昏迷的診斷思路

昏迷(coma)是指覺醒狀態(tài)嚴(yán)重抑制和意識(shí)內(nèi)容嚴(yán)重缺失，是意識(shí)障礙的嚴(yán)重階段。臨床表現(xiàn)為一種不能被喚醒的睡眠樣狀態(tài)，可從睜眼、語言和動(dòng)作的應(yīng)答反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。概念第1頁，共53頁?；杳曰杷庾R(shí)模糊嗜睡概念意識(shí)障礙的幾個(gè)階段第2頁，共53頁。1324特點(diǎn)覺醒過程的障礙，以疼痛刺激或言語叫喚不能喚醒，沒有意識(shí)清醒的活動(dòng)喪失運(yùn)用文字與語言的能力，喪失運(yùn)用工具的能力意識(shí)內(nèi)容的障礙，沒有正常的思維、知覺、情緒、行為、記憶、理解及其他智能活動(dòng)不能認(rèn)識(shí)自己，不能認(rèn)識(shí)周圍的人物與環(huán)境第3頁，共53頁。木僵閉鎖綜合征有眼瞼活動(dòng)，不能言語，四肢不能動(dòng)，其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動(dòng)常見于精神分裂癥患者鑒別第4頁，共53頁。持續(xù)性植物狀態(tài)癔癥性回應(yīng)缺失覺醒狀態(tài)存在，意識(shí)內(nèi)容未恢復(fù)。病理變化主要為廣泛的大腦皮質(zhì)的損害常見于癔癥或受嚴(yán)重精神打擊，起病突然，對(duì)外界刺激無反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常鑒別第5頁，共53頁。肢體運(yùn)動(dòng)腦干反射自主神經(jīng)功能的穩(wěn)定性深度昏迷對(duì)各種刺激全無反應(yīng)。腱反射、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔反射均消失。呼吸不規(guī)則，血壓或有下降，大小便失禁。中度昏迷對(duì)周圍事物和刺激均無反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。呼吸血壓脈搏有改變。大小便潴留或失禁。輕度昏迷隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)周圍事物及聲、光等刺激無反應(yīng)。強(qiáng)烈的疼痛刺激有反應(yīng)，吞咽、角膜、瞳孔反射存在，脈搏、血壓、呼吸無明顯改變，大小便潴留或失禁。嚴(yán)重程度分級(jí)第6頁，共53頁。格拉斯哥昏迷量表第7頁，共53頁。顱外疾病

昏迷病因第8頁，共53頁。顱外疾病1、急性感染性疾病2、內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病3、水電解質(zhì)平衡紊亂4、外因性中毒5、物理及缺氧性損害顱內(nèi)病變1、感染性疾病2、腦血管疾病3、腦占位性病變4、閉合性顱腦損傷5、顱內(nèi)壓增高綜合征與腦疝形成6、癲癇病因第9頁，共53頁。診斷

病史及癥狀

特殊檢查

體格檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查病因診斷第10頁，共53頁。程度急緩誘因伴隨癥狀藥物毒物史既往病史病史與癥狀病因診斷第11頁，共53頁。眼征頸征神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征皮膚運(yùn)動(dòng)精神癥狀體溫呼吸脈搏血壓病因診斷第12頁，共53頁。1瞳孔對(duì)光反射瞳孔大小、對(duì)光反射速度2角膜反射第Ⅴ、Ⅶ對(duì)腦神經(jīng)損害使該反射消失3眼球位置與運(yùn)動(dòng)腦干功能受損時(shí)眼球移動(dòng)速度減慢、甚至消失，即眼球固定病因診斷-腦干功能檢查第13頁，共53頁。昏迷的定位體征病因診斷-定位體征第14頁，共53頁。血常規(guī)尿常規(guī)生化凝血常規(guī)D-D二聚體血氨血?dú)夥治龅刃碾妶D

CT、CTAMRI

腦脊液腦電圖眼底檢查.病因診斷第15頁，共53頁。無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，結(jié)合病史及影像檢查判斷有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液、腦電圖判斷診斷流程第16頁，共53頁。診斷流程昏迷癱瘓一側(cè)癱四肢癱去大腦強(qiáng)直CT、MRI大腦病變腦干、脊髓病變腦膜刺激征病史糖尿病癲癇肝疾病心臟疾病腎疾病肺性腦病腰椎穿刺CT、MRI腦膜腦炎蛛網(wǎng)膜下腔出血藥物、農(nóng)藥中毒酒精中毒一氧化碳中毒中暑頭部外傷無有無有第17頁，共53頁。1.突然昏迷:腦血管意外、急性中毒、顱腦外傷、急性感染等.

2.漸進(jìn)昏迷:代謝紊亂(肺性腦病、肝性腦病、尿毒癥等).

3.晨起發(fā)現(xiàn)昏迷:腦梗死、CO中毒、安眠藥中毒、低血糖.

診斷思路發(fā)病情況第18頁，共53頁。4.活動(dòng)中出現(xiàn)昏迷:腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血.

5.短暫昏迷:癲癇、暈厥、腦震蕩.

6.情感危機(jī)后昏迷:安眠藥中毒、癔癥.

7.昏迷前有精神異常和行為怪異:低血糖、肝性腦病診斷思路發(fā)病情況第19頁，共53頁。1.高血壓病:腦血管意外.

2.COPD:肺性腦病.

3.肝臟疾患:肝性腦病.

4.腎臟疾患:尿毒癥腦病.

5.糖尿病:低血糖、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸酸中毒.

6.既往體健:急性中毒、腦炎、顱腦外傷.診斷思路既往史第20頁，共53頁。1.高熱:感染、腦血管意外、中暑、甲亢危象.

2.低體溫:休克、粘液性水腫、凍傷.

3.血壓高:腦出血、高血壓腦病、顱內(nèi)壓升高.

4.血壓低:休克、心肌梗死、安眠藥中毒.

5.劇烈頭痛、嘔吐:蛛網(wǎng)膜下腔出血.診斷思路伴隨癥狀第21頁，共53頁。6.驚厥、大汗:低血糖、甲亢危象.

7.深大呼吸:酸中毒(糖尿病、尿毒癥).

8.潮式呼吸:大腦廣泛損害和間腦病變、慢性心衰、肺性腦病.

9.呼吸緩慢:嗎啡或巴比妥類中毒、顱內(nèi)高壓.

10.過度換氣:腦橋和中腦被蓋受損、呼吸衰竭、膿毒血癥、代謝紊亂、精神性疾病等.診斷思路伴隨癥狀第22頁，共53頁。1.伴神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征:腦血管意外.

2.腦膜刺激征:蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦膜癌.

3.瞳孔散大:酒精中毒、癲癇、低血糖昏迷.

4.瞳孔縮小:安眠藥中毒.

5.針尖樣瞳孔:嗎啡或巴比妥類中毒、海洛因中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒.

6.口唇、甲床櫻紅:CO中毒.診斷思路伴隨體征第23頁，共53頁。7.口唇發(fā)紺:缺氧性心肺疾病.

8.全身皮膚紫藍(lán):亞硝酸鹽中毒.

9.皮膚干燥:阿托品中毒、中暑.

10.皮膚濕冷、面色蒼白:大出血、休克、低血糖、心肌梗死、肺栓塞等.

11.皮膚瘀點(diǎn):敗血癥、流行性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎.

12.突眼:甲亢危象.診斷思路伴隨體征第24頁，共53頁。13.化學(xué)藥味:相應(yīng)的化學(xué)藥品中毒.

14.呼吸帶有爛蘋果味:糖尿病酮癥酸中毒.

15.呼氣腐臭味伴黃疸:肝性腦病.

16.尿臭味伴面容污穢:尿毒癥.

17.酒味:急性酒精中毒.診斷思路伴隨體征第25頁，共53頁。肖某某，女性，64歲，神志不清半天。無明顯誘因起病，否認(rèn)慢性病史，否認(rèn)長期服藥史。查體：T36.0℃，P107次/分，R23次/分，Bp94/70mmHg，神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對(duì)光反射遲鈍，口唇無紫紺，頸軟，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心律齊，107次/分，腹軟，雙下肢無浮腫，對(duì)疼痛刺激見肢體屈曲，雙側(cè)病理征陰性。右前臂皮膚紅腫，皮溫增高。病例1第26頁，共53頁。輔助檢查血常規(guī)：WBC21.3×10^9/LN88.6%CRP＞220mg/dl血?dú)夥治觯篜H6.71PO2134mmHgPCO213.8mmHgBE-41.2mmol/LK+5.1mmol/LNa+133mmol/L微量血糖：38.5mmol/L腎功能：（-）尿常規(guī)：酮體+++葡萄糖+++蛋白++心電圖：竇性心動(dòng)過速，ST段變化病例1第27頁，共53頁。入院診斷糖尿病酮癥酸中毒有前臂軟組織感染神志轉(zhuǎn)清，1月后出院治療補(bǔ)液、糾酸胰島素控制血糖抗感染、右前臂膿腫切排病例1第28頁，共53頁。方某某，男，83歲，神志不清9小時(shí)。既往史：肝硬化病史5年查體：T36.5℃，P101次/分，R24次/分，Bp98/50mmHg，神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，鞏膜無黃染，口唇無紫紺，頸軟，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，101次/分，腹隆，肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢浮腫，刺激后四肢可見活動(dòng)，雙側(cè)病理征陰性。病例2第29頁，共53頁。輔助檢查血常規(guī)：WBC11.5×10^9/LN96.6%Hb8.9g/dlPLT167×10^9/L血?dú)夥治觯篜H7.49PO255mmHgPCO229mmHgBE1.2mmol/LK+2.7mmol/LNa+133mmol/L微量血糖：4.8mmol/L

腎功能：BUN16.16mmol/LCr113.8umol/L凝血常規(guī)：PT20.2sAPTT36s病例2第30頁，共53頁。心電圖：竇性心動(dòng)過速頭顱CT：右基底節(jié)區(qū)腔梗灶，腦白質(zhì)變性，老年性腦改變?cè)\斷肝硬化失代償期門脈高壓癥肝性腦病病例2第31頁，共53頁。王某某，男，81歲，神志不清4小時(shí)。既往史：慢性咳嗽咳痰史20年查體：T38.5℃，P122次/分，R30次/分，Bp128/78mmHg，神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射存在，口唇輕度紫紺，頸軟，兩肺呼吸音粗，兩肺可聞及濕羅音，122次/分，律齊，疼痛刺激后四肢可見活動(dòng)，雙側(cè)病理征陰性。病例3第32頁，共53頁。輔助檢查血常規(guī)：WBC10.9×10^9/LN82.8%CRP56.9mg/dl血?dú)夥治觯篜H7.14PO254mmHgPCO286mmHgK+4.7mmol/LNa+137mmol/LGlu7.2mmol/L頭顱CT：老年性腦改變?cè)\斷慢性阻塞性肺病急性加重Ⅱ型呼吸衰竭肺性腦病病例3第33頁，共53頁。男，49歲，被人發(fā)現(xiàn)神志不清1天。查體：T37.3℃，P96次/分，R20次/分，Bp101/64mmHg，神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反射遲鈍，頸軟，兩肺呼吸音粗，兩肺未聞及干濕羅音，96次/分，律齊，肢體對(duì)疼痛刺激有屈曲反應(yīng)，雙側(cè)病理征陰性。病例4第34頁，共53頁。輔助檢查血常規(guī)：WBC8.6×10^9/LN75.6%Hb14.7g/dlPLT183×10^9/L血?dú)夥治觯篜H7.339PO274mmHgPCO248.4mmHgBE-2.4mmol/LK+3.2mmol/LNa+138mmol/L微量血糖：4.0mmol/L腎功能：（-）

凝血功能（-）病例4第35頁，共53頁。輔助檢查心電圖：竇性心律，QT間期延長頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度偏低胸部CT：兩肺下葉背側(cè)墜積性改變腦電圖：正常范圍腦電地形圖診斷：安定中毒墜積性肺炎病例4第36頁，共53頁。女，32歲，惡心嘔吐5小時(shí)，神志不清2小時(shí)。既往體健，否認(rèn)慢性病史及長期服藥史。查體：T36.5℃，P118次/分，R24次/分，Bp88/46mmHg，神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍，皮膚紫紺，頸軟，兩肺呼吸音粗，兩肺未聞及干濕羅音，118次/分，律齊，腹軟，疼痛刺激肢體有活動(dòng)反應(yīng)，雙側(cè)病理征陰性。病例5第37頁，共53頁。輔助檢查血常規(guī)：WBC21.9×10^9/LN87%Hb12g/dlPLT292×10^9/L血?dú)夥治觯篜H7.321PO264mmHgPCO230mmHgBE-4.4mmol/LK+4.2mmol/LNa+138mmol/L高鐵血紅蛋白：75.9%心電圖：竇性心動(dòng)過速，ST-T輕度變化病例5第38頁，共53頁。診斷亞硝酸鹽中毒治療亞甲藍(lán)病例5第39頁，共53頁。男，52歲，腹痛1天，意識(shí)障礙半天。既往體健，否認(rèn)慢性病史及長期服藥史。患者1天前晚飯時(shí)食入大量“冬瓜排骨湯”后出現(xiàn)腹痛，位于左上腹部，伴惡心嘔吐，當(dāng)時(shí)未就診，今日早上仍訴腹痛，并出現(xiàn)胡言亂語、傻笑、行為幼稚等表現(xiàn)，家屬120送至急診。病例6第40頁，共53頁。查體：T36.9℃，P82次/分，R20次/分，Bp124/72mmHg，神志欠清，煩躁不安，無法對(duì)答，只可“嗯、啊”作答，瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射稍遲鈍；心肺聽診（-）；腹軟，左上腹壓痛反跳痛；雙下肢無浮腫；神經(jīng)系統(tǒng)查體不配合?；颊咴诰驮\過程中，意識(shí)障礙逐步加重，煩躁，需約束。病例6第41頁，共53頁。輔助檢查血常規(guī)：WBC10.2×10^9/LN79%Hb14.1g/dlPLT187×10^9/L血?dú)夥治觯篜H7.36PO282mmHgPCO238mmHgBE-2.4mmol/L心電圖：竇性心律頭顱CT（-）病例6第42頁，共53頁。輔助檢查上腹部CT：胰頭、胃小彎側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴壞死；胃竇部胃壁增厚、胰頭區(qū)顯示欠清，占位待排；肝臟多發(fā)低密度灶，轉(zhuǎn)移瘤可能；左腎低密度灶微量血糖：1.6mmol/L診斷腹痛待查：胃癌？胰腺內(nèi)分泌腫瘤？低血糖癥病例6第43頁，共53頁。金某某，女，36歲，孕7月“突發(fā)神志不清6小時(shí)”，2015.3.23凌晨來我院急診患者近日來頭痛，自服“散利痛”治療稍有緩解，6小時(shí)前突發(fā)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，煩躁，無明顯抽搐，無大小便失禁，無四肢活動(dòng)障礙，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后轉(zhuǎn)市婦兒醫(yī)院，又因病情重轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療。病例7第44頁，共53頁。既往體健，無長期服藥史10年前因?qū)m外孕手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)可15歲結(jié)婚，孕7產(chǎn)2，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)具體不詳孕期未接受產(chǎn)檢病例7第45頁，共53頁。查體：P68次/分，R20次/分，BP137/101mmHg，血糖7.3mmol/L，神志不清，呼之不應(yīng)，較煩躁，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑5mm，對(duì)光反射消失，左側(cè)直徑3mm，對(duì)光反射存在，雙側(cè)球結(jié)膜水腫，頸強(qiáng)陽性，疼痛刺激敏感，四肢自主活動(dòng)存在，雙側(cè)巴氏征陰性。病例7第46頁，共53頁。輔助檢查血常規(guī)：WBC14.32*10?9/L，N90.6%，Hb11g/dL，PLT70*10?9/LCRP：36.7mg/L肌鈣蛋白：0.12ng/ml急診生化：Cr61.2umol/L，K3.5mmol/L，Na129.1mmol/L凝血功能正常D-二聚體：1239ng/ml血?dú)夥治觯篖ac2mmol/L，GLU7.3mmol/L，PH7.42，PCO228.5mmHg，PO2111mmHg，HCO3-18.4mmol/L病例7第47頁，共53頁。輔助檢查頭顱CT：顱內(nèi)實(shí)質(zhì)廣泛病變，建議MRI檢查ECG：竇性心律T波高尖建議測(cè)血電解質(zhì)V3qRs型等待MRI檢查過程中，神志不清，時(shí)有躁動(dòng)，予鎮(zhèn)靜處理，血壓176-138/119-89mmHg波動(dòng)頭顱MRI：1、大腦廣發(fā)缺血缺氧性病變首先考慮，請(qǐng)結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查；2、右側(cè)中耳乳突積液。病例7第48頁，共53頁。下午請(qǐng)產(chǎn)科會(huì)診建議：查血常規(guī)、血凝、D-二聚體、肝腎功能、尿常規(guī)、產(chǎn)科B超，請(qǐng)眼科會(huì)診請(qǐng)血液科會(huì)診建議：查血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、肝腎功能、電解質(zhì)、3P試驗(yàn)、尿常規(guī)、外周血涂片眼科會(huì)診示眼底血管痙攣，眼底水腫病例7第49頁，共53頁。血常規(guī)：WBC13.93*10?9/L，N84%，Hb11.1g/dL，PLT52*10?9/LCRP：73.3mg/L肌鈣蛋白：0.12ng/ml尿常規(guī)：蛋白++，潛血+++D-二聚體：1649ng/ml3