妊娠糖尿病診療新進(jìn)展課件

妊娠期糖尿病的診療進(jìn)展妊娠期糖尿病的診療進(jìn)展CompanyLogo目錄GDM的基本概念1診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷2GDM的孕期管理34CompanyLogo目錄GDM的基本概念1診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期糖尿病

的基本概念妊娠期糖尿病

的基本概念定義妊娠期糖尿病是指在妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病妊娠期糖尿病與妊娠合并糖尿病的概念是有區(qū)別的，后者為妊娠前或孕早期就診斷有糖尿病。

妊娠期糖尿病——GDM糖尿病(合并妊娠)——DM定義妊娠期糖尿病是指在妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病GDM診斷和治療的必要性妊娠期的高血糖可致多種圍產(chǎn)期母、兒并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。癥狀不明顯，易漏診。GMD患者產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高7倍以上。子代將來(lái)發(fā)生肥胖、糖尿病等代謝綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)也增加。這些不良影響可通過對(duì)孕期血糖的管理和控制得到明顯改善GDM診斷和治療的必要性這些不良影響可通過對(duì)孕期血糖的致畸、流產(chǎn)胎兒高胰島素血癥子代代謝異常不同時(shí)期血糖升高對(duì)胎兒影響孕前/早孕中、晚孕遠(yuǎn)期致畸、流產(chǎn)胎兒高胰島素血癥子代代謝異常不同時(shí)期血糖升高對(duì)胎兒病理生理胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏糖、脂肪、蛋白質(zhì)合成降低而分解增加高血糖高血脂

高氨基酸血癥糖通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)胎兒血糖高多尿損傷母親血管內(nèi)皮妊娠期高血壓疾病羊水過多胎膜早破胎兒胰島增生高胰島素血癥影響肺表面物質(zhì)RDS促蛋白質(zhì)、脂肪合成巨大兒刺激骨髓外造血新生兒紅細(xì)胞增多癥高膽紅素血癥新生兒低血糖病理生理胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏糖、脂肪、蛋白質(zhì)合成降低而分解增出生不良結(jié)局遠(yuǎn)期并發(fā)癥巨大兒肩難產(chǎn)低血糖黃疸早產(chǎn)肥胖代謝綜合征2型糖尿病GDM對(duì)子代的近、遠(yuǎn)期影響出遠(yuǎn)巨大兒肩難產(chǎn)低血糖黃疸早產(chǎn)肥胖代謝綜合征2型糖尿病GDM妊娠期糖尿病

診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷妊娠期糖尿病

診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷9糖負(fù)荷(g)空腹1小時(shí)2小時(shí)3小時(shí)NDDG1005.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)ADA1005.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)ADA755.3(95)10.0(180)8.6(155)----WHO757.0(126)----7.8/11.1----

目前常用妊娠期糖代謝異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)mmol/L(mg/dL)]糖負(fù)荷(g)空腹1小時(shí)2小時(shí)3小時(shí)NDDG1005.8(10我國(guó)教科書標(biāo)準(zhǔn)糖負(fù)荷(g)空腹1小時(shí)2小時(shí)3小時(shí)教科書(第五版)755.610.59.28.0教科書(第六版)755.610.38.66.7教科書(第七版)755.610.38.66.7我國(guó)教科書標(biāo)準(zhǔn)糖負(fù)荷(g)空腹1小時(shí)2小時(shí)3小時(shí)教科書(第五最早的診斷標(biāo)準(zhǔn)1964年O’Sulivan和Mahan首次應(yīng)用100gOGTT研究對(duì)象：752位孕婦研究方法：Somogyi-Nelson法測(cè)定靜脈全血葡萄糖，取其均值+2×標(biāo)準(zhǔn)差（第97.7百分位）的血糖值結(jié)果：在空腹、服糖后1h、2h、3h分別為：90、165、143、127mg/dl（相當(dāng)于5.0、9.2、7.9、7.1mmol/L）隨后對(duì)1013名婦女隨訪7年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕期OGTT異常的產(chǎn)婦29%發(fā)生DM，而OGTT正常的產(chǎn)婦17%發(fā)生DM為方便記憶將數(shù)值取整90、165、145、125mg/DL最早的診斷標(biāo)準(zhǔn)1964年O’Sulivan和Mahan首次應(yīng)美國(guó)國(guó)家糖尿病數(shù)據(jù)組

（NationalDiabetesDataGroup，NDDG）1979年NDDG采納O’Sulivan的標(biāo)準(zhǔn)，并將其測(cè)定的全血葡萄糖值轉(zhuǎn)換成血漿葡萄糖值換算公式：血漿血糖值（mg/dl）=全血值（mg/dl）×1.14，所得數(shù)值為:103/188/163/143mg/ml為便于記憶，將結(jié)果取整。所得結(jié)果為：105、190、165、145mg/dl（即5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L）美國(guó)國(guó)家糖尿病數(shù)據(jù)組

（NationalDiabetesCarpenter&Coustan標(biāo)準(zhǔn)1982年Carpenter和Coustan等提出：血糖測(cè)定方法由Somogyi-Nelson法變?yōu)榱似咸烟茄趸阜?。而葡萄糖氧化酶發(fā)測(cè)定的血糖值較Somogyi-Nelson法低5mg/dl。因此將計(jì)算公式改為：血漿血糖值（mg/dl）=（全血值-5）（mg/dl）×1.14，基于此項(xiàng)公式，提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)血漿葡萄糖值分別為：95、180、155、140mg/dl（即5.3、10.0、8.6、7.8mmol/l）Carpenter&Coustan標(biāo)準(zhǔn)1982年Carpen美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)

（AmericanDiabetesAssociation，ADA）1997年第四次國(guó)際GDM專題會(huì)開始推薦2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)100gOGTT：空腹、服糖后1h、2h、3h的血漿葡萄糖值分別為95、180、155和140mg/dl（即5.3、10.0、8.6、7.8mmol/L）75gOGTT：空腹、服糖后1h、2h（3個(gè)時(shí)點(diǎn)）的血漿葡萄糖值分別為95、180、155mg/dl（即5.3、10.0、8.6mmol/L）美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)

（AmericanDiabetesAss關(guān)于妊娠糖尿病診斷的現(xiàn)狀主要的障礙：國(guó)際上缺乏統(tǒng)一的GDM篩查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前的共識(shí)：顯性糖尿病，無(wú)論有無(wú)癥狀，都與不良妊娠有顯著關(guān)系。存在的爭(zhēng)議：嚴(yán)重程度低于顯性糖尿病的高血糖癥相關(guān)的圍產(chǎn)期不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)如何？關(guān)于妊娠糖尿病診斷的現(xiàn)狀主要的障礙：國(guó)際上缺乏統(tǒng)一的GDM篩HAPO:高血糖與不良妊娠預(yù)后

HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomes

HAPO:HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomes背景：同糖尿病相比，妊娠期血糖升高對(duì)胎兒影響如何？此前的研究尚存在一定爭(zhēng)議。方法：HAPO研究主要觀察了不同孕婦血糖水平對(duì)母、兒結(jié)局的影響，總計(jì)9個(gè)國(guó)家（3個(gè)亞洲國(guó)家）15個(gè)醫(yī)學(xué)中心的25505名孕婦在妊娠24~32周接受了75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），分別測(cè)定空腹血漿血糖（FPG）和服糖后1、2小時(shí)血糖，最終入組23316名孕婦進(jìn)行雙盲試驗(yàn)。如果FPG＞105mg/dl（5.8mmol/L）、口服葡萄糖后2小時(shí)血糖值＞200mg/dl（11.1mmol/L）則解盲。HAPO:高血糖與不良妊娠預(yù)后

HyperglycemiaHyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomes大于胎齡兒剖宮產(chǎn)新生兒低血糖臍血C肽HyperglycemiaandAdversePreg高血糖與不良妊娠預(yù)后（HAPO）

結(jié)果表明：

隨著血糖水平增高，大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)胎兒、新生兒低血糖、高胰島素血癥等風(fēng)險(xiǎn)增加，血糖水平與上述并發(fā)癥的發(fā)生呈線性關(guān)系，但并沒有得到明顯的界值來(lái)預(yù)示風(fēng)險(xiǎn)的增加。高血糖與不良妊娠預(yù)后（HAPO）結(jié)果表明：HAPO結(jié)果轉(zhuǎn)化為診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖水平與不良妊娠結(jié)局呈線性關(guān)系，無(wú)拐點(diǎn)。以FPG、1HPG、2HPG的平均值為基礎(chǔ)。分別為：4.5、7.4、6.2mmol/L以不良結(jié)局（體重＞第90百分位數(shù)，臍血C肽＞第90百分位數(shù)，體脂百分比＞第90百分位數(shù)）發(fā)生率為平均值1.75倍時(shí)的血糖值（ORS）取整后換算作為新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：5.1、10.0、8.5mmol/LHAPO結(jié)果轉(zhuǎn)化為診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖水平與不良妊娠結(jié)局呈線性關(guān)系，孕期診斷顯性糖尿病的理由子代先天畸形的風(fēng)險(xiǎn)增加。孕期需要治療的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)（腎病和視網(wǎng)膜病變）增加。為了保證血糖快速恢復(fù)到正常，孕期需要盡快治療，密切隨訪。產(chǎn)后需要進(jìn)一步確診并適當(dāng)?shù)闹委熖悄虿?。糖尿病在流行，年輕女性DM增加，許多孕前未診斷。孕期診斷顯性糖尿病的理由子代先天畸形的風(fēng)險(xiǎn)增加。孕期診斷顯性糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)FPG≥7.0mmolL（126mg/dL）HbA1c≥6.5%隨機(jī)血糖≥11.1mmolL+癥狀孕期診斷顯性糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)FPG≥7.0mmolL（126妊娠高血糖的相關(guān)建議在初次產(chǎn)前檢查時(shí)，所有或僅僅高風(fēng)險(xiǎn)女性應(yīng)該行空腹葡萄糖（FPG），糖化血紅蛋白或血糖測(cè)試診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)FPG≥7.0mmolL，HbA1c水平≥6.5%或隨機(jī)血糖≥11.1mmolL。若監(jiān)測(cè)結(jié)果提示顯性糖尿病，其治療與隨訪均應(yīng)與既往已存在糖尿病的患者相同。若未證實(shí)患糖尿病，F(xiàn)PG≥5.1mmolL，但小于7.0mmolL應(yīng)診斷為妊娠糖尿病。為在24-28周篩查GDM，所有無(wú)糖尿病史的妊娠女性均應(yīng)行75g口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT），或于懷孕早期行GDM篩查。妊娠高血糖的相關(guān)建議在初次產(chǎn)前檢查時(shí)，所有或僅僅高風(fēng)險(xiǎn)女性應(yīng)中國(guó)衛(wèi)生部妊娠期糖尿病診斷治療規(guī)范：

GDM篩查診斷流程定高危因素：孕婦年齡＞30歲孕前體重超過正常GDM高發(fā)種族糖耐量異常史不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒、特別是有肩難產(chǎn)史、胎兒畸形或羊水過多史、過去有子癇前期病史、GDM史妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒過大、羊水過多、子癇前期外陰瘙癢反復(fù)念珠菌感染嚴(yán)重感染史出現(xiàn)糖尿肥胖早孕期空腹尿糖陽(yáng)性者診斷標(biāo)準(zhǔn)：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1hPPG10.0mmol/L(180mg/dl)2hPPG8.5mmol/L(153mg/dl)

孕24-28周50gGCT75gOGTT兩步法一步法建議在有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)或GDM高危人群進(jìn)行篩查值≥11.1mmol/L(200mg/dl)異常篩查值≥7.2mmol/L(130mg/dl)篩查值正常而存在高危因素75gOGTT必要時(shí)孕32周可重復(fù)

50gGCT試驗(yàn)檢測(cè)FPGFPG＜5.8mmol/L(105mg/dl)FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)GDM診斷成立異常為及時(shí)診斷出孕前漏診的糖尿病患者，建議所有孕婦孕早期進(jìn)行FPG檢查，F(xiàn)PG≥7.0mmol/L，或HbA1c≥6.5%中國(guó)衛(wèi)生部妊娠期糖尿病診斷治療規(guī)范：

GDM篩查診斷流程定24妊娠期糖尿病

的孕期管理妊娠期糖尿病

的孕期管理妊娠期糖尿病的孕期管理營(yíng)養(yǎng)管理管理母兒監(jiān)測(cè)妊娠期糖尿病的孕期管理營(yíng)養(yǎng)管理管理母兒監(jiān)測(cè)飲食治療是GDM的最主要、最基本的治療方法。大多數(shù)GDM（85%）只需單純飲食治療就能控制血糖。平衡膳食又不導(dǎo)致血糖異?；蛲w三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素之間的平衡能提供一定熱量保證母兒營(yíng)養(yǎng)

GDM營(yíng)養(yǎng)管理的意義控制熱能飲食治療是GDM的最主要、最基本的治療方法。平衡又不導(dǎo)致血糖妊娠糖尿病營(yíng)養(yǎng)管理流程人體測(cè)量及飲食回顧指導(dǎo)填寫飲食日記評(píng)價(jià)分析飲食依從性注意個(gè)體化食譜設(shè)計(jì)及飲食指導(dǎo)開出飲食處方調(diào)整飲食處方根據(jù)血糖控制情況和胎兒生長(zhǎng)速度簡(jiǎn)易計(jì)算：3天膳食攝入食物類別詢問食品交換份估計(jì)計(jì)算機(jī)軟件妊娠糖尿病營(yíng)養(yǎng)管理流程人體測(cè)量及飲食回顧指導(dǎo)填寫飲食日記評(píng)價(jià)妊娠糖尿病診療新進(jìn)展課件妊娠糖尿病診療新進(jìn)展課件妊娠糖尿病診療新進(jìn)展課件飲食指導(dǎo)每日總熱能=理想標(biāo)準(zhǔn)體重×30-38Kcal/Kg/d標(biāo)準(zhǔn)體重*（公斤）=身高（厘米）—105碳水化合物45—55%、蛋白質(zhì)20—25%，脂肪25—30%。少吃多餐，比例為：早餐10-15%中餐30%晚餐25-30%三餐中間加餐各10%飲食指導(dǎo)舉例：GDM孕婦，29歲，孕32周，身高165厘米，現(xiàn)體重85公斤，孕前體重60公斤。職業(yè)，銀行會(huì)計(jì)。采用單純飲食治療。制定食譜步驟：

第一步：計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：165－105=60（公斤），實(shí)際體重85公斤，較孕前體重增加25公斤，屬于體重增加過多者，職業(yè)屬輕體力勞動(dòng)。第二步：計(jì)算每日所需總熱量：按照GDM要求的熱量供給標(biāo)準(zhǔn)，每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為30～38千卡/公斤體重/日。則全天所需總熱量：

60×30～38＝1800～2280千卡

飲食指導(dǎo)舉例：GDM孕婦，29歲，孕32周，身高165厘米，現(xiàn)體重8第三步：計(jì)算食品交換份份數(shù)：1800～2280÷90＝20～25份第四步：參考下表分配食物，根據(jù)自己習(xí)慣和嗜好選擇并交換食物（僅供參考）第五步：將食物安排至各餐次中，制定平衡膳食。第三步：計(jì)算食品交換份份數(shù)：不同熱量糖尿病飲食內(nèi)容熱量交換谷薯類菜果類肉蛋豆類漿乳類油脂類千卡份量份量份量份量份量份1600185兩101斤13兩3 2501.52湯匙21800206兩121斤13兩3 2501.52湯匙22000226兩122斤23兩3 50032湯匙22200246兩122斤24兩450033湯匙32400267兩142斤24兩450033湯匙3

不同熱量糖尿病飲食內(nèi)容熱量交換谷薯類菜果類肉蛋豆

食品交換份四大類（八小類）

食品交換份四大類（八小類）等值谷薯類交換表（1份）

蛋白質(zhì)2克，碳水化合物20克，熱量90千卡

等值谷薯類交換表（1份）

蛋白質(zhì)2克，碳水化合物20克，熱

等值蔬菜類交換表（1份）

供蛋白質(zhì)3-5克，碳水化合物17克，熱量90千卡

等值蔬菜類交換表（1份）

供蛋白質(zhì)3-5克，碳水等值水果類交換表（1份）

供蛋白質(zhì)1克，碳水化合物21克，熱量90千卡等值水果類交換表（1份）

供蛋白質(zhì)1克，碳水化合物21克等值大豆食品交換表（1份）

供蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化合物4克，熱量90千卡

等值大豆食品交換表（1份）

供蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化等值奶類食品交換表（1份）

供蛋白質(zhì)5克，脂肪5克，碳水化合物6克，熱量90千卡

等值奶類食品交換表（1份）

供蛋白質(zhì)5克，脂肪5克，碳水化等值油脂類食品交換表（1份）

供脂肪10克（堅(jiān)果類含蛋白質(zhì)4克）熱量90千卡

等值油脂類食品交換表（1份）

供脂肪10克（堅(jiān)果類含蛋白質(zhì)妊娠期糖尿病患者一日三餐飲食舉例妊娠期糖尿病患者一日三餐飲食舉例飲食治療中感到饑餓難忍怎么辦饑餓是糖尿病的一種癥狀，病情改善后饑餓感會(huì)隨之減輕進(jìn)食量明顯減少后胃腸道不適應(yīng)，但適應(yīng)幾天后饑餓會(huì)慢慢減輕多吃低熱量、高容積的食物。如各種蔬菜少量多餐，將正餐的主食勻出1/4的量作為加餐多選用雜糧代替精細(xì)糧，可有更強(qiáng)的飽腹感將口味變淡，也會(huì)降低食欲飲食治療中感到饑餓難忍怎么辦饑餓是糖尿病的一種癥狀，病情改善鍛煉可使葡萄糖進(jìn)入肌肉及脂肪中，增加對(duì)胰島素的反應(yīng)能力，增加細(xì)胞內(nèi)的糖代謝，從而降低血糖。運(yùn)動(dòng)方式：散步、健身操、慢舞等，時(shí)間30分鐘--1小時(shí)為宜。鍛煉可使葡萄糖進(jìn)入肌肉及脂肪中，增加對(duì)胰島素的反應(yīng)能力，妊娠糖尿病診療新進(jìn)展課件妊娠糖尿病診療新進(jìn)展課件妊娠糖尿病診療新進(jìn)展課件

胰島素治療許多該用胰島素治療的病人沒有用：醫(yī)生：不敢、不會(huì)用胰島素病人：擔(dān)心藥物對(duì)胎兒有影響、擔(dān)心用了以后成依賴性、需要注射太麻煩。經(jīng)過飲食治療1-2周血糖不能控制在規(guī)定范圍內(nèi)就應(yīng)該使用胰島素。每個(gè)孕婦胰島素敏感性不同，應(yīng)個(gè)體化，從小劑量開始，血糖調(diào)到正常后每周檢測(cè)。控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹3.3-5.6mmol/L、餐后2h4.4-6.7mmol/L中華醫(yī)學(xué)會(huì)產(chǎn)科組推薦指南＊＊＊胰島素治療許多該用胰島素治療的病人沒有用：控制血糖監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)目的：保持血糖在接近正常范圍監(jiān)測(cè)方法：末梢微量血、靜脈血檢測(cè)頻率：24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)，多用于科研。大輪廓試驗(yàn)：0點(diǎn)，三餐前30分，三餐后2小時(shí)小輪廓試驗(yàn)：空腹，三餐后2小時(shí)空腹，任何一餐餐后2小時(shí)尿常規(guī)糖化血紅蛋白血糖監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)目的：保持血糖在接近正常范圍GDM的胎兒監(jiān)測(cè)早、中期胎兒畸形的篩查。中晚期胎兒生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)：宮高，超聲（28-32w、34-36w、38-39w），估計(jì)體重。胎盤功能監(jiān)測(cè)：胎監(jiān)（34周開始）、臍血流、生物物理評(píng)分。胎兒肺成熟度：孕周、羊穿（在無(wú)法確定孕周或有并發(fā)癥需提早終止時(shí)做，泡沫試驗(yàn)和宮內(nèi)注射地米）GDM的胎兒監(jiān)測(cè)早、中期胎兒畸形的篩查。分娩處理分娩時(shí)機(jī)：無(wú)并發(fā)癥的A1級(jí)GDM可觀察到預(yù)產(chǎn)期終止，用胰島素的A2級(jí)GDM38-39周終止，有高血壓、羊水過多、胎盤功能不全者可促胎肺成熟在38周以前終止。不是剖宮產(chǎn)指針，有其他產(chǎn)科指針或胎兒大、血糖控制不好者，可放寬剖宮產(chǎn)指針。遇有先兆早產(chǎn)需安胎者，不主張用B受體激動(dòng)劑（博利康尼等），用硫酸鎂。分娩處理分娩時(shí)機(jī)：無(wú)并發(fā)癥的A1級(jí)GDM可觀察到預(yù)產(chǎn)期終止，分娩處理產(chǎn)程中和圍手術(shù)期停用皮下注射的胰島素，每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖情況考慮靜脈用胰島素。禁食補(bǔ)液者可按葡萄糖4：1的比例加短效胰島素和kcl(極化液)。如血糖太高>10mmol/L，可用生理鹽水內(nèi)直接加胰島素。分娩處理產(chǎn)程中和圍手術(shù)期停用皮下注射的胰島素，每2-4小時(shí)監(jiān)產(chǎn)后處理新生兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意保暖和吸氧，測(cè)血糖（30分），提早喂糖水或開奶，注意新生兒黃疸和呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生。產(chǎn)婦：胰島素減量或停藥；提倡母乳喂養(yǎng)；產(chǎn)后6-12周再次OGTT評(píng)估預(yù)后；重視長(zhǎng)期隨訪，發(fā)展為2型糖尿病的高危人群（GDM是正常對(duì)照的9.6倍）。產(chǎn)后處理新生兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意保暖和吸氧，測(cè)血糖（30分），提學(xué)習(xí)要點(diǎn)總結(jié)學(xué)習(xí)要點(diǎn)總結(jié)關(guān)鍵點(diǎn)1妊娠糖尿病的篩查時(shí)間24-28周切點(diǎn)：7.22妊娠糖尿病新診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹5.11小時(shí)10.02小時(shí)8.53妊娠期血糖的控制標(biāo)準(zhǔn)空腹3.3-5.6餐后2h

4.4-6.7關(guān)鍵點(diǎn)1妊娠糖尿病的篩查2妊娠糖尿病新診斷標(biāo)準(zhǔn)3妊娠期血糖的妊娠期糖尿病診斷治療流程圖(血糖值均為mmol/L)高危因素：孕婦年齡＞30歲孕前體重超過正常GDM高發(fā)種族糖耐量異常史不明原因的異常產(chǎn)史胎兒過大、羊水過多、子癇前期反復(fù)念珠菌感染嚴(yán)重感染史出現(xiàn)糖尿肥胖早孕期空腹尿糖陽(yáng)性者0h5.11h10.02h8.5首次產(chǎn)檢75gOGTTFPG≥7.0HbA1c≥6.5%隨機(jī)血糖≥11.1篩查值≥11.1篩查值≥7.2篩查值＜7.2測(cè)FPGFPG＜5.8FPG≥5.8GDM管理正常孕婦管理FPG或HbA1c或隨機(jī)血糖異常正常24-28w50gGCT營(yíng)養(yǎng)管理血糖監(jiān)測(cè)0h3.3-5.62h4.4-6.70h＞5.62h＞6.71-2周門診管理收入住院每周產(chǎn)檢：健康教育、調(diào)整飲食、自測(cè)血糖記錄、尿Rt、胎兒大小等控制良好后出院妊娠期糖尿病診斷治療流程圖(血糖值均為mmol/L)高危因素57妊娠期糖尿病的診療進(jìn)展妊娠期糖尿病的診療進(jìn)展CompanyLogo目錄GDM的基本概念1診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷2GDM的孕期管理34CompanyLogo目錄GDM的基本概念1診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期糖尿病

的基本概念妊娠期糖尿病

的基本概念定義妊娠期糖尿病是指在妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病妊娠期糖尿病與妊娠合并糖尿病的概念是有區(qū)別的，后者為妊娠前或孕早期就診斷有糖尿病。

妊娠期糖尿病——GDM糖尿病(合并妊娠)——DM定義妊娠期糖尿病是指在妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病GDM診斷和治療的必要性妊娠期的高血糖可致多種圍產(chǎn)期母、兒并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。癥狀不明顯，易漏診。GMD患者產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高7倍以上。子代將來(lái)發(fā)生肥胖、糖尿病等代謝綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)也增加。這些不良影響可通過對(duì)孕期血糖的管理和控制得到明顯改善GDM診斷和治療的必要性這些不良影響可通過對(duì)孕期血糖的致畸、流產(chǎn)胎兒高胰島素血癥子代代謝異常不同時(shí)期血糖升高對(duì)胎兒影響孕前/早孕中、晚孕遠(yuǎn)期致畸、流產(chǎn)胎兒高胰島素血癥子代代謝異常不同時(shí)期血糖升高對(duì)胎兒病理生理胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏糖、脂肪、蛋白質(zhì)合成降低而分解增加高血糖高血脂

高氨基酸血癥糖通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)胎兒血糖高多尿損傷母親血管內(nèi)皮妊娠期高血壓疾病羊水過多胎膜早破胎兒胰島增生高胰島素血癥影響肺表面物質(zhì)RDS促蛋白質(zhì)、脂肪合成巨大兒刺激骨髓外造血新生兒紅細(xì)胞增多癥高膽紅素血癥新生兒低血糖病理生理胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏糖、脂肪、蛋白質(zhì)合成降低而分解增出生不良結(jié)局遠(yuǎn)期并發(fā)癥巨大兒肩難產(chǎn)低血糖黃疸早產(chǎn)肥胖代謝綜合征2型糖尿病GDM對(duì)子代的近、遠(yuǎn)期影響出遠(yuǎn)巨大兒肩難產(chǎn)低血糖黃疸早產(chǎn)肥胖代謝綜合征2型糖尿病GDM妊娠期糖尿病

診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷妊娠期糖尿病

診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷66糖負(fù)荷(g)空腹1小時(shí)2小時(shí)3小時(shí)NDDG1005.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)ADA1005.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)ADA755.3(95)10.0(180)8.6(155)----WHO757.0(126)----7.8/11.1----

目前常用妊娠期糖代謝異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)mmol/L(mg/dL)]糖負(fù)荷(g)空腹1小時(shí)2小時(shí)3小時(shí)NDDG1005.8(10我國(guó)教科書標(biāo)準(zhǔn)糖負(fù)荷(g)空腹1小時(shí)2小時(shí)3小時(shí)教科書(第五版)755.610.59.28.0教科書(第六版)755.610.38.66.7教科書(第七版)755.610.38.66.7我國(guó)教科書標(biāo)準(zhǔn)糖負(fù)荷(g)空腹1小時(shí)2小時(shí)3小時(shí)教科書(第五最早的診斷標(biāo)準(zhǔn)1964年O’Sulivan和Mahan首次應(yīng)用100gOGTT研究對(duì)象：752位孕婦研究方法：Somogyi-Nelson法測(cè)定靜脈全血葡萄糖，取其均值+2×標(biāo)準(zhǔn)差（第97.7百分位）的血糖值結(jié)果：在空腹、服糖后1h、2h、3h分別為：90、165、143、127mg/dl（相當(dāng)于5.0、9.2、7.9、7.1mmol/L）隨后對(duì)1013名婦女隨訪7年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕期OGTT異常的產(chǎn)婦29%發(fā)生DM，而OGTT正常的產(chǎn)婦17%發(fā)生DM為方便記憶將數(shù)值取整90、165、145、125mg/DL最早的診斷標(biāo)準(zhǔn)1964年O’Sulivan和Mahan首次應(yīng)美國(guó)國(guó)家糖尿病數(shù)據(jù)組

（NationalDiabetesDataGroup，NDDG）1979年NDDG采納O’Sulivan的標(biāo)準(zhǔn)，并將其測(cè)定的全血葡萄糖值轉(zhuǎn)換成血漿葡萄糖值換算公式：血漿血糖值（mg/dl）=全血值（mg/dl）×1.14，所得數(shù)值為:103/188/163/143mg/ml為便于記憶，將結(jié)果取整。所得結(jié)果為：105、190、165、145mg/dl（即5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L）美國(guó)國(guó)家糖尿病數(shù)據(jù)組

（NationalDiabetesCarpenter&Coustan標(biāo)準(zhǔn)1982年Carpenter和Coustan等提出：血糖測(cè)定方法由Somogyi-Nelson法變?yōu)榱似咸烟茄趸阜?。而葡萄糖氧化酶發(fā)測(cè)定的血糖值較Somogyi-Nelson法低5mg/dl。因此將計(jì)算公式改為：血漿血糖值（mg/dl）=（全血值-5）（mg/dl）×1.14，基于此項(xiàng)公式，提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)血漿葡萄糖值分別為：95、180、155、140mg/dl（即5.3、10.0、8.6、7.8mmol/l）Carpenter&Coustan標(biāo)準(zhǔn)1982年Carpen美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)

（AmericanDiabetesAssociation，ADA）1997年第四次國(guó)際GDM專題會(huì)開始推薦2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)100gOGTT：空腹、服糖后1h、2h、3h的血漿葡萄糖值分別為95、180、155和140mg/dl（即5.3、10.0、8.6、7.8mmol/L）75gOGTT：空腹、服糖后1h、2h（3個(gè)時(shí)點(diǎn)）的血漿葡萄糖值分別為95、180、155mg/dl（即5.3、10.0、8.6mmol/L）美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)

（AmericanDiabetesAss關(guān)于妊娠糖尿病診斷的現(xiàn)狀主要的障礙：國(guó)際上缺乏統(tǒng)一的GDM篩查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前的共識(shí)：顯性糖尿病，無(wú)論有無(wú)癥狀，都與不良妊娠有顯著關(guān)系。存在的爭(zhēng)議：嚴(yán)重程度低于顯性糖尿病的高血糖癥相關(guān)的圍產(chǎn)期不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)如何？關(guān)于妊娠糖尿病診斷的現(xiàn)狀主要的障礙：國(guó)際上缺乏統(tǒng)一的GDM篩HAPO:高血糖與不良妊娠預(yù)后

HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomes

HAPO:HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomes背景：同糖尿病相比，妊娠期血糖升高對(duì)胎兒影響如何？此前的研究尚存在一定爭(zhēng)議。方法：HAPO研究主要觀察了不同孕婦血糖水平對(duì)母、兒結(jié)局的影響，總計(jì)9個(gè)國(guó)家（3個(gè)亞洲國(guó)家）15個(gè)醫(yī)學(xué)中心的25505名孕婦在妊娠24~32周接受了75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），分別測(cè)定空腹血漿血糖（FPG）和服糖后1、2小時(shí)血糖，最終入組23316名孕婦進(jìn)行雙盲試驗(yàn)。如果FPG＞105mg/dl（5.8mmol/L）、口服葡萄糖后2小時(shí)血糖值＞200mg/dl（11.1mmol/L）則解盲。HAPO:高血糖與不良妊娠預(yù)后

HyperglycemiaHyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomes大于胎齡兒剖宮產(chǎn)新生兒低血糖臍血C肽HyperglycemiaandAdversePreg高血糖與不良妊娠預(yù)后（HAPO）

結(jié)果表明：

隨著血糖水平增高，大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)胎兒、新生兒低血糖、高胰島素血癥等風(fēng)險(xiǎn)增加，血糖水平與上述并發(fā)癥的發(fā)生呈線性關(guān)系，但并沒有得到明顯的界值來(lái)預(yù)示風(fēng)險(xiǎn)的增加。高血糖與不良妊娠預(yù)后（HAPO）結(jié)果表明：HAPO結(jié)果轉(zhuǎn)化為診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖水平與不良妊娠結(jié)局呈線性關(guān)系，無(wú)拐點(diǎn)。以FPG、1HPG、2HPG的平均值為基礎(chǔ)。分別為：4.5、7.4、6.2mmol/L以不良結(jié)局（體重＞第90百分位數(shù)，臍血C肽＞第90百分位數(shù)，體脂百分比＞第90百分位數(shù)）發(fā)生率為平均值1.75倍時(shí)的血糖值（ORS）取整后換算作為新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：5.1、10.0、8.5mmol/LHAPO結(jié)果轉(zhuǎn)化為診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖水平與不良妊娠結(jié)局呈線性關(guān)系，孕期診斷顯性糖尿病的理由子代先天畸形的風(fēng)險(xiǎn)增加。孕期需要治療的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)（腎病和視網(wǎng)膜病變）增加。為了保證血糖快速恢復(fù)到正常，孕期需要盡快治療，密切隨訪。產(chǎn)后需要進(jìn)一步確診并適當(dāng)?shù)闹委熖悄虿?。糖尿病在流行，年輕女性DM增加，許多孕前未診斷。孕期診斷顯性糖尿病的理由子代先天畸形的風(fēng)險(xiǎn)增加。孕期診斷顯性糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)FPG≥7.0mmolL（126mg/dL）HbA1c≥6.5%隨機(jī)血糖≥11.1mmolL+癥狀孕期診斷顯性糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)FPG≥7.0mmolL（126妊娠高血糖的相關(guān)建議在初次產(chǎn)前檢查時(shí)，所有或僅僅高風(fēng)險(xiǎn)女性應(yīng)該行空腹葡萄糖（FPG），糖化血紅蛋白或血糖測(cè)試診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)FPG≥7.0mmolL，HbA1c水平≥6.5%或隨機(jī)血糖≥11.1mmolL。若監(jiān)測(cè)結(jié)果提示顯性糖尿病，其治療與隨訪均應(yīng)與既往已存在糖尿病的患者相同。若未證實(shí)患糖尿病，F(xiàn)PG≥5.1mmolL，但小于7.0mmolL應(yīng)診斷為妊娠糖尿病。為在24-28周篩查GDM，所有無(wú)糖尿病史的妊娠女性均應(yīng)行75g口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT），或于懷孕早期行GDM篩查。妊娠高血糖的相關(guān)建議在初次產(chǎn)前檢查時(shí)，所有或僅僅高風(fēng)險(xiǎn)女性應(yīng)中國(guó)衛(wèi)生部妊娠期糖尿病診斷治療規(guī)范：

GDM篩查診斷流程定高危因素：孕婦年齡＞30歲孕前體重超過正常GDM高發(fā)種族糖耐量異常史不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒、特別是有肩難產(chǎn)史、胎兒畸形或羊水過多史、過去有子癇前期病史、GDM史妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒過大、羊水過多、子癇前期外陰瘙癢反復(fù)念珠菌感染嚴(yán)重感染史出現(xiàn)糖尿肥胖早孕期空腹尿糖陽(yáng)性者診斷標(biāo)準(zhǔn)：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1hPPG10.0mmol/L(180mg/dl)2hPPG8.5mmol/L(153mg/dl)

孕24-28周50gGCT75gOGTT兩步法一步法建議在有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)或GDM高危人群進(jìn)行篩查值≥11.1mmol/L(200mg/dl)異常篩查值≥7.2mmol/L(130mg/dl)篩查值正常而存在高危因素75gOGTT必要時(shí)孕32周可重復(fù)

50gGCT試驗(yàn)檢測(cè)FPGFPG＜5.8mmol/L(105mg/dl)FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)GDM診斷成立異常為及時(shí)診斷出孕前漏診的糖尿病患者，建議所有孕婦孕早期進(jìn)行FPG檢查，F(xiàn)PG≥7.0mmol/L，或HbA1c≥6.5%中國(guó)衛(wèi)生部妊娠期糖尿病診斷治療規(guī)范：

GDM篩查診斷流程定81妊娠期糖尿病

的孕期管理妊娠期糖尿病

的孕期管理妊娠期糖尿病的孕期管理營(yíng)養(yǎng)管理管理母兒監(jiān)測(cè)妊娠期糖尿病的孕期管理營(yíng)養(yǎng)管理管理母兒監(jiān)測(cè)飲食治療是GDM的最主要、最基本的治療方法。大多數(shù)GDM（85%）只需單純飲食治療就能控制血糖。平衡膳食又不導(dǎo)致血糖異常或酮體三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素之間的平衡能提供一定熱量保證母兒營(yíng)養(yǎng)

GDM營(yíng)養(yǎng)管理的意義控制熱能飲食治療是GDM的最主要、最基本的治療方法。平衡又不導(dǎo)致血糖妊娠糖尿病營(yíng)養(yǎng)管理流程人體測(cè)量及飲食回顧指導(dǎo)填寫飲食日記評(píng)價(jià)分析飲食依從性注意個(gè)體化食譜設(shè)計(jì)及飲食指導(dǎo)開出飲食處方調(diào)整飲食處方根據(jù)血糖控制情況和胎兒生長(zhǎng)速度簡(jiǎn)易計(jì)算：3天膳食攝入食物類別詢問食品交換份估計(jì)計(jì)算機(jī)軟件妊娠糖尿病營(yíng)養(yǎng)管理流程人體測(cè)量及飲食回顧指導(dǎo)填寫飲食日記評(píng)價(jià)妊娠糖尿病診療新進(jìn)展課件妊娠糖尿病診療新進(jìn)展課件妊娠糖尿病診療新進(jìn)展課件飲食指導(dǎo)每日總熱能=理想標(biāo)準(zhǔn)體重×30-38Kcal/Kg/d標(biāo)準(zhǔn)體重*（公斤）=身高（厘米）—105碳水化合物45—55%、蛋白質(zhì)20—25%，脂肪25—30%。少吃多餐，比例為：早餐10-15%中餐30%晚餐25-30%三餐中間加餐各10%飲食指導(dǎo)舉例：GDM孕婦，29歲，孕32周，身高165厘米，現(xiàn)體重85公斤，孕前體重60公斤。職業(yè)，銀行會(huì)計(jì)。采用單純飲食治療。制定食譜步驟：

第一步：計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：165－105=60（公斤），實(shí)際體重85公斤，較孕前體重增加25公斤，屬于體重增加過多者，職業(yè)屬輕體力勞動(dòng)。第二步：計(jì)算每日所需總熱量：按照GDM要求的熱量供給標(biāo)準(zhǔn)，每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為30～38千卡/公斤體重/日。則全天所需總熱量：

60×30～38＝1800～2280千卡

飲食指導(dǎo)舉例：GDM孕婦，29歲，孕32周，身高165厘米，現(xiàn)體重8第三步：計(jì)算食品交換份份數(shù)：1800～2280÷90＝20～25份第四步：參考下表分配食物，根據(jù)自己習(xí)慣和嗜好選擇并交換食物（僅供參考）第五步：將食物安排至各餐次中，制定平衡膳食。第三步：計(jì)算食品交換份份數(shù)：不同熱量糖尿病飲食內(nèi)容熱量交換谷薯類菜果類肉蛋豆類漿乳類油脂類千卡份量份量份量份量份量份1600185兩101斤13兩3 2501.52湯匙21800206兩121斤13兩3 2501.52湯匙22000226兩122斤23兩3 50032湯匙22200246兩122斤24兩450033湯匙32400267兩142斤24兩450033湯匙3

不同熱量糖尿病飲食內(nèi)容熱量交換谷薯類菜果類肉蛋豆

食品交換份四大類（八小類）

食品交換份四大類（八小類）等值谷薯類交換表（1份）

蛋白質(zhì)2克，碳水化合物20克，熱量90千卡

等值谷薯類交換表（1份）

蛋白質(zhì)2克，碳水化合物20克，熱

等值蔬菜類交換表（1份）

供蛋白質(zhì)3-5克，碳水化合物17克，熱量90千卡

等值蔬菜類交換表（1份）

供蛋白質(zhì)3-5克，碳水等值水果類交換表（1份）

供蛋白質(zhì)1克，碳水化合物21克，熱量90千卡等值水果類交換表（1份）

供蛋白質(zhì)1克，碳水化合物21克等值大豆食品交換表（1份）

供蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化合物4克，熱量90千卡

等值大豆食品交換表（1份）

供蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化等值奶類食品交換表（1份）

供蛋白質(zhì)5克，脂肪5克，碳水化合物6克，熱量90千卡

等值奶類食品交換表（1份）

供蛋白質(zhì)5克，脂肪5克，碳水化等值油脂類食品交換表（1份）

供脂肪10克（堅(jiān)果類含蛋白質(zhì)4克）熱量90千卡

等值油脂類食品交換表（1份）

供脂肪10克（堅(jiān)果類含蛋白質(zhì)妊娠期糖尿病患者一日三餐飲食舉例妊娠期糖尿病患者一日三餐飲食舉例飲食治療中感到饑餓難忍怎么辦饑餓是糖尿病的一種癥狀，病情改善后饑餓感會(huì)隨之減輕進(jìn)食量明顯減少后胃腸道不適應(yīng)，但適應(yīng)幾天后饑餓會(huì)慢慢減輕多吃低熱量、高容積的食物。如各種蔬菜少量多餐，將正餐的主食勻出1/4的量作為加餐多選用雜糧代替精細(xì)糧，可有更強(qiáng)的飽腹感將口味變淡，也會(huì)降低食欲飲食治療中感到饑餓難忍怎么辦饑餓是糖尿病的一種癥狀，病情改善鍛煉可使葡萄糖進(jìn)入肌肉及脂肪中，增加對(duì)胰島素的反應(yīng)能力，增加細(xì)胞內(nèi)的糖代謝，從而降低血糖。運(yùn)動(dòng)方式：散步、健身操、慢舞等，時(shí)間30分鐘--1小時(shí)為宜。鍛煉可使葡萄糖進(jìn)入肌肉及脂肪中，增加對(duì)胰島素的反應(yīng)能力，妊娠糖尿