用2-4指指腹13.觸診（Palpation）心臟觸診方法：心臟觸診內(nèi)容：一、心尖搏動：看不清心尖搏動時檢查抬舉性搏（左室肥大的可靠體征）14.心臟觸診內(nèi)容：一、心尖搏動：14.二、震顫：(thrill)概念：震顫是指用手觸診時感覺到的一種細小振動，又稱貓喘。產(chǎn)生機制：--瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使--血流產(chǎn)生漩渦，振動心壁或血管壁傳至胸壁所致--震顫強弱與病變狹窄程度、血流速度和

壓力階差呈正比15.二、震顫：(thrill)概念：震顫是指用手觸診時

震顫的分類1．收縮期震顫:出現(xiàn)在收縮期，隨心搏動而出現(xiàn)者2．舒張期震顫:出現(xiàn)在舒張期，在心尖搏動之后出現(xiàn)者3．連續(xù)性震顫:在收縮期及舒張期均有16.震顫的分類1．收縮期震顫:出現(xiàn)在收縮期，隨心16.

時期部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3—4肋間室間隔缺損心尖區(qū)二尖瓣關(guān)閉不全舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第二肋間動脈導(dǎo)管未閉心前區(qū)震顫的臨床意義17.心前區(qū)震顫的臨床意義17.三、心包摩擦感：觸診特點：部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯收縮期和舒張期皆可觸及，收縮期更易觸及坐位前傾或呼氣末明顯。

18.三、心包摩擦感：觸診特點：18.叩診（Percusion）叩診要領(lǐng)：

1手法：病人坐位時，檢查者板指與心緣平行(與肋間垂直)病人仰臥時，檢查者板指與心緣垂直(與肋間平行)

2力度：適中

3順序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。

19.叩診（Percusion）叩診要領(lǐng)：19.

正常人心臟相對濁音界右界(cm)肋間左界(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9左側(cè)鎖骨中線距離前正中線為8-10

cm20.正常人心臟相對濁音界右界(cm)1．心臟因素(1)

左心室增大：呈靴形,又稱主動脈型心。見于AI、高心病。

心界改變及其意義21.1．心臟因素心界改變及其意義21.(2)左房及肺動脈擴大：呈梨形,又稱二尖瓣型心。常見于二尖瓣狹窄。心界改變及其意義22.(2)左房及肺動脈擴大：心界改變及其意義22.右心室增大：

輕度--絕對濁音界增大

重度--相對濁音界向左右擴大常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等心界改變及其意義23.右心室增大：心界改變及其意義23.雙心室增大：呈球形，心濁音界向兩側(cè)擴大，且左界向下擴大，稱普大型心。常見于擴張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。

心界改變及其意義24.雙心室增大：呈球形，心濁音界向兩側(cè)擴大，且左界向下擴大，稱普(4)心包積液：呈燒瓶形，心濁音界隨體位改變而變化。心界改變及其意義25.(4)心包積液：心界改變及其意義25.主動脈擴張及升主動脈瘤：

第l、2肋間濁音區(qū)增寬。心界改變及其意義26.主動脈擴張及升主動脈瘤：心界改變及其意義26.1）胸腔占位性病變：患側(cè)叩不出心界健側(cè)心界向外移2）肺部實質(zhì)性病變：如與心濁音界重疊，心界叩不出3）肺氣腫時，心濁音界變小，甚至叩不出4）腹腔占位性病變：使膈升高，叩診時心界擴大

2、胸腹病變27.1）胸腔占位性病變：患側(cè)叩不出心界2、胸聽診（Auscultation）1、二尖瓣區(qū)：位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)2、肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間3、主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋問4、主動脈瓣副區(qū)：在胸骨左緣第3肋間又稱Erb區(qū)5、三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣6、其他部位：如頸部、肩胛間區(qū)等

心臟瓣膜聽診區(qū)：28.聽診（Auscultation）心臟瓣膜聽診區(qū)：28.29.29.從心尖部開始，按逆時針順序進行

心尖部

→

肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)聽診順序：30.從心尖部開始，按逆時針順序進行聽診順序：30.--心率--心律--心音--額外心音--雜音--心包摩擦音聽診內(nèi)容31.聽診內(nèi)容31.1.

心率

正常：成人心率60—l00次／min，多數(shù)心率70一80次／min，兒童多在100次／min以上。

異常：心動過速——成人心率超過100次／min，嬰兒心率超過150次／min，心動過緩——心率低于60次／min。

32.1.

心率正常：成人心率60—l00次2．心律(cardiacrhythm)正常心律：正常成人心律規(guī)整竇性心律不齊(sinusarrhythmia)一般無臨床意義。

33.2．心律(cardiacrhythm)正常心律：33.過早搏動(prematurebeat)：聽診特點：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳，其后有—較長間歇（代償間歇）分類：房性、室性、交界性臨床意義：可見于正常人與器質(zhì)性心臟病

心律失常：34.過早搏動(prematurebeat)：心律失常：34.心房顫動（atrialfibrillation）

聽診特點：1、心跳節(jié)律不一

2、心音強弱不一3、心率脈率不一(脈搏短絀pulsedeficit)臨床意義：常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢等。

35.心房顫動（atrialfibrillation）聽診特點3、心音（HeartSound）正常心音有4個:第1心音(S1)第2心音(S2)第3心音(S3)第4心音(S4)36.3、心音（HeartSound）正常心音有4個:36.S1

S1產(chǎn)生機制：出現(xiàn)在心室等容收縮期，標志著心室收縮的開始

?心室收縮，二、三尖瓣突然關(guān)閉

?室壁和大血管壁的振動

?半月瓣的開放

?心室肌收縮

37.S1

S1產(chǎn)生機制：出現(xiàn)在心室等容收縮期，37.1、心尖部聽診最清楚2、音調(diào)較低(55—58Hz)，性質(zhì)較鈍3、歷時較長(持續(xù)約0.1s)4、與心尖搏動同時出現(xiàn)S1聽診特點：38.1、心尖部聽診最清楚S1聽診特點：38.S2

S2產(chǎn)生機制：出現(xiàn)在心室等容舒張期,標志心室舒張開始

?主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉

?大血管壁振動

?房室瓣的開放

?心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動39.S2

S2產(chǎn)生機制：出現(xiàn)在心室等容舒張期,39.心底部聽診最清楚音調(diào)較高(62Hz)，性質(zhì)較S1清脆歷時較短(0.08s)在心尖搏動之后出現(xiàn)

S2有兩個主要成分，即A2和P2正常青年人P2>A2正常中年人P2=A2正常老年人P2<A2S2聽診特點：40.心底部聽診最清楚S2聽診特點：40.

S1和S2的鑒別鑒別點S1S2最響部位心尖區(qū)心底部聲音強度響弱S1和S2間距離較短較長與心尖搏動關(guān)系一致不一致41.S1和S2的鑒別鑒別點S3出現(xiàn)在心室快速充盈期，心室快速充盈，振動室壁。產(chǎn)生機制:42.S3產(chǎn)生機制:42.1、心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰2、S2之后0.12一0.18s3、音調(diào)低(＜50Hz)、強度弱4、持續(xù)時間短(0.04s)5、仰臥位或左側(cè)臥位清晰聽診特點：43.1、心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰聽診特點：S4產(chǎn)生機理：出現(xiàn)在舒張晚期，與心房收縮有關(guān)。聽診特點：出現(xiàn)在心尖部及其內(nèi)側(cè)在S1之前約0.1s低調(diào)沉濁44.S4產(chǎn)生機理：44.包括強度、性質(zhì)改變、心音分裂等三種強度改變：S1強度改變影響因素：心室充盈與瓣膜狀況心室收縮力與收縮速率等4、心音改變45.包括強度、性質(zhì)改變、心音分裂等三種4、心音改變45.S1增強：

1、二尖瓣狹窄：左室充盈減少，二尖瓣位置低垂，收縮時間縮短，左室內(nèi)壓上升迅速，二尖瓣關(guān)閉振動較大2、心室收縮力加強及心動過速(運動、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進)

46.S1增強：46.S1減弱：1、二尖瓣關(guān)閉不全2、心室肌受損S1強弱不等:1、心房顫動2、室性心動過速3、完全性房室傳導(dǎo)阻滯(大炮音canonsound)47.S1減弱：47.2)S2強度改變：影響因素——主、肺動脈內(nèi)壓力

半月瓣的完整性和彈性

48.2)S2強度改變：影響因素——48.A2增強：由于主動脈內(nèi)壓力增高所致。主要見于高血壓、主動脈粥樣硬化。

A2減弱：由于主動脈內(nèi)壓力降低所致。見于AS、AI、主動脈瓣粘連或鈣化。P2增強：由于肺動脈內(nèi)壓增高所致。見于MS、MI、左心衰竭、左至右分流的先心病P2減弱：由于肺動脈內(nèi)壓力降低所致。主要見于PS、PI等。49.A2增強：由于主動脈內(nèi)壓力增高所致。49.3)S1S2同時改變：S1S2同時增強：

見于心臟活動增強S1S2同時減弱：見于心肌嚴重受損、休克、心包胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫50.3)S1S2同時改變：S1S2同時增強：見于心臟活動鐘擺律(Pendularrhythm)–類似于胎兒心音，又稱胎心律(embryocardiarhythm)主要見于心肌嚴重受損，如急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病。

心音性質(zhì)改變51.鐘擺律(Pendularrhythm)–心音性質(zhì)改變51概念S1分裂：--少數(shù)兒童和青少年--右束支傳導(dǎo)阻滯--右心衰竭心音性質(zhì)改變心音分裂：心音分裂：(splittingofheartsound)52.概念心音性質(zhì)改變心音分裂：心音分裂：(splittingo

S2分裂聽診特點：

--心底部清楚--出現(xiàn)在S2后--平臥時明顯心音分裂：53.S2分裂聽診特點：

心音分裂：53.

原因及特點：特點：A2在前P2在后

深吸氣更清楚見于：正常青少年生理分裂(physiologicsplitting)：54.原因及特點：生理分裂(physiologicsplitt特點:A2在前P2在后，深吸氣更清楚見于:肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲如RBBB、PS等主動脈瓣關(guān)閉前，常見于MI、VSD等

通常分裂：55.通常分裂：55.反常分裂(逆分裂paradoxicalsplitting)特點：P2在前A2在后，呼氣時分裂加寬見于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、AS等固定分裂(fixedsplitting):

特點：S2分裂幾乎不受呼吸氣影響見于：房間隔缺損56.反常分裂(逆分裂paradoxicalsplitting1)舒張期奔馬律：(galloprhythm)。概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率＞100次／min時，極似馬奔跑時的蹄聲故稱奔馬律。種類：按出現(xiàn)時間的早晚，可分為早期、晚期中期三種。5．額外心音舒張期額外心音：57.1)舒張期奔馬律：(galloprhythm)。5．額外心舒張早期奔馬律

(protodiastolicgallop)

產(chǎn)生機制：--由病理性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，又稱S3奔馬律。--舒張期心室負荷過重，在舒張早期心房血液快速注入心室，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動所致，也稱室性奔馬律(ventriculagallop)。58.舒張早期奔馬律

(protodiastolicgal聽診特點：--心尖部最清晰--出現(xiàn)在S2后--音調(diào)較低、強度較弱--左室奔馬律呼氣末明顯室性奔馬律59.聽診特點：室性奔馬律59.

生理性S3舒張早期奔馬律背景:健康人器質(zhì)性心臟病心率：<100次／min>100次／min特點：距S2較近，距S2較遠聲音較低聲音較響S3與舒張早期奔馬律的鑒別60.

生理性S3舒張反映左室舒張期負荷過重，心肌功能嚴重障礙。見于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、擴張型心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全等。臨床意義61.反映左室舒張期負荷過重，心肌功能嚴重障礙。臨床意義61.晚期奔馬律(Latediastolicgallop)發(fā)生在S1前0.1s，故稱為收縮期前奔馬律(presystolicgallop)由病理性S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心音奔馬律產(chǎn)生機制：左室壓力增高，左房加強收縮，也稱房性奔馬律(atrialgallop)62.晚期奔馬律(Latediastolicgallop)發(fā)生聽診特點：--在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)最清晰--音調(diào)較低，強度較弱--額外心音距S2較遠，距S1近--呼氣末最響臨床意義：--反映心室收縮期負荷過重，心肌順應(yīng)性下降--見于高血壓病，肥厚性心肌病等房性奔馬律63.房性奔馬律63.中期奔馬律：又稱重疊奔馬律(summationgallop)：即舒張早期和舒張晚期奔馬律重疊存在。當心率減慢而不重疊時，聽診呈“ke—len—da—1a”四個音響，稱為四音律臨床意義：常見于心肌病心衰竭

。64.中期奔馬律：又稱重疊奔馬律(summationgallop二尖瓣開放拍擊音(openingsnap)

在MS時，舒張早期血液自左房快速經(jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度突然停止，引起瓣葉張帆式振動，產(chǎn)生拍擊樣聲音。

二尖瓣開放拍擊音概念及機制：65.二尖瓣開放拍擊音(openingsnap)聽診特點：--聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)--第二心音后(0.07s)--清脆、短促，呈拍擊樣--呼氣時增強

二尖瓣開放拍擊音66.聽診特點：二尖瓣開放拍擊音66.心包叩擊音(pericardialknock)：見于縮窄性心包炎，心包增厚粘連在S2后約0.1s，較響的短促聲音。

心包叩擊音67.心包叩擊音(pericardialknock)：腫瘤撲落音(tumorplop)：產(chǎn)生機制：帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時，隨血流進入左室，沖擊二尖瓣葉，由于瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動，稱為腫瘤撲落音聽診特點：--在心尖部及胸骨左緣3、4肋間--在s2后，較開瓣音出現(xiàn)晚--與開瓣音相似，音調(diào)不及開瓣音響--常隨體位改變而變化68.腫瘤撲落音(tumorplop)：產(chǎn)生機制：68.收縮期額外心音收縮早期噴射音(earlysystolicejectionsounds)：可分為肺動脈噴射音和主動脈噴射音。產(chǎn)生機制：--由于主動脈、肺動脈擴張或壓力高，在左、右心室噴血時引起突然緊張發(fā)生振動。69.收縮期額外心音收縮早期噴射音(earlysystolic聽診特點：--出現(xiàn)在S1之后約0.05一0.07s--音調(diào)高而清脆、時間短促--肺動脈噴射音在胸骨左緣第2-3肋間最響--主動脈噴射音在胸骨右緣第2-3肋間最響臨床意義：--肺動脈噴射音常見于PS、ASD、PDA等--主動脈噴射音常見于AS、主動脈縮窄等收縮早期噴射音70.聽診特點：收縮早期噴射音70.收縮中、晚期喀喇音

(middleandlatesystolicclicks)：產(chǎn)生機制：--由于腱索、瓣膜過長或乳頭肌收縮無力，在收縮期突然被拉緊產(chǎn)生振動所致。臨床意義：--常見于二尖瓣脫垂71.收縮中、晚期喀喇音

(middleandlatesy聽診特點：--在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最響--出現(xiàn)于Sl后--高調(diào)短促，如關(guān)門落鎖之KaTa聲收縮中、晚期喀喇音72.聽診特點：收縮中、晚期喀喇音72.6．心臟雜音(cardiacmurmurs)概念：是指心音之外的持續(xù)時間較長，性質(zhì)特異的聲音產(chǎn)生機制：各種原因使血流由層流變?yōu)橥牧?騷動血流)，進而形成旋渦(vortices)，撞擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生振動而發(fā)出聲音6．心臟雜音73.6．心臟雜音(cardiacmurmurs)概1）血流速度加快，>72cm/s時2）瓣膜口狹窄器質(zhì)性狹窄如MS、AS、PS等相對性狹窄見于心室腔或主、肺動脈根部擴大引起的瓣膜口相對狹窄3）瓣膜口關(guān)閉不全器質(zhì)性關(guān)閉不全如MI、AI等相對性關(guān)閉不全如左室大引起的MI、右室大引起的TI等產(chǎn)生原因6．心臟雜音74.1）血流速度加快，>72cm/s時產(chǎn)生原因64)異常通道：如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺等5)心腔內(nèi)飄浮物：由于乳頭肌或腱索裂，斷端在心腔內(nèi)擺動干擾血流,產(chǎn)旋渦而引起雜音6)血管腔擴大或狹窄：血液流入擴張狹窄部位時發(fā)生漩渦，產(chǎn)生雜音產(chǎn)生原因6．心臟雜音75.4)異常通道：如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管產(chǎn)生原因6．心臟雜音聽診要點

1）最響部位：一般說來，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相的瓣膜。2)時期：按心動周期的變化一般分為三種--收縮期雜音(systolicmurmurSM)：在收縮期出現(xiàn)--舒張期雜音(diastlicmurmurDM)：在舒張期出現(xiàn)--連續(xù)性雜音(continuousmurmurCM)：從收縮持續(xù)到舒張期。6．心臟雜音76.聽診要點

1）最響部位：一般說來，雜音在某瓣膜聽6．心臟雜音按雜音的早晚和持續(xù)時間長短，分為早期、中期、晚期、全期雜音AI雜音：出現(xiàn)在舒張早期ASPS雜音：常為收縮中期雜音MS雜音：出現(xiàn)在舒張中、晚期MI雜音：可占據(jù)整個收縮期稱全收縮期雜音(holosystolicmurmur)。6．心臟雜音77.6．心臟雜音77.3）性質(zhì)：吹風樣：如MI在心尖區(qū)出現(xiàn)的吹風樣雜音隆隆樣：如MS在心尖區(qū)出現(xiàn)的雜音，是MS的特征嘆氣樣：見于主動脈瓣區(qū)，為AI的特點機器樣：主要見于動脈導(dǎo)管未閉，雜音如機器聲樣粗糙樂音樣：見于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心臟病等鳥鳴樣：(鷗鳴、鴿鳴、雁鳴)：可見于風濕性心臟瓣膜病6．心臟雜音78.3）性質(zhì)：6．心臟雜音78.4）傳導(dǎo)：MI(收縮期)雜音：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)MS(舒張期)雜音：較局限AS(收縮期)雜音：頸部、胸骨上窩AI(舒張期)雜音：沿胸骨左緣向心尖傳導(dǎo)TI(收縮期)雜音：向心尖部傳導(dǎo)6．心臟雜音79.4）傳導(dǎo)：6．心臟雜音79.5)強度：雜音的強度取決于：狹窄程度：一般來說狹窄越重雜音越強；但極度狹窄時，則雜音反而減弱或消失。血流速度：速度越快，雜音越強壓力階差：狹窄口兩側(cè)壓力差越大，雜音越強心肌收縮力：心力衰竭時，雜音減弱；心衰糾正后雜音增強

6．心臟雜音80.5)強度：6．心臟雜音80.

心臟雜音形態(tài)形態(tài)：--遞增型(crescendo)雜音：MS時舒張期隆隆樣雜音--遞減型(decrescendo)雜音：如AI時舒張期嘆氣樣雜音--遞增遞減型(crescendo-decrescendo)雜音：如AI時收縮期雜音--連續(xù)型(continuous)雜音：常見于PDA--一貫型(regular)雜音：如MI的收縮期雜音心臟雜音形態(tài)81.心臟雜音形態(tài)形態(tài)：心臟雜音形態(tài)81.6）分級：（Levine6級分法）

1級:極輕,需仔細聽診才能發(fā)現(xiàn)2級:較輕,不太響亮3級:中度,較響亮且粗糙4級:響亮,粗糙傳導(dǎo)5級:很響,粗糙傳導(dǎo)廣泛6級:極響,震耳聽診器離開胸壁仍能聽到舒張期雜音仍參考上述6級分級法6．心臟雜音82.6）分級：（Levine6級分法）6．心臟雜音82.6)體位、呼吸對雜音的影響：體位：左側(cè)臥位：可使MS的舒張期雜音更明顯坐位前傾：可使AI的舒張期雜音更明顯仰臥位：可使MITI和PI的雜音更明顯呼吸：凡來自右心病變的雜音在深吸氣時增強。如TS、TI、PI、PS增強。凡來自左心病變的雜音在深呼氣時增強。如MS、M、AI、AS增強。6．心臟雜音83.6)體位、呼吸對雜音的影響：6．心臟雜音83.

生理性器質(zhì)性相對性年齡青少年多見不定不定部位心尖區(qū)不定不定性質(zhì)柔和粗糙不定時間短促常為全收縮期多短促強度多3/6級以下多3/6級以上多2-3/傳導(dǎo)無廣泛不定震顫無3/6級以上者有無心臟大無可有有臨床意義84.臨床意二尖瓣區(qū)收縮期雜音：功能性：常見?？梢娪诎l(fā)熱、輕中度貧血、甲亢等相對性：見于擴張型心肌病、貧血性心臟病、高血壓性心臟病等器質(zhì)性：見于二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等85.二尖瓣區(qū)收縮期雜音：85.器質(zhì)性：見于風心病MS。相對性:見于AI引起的相對性MS又稱AustinFlint雜音二尖瓣區(qū)舒張期雜音：86.器質(zhì)性：見于風心病MS。二尖瓣區(qū)舒張期雜音：86.主動脈瓣區(qū)收縮期雜音：器質(zhì)性：主要見于主動脈瓣狹窄相對性：見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴張、高血壓病等舒張期雜音：器質(zhì)性:如風濕性AI、梅心病87.主動脈瓣區(qū)收縮期雜音：87.收縮期雜音：

功能性：多見，尤以健康兒童或青少年常見

相對性：見于肺動脈高壓，肺動脈擴張

器質(zhì)性：見于先天性PS肺動脈瓣區(qū)88.收縮期雜音：肺動脈瓣區(qū)88.舒張期雜音：相對性:常見于二尖瓣狹窄、肺原性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓等引起的肺動脈張。此雜音稱為Graham-Steell雜音。器質(zhì)性:偶見于肺動脈瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全。肺動脈瓣區(qū)89.舒張期雜音：肺動脈瓣區(qū)89.--動脈導(dǎo)管未閉--主動脈—肺動脈間隔缺損--動靜脈瘺及主動脈竇瘤破裂連續(xù)性雜音：連續(xù)性雜音：90.--動脈導(dǎo)管未閉連續(xù)性雜音：連續(xù)性雜音：90三尖瓣區(qū)收縮期雜音：相對性：多見，大多數(shù)是由于右室擴大引起三尖瓣相對關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見舒張期雜音：偶見于三尖瓣狹窄91.三尖瓣區(qū)收縮期雜音：91.其他部位胸骨左緣第3、4肋間：

收縮期雜音：3／6級以上伴有震顫者見于室間隔缺損、室間隔穿孔92.其他部位胸骨左緣第3、4肋間：92.7．心包摩擦音(pericardialfrictionsound)

1）心前區(qū)均可聽到，以胸骨左緣3、4肋間最響2）性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣3）與心跳一致，聲音呈三相即心房收縮—心室收縮—心室舒張均出現(xiàn)摩擦4）屏住呼吸時心包摩擦音仍然存在（與胸膜摩擦音的區(qū)別）7．心包摩擦音聽診特點:93.7．心包摩擦音(pericardialfrictions--常見于心包炎(結(jié)核性、非特異性、風濕性、化膿性)。--也可見于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。臨床意義:94.--常見于心包炎(結(jié)核性、非特異性、風濕性、化膿性)。

血管檢查95.

血管檢查95.（一）脈壓差增大所至的血管體征，表現(xiàn)：1、毛細血管搏動征(capillarypulsation)：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓病人口唇粘膜，局部出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象。2、水沖脈(waterhammerpulse)：將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握其手腕掌面，脈搏驟起驟落。有如潮水沖涌稱為水沖脈，又稱Corrigan脈。脈壓差增大所至的血管體征96.（一）脈壓差增大所至的血管體征，表現(xiàn)：脈壓差增大所至的血管體3、射槍音(pistolshot):

指在四肢動脈處聽到的一種短促的如同射槍時的聲音。4、Duroziez雙重雜音：將聽診器體件置于股動脈上，稍加壓力即可聽到收縮期與舒張期雙期吹風雜音臨床意義：見于主動脈辯關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等脈壓差增大所至的血管體征97.3、射槍音(pistolshot):脈壓差增大所至的血1、奇脈(paradoxicalpulse)：平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象用血壓計將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之聽診，吸氣時聲音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時降低10mmHg以上。脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征(二)脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征：98.1、奇脈(paradoxicalpulse)：脈壓差縮小、產(chǎn)生機制：是由于左室排血量減少所致。正常人吸氣時，回心血量增多，肺循環(huán)血量增多，而肺靜脈血流進入左室的量較呼氣時無明顯改變，左室搏出量亦無明顯變化，故吸氣呼氣時脈搏強弱無顯著變化。心包積液、縮窄性心包炎時，心室舒張受限，吸氣時肺循環(huán)容納血量雖增加，但體靜脈回流受限，右室排入肺循環(huán)血量減少，致使肺靜脈回流亦減少，故左室搏出量銳減，脈搏減弱。奇脈1、奇脈(paradoxicalpulse)：99.奇脈1、奇脈(paradoxicalpulse)：99.2、脈搏消失(pulseless)又稱無脈癥.見于：①嚴重休克②多發(fā)性大動脈炎

3、交替脈(pulsusalternans)指節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。一般認為系左室收縮力強弱交替所致，見于：左室衰竭。脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征100.2、脈搏消失(pulseless)又稱無脈癥.脈4、脈搏短絀(pulsedeficit)：指脈率少于心率，見于心房顫動、頻發(fā)室早5、脫落脈(droppedpuLse):Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時,心房的激動不能下傳心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng)脫落脈律也不規(guī)則，它與短絀脈有根本區(qū)別脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征101.4、脈搏短絀(pulsedeficit)：脈壓差縮小、血流

動脈壁的狀態(tài)正常人動脈壁光滑柔軟，并有一定彈性動脈硬化早期可能觸知動脈壁彈性消失呈索條狀，嚴重時動脈壁有鈣質(zhì)沉著，動脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。102.動脈壁的狀態(tài)正常人動脈壁光滑柔軟，并有一血壓(bloodpressure，BP)測量方法：1）直接測量方法，即將特制導(dǎo)管經(jīng)穿刺周圍動脈，送入主動脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外接床邊監(jiān)護儀，自動顯示血壓數(shù)值。2）間接測量法，即目前廣泛采用的袖帶加壓法，此法采用血壓計測量。血壓計有汞柱式、彈簧式和電子血壓計，以汞柱式最為常用。103.血壓(bloodpressure，BP)測量方法：10具體:

1)病人休息5一1omin，被測的上肢(一般為右上肢)肘部應(yīng)與心臟同一水平，上臂伸直并輕度外展。袖帶氣囊部分對準肱動脈，縛于上臂，袖帶下緣應(yīng)距肘彎橫紋上2—3cm。血壓測量方法104.具體:血壓測量方法104.2)檢查者先觸知肘窩處肱動脈搏動，再將聽診器胸件置于肱動脈上，輕壓聽診器胸件與皮膚密接，不可壓得太重不得與袖帶接觸，不可塞在袖帶下。血壓測量方法105.2)檢查者先觸知肘窩處肱動脈搏動，再血壓測量方法103）向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失再將汞柱升高20一30mmHg后，開始緩慢放氣。按Korotkoff法分為5期：第1期：聽到第一次聲響時的汞柱值為收縮壓第2期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強第3期：繼而出現(xiàn)吹風樣雜音第4期：然后聲音突然變小而低沉第5期：最終聲音消失為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差為脈壓(pulsepressure)。血壓測量方法106.3）向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失再將汞血壓判定標準1999年WHO標準理想血壓：＜120/80mmHg正常血壓：＜130/85mmHg正常高限：130-139/85-89mmHg高血壓Ⅰ級：140-159/90-99mmHg高血壓Ⅱ級：160-179/100-109mmHg高血壓Ⅲ級：≥180/110mmHg脈壓差：30-40mmHg107.血壓判定標準1999年WHO標準107.

血壓變動的意義1.高血壓：≥140/90mmHg多見于原發(fā)性高血壓亦可見于繼發(fā)性高血壓，如腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進、顱內(nèi)壓增高等。2.低血壓：≤90／60mmHg常見于休克、急性心肌梗塞、心力衰竭等，也可見于極度衰弱者。108.血壓變動的意義1.高血壓：≥140/90mmHg103、兩上肢血壓不對稱：

指兩上肢血壓相差大于10mmHg(1.3kpa)主要見于多發(fā)性大動脈炎、先天性動脈畸形、血栓閉塞性脈管炎等。4.上下肢血壓差異常：

袖帶法測量時，下肢血壓應(yīng)較上肢血壓高2.6—5.3kPa(20—40mmHg)如果≤上肢血壓，則提示相應(yīng)部位動脈狹窄或閉塞。見于主動脈縮窄、胸腹主動脈型大動脈炎、閉塞性動脈硬化、髂動脈或股動脈栓塞等。

血壓變動的意義109.3、兩上肢血壓不對稱：血壓變動的意義109.脈壓增大(＞40mmHg)：見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺、甲狀功功能亢進和嚴重貧血、老年主動脈硬化等。脈壓減小(＜30mmHg)：見于主動脈瓣狹窄.心力衰竭、低血壓心包積液、縮窄性心包炎等。5．脈壓變化：110.脈壓增大(＞40mmHg)：5．脈壓變化：110.Thankyou！111.Thankyou！111.心臟體格檢查112.心臟體格檢查1.教學(xué)目的與要求：1.比較準確地叩出心界2.掌握第1、2心音產(chǎn)生機理、鑒別。了解其增強、減弱的意義3.熟悉雜音的產(chǎn)生機理、臨床意義。掌握聽診要點，并能辨別收縮與舒張期雜音。4.熟悉常見心律失常的聽診特點5.正確測量血壓，了解其變化的臨床意義。113.教學(xué)目的與要求：1.比較準確地叩出心界2.

心臟體表投影114.心臟體表投影3.視診（Inspection）

心前區(qū)外形

正常：心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱,無異常隆起及凹陷。異常：①

隆起：先天性心臟病后天性心臟?、陲枬M：大量心包積液

③

扁平：扁平胸115.視診（Inspection）

心前區(qū)外形4.心尖搏動：(apicalimpules)概念：心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動，稱為心尖搏動。正常心尖搏動：位置：在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)

0.5—1.0cm處范圍：直徑為2.0--2.5cm116.心尖搏動：(apicalimpules)概念：心臟收縮時心尖搏動改變1、位置改變：A、生理因素：體位：仰臥位,心尖搏動略上移左側(cè)臥位,心尖搏動可左移2-3cm右側(cè)臥位,心尖搏動向右移1.0-2.5cm117.心尖搏動改變1、位置改變：6.體型：

矮胖型--心臟橫位心尖搏動可達

第4肋間

瘦長型--心臟呈垂位心尖搏動下移達

第6肋間118.體型：7.1)心臟疾?。?/p>

左室增大：心尖搏動向左下移位

右室增大：心尖搏動向左移位但不向下移位

左右室增大：心尖搏動向左下移位伴有心界向兩側(cè)擴大

右位心：心尖搏動在胸骨右緣第5肋間

B、病理因素：119.1)心臟疾?。築、病理因素：8.

向健側(cè)移位：一側(cè)胸腔積液或積氣心尖搏動向健側(cè)移位向患側(cè)移位：一側(cè)肺不張或胸膜粘連心尖搏動向患側(cè)移位

腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔巨大腫瘤等，心尖搏動位置上移2)胸腹部疾?。?20.向健側(cè)移位：一側(cè)胸腔積液或積氣2)胸腹部疾病：92、心尖搏動強度及范圍變化A、生理情況：胸壁增厚或肋間變窄時，心尖搏動減弱，范圍也減小胸壁薄或肋間增寬時，心尖搏動強范圍也較大劇烈運動或情緒激動時，心尖搏動可增強121.2、心尖搏動強度及范圍變化A、生理情況：10.B、病理情況：心尖搏動增強：見于左室肥大，甲亢、發(fā)熱、貧血心尖搏動減弱：心肌病變，心包、胸腔積液或積氣負性心尖搏動：（inwardimpulse）：心臟收縮心尖搏動內(nèi)陷122.B、病理情況：心尖搏動增強：見于左室肥大，甲亢、11.

心前區(qū)異常搏動1、胸骨左緣第2肋間搏動：見于肺動脈高壓2、胸骨左緣第3-4肋間搏動：見于右室肥大3、胸骨右緣第2肋間搏動：見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤4、劍突下搏動：可見于右室肥大或腹主動脈搏動123.心前區(qū)異常搏動1、胸骨左緣第2肋間搏動：觸診（Palpation）心臟觸診方法：檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚際)或示指、中指觸診查震顫常用手掌尺側(cè)查心尖搏動常用2-4指指腹124.觸診（Palpation）心臟觸診方法：心臟觸診內(nèi)容：一、心尖搏動：看不清心尖搏動時檢查抬舉性搏（左室肥大的可靠體征）125.心臟觸診內(nèi)容：一、心尖搏動：14.二、震顫：(thrill)概念：震顫是指用手觸診時感覺到的一種細小振動，又稱貓喘。產(chǎn)生機制：--瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使--血流產(chǎn)生漩渦，振動心壁或血管壁傳至胸壁所致--震顫強弱與病變狹窄程度、血流速度和

壓力階差呈正比126.二、震顫：(thrill)概念：震顫是指用手觸診時

震顫的分類1．收縮期震顫:出現(xiàn)在收縮期，隨心搏動而出現(xiàn)者2．舒張期震顫:出現(xiàn)在舒張期，在心尖搏動之后出現(xiàn)者3．連續(xù)性震顫:在收縮期及舒張期均有127.震顫的分類1．收縮期震顫:出現(xiàn)在收縮期，隨心16.

時期部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3—4肋間室間隔缺損心尖區(qū)二尖瓣關(guān)閉不全舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第二肋間動脈導(dǎo)管未閉心前區(qū)震顫的臨床意義128.心前區(qū)震顫的臨床意義17.三、心包摩擦感：觸診特點：部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯收縮期和舒張期皆可觸及，收縮期更易觸及坐位前傾或呼氣末明顯。

129.三、心包摩擦感：觸診特點：18.叩診（Percusion）叩診要領(lǐng)：

1手法：病人坐位時，檢查者板指與心緣平行(與肋間垂直)病人仰臥時，檢查者板指與心緣垂直(與肋間平行)

2力度：適中

3順序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。

130.叩診（Percusion）叩診要領(lǐng)：19.

正常人心臟相對濁音界右界(cm)肋間左界(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9左側(cè)鎖骨中線距離前正中線為8-10

cm131.正常人心臟相對濁音界右界(cm)1．心臟因素(1)

左心室增大：呈靴形,又稱主動脈型心。見于AI、高心病。

心界改變及其意義132.1．心臟因素心界改變及其意義21.(2)左房及肺動脈擴大：呈梨形,又稱二尖瓣型心。常見于二尖瓣狹窄。心界改變及其意義133.(2)左房及肺動脈擴大：心界改變及其意義22.右心室增大：

輕度--絕對濁音界增大

重度--相對濁音界向左右擴大常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等心界改變及其意義134.右心室增大：心界改變及其意義23.雙心室增大：呈球形，心濁音界向兩側(cè)擴大，且左界向下擴大，稱普大型心。常見于擴張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。

心界改變及其意義135.雙心室增大：呈球形，心濁音界向兩側(cè)擴大，且左界向下擴大，稱普(4)心包積液：呈燒瓶形，心濁音界隨體位改變而變化。心界改變及其意義136.(4)心包積液：心界改變及其意義25.主動脈擴張及升主動脈瘤：

第l、2肋間濁音區(qū)增寬。心界改變及其意義137.主動脈擴張及升主動脈瘤：心界改變及其意義26.1）胸腔占位性病變：患側(cè)叩不出心界健側(cè)心界向外移2）肺部實質(zhì)性病變：如與心濁音界重疊，心界叩不出3）肺氣腫時，心濁音界變小，甚至叩不出4）腹腔占位性病變：使膈升高，叩診時心界擴大

2、胸腹病變138.1）胸腔占位性病變：患側(cè)叩不出心界2、胸聽診（Auscultation）1、二尖瓣區(qū)：位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)2、肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間3、主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋問4、主動脈瓣副區(qū)：在胸骨左緣第3肋間又稱Erb區(qū)5、三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣6、其他部位：如頸部、肩胛間區(qū)等

心臟瓣膜聽診區(qū)：139.聽診（Auscultation）心臟瓣膜聽診區(qū)：28.140.29.從心尖部開始，按逆時針順序進行

心尖部

→

肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)聽診順序：141.從心尖部開始，按逆時針順序進行聽診順序：30.--心率--心律--心音--額外心音--雜音--心包摩擦音聽診內(nèi)容142.聽診內(nèi)容31.1.

心率

正常：成人心率60—l00次／min，多數(shù)心率70一80次／min，兒童多在100次／min以上。

異常：心動過速——成人心率超過100次／min，嬰兒心率超過150次／min，心動過緩——心率低于60次／min。

143.1.

心率正常：成人心率60—l00次2．心律(cardiacrhythm)正常心律：正常成人心律規(guī)整竇性心律不齊(sinusarrhythmia)一般無臨床意義。

144.2．心律(cardiacrhythm)正常心律：33.過早搏動(prematurebeat)：聽診特點：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳，其后有—較長間歇（代償間歇）分類：房性、室性、交界性臨床意義：可見于正常人與器質(zhì)性心臟病

心律失常：145.過早搏動(prematurebeat)：心律失常：34.心房顫動（atrialfibrillation）

聽診特點：1、心跳節(jié)律不一

2、心音強弱不一3、心率脈率不一(脈搏短絀pulsedeficit)臨床意義：常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢等。

146.心房顫動（atrialfibrillation）聽診特點3、心音（HeartSound）正常心音有4個:第1心音(S1)第2心音(S2)第3心音(S3)第4心音(S4)147.3、心音（HeartSound）正常心音有4個:36.S1

S1產(chǎn)生機制：出現(xiàn)在心室等容收縮期，標志著心室收縮的開始

?心室收縮，二、三尖瓣突然關(guān)閉

?室壁和大血管壁的振動

?半月瓣的開放

?心室肌收縮

148.S1

S1產(chǎn)生機制：出現(xiàn)在心室等容收縮期，37.1、心尖部聽診最清楚2、音調(diào)較低(55—58Hz)，性質(zhì)較鈍3、歷時較長(持續(xù)約0.1s)4、與心尖搏動同時出現(xiàn)S1聽診特點：149.1、心尖部聽診最清楚S1聽診特點：38.S2

S2產(chǎn)生機制：出現(xiàn)在心室等容舒張期,標志心室舒張開始

?主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉

?大血管