心肌梗死后猝死：指南與現(xiàn)實(shí)的差距課件

急性心肌梗死后心臟性猝死的預(yù)防——指南與現(xiàn)實(shí)的差距急性心肌梗死后心臟性猝死的預(yù)防內(nèi)容提要

錯(cuò)誤地認(rèn)為猝死少見甚至罕見重視冠脈，忽視心肌、心電及心功能重視2級(jí)預(yù)防，忽視1.5級(jí)、1級(jí)預(yù)防抗心律失常藥物的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用不足ICD應(yīng)用不足、不規(guī)范并存AED的應(yīng)用嚴(yán)重不足內(nèi)容提要錯(cuò)誤地認(rèn)為猝死少見甚至罕見Part1錯(cuò)誤地認(rèn)為猝死少見甚至罕見Part1猝死的常見原因猝死電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)藥物中毒過敏心源性其他雷擊電擊溺水其他意外猝死的常見原因猝死電解質(zhì)藥物中毒心源性其他雷擊其他意外概念心臟性猝死（Suddencardiacdeath,SCD）:突然發(fā)生的由于各種心臟原因，引起的以意識(shí)喪失為先導(dǎo)的自然死亡，死亡發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后一小時(shí)之內(nèi)。特點(diǎn)：突發(fā)性：從發(fā)現(xiàn)到死亡在一小時(shí)之內(nèi)隱蔽性：發(fā)現(xiàn)之前的24小時(shí)是沒有預(yù)兆的緊迫性：一旦發(fā)生，有效營(yíng)救時(shí)間短暫，導(dǎo)致了近99％的患者失去了救治的機(jī)會(huì)而死亡。概念心臟性猝死（Suddencardiacdeath,美國(guó)SCD的發(fā)病情況1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures2001.32002HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中風(fēng)3SCD在美國(guó),每年SCD的發(fā)病人數(shù)超過所有這些疾病的總和450,000167,366157,40040,60042,156美國(guó)SCD的發(fā)病情況1U.S.CensusBurea

NationalVitalStatisticsReport.Oct.12,2001;49(11).MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.0%5%10%15%20%25%SepticemiaNephritisAlzheimer’sDiseaseInfluenza/pneumoniaDiabetesAccidents/injuriesChroniclowerrespiratorydiseasesCerebrovasculardiseaseOthercardiaccausesAllcancersSCD是繼所有癌癥死亡總和之后的第二大死亡原因Suddencardiacdeath(SCD)目前美國(guó)主要死亡原因NationalVitalStatisticsRep在美國(guó)，所有心臟原因引起的死亡中，SCD大約占63%1在發(fā)達(dá)國(guó)家中，SCD是最常見的死亡原因之一1MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCD的統(tǒng)計(jì)情況在美國(guó)，所有心臟原因引起的死亡中，SCD大約占63%1SCD中國(guó)心臟性猝死2013年最新的心臟性猝死流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)心臟猝死的發(fā)生率為41.84例/10萬人，以13億人口推算，國(guó)內(nèi)心臟猝死總?cè)藬?shù)高達(dá)54.4萬例/年，同時(shí)，中國(guó)心臟性猝死的搶救成功率也低，接近0。100個(gè)猝死患者75人心性猝死66人心律失常性猝死11人死于致命性緩慢性心律失常55人死于致命性快速性心律失常9人其他心性猝死25人非心性猝死中國(guó)心臟性猝死2013年最新的心臟性猝死流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示PartII重視冠脈，忽視心肌、心電及心功能PartII

每年450，000例每天1200例每小時(shí)50例每80秒1例大多數(shù)的SCD發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美國(guó)SCD的發(fā)病原因1Circulation.2001;104:2158-21

SCD高危因素-再灌注治療后，治療遠(yuǎn)沒有結(jié)束LVEF低于35%心衰患者冠心?。–AD），心梗（MI）后心梗后伴L(zhǎng)VEF低下曾經(jīng)發(fā)生過SCD或VT事件有SCD家族史擴(kuò)張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373

心肌梗死后猝死：指南與現(xiàn)實(shí)的差距課件心肌梗死后猝死：指南與現(xiàn)實(shí)的差距課件心肌梗死后猝死：指南與現(xiàn)實(shí)的差距課件心肌梗死后猝死：指南與現(xiàn)實(shí)的差距課件PartIII重視二級(jí)預(yù)防，忽視1.5級(jí)、1級(jí)預(yù)防PartIII心臟性猝死的干預(yù)策略社區(qū)家庭教育與培訓(xùn)全民CPR科學(xué)研究工作抗心律失常藥物（AAD）埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）射頻消融（RFCA）心臟性猝死的干預(yù)策略社區(qū)家庭教育與培訓(xùn)抗心律失常藥物（AAD

心臟性猝死預(yù)防Trials

——ICD-預(yù)防的有效性CASHCIDSAVID與心臟驟停有關(guān)的二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)心臟性猝死預(yù)防Trials

——ICD-預(yù)防的有效

心臟性猝死一級(jí)預(yù)防與心梗后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn)與心衰高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn)MUSTTMADIT-IIMADITSCD-HeFTCOMPANION心臟性猝死一級(jí)預(yù)防與心梗后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn)與心衰高?；颊?MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一級(jí)預(yù)防死亡率下降超過二級(jí)預(yù)防13,42576二級(jí)預(yù)防死亡率的降低比一級(jí)預(yù)防高嗎？54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years1MossAJ.NEnglJMed.1996;猝死1.5級(jí)預(yù)防

-3類需要被關(guān)注的患者，4大高危因素要關(guān)注的患者（一級(jí)預(yù)防I類適應(yīng)證）123EF≤30%，心功能I級(jí)，心梗后40天EF≤35%，心功能II-III級(jí)，缺血或非缺血性心肌病EF<40%，陳舊性心梗，NSVT要記住4大危險(xiǎn)因素更低的EF值（<30%)暈厥或暈厥前兆非持續(xù)性室速

頻發(fā)室早猝死1.5級(jí)預(yù)防

-3類需要被關(guān)注的患者，4大高危因素要關(guān)PartIV抗心律失常藥物的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用不足PartIV心臟性猝死的防治技術(shù)-AAD70年代始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用AAD－減少室性早搏CAST、SWORD試驗(yàn)－增加死亡率III類AAD－對(duì)死亡率呈中性影響減少室性心動(dòng)過速／室顫發(fā)作預(yù)防心臟性猝死—(exceptforBB)毒副作用？有效性-相對(duì)有限性-絕對(duì)心臟性猝死的防治技術(shù)-AAD70年代始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用AAD－減少

β-阻滯劑抗血小板藥他汀類降脂藥ACE抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑醛固酮拮抗劑AAD僅是SCD的藥物預(yù)防的其中一環(huán)β-阻滯劑AAD僅是SCD的藥物預(yù)防的其中一環(huán)β受體阻斷劑應(yīng)用存在不足β受體阻斷劑是降低心衰患者死亡率證據(jù)證據(jù)最充分的AADβ受體阻斷劑使用中，靶心率和靶劑量的達(dá)標(biāo)率都不高β受體阻斷劑應(yīng)用存在不足β受體阻斷劑是降低心衰患者死亡率證據(jù)PartVICD應(yīng)用不足、不規(guī)范并存PartV2016年共植入ICD3317例，較2015年增長(zhǎng)16.3%，其中網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)2607例，軍隊(duì)醫(yī)院229例，省級(jí)質(zhì)控中心核實(shí)481例。其中單腔ICD2183例（66%）。ICD的植入數(shù)量逐年提高。其中一級(jí)預(yù)防1693例（51%），二級(jí)預(yù)防1624例（49%）?；痉现袊?guó)現(xiàn)行的ICD指南中植入適應(yīng)證的要求，且一級(jí)預(yù)防量逐年增長(zhǎng)。但是這個(gè)數(shù)據(jù)與龐大的猝死人群相比，仍差很遠(yuǎn)。2016年共植入ICD3317例，較2015年增長(zhǎng)16.3LVEF30%無論什么基礎(chǔ)心臟病，EF值越低死亡率越高只要EF30%都要植入ICD？LVEF30%無論什么基礎(chǔ)心臟病，EF值越低死亡率越高現(xiàn)有的研究表明低EF值只是與死亡相關(guān)的因素之一對(duì)界定EF值需要作進(jìn)一步敏感性和特異性評(píng)價(jià)并不贊成對(duì)EF30%的病人都植入ICDLVEF心肌梗死室性心律失常(EPInduced)QRS時(shí)間現(xiàn)有的研究表明LVEF心肌梗死室性心律失常QRS時(shí)間3020105210(%)發(fā)病率(%/年)3002001000(x1000)事件總數(shù)(#/年)成人總發(fā)病率Source:MyerburgRJ.Circulation.1992;85(supplI):I-2–I-10.高危冠心病患者冠心病的患者EF<30%的心衰病人院外心臟驟停幸存者心梗后康復(fù)期伴VT/VF二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防3020105210(%)發(fā)病率(%/年)30020010PartVIAED的應(yīng)用嚴(yán)重不足PartVIabcd美國(guó) CPR+AED+911中國(guó) 120CPRDefibrillation??abcd美國(guó) CPR+AED+911CPRtraininginmorecitiesandcitizens67unitsofAEDhasbeeninstalledinBeijingCapitalInternationalAirportNotasqualificationandlegislationCPRtraininginmorecitiesanAED增加心臟驟?；颊邠尵瘸晒β蔠hiteRD.AnnEmerMed.96;28:480-485. CobbLA.Circ.92;85:I98-102.

SmithSC.Circ.97;13:1321-1324. ValenzuelaTD.NEnglJMed.2000;343:1206-1209.

0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%60%Boston,MA24%Seattle,WA29%Rochester,MN49%CasinoStudy53%National

Average5%AED增加心臟驟?；颊邠尵瘸晒β蔠hiteRD.Ann急性心肌梗死后心臟性猝死的預(yù)防——指南與現(xiàn)實(shí)的差距急性心肌梗死后心臟性猝死的預(yù)防內(nèi)容提要

錯(cuò)誤地認(rèn)為猝死少見甚至罕見重視冠脈，忽視心肌、心電及心功能重視2級(jí)預(yù)防，忽視1.5級(jí)、1級(jí)預(yù)防抗心律失常藥物的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用不足ICD應(yīng)用不足、不規(guī)范并存AED的應(yīng)用嚴(yán)重不足內(nèi)容提要錯(cuò)誤地認(rèn)為猝死少見甚至罕見Part1錯(cuò)誤地認(rèn)為猝死少見甚至罕見Part1猝死的常見原因猝死電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)藥物中毒過敏心源性其他雷擊電擊溺水其他意外猝死的常見原因猝死電解質(zhì)藥物中毒心源性其他雷擊其他意外概念心臟性猝死（Suddencardiacdeath,SCD）:突然發(fā)生的由于各種心臟原因，引起的以意識(shí)喪失為先導(dǎo)的自然死亡，死亡發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后一小時(shí)之內(nèi)。特點(diǎn)：突發(fā)性：從發(fā)現(xiàn)到死亡在一小時(shí)之內(nèi)隱蔽性：發(fā)現(xiàn)之前的24小時(shí)是沒有預(yù)兆的緊迫性：一旦發(fā)生，有效營(yíng)救時(shí)間短暫，導(dǎo)致了近99％的患者失去了救治的機(jī)會(huì)而死亡。概念心臟性猝死（Suddencardiacdeath,美國(guó)SCD的發(fā)病情況1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures2001.32002HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中風(fēng)3SCD在美國(guó),每年SCD的發(fā)病人數(shù)超過所有這些疾病的總和450,000167,366157,40040,60042,156美國(guó)SCD的發(fā)病情況1U.S.CensusBurea

NationalVitalStatisticsReport.Oct.12,2001;49(11).MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.0%5%10%15%20%25%SepticemiaNephritisAlzheimer’sDiseaseInfluenza/pneumoniaDiabetesAccidents/injuriesChroniclowerrespiratorydiseasesCerebrovasculardiseaseOthercardiaccausesAllcancersSCD是繼所有癌癥死亡總和之后的第二大死亡原因Suddencardiacdeath(SCD)目前美國(guó)主要死亡原因NationalVitalStatisticsRep在美國(guó)，所有心臟原因引起的死亡中，SCD大約占63%1在發(fā)達(dá)國(guó)家中，SCD是最常見的死亡原因之一1MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCD的統(tǒng)計(jì)情況在美國(guó)，所有心臟原因引起的死亡中，SCD大約占63%1SCD中國(guó)心臟性猝死2013年最新的心臟性猝死流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)心臟猝死的發(fā)生率為41.84例/10萬人，以13億人口推算，國(guó)內(nèi)心臟猝死總?cè)藬?shù)高達(dá)54.4萬例/年，同時(shí)，中國(guó)心臟性猝死的搶救成功率也低，接近0。100個(gè)猝死患者75人心性猝死66人心律失常性猝死11人死于致命性緩慢性心律失常55人死于致命性快速性心律失常9人其他心性猝死25人非心性猝死中國(guó)心臟性猝死2013年最新的心臟性猝死流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示PartII重視冠脈，忽視心肌、心電及心功能PartII

每年450，000例每天1200例每小時(shí)50例每80秒1例大多數(shù)的SCD發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美國(guó)SCD的發(fā)病原因1Circulation.2001;104:2158-21

SCD高危因素-再灌注治療后，治療遠(yuǎn)沒有結(jié)束LVEF低于35%心衰患者冠心?。–AD），心梗（MI）后心梗后伴L(zhǎng)VEF低下曾經(jīng)發(fā)生過SCD或VT事件有SCD家族史擴(kuò)張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373

心肌梗死后猝死：指南與現(xiàn)實(shí)的差距課件心肌梗死后猝死：指南與現(xiàn)實(shí)的差距課件心肌梗死后猝死：指南與現(xiàn)實(shí)的差距課件心肌梗死后猝死：指南與現(xiàn)實(shí)的差距課件PartIII重視二級(jí)預(yù)防，忽視1.5級(jí)、1級(jí)預(yù)防PartIII心臟性猝死的干預(yù)策略社區(qū)家庭教育與培訓(xùn)全民CPR科學(xué)研究工作抗心律失常藥物（AAD）埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）射頻消融（RFCA）心臟性猝死的干預(yù)策略社區(qū)家庭教育與培訓(xùn)抗心律失常藥物（AAD

心臟性猝死預(yù)防Trials

——ICD-預(yù)防的有效性CASHCIDSAVID與心臟驟停有關(guān)的二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)心臟性猝死預(yù)防Trials

——ICD-預(yù)防的有效

心臟性猝死一級(jí)預(yù)防與心梗后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn)與心衰高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn)MUSTTMADIT-IIMADITSCD-HeFTCOMPANION心臟性猝死一級(jí)預(yù)防與心梗后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn)與心衰高?；颊?MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一級(jí)預(yù)防死亡率下降超過二級(jí)預(yù)防13,42576二級(jí)預(yù)防死亡率的降低比一級(jí)預(yù)防高嗎？54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years1MossAJ.NEnglJMed.1996;猝死1.5級(jí)預(yù)防

-3類需要被關(guān)注的患者，4大高危因素要關(guān)注的患者（一級(jí)預(yù)防I類適應(yīng)證）123EF≤30%，心功能I級(jí)，心梗后40天EF≤35%，心功能II-III級(jí)，缺血或非缺血性心肌病EF<40%，陳舊性心梗，NSVT要記住4大危險(xiǎn)因素更低的EF值（<30%)暈厥或暈厥前兆非持續(xù)性室速

頻發(fā)室早猝死1.5級(jí)預(yù)防

-3類需要被關(guān)注的患者，4大高危因素要關(guān)PartIV抗心律失常藥物的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用不足PartIV心臟性猝死的防治技術(shù)-AAD70年代始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用AAD－減少室性早搏CAST、SWORD試驗(yàn)－增加死亡率III類AAD－對(duì)死亡率呈中性影響減少室性心動(dòng)過速／室顫發(fā)作預(yù)防心臟性猝死—(exceptforBB)毒副作用？有效性-相對(duì)有限性-絕對(duì)心臟性猝死的防治技術(shù)-AAD70年代始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用AAD－減少

β-阻滯劑抗血小板藥他汀類降脂藥ACE抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑醛固酮拮抗劑AAD僅是SCD的藥物預(yù)防的其中一環(huán)β-阻滯劑AAD僅是SCD的藥物預(yù)防的其中一環(huán)β受體阻斷劑應(yīng)用存在不足β受體阻斷劑是降低心衰患者死亡率證據(jù)證據(jù)最充分的AADβ受體阻斷劑使用中，靶心率和靶劑量的達(dá)標(biāo)率都不高β受體阻斷劑應(yīng)用存在不足β受體阻斷劑是降低心衰患者死亡率證據(jù)PartVICD應(yīng)用不足、不規(guī)范并存PartV2016年共植入ICD3317例，較2015年增長(zhǎng)16.3%，其中網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)2607例，軍隊(duì)醫(yī)院229例，省級(jí)質(zhì)控中心核實(shí)481例。其中單腔ICD2183例（66%）。ICD的植入數(shù)量逐年提高。其中一級(jí)預(yù)防1693例（51%），二級(jí)預(yù)防1624例（49%）?；痉现袊?guó)現(xiàn)行的ICD指南