當代固定修復學apter4課件

前言

口腔修復學是一門專為人體口腔內(nèi)缺失牙進行修復，從而恢復口腔功能的醫(yī)學科學。隨著醫(yī)學的進步，人們越來越認識到咀嚼功能的好壞，并不是單從牙體解剖形態(tài)，牙的排列和咬合等就能了解，而必須了解口頜系統(tǒng)的功能才能比較清楚地認識。下頜運動與顳下頜關節(jié)的運動是分不開的，而二者的運動又都與頜面部肌肉的作用相聯(lián)系，是不可分割的統(tǒng)一體，稱為口頜系統(tǒng)。其中研究上下頜咬合關系，咬合的生理和病理，以口頜系統(tǒng)功能的正常與否為標志，稱為he學。

第1頁/共61頁前言口腔修復學是一門專為人體口腔內(nèi)缺失牙進1前言

大多數(shù)修復治療會影響he的形態(tài)，不良修復治療可能導致咬合的紊亂，進而影響到口頜系統(tǒng)的正常功能。因而，在靜止和運動狀態(tài)下，適當?shù)男迯椭委熞艽_?；颊叩墓δ苄詇e關系。上下頜牙的良好接觸具備以下幾點：行使最佳的口腔功能；對支持組織的產(chǎn)生最小傷害；牙列受到均勻的he力分布。

同時，關于理想he的定義有很多，可以通過參考這些定義評價病人咬he的解剖特征和功能特點。本章主要內(nèi)容如下：第2頁/共61頁前言大多數(shù)修復治療會影響he的形態(tài)，不2學習概要1、復習顳下頜關節(jié)（TMJ），TMJ周圍韌帶，咀嚼肌，牙列的相關解剖結(jié)構(gòu)及功能。2、中性關系。3、下頜運動：參考平面；邊緣運動；下頜運動的限制因素；功能運動；異常機能運動。4、關于he的相關理論：雙側(cè)平衡he；單側(cè)平衡he（組牙功能he）；交互保護he（尖牙保護he）；理想he。5.小結(jié)第3頁/共61頁學習概要1、復習顳下頜關節(jié)（TMJ），TMJ周圍韌帶，咀嚼肌3一、（1）TMJ的解剖結(jié)構(gòu)顳下頜關節(jié)由髁突，關節(jié)窩，關節(jié)結(jié)節(jié)，關節(jié)盤，關節(jié)囊，囊內(nèi)韌帶，囊外韌帶等組成的頜面部唯一的可動關節(jié)（轉(zhuǎn)動和滑動）。關節(jié)盤將關節(jié)腔分為較大的上腔（轉(zhuǎn)動和滑動）和較小的下腔（轉(zhuǎn)動）。關節(jié)盤的解剖分為四部分：前帶與關節(jié)囊和翼外肌上頭融合

中帶最薄，負重區(qū)，易穿孔后帶最厚，位于髁突脊與關節(jié)窩之間雙板區(qū)富含血管神經(jīng)，最易穿孔的區(qū)域（負壓，所以緊咬牙時壓力增加，可止血）

第4頁/共61頁一、（1）TMJ的解剖結(jié)構(gòu)顳下頜關節(jié)由髁突，關節(jié)窩，關節(jié)結(jié)4第5頁/共61頁第5頁/共61頁5TMJ的解剖結(jié)構(gòu)第6頁/共61頁TMJ的解剖結(jié)構(gòu)第6頁/共61頁6一、（1）TMJ的解剖結(jié)構(gòu)之關節(jié)韌帶囊內(nèi)韌帶：顳前附著+下頜前附著顳后附著+下頜后附著囊外韌帶：三對兒名稱起點終點功能外：關節(jié)結(jié)節(jié)外面髁突頸后面開he限制顳下頜韌帶下頜轉(zhuǎn)動

內(nèi)：關節(jié)結(jié)節(jié)嵴髁突頸側(cè)面限制下頜后移蝶下頜韌帶蝶骨嵴下頜小舌懸吊莖突下頜韌帶莖突下頜角+翼內(nèi)肌筋膜限制下頜過度前伸

第7頁/共61頁一、（1）TMJ的解剖結(jié)構(gòu)之關節(jié)韌帶囊內(nèi)韌帶：顳前附著+下7第8頁/共61頁第8頁/共61頁8一、（2）咀嚼肌的解剖結(jié)構(gòu)及功能咀嚼肌廣義分為：咀嚼肌+舌骨上肌群名稱起止功能顳肌顳鱗部冠突+切跡前部提頜，后退，轉(zhuǎn)動咬肌顴弓咬肌粗隆提頜，前伸，側(cè)向翼內(nèi)肌蝶窩+翼肌隆突提頜，側(cè)向，前伸翼外板內(nèi)面Up蝶骨大翼關節(jié)盤+髁突頸閉口時穩(wěn)定關節(jié)盤翼外肌Low翼外板外面髁突頸降頜，前伸，側(cè)向

第9頁/共61頁一、（2）咀嚼肌的解剖結(jié)構(gòu)及功能咀嚼肌廣義分為：咀嚼肌+舌骨9咀嚼肌的解剖結(jié)構(gòu)及功能第10頁/共61頁咀嚼肌的解剖結(jié)構(gòu)及功能第10頁/共61頁10一、（2）咀嚼肌的解剖結(jié)構(gòu)及功能舌骨上肌群：雙重作用名稱起止功能頦舌肌上下頦棘舌骨降下頜提舌骨下頜舌骨肌下頜舌骨線舌骨體，小角降下頜提舌骨二腹肌前夫二腹肌肌腱二腹肌窩降下頜提舌骨莖突舌骨肌莖突舌骨間接降下頜提舌骨當舌骨下肌群收縮，舌骨下降，舌骨上肌群也收縮下降，拉動下頜骨，降下頜骨。當下頜骨固定，咀嚼肌收縮時，舌骨上肌群就會提舌骨。第11頁/共61頁一、（2）咀嚼肌的解剖結(jié)構(gòu)及功能舌骨上肌群：雙重作用第11頁11第12頁/共61頁第12頁/共61頁12一、（3）牙列有很多關于理想he描述，大多數(shù)都包括倆點：1.雙側(cè)髁突關節(jié)盤復合體完全同步的位于生理位置；2.上下頜牙呈最大牙尖交錯位。也就是指，上頜舌尖和下頜頰尖均勻且穩(wěn)定的與相對的he面窩接觸。當上下頜牙上下咬合且雙側(cè)關節(jié)同時未處于緊張狀態(tài)時，這些功能尖窩發(fā)揮終止點作用，因而其他牙不會過度受力。第13頁/共61頁一、（3）牙列有很多關于理想he描述，大多數(shù)都包括倆點：第113一、（3）牙列然而，許多患者在最大牙尖交錯位（MIP）時髁突的位置處于輕微的前移。有學者指出：這是牙列最好的接觸位置，而與髁突的位置無關。比如正畸中的安氏分類。當上頜第一磨牙的近中頰尖位于下頜的近中頰溝時，此為安氏一類。正畸課本上已指出：前牙覆蓋覆he的最佳距離為2mm。但是，對大多數(shù)患者來說，前牙的覆he適當?shù)脑黾邮强扇〉模康氖欠乐瓜骂M咀嚼運動時不必要的后牙接觸。試驗表明，前牙有較大的覆he的預后往往比較好？？？（6版教材未提及）第14頁/共61頁一、（3）牙列然而，許多患者在最大牙尖交錯位（MIP）時髁突14第15頁/共61頁第15頁/共61頁15二、正中關系正中關系是指：髁突與關節(jié)盤中帶位于關節(jié)窩的最前上方，緊靠關節(jié)結(jié)節(jié)的后斜面時上下頜之間的關系，此時，牙無接觸，下頜延鉸鏈軸只做轉(zhuǎn)動。（與6th版教材不一樣）正中關系位置可靠且可重復。若正中關系最終與MIP一致，則可直接進行修復治療；若不一致，則決定是否在修復前行咬合治療是很必要的。第16頁/共61頁二、正中關系正中關系是指：髁突與關節(jié)盤中帶位于關節(jié)窩的最前上16二、正中關系6th版教材：正中關系：髁突在生理最后位，即鉸鏈位，鉸鏈運動范圍內(nèi)上下頜之間的關系。正中關系不是一個頜位，而是一個范圍。正中關系的最上位即為后退接觸位，稱為正中關系位。（定義）外文：正中關系是指：髁突與關節(jié)盤中帶位于關節(jié)窩的最前上方，緊靠關節(jié)結(jié)節(jié)的后斜面時上下頜之間的關系，此時，牙無接觸，下頜延鉸鏈軸只做轉(zhuǎn)動。（定義）外文與6th教材正中關系范圍的區(qū)別：外文課本：正中關系范圍是從牙無接觸到后牙開始接觸再到最大牙尖交錯位，約2mm。第六版教材：正中關系的范圍是從后退接觸位經(jīng)歷長正中后到達牙尖接觸位，約1mm。鉸鏈軸：貫穿雙側(cè)髁突頭中心的一條假想的直線。第17頁/共61頁二、正中關系6th版教材：第17頁/共61頁17三、下頜運動像空間任意一物體的運動一樣，復雜的3-D下頜運動可以分為兩個基本運動：滑動和轉(zhuǎn)動。第18頁/共61頁三、下頜運動像空間任意一物體的運動一樣，復雜的3-D下頜運動18第19頁/共61頁第19頁/共61頁19三、下頜運動之各參考平面矢狀平面：在矢狀平面上，下頜可作轉(zhuǎn)動和滑動。轉(zhuǎn)動圍繞著最終鉸鏈軸（即一條穿過左右髁突頭中心的假想水平線）發(fā)生運動。轉(zhuǎn)動發(fā)生的范圍：上下中切牙分開12mm。最初的轉(zhuǎn)動發(fā)生在關節(jié)盤和髁突之間。滑動則是由翼外肌收縮牽拉關節(jié)盤-髁突復合體沿著關節(jié)結(jié)節(jié)后斜面運動。第20頁/共61頁三、下頜運動之各參考平面矢狀平面：第20頁/共61頁20第21頁/共61頁第21頁/共61頁21三、下頜運動之參考平面水平平面下頜在水平平面圍繞多條矢狀軸做轉(zhuǎn)動。例如，側(cè)向運動中圍繞工作側(cè)髁突的轉(zhuǎn)動。第22頁/共61頁三、下頜運動之參考平面水平平面第22頁/共61頁22三、下頜運動之參考平面水平平面下頜側(cè)向運動中，圍繞工作側(cè)髁突轉(zhuǎn)動的同時，只有很小范圍的滑動。這種在水平平面上，工作側(cè)髁突所做的很小的側(cè)向滑動（可前可后），稱為laterotrusion或者BennettMovement（側(cè)向運動）。非工作側(cè)髁突則在水平平面上向內(nèi)向前運動。第23頁/共61頁三、下頜運動之參考平面水平平面第23頁/共61頁23三、下頜運動之參考平面冠狀平面：在冠狀平面上，側(cè)向運動非工作側(cè)髁突向內(nèi)向下運動，而工作側(cè)髁突則圍繞垂直于冠狀平面的一條矢狀軸轉(zhuǎn)動。下頜前伸運動在冠狀平面上的方向為向下。第24頁/共61頁三、下頜運動之參考平面冠狀平面：第24頁/共61頁24三、下頜運動之邊緣運動Posselt首次提出邊緣運動的定義：由于解剖結(jié)構(gòu)的限制，下頜向各個方向所做最大限度的運動。Posselt用了一個三維模式圖來體現(xiàn)下頜最大限度的運動，下頜所有的運動都是在邊緣運動的內(nèi)部進行。第25頁/共61頁三、下頜運動之邊緣運動Posselt首次提出邊緣運動的定義：25A.矢狀平面（下頜邊緣運動最大開口和閉口）：最低點為下頜最大開口位；左側(cè)邊界為最大后退閉口位，有2個時相，其中低位部分有滑動和轉(zhuǎn)動直至髁突進入顳下窩，高位部分為下頜運動的最后界只有轉(zhuǎn)動。B.Posselt’s三維邊緣運動圖（下頜切牙前伸)：1，下頜前牙切嵴延上頜前牙舌窩向下滑動；2，切對切位；3，下切牙繼續(xù)向上運動直至后牙再次接觸；4，下頜繼續(xù)前伸的軌道；5，下頜最大前伸位.下頜切牙前伸運動的水平軌跡

第26頁/共61頁A.矢狀平面（下頜邊緣運動最大開口和閉口）：最低點為下頜最大26三、下頜運動之限制因素前部限制因素:變化對修復體的影響前牙覆蓋距離后牙牙尖

前牙覆he距離例，當覆he增大時，下頜開口前伸運動在豎直方向增大。同樣，當覆蓋增加，減低修復體后牙牙尖不會妨礙下頜水平運動。第27頁/共61頁三、下頜運動之限制因素前部限制因素:第27頁/共61頁27VO:覆heHO：覆蓋AGA：切導斜度（直接影響下頜運動）第28頁/共61頁VO:覆heHO：覆蓋AGA：切導斜度（28三、下頜運動之限制因素后方?jīng)Q定因素：變化對修復體影響關節(jié)結(jié)節(jié)斜度陡峭后牙牙尖高平坦低顳下窩內(nèi)側(cè)壁側(cè)向運動大低側(cè)向運動小高見下圖：第29頁/共61頁三、下頜運動之限制因素后方?jīng)Q定因素：第29頁/共61頁29第30頁/共61頁第30頁/共61頁30三、下頜運動之功能運動下頜功能運動是指在說話，咀嚼，吞咽，打哈欠……時，下頜所有正常的，適當?shù)?，特征性的運動。下頜運動受到牙齒，TMJ，咀嚼肌及相關韌帶的生理限制，因此，下頜功能運動很少與邊緣運動相一致。例如，咀嚼運動例如，咀嚼運動第31頁/共61頁三、下頜運動之功能運動下頜功能運動是指在說話，咀嚼，吞咽，打31三、下頜運動之功能運動咀嚼運動是后天學習到的運動。兒童的咀嚼模式與成人的不一樣，直到10歲，兒童的咀嚼大部分為側(cè)向運動，在10歲以后，他們開始像成人那樣，有更多的矢狀方向（豎直方向）的咀嚼運動。第32頁/共61頁三、下頜運動之功能運動咀嚼運動是后天學習到的運動。兒童的咀嚼32三、下頜運動之機能異常運動下頜機能異常運動是指除咀嚼，吞咽，說話等生理運動之外，下頜所做的持續(xù)的異常運動。包括夜磨牙，緊咬牙，咬指甲，嚼鉛筆等多種形式。間接原因不是很明朗，但是直接原因是咀嚼肌過度的興奮產(chǎn)生的持久收縮。因此，過多的咀嚼he力和長期的牙接觸會導致：牙齒重度磨耗，牙周膜間隙的增寬，牙松動，移位，甚至是牙折。同樣會導致：肌痛，肌痙攣，肌炎，放射性頭疼痛等，骨密度也會增加。主要有兩種最常見的異常運動：磨牙癥和緊咬牙。第33頁/共61頁三、下頜運動之機能異常運動下頜機能異常運動是指除咀33三、下頜運動之機能異常運動磨牙癥定義:非主動的、非功能性的進行間歇性的、節(jié)律性的磨牙或咬牙對齒，可能導致he創(chuàng)傷的口腔習慣稱為磨牙癥。磨牙癥可發(fā)生在白天或晚上，或者both。當然，發(fā)生在晚上是很有害處的，因為自身睡眠時無法感知。發(fā)病率在10%，隨著年齡的增長，發(fā)病率降低。磨牙癥病因不明：錯he畸形？神經(jīng)肌肉紊亂？心理壓力？遺傳性？吸煙（3倍）？磨牙癥患者前牙磨耗嚴重原因：后牙he干擾起到支點作用，下頜以此支點進行前伸后退、側(cè)向運動，前牙受到過多he力，從而前牙被動磨耗過度。尤其是頰舌向側(cè)向運動，造成牙周膜間隙增寬，牙松動移位。注：磨牙癥與TMJ紊亂之間的關系不明。第34頁/共61頁三、下頜運動之機能異常運動磨牙癥定義:非主動的、非功能性的進34三、下頜運動之機能異常運動第35頁/共61頁三、下頜運動之機能異常運動第35頁/共61頁35三、下頜運動之機異常能運動緊咬牙：定義：由于心理或生理問題所導致的上下頜緊閉，牙齒緊咬。病因：壓力，憤怒，生理疲勞，注意力過度集中。注：無咬合紊亂。與磨牙癥區(qū)別：因為緊咬牙所產(chǎn)生的應力多沿著牙長軸傳遞，而不會產(chǎn)生有害的側(cè)向力，所以緊咬牙對牙的損害不如磨牙癥嚴重。緊咬牙可能導致楔狀缺損，對牙周，TMJ，咀嚼肌可能產(chǎn)生損害。與磨牙癥相同之處：難診斷，難治療。第36頁/共61頁三、下頜運動之機異常能運動緊咬牙：第36頁/共61頁36四、he的相關理論雙側(cè)平衡he，單側(cè)平衡he，尖牙保護he，理想he。1.雙側(cè)平衡he：早期活動義齒著作注重雙側(cè)平衡he，要求下頜側(cè)向運動時盡可能多的牙尖有接觸，即工作側(cè)和非工作側(cè)都有牙尖接觸。在全口義齒修復中，非工作側(cè)牙尖接觸能保障義齒的穩(wěn)定。然而，雙側(cè)平衡he在自然牙列和固定義齒修復中很難完成，所以失敗率比較高。同時，牙齒磨耗，牙周損傷，神經(jīng)肌肉紊亂發(fā)生率都增加。為了消除非工作側(cè)牙尖接觸從而消除有害的he力，因此，學者提出單側(cè)平衡he（組牙功能he）。第37頁/共61頁四、he的相關理論雙側(cè)平衡he，單側(cè)平衡he，尖牙保護he，37四、he的相關理論2.單側(cè)平衡he（組牙功能he）：下頜側(cè)向運動時僅工作側(cè)有2個或2個以上后牙牙尖接觸，非工作側(cè)后牙牙尖不接觸；前伸運動時后牙不接觸。因此，he力分布于工作側(cè)的牙周支持組織。如果尖牙的牙周組織受損，則組牙功能he是非常有利的。3.尖牙保護he：上下頜六對前牙，引導下頜側(cè)向運動，在任意側(cè)方或前伸運動中，后牙不接觸。后牙接觸只發(fā)生在咀嚼循環(huán)的終點，從而減小水平方向上后牙所受he力。因而，后牙牙尖應銳利并能相互越過而無接觸。第38頁/共61頁四、he的相關理論2.單側(cè)平衡he（組牙功能he）：下頜側(cè)向38三、下頜運動之功能運動第39頁/共61頁三、下頜運動之功能運動第39頁/共61頁39四、he的相關理論之理想he4.理想he假設：a無缺牙，b牙周支持組織健康，c無反he，d安氏一類he。理想he標準（尖牙保護he的特征）：A當髁突位于關節(jié)窩的最上方時，所有牙齒都接觸。B受豎直方向he力時，后牙穩(wěn)定接觸。C正中關系最終與最大牙尖交錯he一致。D側(cè)向和前伸運動無后牙接觸。E下頜運動無前牙he干擾。第40頁/共61頁四、he的相關理論之理想he4.理想he第40頁/共61頁40四、he的相關理論

原理：起初會認為多根的后牙更適合單根的前牙承受咀嚼壓力。然而，尖牙和切牙比后牙具有明顯的機械力學優(yōu)勢。下頜是一個三類杠桿，是費力杠桿，比如魚竿，但魚竿越長的時候，就需要更大的力量將魚拉出水面。同樣，越往前（即靠近中線）的牙齒發(fā)生接觸，肌肉收縮的力量越小，牙齒所受到的he越小。

第41頁/共61頁四、he的相關理論原理：起初會認為多根的后牙更適合單根的41TMJ的解剖結(jié)構(gòu)囊內(nèi)韌帶：顳前附著+上頜前附著顳后附著+上頜后附著囊外韌帶：三對兒名稱起點終點功能外：關節(jié)結(jié)節(jié)外面髁突頸后面開he限制顳下頜韌帶下頜轉(zhuǎn)動

內(nèi)：關節(jié)結(jié)節(jié)嵴髁突頸側(cè)面限制下頜后移蝶下頜韌帶蝶骨嵴下頜小舌懸吊莖突下頜韌帶莖突下頜角+翼內(nèi)肌筋膜限制下頜過度前伸

第42頁/共61頁TMJ的解剖結(jié)構(gòu)囊內(nèi)韌帶：顳前附著+上頜前附著第42頁/共642四、he的相關理論尖牙牙根最長，牙周膜面積比較大，優(yōu)越的牙弓位置，所以非常適合引導下頜側(cè)向運動。因為后牙在組牙功能he（即單側(cè)平衡he）中所受到的更大的水平he力（即側(cè)向力）甚至是潛在的病理性he力。因此，要消除下頜側(cè)向運動中后牙的接觸，減少后牙所受側(cè)向力。第43頁/共61頁四、he的相關理論尖牙牙根最長，牙周膜面積比較大，優(yōu)435.小結(jié)

大多數(shù)修復治療會影響he的形態(tài)，在靜止和運動狀態(tài)下，適當?shù)男迯椭委熌艽_保功能性he關系。主要講解了與he有重要關系的口頜系統(tǒng)的解剖（tmj，咀嚼肌，牙列），正中關系（與教材的不一致），下頜運動（邊緣運動，功能運動，病理運動），he學部分理論。

第44頁/共61頁5.小結(jié)大多數(shù)修復治療會影響he的形態(tài)，在靜止和運動狀態(tài)44謝謝大家第45頁/共61頁謝謝大家第45頁/共61頁45TMJ的解剖結(jié)構(gòu)囊內(nèi)韌帶：顳前附著+上頜前附著顳后附著+上頜后附著囊外韌帶：三對兒名稱起點終點功能外：關節(jié)結(jié)節(jié)外面髁突頸后面開he限制顳下頜韌帶下頜轉(zhuǎn)動

內(nèi)：關節(jié)結(jié)節(jié)嵴髁突頸側(cè)面限制下頜后移蝶下頜韌帶蝶骨嵴下頜小舌懸吊莖突下頜韌帶莖突下頜角+翼內(nèi)肌筋膜限制下頜過度前伸

第46頁/共61頁TMJ的解剖結(jié)構(gòu)囊內(nèi)韌帶：顳前附著+上頜前附著第46頁/共646第47頁/共61頁第47頁/共61頁47TMJ的解剖結(jié)構(gòu)囊內(nèi)韌帶：顳前附著+上頜前附著顳后附著+上頜后附著囊外韌帶：三對兒名稱起點終點功能外：關節(jié)結(jié)節(jié)外面髁突頸后面開he限制顳下頜韌帶下頜轉(zhuǎn)動

內(nèi)：關節(jié)結(jié)節(jié)嵴髁突頸側(cè)面限制下頜后移蝶下頜韌帶蝶骨嵴下頜小舌懸吊莖突下頜韌帶莖突下頜角+翼內(nèi)肌筋膜限制下頜過度前伸

第48頁/共61頁TMJ的解剖結(jié)構(gòu)囊內(nèi)韌帶：顳前附著+上頜前附著第48頁/共648第49頁/共61頁第49頁/共61頁49第50頁/共61頁第50頁/共61頁50第51頁/共61頁第51頁/共61頁51第52頁/共61頁第52頁/共61頁52第53頁/共61頁第53頁/共61頁53第54頁/共61頁第54頁/共61頁54第55頁/共61頁第55頁/共61頁55TMJ的解剖結(jié)構(gòu)囊內(nèi)韌帶：顳前附著+上頜前附著顳后附著+上頜后附著囊外韌帶：三對兒名稱起點終點功能外：關節(jié)結(jié)節(jié)外面髁突頸后面開he限制顳下頜韌帶下頜轉(zhuǎn)動

內(nèi)：關節(jié)結(jié)節(jié)嵴髁突頸側(cè)面限制下頜后移蝶下頜韌帶蝶骨嵴下頜小舌懸吊莖突下頜韌帶莖突下頜角+翼內(nèi)肌筋膜限制下頜過度前伸

第56頁/共61頁TMJ的解剖結(jié)構(gòu)囊內(nèi)韌帶：顳前附著+上頜前附著第56頁/共656TMJ的解剖結(jié)構(gòu)囊內(nèi)韌帶：顳前附著+上頜前附著顳后附著+上頜后附著囊外韌帶：三對兒名稱起點終點功能外：關節(jié)結(jié)節(jié)外面髁突頸后面開he限制顳下頜韌帶下頜轉(zhuǎn)動

內(nèi)：關節(jié)結(jié)節(jié)嵴髁突頸側(cè)面限制下頜后移蝶下頜韌帶蝶骨嵴下頜小舌懸吊莖突下頜韌帶莖突下頜角+翼內(nèi)肌筋膜限制下頜過度前伸

第57頁/共61頁TMJ的解剖結(jié)構(gòu)囊內(nèi)韌帶：顳前附著+上頜前附著第57頁/共657第58頁/共61頁第58頁/共61頁58感謝您的關注第59頁/共61頁感謝您的關注第59頁/共61頁59第60頁/共61頁第60頁/共61頁60第61頁/共61頁第61頁/共61頁61前言

口腔修復學是一門專為人體口腔內(nèi)缺失牙進行修復，從而恢復口腔功能的醫(yī)學科學。隨著醫(yī)學的進步，人們越來越認識到咀嚼功能的好壞，并不是單從牙體解剖形態(tài)，牙的排列和咬合等就能了解，而必須了解口頜系統(tǒng)的功能才能比較清楚地認識。下頜運動與顳下頜關節(jié)的運動是分不開的，而二者的運動又都與頜面部肌肉的作用相聯(lián)系，是不可分割的統(tǒng)一體，稱為口頜系統(tǒng)。其中研究上下頜咬合關系，咬合的生理和病理，以口頜系統(tǒng)功能的正常與否為標志，稱為he學。

第1頁/共61頁前言口腔修復學是一門專為人體口腔內(nèi)缺失牙進62前言

大多數(shù)修復治療會影響he的形態(tài)，不良修復治療可能導致咬合的紊亂，進而影響到口頜系統(tǒng)的正常功能。因而，在靜止和運動狀態(tài)下，適當?shù)男迯椭委熞艽_?；颊叩墓δ苄詇e關系。上下頜牙的良好接觸具備以下幾點：行使最佳的口腔功能；對支持組織的產(chǎn)生最小傷害；牙列受到均勻的he力分布。

同時，關于理想he的定義有很多，可以通過參考這些定義評價病人咬he的解剖特征和功能特點。本章主要內(nèi)容如下：第2頁/共61頁前言大多數(shù)修復治療會影響he的形態(tài)，不63學習概要1、復習顳下頜關節(jié)（TMJ），TMJ周圍韌帶，咀嚼肌，牙列的相關解剖結(jié)構(gòu)及功能。2、中性關系。3、下頜運動：參考平面；邊緣運動；下頜運動的限制因素；功能運動；異常機能運動。4、關于he的相關理論：雙側(cè)平衡he；單側(cè)平衡he（組牙功能he）；交互保護he（尖牙保護he）；理想he。5.小結(jié)第3頁/共61頁學習概要1、復習顳下頜關節(jié)（TMJ），TMJ周圍韌帶，咀嚼肌64一、（1）TMJ的解剖結(jié)構(gòu)顳下頜關節(jié)由髁突，關節(jié)窩，關節(jié)結(jié)節(jié)，關節(jié)盤，關節(jié)囊，囊內(nèi)韌帶，囊外韌帶等組成的頜面部唯一的可動關節(jié)（轉(zhuǎn)動和滑動）。關節(jié)盤將關節(jié)腔分為較大的上腔（轉(zhuǎn)動和滑動）和較小的下腔（轉(zhuǎn)動）。關節(jié)盤的解剖分為四部分：前帶與關節(jié)囊和翼外肌上頭融合

中帶最薄，負重區(qū)，易穿孔后帶最厚，位于髁突脊與關節(jié)窩之間雙板區(qū)富含血管神經(jīng)，最易穿孔的區(qū)域（負壓，所以緊咬牙時壓力增加，可止血）

第4頁/共61頁一、（1）TMJ的解剖結(jié)構(gòu)顳下頜關節(jié)由髁突，關節(jié)窩，關節(jié)結(jié)65第5頁/共61頁第5頁/共61頁66TMJ的解剖結(jié)構(gòu)第6頁/共61頁TMJ的解剖結(jié)構(gòu)第6頁/共61頁67一、（1）TMJ的解剖結(jié)構(gòu)之關節(jié)韌帶囊內(nèi)韌帶：顳前附著+下頜前附著顳后附著+下頜后附著囊外韌帶：三對兒名稱起點終點功能外：關節(jié)結(jié)節(jié)外面髁突頸后面開he限制顳下頜韌帶下頜轉(zhuǎn)動

內(nèi)：關節(jié)結(jié)節(jié)嵴髁突頸側(cè)面限制下頜后移蝶下頜韌帶蝶骨嵴下頜小舌懸吊莖突下頜韌帶莖突下頜角+翼內(nèi)肌筋膜限制下頜過度前伸

第7頁/共61頁一、（1）TMJ的解剖結(jié)構(gòu)之關節(jié)韌帶囊內(nèi)韌帶：顳前附著+下68第8頁/共61頁第8頁/共61頁69一、（2）咀嚼肌的解剖結(jié)構(gòu)及功能咀嚼肌廣義分為：咀嚼肌+舌骨上肌群名稱起止功能顳肌顳鱗部冠突+切跡前部提頜，后退，轉(zhuǎn)動咬肌顴弓咬肌粗隆提頜，前伸，側(cè)向翼內(nèi)肌蝶窩+翼肌隆突提頜，側(cè)向，前伸翼外板內(nèi)面Up蝶骨大翼關節(jié)盤+髁突頸閉口時穩(wěn)定關節(jié)盤翼外肌Low翼外板外面髁突頸降頜，前伸，側(cè)向

第9頁/共61頁一、（2）咀嚼肌的解剖結(jié)構(gòu)及功能咀嚼肌廣義分為：咀嚼肌+舌骨70咀嚼肌的解剖結(jié)構(gòu)及功能第10頁/共61頁咀嚼肌的解剖結(jié)構(gòu)及功能第10頁/共61頁71一、（2）咀嚼肌的解剖結(jié)構(gòu)及功能舌骨上肌群：雙重作用名稱起止功能頦舌肌上下頦棘舌骨降下頜提舌骨下頜舌骨肌下頜舌骨線舌骨體，小角降下頜提舌骨二腹肌前夫二腹肌肌腱二腹肌窩降下頜提舌骨莖突舌骨肌莖突舌骨間接降下頜提舌骨當舌骨下肌群收縮，舌骨下降，舌骨上肌群也收縮下降，拉動下頜骨，降下頜骨。當下頜骨固定，咀嚼肌收縮時，舌骨上肌群就會提舌骨。第11頁/共61頁一、（2）咀嚼肌的解剖結(jié)構(gòu)及功能舌骨上肌群：雙重作用第11頁72第12頁/共61頁第12頁/共61頁73一、（3）牙列有很多關于理想he描述，大多數(shù)都包括倆點：1.雙側(cè)髁突關節(jié)盤復合體完全同步的位于生理位置；2.上下頜牙呈最大牙尖交錯位。也就是指，上頜舌尖和下頜頰尖均勻且穩(wěn)定的與相對的he面窩接觸。當上下頜牙上下咬合且雙側(cè)關節(jié)同時未處于緊張狀態(tài)時，這些功能尖窩發(fā)揮終止點作用，因而其他牙不會過度受力。第13頁/共61頁一、（3）牙列有很多關于理想he描述，大多數(shù)都包括倆點：第174一、（3）牙列然而，許多患者在最大牙尖交錯位（MIP）時髁突的位置處于輕微的前移。有學者指出：這是牙列最好的接觸位置，而與髁突的位置無關。比如正畸中的安氏分類。當上頜第一磨牙的近中頰尖位于下頜的近中頰溝時，此為安氏一類。正畸課本上已指出：前牙覆蓋覆he的最佳距離為2mm。但是，對大多數(shù)患者來說，前牙的覆he適當?shù)脑黾邮强扇〉?，目的是防止下頜咀嚼運動時不必要的后牙接觸。試驗表明，前牙有較大的覆he的預后往往比較好？？？（6版教材未提及）第14頁/共61頁一、（3）牙列然而，許多患者在最大牙尖交錯位（MIP）時髁突75第15頁/共61頁第15頁/共61頁76二、正中關系正中關系是指：髁突與關節(jié)盤中帶位于關節(jié)窩的最前上方，緊靠關節(jié)結(jié)節(jié)的后斜面時上下頜之間的關系，此時，牙無接觸，下頜延鉸鏈軸只做轉(zhuǎn)動。（與6th版教材不一樣）正中關系位置可靠且可重復。若正中關系最終與MIP一致，則可直接進行修復治療；若不一致，則決定是否在修復前行咬合治療是很必要的。第16頁/共61頁二、正中關系正中關系是指：髁突與關節(jié)盤中帶位于關節(jié)窩的最前上77二、正中關系6th版教材：正中關系：髁突在生理最后位，即鉸鏈位，鉸鏈運動范圍內(nèi)上下頜之間的關系。正中關系不是一個頜位，而是一個范圍。正中關系的最上位即為后退接觸位，稱為正中關系位。（定義）外文：正中關系是指：髁突與關節(jié)盤中帶位于關節(jié)窩的最前上方，緊靠關節(jié)結(jié)節(jié)的后斜面時上下頜之間的關系，此時，牙無接觸，下頜延鉸鏈軸只做轉(zhuǎn)動。（定義）外文與6th教材正中關系范圍的區(qū)別：外文課本：正中關系范圍是從牙無接觸到后牙開始接觸再到最大牙尖交錯位，約2mm。第六版教材：正中關系的范圍是從后退接觸位經(jīng)歷長正中后到達牙尖接觸位，約1mm。鉸鏈軸：貫穿雙側(cè)髁突頭中心的一條假想的直線。第17頁/共61頁二、正中關系6th版教材：第17頁/共61頁78三、下頜運動像空間任意一物體的運動一樣，復雜的3-D下頜運動可以分為兩個基本運動：滑動和轉(zhuǎn)動。第18頁/共61頁三、下頜運動像空間任意一物體的運動一樣，復雜的3-D下頜運動79第19頁/共61頁第19頁/共61頁80三、下頜運動之各參考平面矢狀平面：在矢狀平面上，下頜可作轉(zhuǎn)動和滑動。轉(zhuǎn)動圍繞著最終鉸鏈軸（即一條穿過左右髁突頭中心的假想水平線）發(fā)生運動。轉(zhuǎn)動發(fā)生的范圍：上下中切牙分開12mm。最初的轉(zhuǎn)動發(fā)生在關節(jié)盤和髁突之間?；瑒觿t是由翼外肌收縮牽拉關節(jié)盤-髁突復合體沿著關節(jié)結(jié)節(jié)后斜面運動。第20頁/共61頁三、下頜運動之各參考平面矢狀平面：第20頁/共61頁81第21頁/共61頁第21頁/共61頁82三、下頜運動之參考平面水平平面下頜在水平平面圍繞多條矢狀軸做轉(zhuǎn)動。例如，側(cè)向運動中圍繞工作側(cè)髁突的轉(zhuǎn)動。第22頁/共61頁三、下頜運動之參考平面水平平面第22頁/共61頁83三、下頜運動之參考平面水平平面下頜側(cè)向運動中，圍繞工作側(cè)髁突轉(zhuǎn)動的同時，只有很小范圍的滑動。這種在水平平面上，工作側(cè)髁突所做的很小的側(cè)向滑動（可前可后），稱為laterotrusion或者BennettMovement（側(cè)向運動）。非工作側(cè)髁突則在水平平面上向內(nèi)向前運動。第23頁/共61頁三、下頜運動之參考平面水平平面第23頁/共61頁84三、下頜運動之參考平面冠狀平面：在冠狀平面上，側(cè)向運動非工作側(cè)髁突向內(nèi)向下運動，而工作側(cè)髁突則圍繞垂直于冠狀平面的一條矢狀軸轉(zhuǎn)動。下頜前伸運動在冠狀平面上的方向為向下。第24頁/共61頁三、下頜運動之參考平面冠狀平面：第24頁/共61頁85三、下頜運動之邊緣運動Posselt首次提出邊緣運動的定義：由于解剖結(jié)構(gòu)的限制，下頜向各個方向所做最大限度的運動。Posselt用了一個三維模式圖來體現(xiàn)下頜最大限度的運動，下頜所有的運動都是在邊緣運動的內(nèi)部進行。第25頁/共61頁三、下頜運動之邊緣運動Posselt首次提出邊緣運動的定義：86A.矢狀平面（下頜邊緣運動最大開口和閉口）：最低點為下頜最大開口位；左側(cè)邊界為最大后退閉口位，有2個時相，其中低位部分有滑動和轉(zhuǎn)動直至髁突進入顳下窩，高位部分為下頜運動的最后界只有轉(zhuǎn)動。B.Posselt’s三維邊緣運動圖（下頜切牙前伸)：1，下頜前牙切嵴延上頜前牙舌窩向下滑動；2，切對切位；3，下切牙繼續(xù)向上運動直至后牙再次接觸；4，下頜繼續(xù)前伸的軌道；5，下頜最大前伸位.下頜切牙前伸運動的水平軌跡

第26頁/共61頁A.矢狀平面（下頜邊緣運動最大開口和閉口）：最低點為下頜最大87三、下頜運動之限制因素前部限制因素:變化對修復體的影響前牙覆蓋距離后牙牙尖

前牙覆he距離例，當覆he增大時，下頜開口前伸運動在豎直方向增大。同樣，當覆蓋增加，減低修復體后牙牙尖不會妨礙下頜水平運動。第27頁/共61頁三、下頜運動之限制因素前部限制因素:第27頁/共61頁88VO:覆heHO：覆蓋AGA：切導斜度（直接影響下頜運動）第28頁/共61頁VO:覆heHO：覆蓋AGA：切導斜度（89三、下頜運動之限制因素后方?jīng)Q定因素：變化對修復體影響關節(jié)結(jié)節(jié)斜度陡峭后牙牙尖高平坦低顳下窩內(nèi)側(cè)壁側(cè)向運動大低側(cè)向運動小高見下圖：第29頁/共61頁三、下頜運動之限制因素后方?jīng)Q定因素：第29頁/共61頁90第30頁/共61頁第30頁/共61頁91三、下頜運動之功能運動下頜功能運動是指在說話，咀嚼，吞咽，打哈欠……時，下頜所有正常的，適當?shù)模卣餍缘倪\動。下頜運動受到牙齒，TMJ，咀嚼肌及相關韌帶的生理限制，因此，下頜功能運動很少與邊緣運動相一致。例如，咀嚼運動例如，咀嚼運動第31頁/共61頁三、下頜運動之功能運動下頜功能運動是指在說話，咀嚼，吞咽，打92三、下頜運動之功能運動咀嚼運動是后天學習到的運動。兒童的咀嚼模式與成人的不一樣，直到10歲，兒童的咀嚼大部分為側(cè)向運動，在10歲以后，他們開始像成人那樣，有更多的矢狀方向（豎直方向）的咀嚼運動。第32頁/共61頁三、下頜運動之功能運動咀嚼運動是后天學習到的運動。兒童的咀嚼93三、下頜運動之機能異常運動下頜機能異常運動是指除咀嚼，吞咽，說話等生理運動之外，下頜所做的持續(xù)的異常運動。包括夜磨牙，緊咬牙，咬指甲，嚼鉛筆等多種形式。間接原因不是很明朗，但是直接原因是咀嚼肌過度的興奮產(chǎn)生的持久收縮。因此，過多的咀嚼he力和長期的牙接觸會導致：牙齒重度磨耗，牙周膜間隙的增寬，牙松動，移位，甚至是牙折。同樣會導致：肌痛，肌痙攣，肌炎，放射性頭疼痛等，骨密度也會增加。主要有兩種最常見的異常運動：磨牙癥和緊咬牙。第33頁/共61頁三、下頜運動之機能異常運動下頜機能異常運動是指除咀94三、下頜運動之機能異常運動磨牙癥定義:非主動的、非功能性的進行間歇性的、節(jié)律性的磨牙或咬牙對齒，可能導致he創(chuàng)傷的口腔習慣稱為磨牙癥。磨牙癥可發(fā)生在白天或晚上，或者both。當然，發(fā)生在晚上是很有害處的，因為自身睡眠時無法感知。發(fā)病率在10%，隨著年齡的增長，發(fā)病率降低。磨牙癥病因不明：錯he畸形？神經(jīng)肌肉紊亂？心理壓力？遺傳性？吸煙（3倍）？磨牙癥患者前牙磨耗嚴重原因：后牙he干擾起到支點作用，下頜以此支點進行前伸后退、側(cè)向運動，前牙受到過多he力，從而前牙被動磨耗過度。尤其是頰舌向側(cè)向運動，造成牙周膜間隙增寬，牙松動移位。注：磨牙癥與TMJ紊亂之間的關系不明。第34頁/共61頁三、下頜運動之機能異常運動磨牙癥定義:非主動的、非功能性的進95三、下頜運動之機能異常運動第35頁/共61頁三、下頜運動之機能異常運動第35頁/共61頁96三、下頜運動之機異常能運動緊咬牙：定義：由于心理或生理問題所導致的上下頜緊閉，牙齒緊咬。病因：壓力，憤怒，生理疲勞，注意力過度集中。注：無咬合紊亂。與磨牙癥區(qū)別：因為緊咬牙所產(chǎn)生的應力多沿著牙長軸傳遞，而不會產(chǎn)生有害的側(cè)向力，所以緊咬牙對牙的損害不如磨牙癥嚴重。緊咬牙可能導致楔狀缺損，對牙周，TMJ，咀嚼肌可能產(chǎn)生損害。與磨牙癥相同之處：難診斷，難治療。第36頁/共61頁三、下頜運動之機異常能運動緊咬牙：第36頁/共61頁97四、he的相關理論雙側(cè)平衡he，單側(cè)平衡he，尖牙保護he，理想he。1.雙側(cè)平衡he：早期活動義齒著作注重雙側(cè)平衡he，要求下頜側(cè)向運動時盡可能多的牙尖有接觸，即工作側(cè)和非工作側(cè)都有牙尖接觸。在全口義齒修復中，非工作側(cè)牙尖接觸能保障義齒的穩(wěn)定。然而，雙側(cè)平衡he在自然牙列和固定義齒修復中很難完成，所以失敗率比較高。同時，牙齒磨耗，牙周損傷，神經(jīng)肌肉紊亂發(fā)生率都增加。為了消除非工作側(cè)牙尖接觸從而消除有害的he力，因此，學者提出單側(cè)平衡he（組牙功能he）。第37頁/共61頁四、he的相關理論雙側(cè)平衡he，單側(cè)平衡he，尖牙保護he，98四、he的相關理論2.單側(cè)平衡he（組牙功能he）：下頜側(cè)向運動時僅工作側(cè)有2個或2個以上后牙牙尖接觸，非工作側(cè)后牙牙尖不接觸；前伸運動時后牙不接觸。因此，he力分布于工作側(cè)的牙周支持組織。如果尖牙的牙周組織受損，則組牙功能he是非常有利的。3.尖牙保護he：上下頜六對前牙，引導下頜側(cè)向運動，在任意側(cè)方或前伸運動中，后牙不接觸。后牙接觸只發(fā)生在咀嚼循環(huán)的終點，從而減小水平方向上后牙所受he力。因而，后牙牙尖應銳利并能相互越過而無接觸。第38頁/共61頁四、he的相關理論2.單側(cè)平衡he（組牙功能he）：下頜側(cè)向99三、下頜運動之功能運動第39頁/共61頁三、下頜運動之功能運動第39頁/共61頁100四、he的相關理論之理想he4.理想he假設：a無缺牙，b牙周支持組織健康，c無反he，d安氏一類he。理想he標準（尖牙保護he的特征）：A當髁突位于關節(jié)窩的最上方時，所有牙齒都接觸。B受豎直方向he力時，后牙穩(wěn)定接觸。C正中關系最終與最大牙尖交錯he一致。D側(cè)向和前伸運動無后牙接觸。E下頜運動無前牙he干擾。第40頁/共61頁四、he的相關理論之理想he4.理想he第40頁/共61頁101四、he的相關理論

原理：起初會認為多根的后牙更適合單根的前牙承受咀嚼壓力。然而，尖牙和切牙比后牙具有明顯的機械力學優(yōu)勢。下頜是一個三類杠桿，是費力杠桿，比如魚竿，但魚竿越長的時候，就需要更大的力量將魚拉出水面。同樣，越往前（即靠近中線）的牙齒發(fā)生接觸，肌肉收縮的力量越小，牙齒所受到的he越小。

第41頁/共61頁四、he的相關理論原理：起初會認為多根的后牙更適合單根的102TMJ的解剖結(jié)構(gòu)囊內(nèi)韌帶：顳前附著+上頜前附著顳后附著+上頜后附著囊外韌帶：三對兒名稱起點終點功能外：關節(jié)結(jié)節(jié)外面髁突頸后面開he限制顳下頜韌帶下頜轉(zhuǎn)動

內(nèi)：關節(jié)結(jié)節(jié)嵴髁突頸側(cè)面限制下頜后移蝶下頜韌帶蝶骨嵴下頜小舌懸吊莖突下頜韌帶莖突下頜角+翼內(nèi)肌筋膜限制下頜過度前伸

第42頁/共61頁TMJ的解剖結(jié)構(gòu)囊內(nèi)韌帶：顳前附著+上頜前附著第42頁/共6103四、he的相關理論尖牙牙根最長，牙周膜面積比較大，優(yōu)越的牙弓位置，所以非常適合引導下頜側(cè)向運動。因為后牙在組牙功能he（即單側(cè)平衡he）中所受到的更大的水平he力（即側(cè)向力）甚至是潛在的病理性he力。因此，要消除下頜側(cè)向運動中后牙的接觸，減少后牙所受側(cè)向力。第43頁/共61頁四、he的相關理論尖牙牙根最長，牙周膜面積比較大，優(yōu)1045.小結(jié)

大多數(shù)修復治療會影響he的形態(tài)，在靜止和運動狀態(tài)下，適當?shù)男迯椭委熌艽_保功能性he關系。主要講解了與he有重要關系的口頜系統(tǒng)的解剖（tmj，咀嚼肌，牙列），正中關系（與教材的不一致），下頜運動（邊緣運動，功能運動，病理運動），he學部分理論。

第44頁/共61頁5.小結(jié)大多