急性腹痛-課件

急性腹痛河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院急診科董士民1h急性腹痛河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院急急性腹痛的常見原因

器質性腹腔臟器功能性腹外器官2h急性腹痛的常見原因腹腔臟器的器質性疾病炎癥性臟器破裂穿孔性梗阻或絞窄扭轉性臟器損傷性及血管性3h腹腔臟器的器質性疾病炎癥性3h消化系統(tǒng)疾病急性胃腸炎急性胰腺炎急性闌尾炎急性膽囊炎膽囊炎胃十二指腸穿孔急性腸梗阻腸道蛔蟲病缺血性腸病4h消化系統(tǒng)疾病急性胃腸炎急性胰腺炎4h全身性疾病糖尿病酮癥腹型過敏性紫癜5h全身性疾病糖尿病酮癥5h泌尿系統(tǒng)疾病輸尿管結石膀胱結石泌尿系感染急性尿潴留6h泌尿系統(tǒng)疾病輸尿管結石6h婦科疾病宮外孕破裂急性輸卵管炎和卵巢腫瘤蒂扭轉急性盆腔炎痛經等7h婦科疾病宮外孕破裂7h胸部疾病心絞痛心肌梗死心包炎肺炎（大葉性）胸膜炎肋軟骨炎肋間神經痛8h胸部疾病心絞痛8h急性腹痛的診斷和鑒別診斷病史與查體要點區(qū)分內科急性腹痛與外科急腹痛急性腹痛的輔助檢查治療原則急癥處理9h急性腹痛的診斷和鑒別診斷病史與查體要點9h病史問診要點—現病史腹痛特征：急緩、性質、持續(xù)性還是陣發(fā)性、有無放射、嚴重程度、和呼吸、體位的關系，加重和緩解因素等。伴隨癥狀：發(fā)熱、消化道癥狀、心肺癥狀、泌尿系癥狀、陰道出血等發(fā)病誘因：飲食、飲酒、外傷10h病史問診要點—現病史腹痛特征：急緩、性質、持續(xù)性還是陣發(fā)性、病史問診要點—既往史蛔蟲癥、潰瘍病、膽石癥、腹部手術史、類似發(fā)作史糖尿病、高血壓病、長期及近期用藥史月經史及生產史11h病史問診要點—既往史蛔蟲癥、潰瘍病、膽石癥、腹部手術史、類似體格檢查要點（1）一般情況：表情、神態(tài)、營養(yǎng)狀況有無皮疹、脫水、水腫、黃疸等體位：自動體位、被動體位、輾轉體位生命體征：有無休克心肺情況12h體格檢查要點（1）一般情況：表情、神態(tài)、營養(yǎng)狀況12h體格檢查要點（2）腹部檢查是否膨隆有無胃腸型、胃腸蠕動波壓痛、反跳痛和肌緊張（腹膜刺激征）移動性濁音肝濁音界消失腸鳴音活躍或消失有無血管雜音13h體格檢查要點（2）腹部檢查是否膨隆13h體格檢查要點（3）肛門外生殖器必要時行婦科檢查14h體格檢查要點（3）肛門14h內科急腹癥和外科急腹癥的鑒別

內科急腹癥外科急腹癥發(fā)熱多先發(fā)熱后腹痛多先腹痛后發(fā)熱部位常不固定較明確程度較輕較重體征壓痛輕微、壓痛、肌緊張突出肌緊張不明顯常有反跳痛呼吸腹式呼吸存在減弱或消失15h內科急腹癥和外科急腹癥的鑒別內需要考慮行外科處理的情況持續(xù)6小時不緩解白細胞很高伴有腹?jié)q腸鳴音改變腹肌緊張，有明顯的壓痛和反跳痛肝濁音界消失能觸摸到包塊16h需要考慮行外科處理的情況持續(xù)6小時不緩解16h急性腹痛的輔助檢查（1）血、尿、便常規(guī)血肝功能、心肌酶、電解質、血糖血尿淀粉酶（懷疑急性胰腺炎時）心電圖（腹痛病因不明，尤其是老年患者）立臥位腹平片、胸片或透視（適合于懷疑空腔臟器穿孔、腸梗阻或肺炎者）17h急性腹痛的輔助檢查（1）血、尿、便常規(guī)17h急性腹痛的輔助檢查（2）腹部B超（重點是肝膽睥胰、雙腎、輸尿管和腹腔，下腹疼痛者檢查婦科B超）腹腔穿刺和腹水化驗消化道內鏡或造影檢查（適于懷疑腫瘤、潰瘍患者）CT檢查（懷疑肝膽與胰腺病變者）血管造影（懷疑腸系膜血管病變者）18h急性腹痛的輔助檢查（2）腹部B超（重點是肝膽睥胰、雙腎、輸尿根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因19h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因19h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（1）突發(fā)右上腹絞痛、陣發(fā)性、向右肩部放射可伴有發(fā)熱、惡心嘔吐多夜間發(fā)作進食油膩食物誘發(fā)或加重好發(fā)老年人、青中年也有發(fā)作查體：右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張、墨菲氏征陽性、肝區(qū)明顯叩痛20h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（1）突發(fā)右上腹絞痛、陣發(fā)性根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（2）突發(fā)中腹部絞痛、陣發(fā)性、伴右側腰痛，可向下腹部放射可伴有血尿（肉眼或鏡下），伴有惡心嘔吐多見于青壯年，女性也可發(fā)病查體：痛苦病容；輾轉體位；腹部壓痛不明顯腎區(qū)有叩擊痛B超可見結石或尿路梗阻或局部擴張21h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（2）突發(fā)中腹部絞痛、陣發(fā)性根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（3）飲食不當或受涼后出現上腹痛陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性脹痛伴惡心嘔吐，嘔吐后減輕查體：一般情況較好，腹部較軟，上父部可有輕壓痛，可有腸鳴音活躍對于絞痛患者，給予解痙藥能明顯緩解22h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（3）飲食不當或受涼后出現上根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（4）暴飲暴食或飲酒后出現中上腹持續(xù)性疼痛，可向腰背部放射，喜卷屈位伴腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱，可伴黃疸按急性腸胃炎治療效果不佳查體：中上腹、左上腹深壓痛，重癥可有反跳痛和肌緊張，腹脹明顯，伴有腸鳴音減弱或消失化驗：血尿淀粉酶升高23h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（4）暴飲暴食或飲酒后出現中根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（5）亞急性起病，位于上腹部或劍突下有慢性腹痛史，多發(fā)生于冬春季，具有周期性和節(jié)律進食或服抗酸藥可緩解伴反酸、曖氣、燒灼感、飽脹感大便呈黑色或嘔血查體：劍突下或上腹略偏右有局限性壓痛鋇餐和胃鏡檢查可確診24h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（5）亞急性起病，位于上腹部根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（6）突發(fā)中上腹劇痛，呈刀割樣，持續(xù)性，可向全腹擴散既往有慢性上腹痛或潰瘍病史查體：痛苦病容，體位固定；板狀腹，壓痛以上腹為著；肝濁音界縮小或消失，腸鳴音消失透視可見膈下游離氣體25h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（6）突發(fā)中上腹劇痛，呈刀割根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（7）老年人或糖尿病患者出現中上腹持續(xù)性腹痛伴胸悶、心律失常、休克。查體：腹部無明顯陽性體征。ECG示提示心肌梗死（多為下壁），心肌酶升高26h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（7）老年人或糖尿病患者出現根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（8）轉移性右下腹痛伴發(fā)熱，可有惡心嘔吐、腹瀉多見于青壯年查體：右下腹麥氏點局限性壓痛，伴肌緊張、反跳痛化驗：血白細胞升高27h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（8）轉移性右下腹痛27h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（9）下腹痛為持續(xù)性或燒灼性伴尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱多見于女性查體：腹部壓痛不明顯化驗：尿常規(guī)可見白細胞、膿球、紅細胞28h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（9）下腹痛為持續(xù)性或燒灼性根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（10）女性，育齡期，可有婦科疾病停經伴下腹部劇痛、貧血、休克可伴有間斷陰道出血婦科B超：盆腔積液、輸卵管可見低回聲區(qū)或包塊HCG增高29h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（10）女性，育齡期，可有婦根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（11）女性，可伴有婦科疾患月經正?；蚺懦焉锵赂钩掷m(xù)性疼痛伴發(fā)熱查體：下腹部明顯壓痛伴反跳痛、肌緊張30h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（11）女性，可伴有婦科疾患根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（12）左下腹痛伴便血、便后腹痛可緩解多見于老年人查體：左下腹壓痛，有時可觸及包塊31h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（12）左下腹痛31h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（13）中腹部陣發(fā)性絞痛可有進食不潔食物史可伴發(fā)熱，惡心嘔吐、伴腹瀉，便后可改善查體：臍周壓痛、或部位不固定無肌緊張和反跳痛，腸鳴音活躍應用解痙藥腹痛明顯緩解32h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（13）中腹部陣發(fā)性絞痛32根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（14）有蛔蟲病史，彌散性或部位不固定陣發(fā)性絞痛或隱痛，疼痛間歇可完全緩解可伴有惡心嘔吐查體：腹部壓痛不明顯或部位不固定33h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（14）有蛔蟲病史，彌散性或根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（15）持續(xù)性腹痛、彌散性或部位不固定伴明顯壓痛、反跳痛和肌緊張可有血白細胞升高，血尿淀粉酶輕度增高B超：可有腹腔積液34h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（15）持續(xù)性腹痛、彌散性或根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（16）陣發(fā)性腹痛，彌散性或部位不固定即往腹部手術史伴惡心嘔吐、腹脹明顯，停止排氣排便查體：胃腸型和蠕動波，有時可見下腹部或臍部隆起包塊；腸鳴音亢進或減弱腹透可見腸管擴張及氣液平35h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（16）陣發(fā)性腹痛，彌散性或根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（16）36h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（16）36h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（17）腹部外傷后或肝臟腫瘤患者突然出現腹痛，彌散性或部位不固定伴貧血、休克查體：腹水征陽性，可穿刺抽出不凝血液37h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（17）腹部外傷后或肝臟腫瘤根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（18）不名原因腹痛，有時較為劇烈，可在上中部或部位不固定，可伴有惡心嘔吐、腹瀉多見于老年人或有糖尿病史查體：腹部壓痛不定，嚴重患者可有明顯脫水，意識障礙、呼吸深大化驗：血糖升高，尿酮體陽性38h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（18）不名原因腹痛，有時較教訓—實戰(zhàn)案例1

男性，34歲。上中腹部疼痛，首次就診查體未見異常，ECG和WBC均未見異常，肌注654-2后緩解離院。約30分鐘后再次腹痛復診，性質同前，伴大汗、心悸，再次給予654-2肌注稍緩解后離院。20分鐘后全身不適，無力，第三次返回醫(yī)院，步行進入診室后即刻突發(fā)心臟驟?！?9h教訓—實戰(zhàn)案例1男性，34歲。上中腹部疼痛，首教訓—實戰(zhàn)案例2女性，34歲，持續(xù)性中下腹疼痛6小時，陣發(fā)性加重，伴惡心嘔吐及便意?！澳┐卧陆洝?8天前，3小時前有進食不潔食物史，查體未見異常?？紤]急性胃腸炎，給予相應治療后有一定緩解。8小時后腹痛加劇再次就診，急性病容、面色蒼白，腹膜刺激征，腹部B超示腹腔積液。進一步檢查疑宮外孕？后手術證實。40h教訓—實戰(zhàn)案例2女性，34歲，持續(xù)性中下腹疼痛6小時，陣發(fā)性外科急腹癥病變性質的鑒別41h外科急腹癥病變性質的鑒別41h外科急腹癥病變性質的鑒別炎癥性腹痛為持續(xù)性，由輕逐步加重腹膜刺激征陽性全身吸收毒素表現（毒血癥）：如發(fā)熱等42h外科急腹癥病變性質的鑒別炎癥性腹痛為持續(xù)性，由輕逐步加重42外科急腹癥病變性質的鑒別梗阻性腹痛起病急、突然腹痛劇烈，如絞痛短促陣痛，陣間有不同的間歇期43h外科急腹癥病變性質的鑒別梗阻性腹痛起病急、突然43h外科急腹癥病變性質的鑒別穿孔性腹痛突發(fā)劇痛，由穿孔部迅速蔓延全身持續(xù)性腹痛，象刀割樣嚴重有壓痛、反跳痛及肌緊張，可有伴樣腹，腸麻痹，發(fā)熱，白細胞升高，肝濁音界變小透視可見膈下游離氣體44h外科急腹癥病變性質的鑒別穿孔性腹痛突發(fā)劇痛，由穿孔部迅速蔓延外科急腹癥病變性質的鑒別出血性腹痛腹痛為持續(xù)性但不及穿孔、性、炎癥性劇烈壓痛、反跳痛和肌緊張存在，但較輕腹膨隆，移動性濁音陽性，腹穿見暗紅色不凝血出血（內出血），休克為主要臨床表現45h外科急腹癥病變性質的鑒別出血性腹痛腹痛為持續(xù)性但不及穿孔、性外科急腹癥病變性質的鑒別絞窄性腹痛起病突然、緊急持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性絞痛加劇（牽扯）晚期有不同程度壓痛、反跳痛及肌緊張常能觸及壓痛性腫塊?？沙霈F休克46h外科急腹癥病變性質的鑒別絞窄性腹痛起病突然、緊急46h外科急腹癥的手術指征空腔臟器穿孔伴有彌漫性腹膜炎（穿孔內科保守無效）實質性臟器破裂，大動脈破裂，宮外孕合并出血性休克血管閉塞和組織缺血性壞死疾患，如腸系膜血管栓塞和絞窄性腸梗阻47h外科急腹癥的手術指征空腔臟器穿孔伴有彌漫性腹膜炎（穿孔內科保急性胰腺炎是胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化的化學性炎癥臨床特征：急性上腹部疼痛，惡心嘔吐、發(fā)熱和血、尿淀粉酶升高為特點輕型數日內可完全恢復，而重型出血性壞死者病死率高48h急性胰腺炎是胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化的化學性急性胰腺炎

常見病因和誘因膽道疾病。炎癥、結石等大量飲酒暴飲暴食49h急性胰腺炎常見病因和誘因膽道疾病。炎癥、結石等49h急性胰腺炎發(fā)病機制胰腺自身消化的連鎖反應活化的酶造成胰腺實質和鄰近組織的病變消化酶和壞死組織通過血液循環(huán)和淋巴管途徑到全身炎性因子的全身效應50h急性胰腺炎發(fā)病機制胰腺自身消化的連鎖反應50h急性胰腺炎輔助檢查1血常規(guī)示白細胞升高或核左移血尿淀粉酶升高：起病后6-12小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3-5天；尿淀粉酶升高較晚，12小時左右開始升高，持續(xù)約1-2周淀粉酶的高低不一定反映病情輕重51h急性胰腺炎輔助檢查1血常規(guī)示白細胞升高或核左移51h急性胰腺炎輔助檢查2血生化：轉氨酶、血糖升高，血鈣降低、電解質紊亂，重癥患者可出現低氧血癥腹平片：腸麻痹或麻痹性腸梗阻表現，可排除內臟穿孔B超：胰腺腫大、膿腫、假性囊腫、腹腔積液、了解膽系情況52h急性胰腺炎輔助檢查2血生化：轉氨酶、血糖升高，血鈣降低、電急性胰腺炎診斷要點1病史：多有誘因，常為大量飲酒、暴飲暴食、膽道梗阻如結石或蛔蟲癥狀：急性上腹痛，多為持續(xù)性、較劇烈、可向腰背部放射、可伴有腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等53h急性胰腺炎診斷要點1病史：多有誘因，常為大量飲酒、暴急性胰腺炎診斷要點2體征：多數有上腹部壓痛，程度較輕，但嚴重著可有腹膜刺激征，腹脹和腸鳴音減弱或消失出血壞死型可出現兩側肋腹部或臍周的皮膚青紫（Grey-Turner和Cllen征）輔助檢查：血白細胞升高、核左移；血尿淀粉酶升高， B超示胰腺腫大、囊腫54h急性胰腺炎診斷要點2體征：多數有上腹部壓痛，程度較輕，但嚴急性胰腺炎診斷要點3出血壞死胰腺炎全腹劇痛及出現腹肌強直、腹膜刺激征有休克表現低鈣：血鈣<2mmol/L腹水，淀粉酶升高與病情不符的血尿淀粉酶下降55h急性胰腺炎診斷要點3出血壞死胰腺炎全腹劇痛及出現腹肌強急性胰腺炎診斷要點3出血壞死胰腺炎麻痹性腸梗阻Grey-Turner和Cllen征肢體出現脂肪壞死消化道大量出血呼吸困難，頻率>30次/分，血氧下降，吸氧后無改善WBC>18×109/L,BUN>14.3mmol/L,血糖>11.2mml/L（無糖尿病史）56h急性胰腺炎診斷要點3出血壞死胰腺炎麻痹性腸梗阻56h急性胰腺炎鑒別診斷消化性潰瘍急性穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死57h急性胰腺炎鑒別診斷消化性潰瘍急性穿孔57h急性胰腺炎急診處理—原則禁食水補液抑酸抗感染導瀉利膽與胃腸減壓58h急性胰腺炎急診處理—原則58h急性胰腺炎急診處理1禁食水，吸氧，監(jiān)測血壓、心率、呼吸，血氧腹脹、腹痛明顯者進行胃腸減壓補液：補充水和電解質，維持血容量第一24小時3000-4000ml，以后2000-3000ml/日，其中生理鹽水至少1000ml，見尿補鉀（尿量500以上），每日3-5克注意：500ml液體里鉀不能超過1.5克，血糖高者，輸葡萄糖時應加入相應量的胰島素59h急性胰腺炎急診處理1禁食水，吸氧，監(jiān)測血壓、心率、呼吸，血氧急性胰腺炎急診處理2抑酸:雷尼替丁或法莫替丁抑制胰液分泌：生長抑素，盡早使用、3-7天抗感染：一般選喹諾酮類+甲硝唑導瀉利膽：33%硫酸鎂10-50ml口服，3-4次/日60h急性胰腺炎急診處理2抑酸:雷尼替丁或法莫替丁60h急性胰腺炎急診處理3止痛：解痙藥阿托品或654-2（麻痹性腸梗阻慎用）對病情明確的嚴重腹痛病人和酌情使用鎮(zhèn)痛藥，如派替啶中藥治療靜脈營養(yǎng)支持61h急性胰腺炎急診處理3止痛：解痙藥阿托品或654-2（麻痹性腸急性胰腺炎急診處理4手術指征：①診斷不明，須開腹探查。②出血壞死型經內科治療無效，③并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死，④膽源性胰腺炎需手術解除梗阻對內科治療12小時癥狀無緩解或有手術指征而無條件手術的應立即轉診。注意生命體征62h急性胰腺炎急診處理4手術指征：①診斷不明，須開腹探查。②出血急性闌尾炎-常見病因闌尾管腔阻塞胃腸道疾病影響：如急性腸炎、炎癥性腸病等都可以蔓延到闌尾或引起闌尾管壁肌痙攣使血運障礙而發(fā)生炎癥細菌入侵63h急性闌尾炎-常見病因闌尾管腔阻塞63h急性闌尾炎-分型急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫64h急性闌尾炎-分型急性單純性闌尾炎64h急性闌尾炎—輔助檢查本病缺乏特異性的輔助檢查血常規(guī)示白細胞增高B超：有時可發(fā)現腫大的闌尾或膿腫形成65h急性闌尾炎—輔助檢查本病缺乏特異性的輔助檢查65h急性闌尾炎—診斷要點1癥狀：轉移性右下腹疼痛可伴有惡心嘔吐、有時伴有腹瀉常有發(fā)熱、38℃左右，穿孔后可達39℃66h急性闌尾炎—診斷要點1癥狀：66h急性闌尾炎—診斷要點2查體：右下腹麥氏點壓痛，肌緊張、反跳痛有時可有右下腹壓痛性包塊，邊界不清固定（周圍膿腫？）閉孔內肌試驗陽性腰大肌試驗結腸充氣試驗陽性67h急性闌尾炎—診斷要點2查體：右下腹麥氏點壓痛，肌緊張、反跳痛急性闌尾炎—診斷要點3輔助檢查：血白細胞增高或核左移老年人或單純性闌尾炎患者的血常規(guī)可以正常B超：有時可發(fā)現腫大的闌尾或膿腫形成68h急性闌尾炎—診斷要點3輔助檢查：血白細胞增高或核左移68h急性闌尾炎—鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔婦產科疾病右側輸尿管結石急性腸系膜淋巴結炎69h急性闌尾炎—鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔69h急性闌尾炎—處理1原則抗感染治療確診后應盡快手術治療70h急性闌尾炎—處理1原則70h急性闌尾炎—處理2完善輔助檢查注意排除其他急腹癥初步判斷病理分型對于非單純型若無手術條件可在專人陪同下直接轉至上級醫(yī)院非手術治療：僅適合診斷尚未確診或有手術禁忌的患者71h急性闌尾炎—處理2完善輔助檢查71h急性闌尾炎—處理3發(fā)生下列變化應及時手術或轉診脈搏加快、體溫上升、呼吸急促腹痛加劇、范圍擴大、腹肌緊張增加反復嘔吐不止、局限包塊擴大多次腹瀉黏液樣便，提示盆腔膿腫72h急性闌尾炎—處理3發(fā)生下列變化應及時手術或轉診72h急性膽囊炎—概念和病因是膽囊發(fā)生的急性化學性和（或）細菌性炎癥95%合并膽囊結石，為結石性膽囊炎73h急性膽囊炎—概念和病因是膽囊發(fā)生的急性化學性和（或）細菌性炎急性膽囊炎—分型急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽和穿孔性膽囊炎74h急性膽囊炎—分型急性單純性膽囊炎74h急性膽囊炎—診斷要點1病史：常有進食油膩食物或飽餐史，或在夜間發(fā)作。既往可有膽囊結石或吐蛔史或便蛔史癥狀：突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩放射；可有惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸75h急性膽囊炎—診斷要點1病史：常有進食油膩食物或飽餐史，或在夜急性膽囊炎—診斷要點2查體：右上腹有壓痛，伴肌緊張及反跳痛，莫菲征陽性，有時可觸及腫大的、觸痛的膽囊，肝區(qū)叩痛如發(fā)生穿孔，可出現彌漫性腹膜炎的體征76h急性膽囊炎—診斷要點2查體：右上腹有壓痛，伴肌緊張及反跳痛，急性膽囊炎—診斷要點3

—輔助檢查---血常規(guī)：WBC增高或伴核左移血生化：肝功能受損或伴不同程度的黃疸B超：很重要。膽囊增大、囊壁增厚呈雙邊征，大部分患者可以見到結石，由膽道蛔蟲所致者可發(fā)現膽道中蠕動的蛔蟲體77h急性膽囊炎—診斷要點3—輔助檢查---血常規(guī)：WBC增高或急性膽囊炎—鑒別診斷急性胰腺炎右側腎結石高位闌尾炎胃十二指腸潰瘍穿孔急性心肌梗死下葉肺炎78h急性膽囊炎—鑒別診斷急性胰腺炎78h急性膽囊炎—處理1原則單純型可先保守治療—解痙、抗感染化膿性和壞疽性膽囊炎應該及時手術79h急性膽囊炎—處理1原則79h急性膽囊炎—處理2完善輔助檢查進行分型如出現右上腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、并有休克表現和精神癥狀者應首先考慮急性梗阻性化膿性膽管炎的可能，應緊急抗休克、抗感染，并立即轉診手術治療轉運途中應注意監(jiān)測生命體征80h急性膽囊炎—處理2完善輔助檢查80h急性膽囊炎—處理3非手術治療的適應證發(fā)病三天無惡化、癥狀較輕局部癥狀較輕年老體衰伴有心肺功能不全，不能耐受手術者81h急性膽囊炎—處理3非手術治療的適應證81h急性膽囊炎—處理4臥床休息，控制飲食解痙止痛：阿托品、654-2、維生素K3或維生素K1。用派替啶等鎮(zhèn)痛藥物止痛者，必須先肌注阿托品解痙消炎利膽：33%硫酸鎂、中成藥有效抗生素進食不佳者給予靜脈補液，維持水電解質平衡懷疑膽道蛔蟲者，可給予驅蟲治療82h急性膽囊炎—處理4臥床休息，控制飲食82h胃十二指腸潰瘍穿孔-概念急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見的嚴重并發(fā)癥是活動期胃十二指腸潰瘍逐漸向深部侵蝕、穿破漿膜的結果多發(fā)生在幽門附近的胃或十二指腸前壁，一般只有一處83h胃十二指腸潰瘍穿孔-概念急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見的嚴重并胃十二指腸潰瘍穿孔—發(fā)病機制急性穿孔后胃十二指腸液及食物進入腹腔，引起化學性腹膜炎，數小時后因細菌繁殖轉變?yōu)榧毦愿鼓ぱ?，細菌毒素吸收后，可出現中毒性休克。84h胃十二指腸潰瘍穿孔—發(fā)病機制急性穿孔后胃十二指腸液及食物進入胃十二指腸潰瘍穿孔—診斷要點1病史：既往有潰瘍病史或慢性上腹痛病史，近期有活動癥狀癥狀：突發(fā)上腹刀割樣疼痛，迅速向全腹擴散，可向肩胛部放射；可伴有惡心嘔吐；發(fā)病初期無發(fā)熱，以后可出現發(fā)熱85h胃十二指腸潰瘍穿孔—診斷要點1病史：既往有潰瘍病史或慢性上腹胃十二指腸潰瘍穿孔—診斷要點2查體：板狀腹，有明顯腹膜刺激征，但壓痛仍以上腹為重；肝濁音界縮小或消失；腸鳴音減弱或消失輔助檢查：對診斷穿孔最有意義的是立位腹透或腹平片可見膈下游離氣體腹腔診斷穿刺可抽出胃內容消化液86h胃十二指腸潰瘍穿孔—診斷要點2查體：板狀腹，有明顯腹膜刺激征胃十二指腸潰瘍穿孔—鑒別診斷急性胰腺炎急性闌尾炎急性膽囊炎87h胃十二指腸潰瘍穿孔—鑒別診斷急性胰腺炎87h胃十二指腸潰瘍穿孔—處理1完善輔助檢查，排除其他急腹癥半臥位，禁食水，持續(xù)胃腸減壓輸液維持水電解質及酸堿平衡選用有效的抗生素—早期、足量、廣譜經上述處理后立即準備手術88h胃十二指腸潰瘍穿孔—處理1完善輔助檢查，排除其他急腹癥88h胃十二指腸潰瘍穿孔—處理2非手術治療觀察指征：癥狀輕，全身情況良好，無明顯中毒、休克者單純空腹小穿孔，腹腔滲液較少者，就診48小時腹膜炎局限者不伴有潰瘍出血、幽門梗阻、或可疑癌變者全身條件差，不能耐受手術者89h胃十二指腸潰瘍穿孔—處理2非手術治療觀察指征：89h胃十二指腸潰瘍穿孔—處理3治療6—8小時病情無好轉或加重，應立即行手術治療90h胃十二指腸潰瘍穿孔—處理3治療6—8小時病情無好轉或加重，應泌尿系結石腎輸尿管結石膀胱結石尿道結石91h泌尿系結石腎輸尿管結石91h泌尿系結石—病因和機制上尿路結石多為草酸鈣結石，可分為與代謝有關的結石和感染結石膀胱結石中硫酸鎂銨結石較為常見尿路結石可以引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染和惡性變與結石的部位、大小、數目等因素有關92h泌尿系結石—病因和機制上尿路結石多為草酸鈣結石，可分為與代謝泌尿系結石—診斷要點1腎輸尿管結石：腎絞痛—陣發(fā)性劇烈疼痛向會陰、恥骨上放射，伴腰部壓叩痛；血尿、梗阻部位以上部位積水、泌尿系感染膀胱結石：尿痛、排尿障礙尿道結石：尿痛、尿流變細呈點滴。93h泌尿系結石—診斷要點1腎輸尿管結石：腎絞痛—陣發(fā)性劇烈疼痛向泌尿系結石—診斷要點2—輔助檢查尿常規(guī)：肉眼血尿或鏡下血尿，或尿潛血陽性，合并感染時可出現膿尿B超：能發(fā)現平片不能顯示的小結石和透X線結石，結石導致的腎和輸尿管積水泌尿系平片：95%以上結石顯影排泄性尿路造影：顯示結石對腎結構和功能的改變94h泌尿系結石—診斷要點2—輔助檢查尿常規(guī)：肉眼血尿或鏡下血尿，泌尿系結石—處理1腎輸尿管結石：小于0.6厘米光滑，無梗阻及感染可采取保守療法大于1.0厘米、感染、梗阻經非手術治療無效時，體外碎石或手術95h泌尿系結石—處理1腎輸尿管結石：95h泌尿系結石—處理2膀胱結石：一般不用體外碎石，而經尿道在內鏡下機械超聲碎石后，經內鏡沖洗出膀胱恥骨上膀胱切開取石簡單安全96h泌尿系結石—處理2膀胱結石：96h泌尿系結石—處理3尿道結石：小結石可自行排除，前尿道結石注入液體石蠟后，向外推擠并用鉗子夾出。嵌于后尿道結石可推至膀胱后，按膀胱結石處理97h泌尿系結石—處理3尿道結石：97h泌尿系結石—處理4解痙；阿托品，654-2，黃體酮，維生素K3、硝苯地平片鎮(zhèn)痛：在肯定排除其他急腹癥的前提下，必要時可使用。也可針刺大量飲水，適當活動及跳躍、排擊腰部預防控制感染全身支持療法98h泌尿系結石—處理4解痙；阿托品，654-2，黃體酮，維生素K急性胃腸炎泌尿系感染糖尿病酮癥腸道蛔蟲癥99h急性胃腸炎99h急性腹瀉—分類1非感染性腹瀉（無膿血便）：不良進食，過敏性腸炎，中毒，放射性腹瀉，腸套疊，出血壞死性腸炎，瀉藥過量100h急性腹瀉—分類1非感染性腹瀉（無膿血便）：不良進食，過敏性腸急性腹瀉—分類2感染性腹瀉膿血便細菌感染—痢疾、霍亂、副霍亂、沙門氏菌腸炎、金黃色葡萄球菌腸炎病毒感染—秋季腹瀉，柯薩奇病毒、埃可病毒真菌性腸炎、放線菌病原蟲感染：阿米巴痢疾、藍氏賈第鞭毛蟲腸炎、腸毛滴蟲病寄生蟲感染：血吸蟲、蛔蟲、絳蟲、姜蟲感染101h急性腹瀉—分類2感染性腹瀉膿血便細菌感染—痢疾、霍亂、副霍亂急性腹瀉—問診1腹瀉的起病不潔食物、旅行、聚餐史多脂肪且不宜消化史長期緊張和焦慮史腹瀉的次數及數量102h急性腹瀉—問診1腹瀉的起病不潔食物、旅行、聚餐史102h急性腹瀉—問診2大便的性狀及臭味黏液膿血便—菌痢及結腸、直腸癌暗紅色、果醬樣—阿米巴痢疾黏液而化驗正?！c道易激綜合征奇臭—消化吸收障礙和嚴重的感染性腸病無臭水樣—分泌性腹瀉103h急性腹瀉—問診2大便的性狀及臭味黏液膿血便—菌痢及結腸、直腸急性腹瀉—問診3伴隨癥狀：發(fā)熱、里急后重、消瘦、重度脫水等同食者群體發(fā)病情況加重和緩解因素一般情況104h急性腹瀉—問診3伴隨癥狀：發(fā)熱、里急后重、消瘦、重度104h小兒腹瀉—概念和病因分類感染性腹瀉非感染性腹瀉病因分類詳見教材304頁105h小兒腹瀉—概念和病因分類感染性腹瀉105h小兒腹瀉—輪狀病毒性腸炎秋末冬初，6個月至2歲的嬰幼兒起病急，早期嘔吐，合并上呼吸道感染癥狀起病1-2天后出現水樣便或蛋花樣便，稀黃，顏色淡，黏液少，少有腥臭味，重者每日20—30次鏡檢膿細胞很少見抗生素無效106h小兒腹瀉—輪狀病毒性腸炎秋末冬初，6個月至2歲的嬰幼兒106小兒腹瀉—致病性大腸桿菌性腸炎四季發(fā)病，5-8月最高起病慢，開始輕，隨病情發(fā)展可出現嘔吐，低熱及脫水征同時出現大便多呈黃色稀水樣，有時混有黏液或血絲，有腥臭味107h小兒腹瀉—致病性大腸桿菌性腸炎四季發(fā)病，5-8月最高107h小兒腹瀉—金黃色葡萄球菌腸炎多繼發(fā)于口服大量廣譜抗生素后嘔吐常在發(fā)熱1-5天后出現腹瀉初期為黃綠色，3-4天后變有腥臭味的暗綠色水樣便（海水樣便）每日10-20次，大便中常見白色假膜108h小兒腹瀉—金黃色葡萄球菌腸炎多繼發(fā)于口服大量廣譜抗生素后10小兒腹瀉—真菌性腸炎多繼發(fā)于其他感染常有長期應用廣譜抗生素大便每日3-4次，黃色稀水樣，偶呈豆腐渣樣，泡沫較多，有時發(fā)綠，帶黏液109h小兒腹瀉—真菌性腸炎多繼發(fā)于其他感染109h小兒腹瀉—實驗室檢查大便有白細胞或紅細胞、膿細胞多為細菌感染真菌感染可有真菌孢子及菌絲大便培養(yǎng)可找到相應致病菌110h小兒腹瀉—實驗室檢查大便有白細胞或紅細胞、膿細胞多為細菌感染小兒腹瀉—處理飲食口服補液靜脈補液控制感染詳見教材307-308頁估計脫水程度111h小兒腹瀉—處理飲食估計脫水程度111h細菌性痢疾1志賀菌屬引起的急性腸道傳染?。〖?、福氏、宋氏、鮑氏志賀菌群）發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重黏液、膿血便112h細菌性痢疾1志賀菌屬引起的急性腸道傳染病112h細菌性痢疾2G一桿菌體外生存力強：土壤34天，冰塊26天，蔬菜、水果和病人接觸的物品1-2周對理化因素抵抗力較低：日光30分鐘，加熱56-60℃10分鐘，煮沸1-2分鐘即被殺死對新潔而滅、石灰水、碳酸和含綠消毒劑都很敏感113h細菌性痢疾2G一桿菌113h細菌性痢疾3傳染源：急慢性病人及帶菌者。急性：排菌多，腹瀉次數多，傳染機會大輕癥：誤診，延誤治療或不徹底，成為慢性帶菌者：恢復期—痊愈后1-2周消失健康帶菌者—培養(yǎng)陽性，不發(fā)病，一般不超2周114h細菌性痢疾3傳染源：急慢性病人及帶菌者。114h細菌性痢疾4傳播途徑：患者的糞便直接或間接地污染手、水、食物、飲料后經口傳播蒼蠅與蟑螂帶菌污染食物而傳播115h細菌性痢疾4傳播途徑：115h細菌性痢疾5易感性：人對該病普遍易感男女老幼均可發(fā)病幼兒發(fā)病率一般較高116h細菌性痢疾5易感性：116h細菌性痢疾6—流行特點年齡發(fā)病率特征明顯的季節(jié)性水型流行或爆發(fā)食物型流行或爆發(fā)日常生活接觸傳染（見教材309頁）117h細菌性痢疾6—流行特點年齡發(fā)病率特征117h細菌性痢疾7—發(fā)病機制誘因和食入大量細菌時，細菌侵入結腸黏膜上皮，并大量繁殖，向腸壁擴散，形成炎癥細胞崩解后產生內毒素，或外毒素中毒性菌痢是機體對細菌和毒素產生異常強烈反應引起的急性微循環(huán)障礙118h細菌性痢疾7—發(fā)病機制誘因和食入大量細菌時，細菌侵入結腸黏膜細菌性痢疾9—臨床表現1潛伏期數小時到8天，一般2-3天急性典型痢疾：急、全身癥狀、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、黏液血樣便、里急后重。病程1-2周。119h細菌性痢疾9—臨床表現1潛伏期數小時到8天，一般2-3天細菌性痢疾10—臨床表現2急性中毒性痢疾：急、發(fā)展快、毒血癥和中毒性腦病為主，中毒性休克、膿血便注意：早期可無腹瀉或膿血便120h細菌性痢疾10—臨床表現2急性中毒性痢疾：急、發(fā)展快、毒血癥細菌性痢疾11—輔助檢查糞便檢查：膿血便、黏液便。培養(yǎng)陽性快速診斷方法：PCR單克隆抗體免疫熒光法。受抗生素影響小，特異性和敏感性高。血象：血WBC和中性增高腸鏡檢查：121h細菌性痢疾11—輔助檢查糞便檢查：膿血便、黏液便。培養(yǎng)陽性1細菌性痢疾12—急性痢疾的處理口服補液靜脈補液：糾正脫水輕：30-50ml/kg中：60-100ml/kg重：100-120ml/kg122h細菌性痢疾12—急性痢疾的處理口服補液122h靜脈補液：4份生理鹽水3分5-10%葡萄糖液2份1.4%碳酸氫納原則；先濃后淡，先快后慢，注意補鉀開始可在半-1小時內給20-30ml/kg，以后8-10ml/kg，累積損失在8-10小時補完4:3:2123h靜脈補液：4份生理鹽水4:3:2123h抗菌治療：可依據大便培養(yǎng)和當地的流行株選擇氟喹諾酮類氨基糖甙類黃連素頭孢類124h抗菌治療：可依據大便培養(yǎng)和當地的流行株選擇124h中毒性菌痢的處理抗生素控制高熱和驚厥循環(huán)衰竭：擴容、血管活性藥、改善微循環(huán)、腎上腺皮質激素、糾正水電解質平衡紊亂125h中毒性菌痢的處理抗生素125hThanksforyouattention!126hThanksforyouattention!126h急性腹痛河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院急診科董士民127h急性腹痛河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院急急性腹痛的常見原因

器質性腹腔臟器功能性腹外器官128h急性腹痛的常見原因腹腔臟器的器質性疾病炎癥性臟器破裂穿孔性梗阻或絞窄扭轉性臟器損傷性及血管性129h腹腔臟器的器質性疾病炎癥性3h消化系統(tǒng)疾病急性胃腸炎急性胰腺炎急性闌尾炎急性膽囊炎膽囊炎胃十二指腸穿孔急性腸梗阻腸道蛔蟲病缺血性腸病130h消化系統(tǒng)疾病急性胃腸炎急性胰腺炎4h全身性疾病糖尿病酮癥腹型過敏性紫癜131h全身性疾病糖尿病酮癥5h泌尿系統(tǒng)疾病輸尿管結石膀胱結石泌尿系感染急性尿潴留132h泌尿系統(tǒng)疾病輸尿管結石6h婦科疾病宮外孕破裂急性輸卵管炎和卵巢腫瘤蒂扭轉急性盆腔炎痛經等133h婦科疾病宮外孕破裂7h胸部疾病心絞痛心肌梗死心包炎肺炎（大葉性）胸膜炎肋軟骨炎肋間神經痛134h胸部疾病心絞痛8h急性腹痛的診斷和鑒別診斷病史與查體要點區(qū)分內科急性腹痛與外科急腹痛急性腹痛的輔助檢查治療原則急癥處理135h急性腹痛的診斷和鑒別診斷病史與查體要點9h病史問診要點—現病史腹痛特征：急緩、性質、持續(xù)性還是陣發(fā)性、有無放射、嚴重程度、和呼吸、體位的關系，加重和緩解因素等。伴隨癥狀：發(fā)熱、消化道癥狀、心肺癥狀、泌尿系癥狀、陰道出血等發(fā)病誘因：飲食、飲酒、外傷136h病史問診要點—現病史腹痛特征：急緩、性質、持續(xù)性還是陣發(fā)性、病史問診要點—既往史蛔蟲癥、潰瘍病、膽石癥、腹部手術史、類似發(fā)作史糖尿病、高血壓病、長期及近期用藥史月經史及生產史137h病史問診要點—既往史蛔蟲癥、潰瘍病、膽石癥、腹部手術史、類似體格檢查要點（1）一般情況：表情、神態(tài)、營養(yǎng)狀況有無皮疹、脫水、水腫、黃疸等體位：自動體位、被動體位、輾轉體位生命體征：有無休克心肺情況138h體格檢查要點（1）一般情況：表情、神態(tài)、營養(yǎng)狀況12h體格檢查要點（2）腹部檢查是否膨隆有無胃腸型、胃腸蠕動波壓痛、反跳痛和肌緊張（腹膜刺激征）移動性濁音肝濁音界消失腸鳴音活躍或消失有無血管雜音139h體格檢查要點（2）腹部檢查是否膨隆13h體格檢查要點（3）肛門外生殖器必要時行婦科檢查140h體格檢查要點（3）肛門14h內科急腹癥和外科急腹癥的鑒別

內科急腹癥外科急腹癥發(fā)熱多先發(fā)熱后腹痛多先腹痛后發(fā)熱部位常不固定較明確程度較輕較重體征壓痛輕微、壓痛、肌緊張突出肌緊張不明顯常有反跳痛呼吸腹式呼吸存在減弱或消失141h內科急腹癥和外科急腹癥的鑒別內需要考慮行外科處理的情況持續(xù)6小時不緩解白細胞很高伴有腹?jié)q腸鳴音改變腹肌緊張，有明顯的壓痛和反跳痛肝濁音界消失能觸摸到包塊142h需要考慮行外科處理的情況持續(xù)6小時不緩解16h急性腹痛的輔助檢查（1）血、尿、便常規(guī)血肝功能、心肌酶、電解質、血糖血尿淀粉酶（懷疑急性胰腺炎時）心電圖（腹痛病因不明，尤其是老年患者）立臥位腹平片、胸片或透視（適合于懷疑空腔臟器穿孔、腸梗阻或肺炎者）143h急性腹痛的輔助檢查（1）血、尿、便常規(guī)17h急性腹痛的輔助檢查（2）腹部B超（重點是肝膽睥胰、雙腎、輸尿管和腹腔，下腹疼痛者檢查婦科B超）腹腔穿刺和腹水化驗消化道內鏡或造影檢查（適于懷疑腫瘤、潰瘍患者）CT檢查（懷疑肝膽與胰腺病變者）血管造影（懷疑腸系膜血管病變者）144h急性腹痛的輔助檢查（2）腹部B超（重點是肝膽睥胰、雙腎、輸尿根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因145h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因19h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（1）突發(fā)右上腹絞痛、陣發(fā)性、向右肩部放射可伴有發(fā)熱、惡心嘔吐多夜間發(fā)作進食油膩食物誘發(fā)或加重好發(fā)老年人、青中年也有發(fā)作查體：右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張、墨菲氏征陽性、肝區(qū)明顯叩痛146h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（1）突發(fā)右上腹絞痛、陣發(fā)性根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（2）突發(fā)中腹部絞痛、陣發(fā)性、伴右側腰痛，可向下腹部放射可伴有血尿（肉眼或鏡下），伴有惡心嘔吐多見于青壯年，女性也可發(fā)病查體：痛苦病容；輾轉體位；腹部壓痛不明顯腎區(qū)有叩擊痛B超可見結石或尿路梗阻或局部擴張147h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（2）突發(fā)中腹部絞痛、陣發(fā)性根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（3）飲食不當或受涼后出現上腹痛陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性脹痛伴惡心嘔吐，嘔吐后減輕查體：一般情況較好，腹部較軟，上父部可有輕壓痛，可有腸鳴音活躍對于絞痛患者，給予解痙藥能明顯緩解148h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（3）飲食不當或受涼后出現上根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（4）暴飲暴食或飲酒后出現中上腹持續(xù)性疼痛，可向腰背部放射，喜卷屈位伴腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱，可伴黃疸按急性腸胃炎治療效果不佳查體：中上腹、左上腹深壓痛，重癥可有反跳痛和肌緊張，腹脹明顯，伴有腸鳴音減弱或消失化驗：血尿淀粉酶升高149h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（4）暴飲暴食或飲酒后出現中根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（5）亞急性起病，位于上腹部或劍突下有慢性腹痛史，多發(fā)生于冬春季，具有周期性和節(jié)律進食或服抗酸藥可緩解伴反酸、曖氣、燒灼感、飽脹感大便呈黑色或嘔血查體：劍突下或上腹略偏右有局限性壓痛鋇餐和胃鏡檢查可確診150h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（5）亞急性起病，位于上腹部根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（6）突發(fā)中上腹劇痛，呈刀割樣，持續(xù)性，可向全腹擴散既往有慢性上腹痛或潰瘍病史查體：痛苦病容，體位固定；板狀腹，壓痛以上腹為著；肝濁音界縮小或消失，腸鳴音消失透視可見膈下游離氣體151h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（6）突發(fā)中上腹劇痛，呈刀割根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（7）老年人或糖尿病患者出現中上腹持續(xù)性腹痛伴胸悶、心律失常、休克。查體：腹部無明顯陽性體征。ECG示提示心肌梗死（多為下壁），心肌酶升高152h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（7）老年人或糖尿病患者出現根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（8）轉移性右下腹痛伴發(fā)熱，可有惡心嘔吐、腹瀉多見于青壯年查體：右下腹麥氏點局限性壓痛，伴肌緊張、反跳痛化驗：血白細胞升高153h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（8）轉移性右下腹痛27h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（9）下腹痛為持續(xù)性或燒灼性伴尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱多見于女性查體：腹部壓痛不明顯化驗：尿常規(guī)可見白細胞、膿球、紅細胞154h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（9）下腹痛為持續(xù)性或燒灼性根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（10）女性，育齡期，可有婦科疾病停經伴下腹部劇痛、貧血、休克可伴有間斷陰道出血婦科B超：盆腔積液、輸卵管可見低回聲區(qū)或包塊HCG增高155h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（10）女性，育齡期，可有婦根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（11）女性，可伴有婦科疾患月經正常或排除妊娠下腹持續(xù)性疼痛伴發(fā)熱查體：下腹部明顯壓痛伴反跳痛、肌緊張156h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（11）女性，可伴有婦科疾患根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（12）左下腹痛伴便血、便后腹痛可緩解多見于老年人查體：左下腹壓痛，有時可觸及包塊157h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（12）左下腹痛31h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（13）中腹部陣發(fā)性絞痛可有進食不潔食物史可伴發(fā)熱，惡心嘔吐、伴腹瀉，便后可改善查體：臍周壓痛、或部位不固定無肌緊張和反跳痛，腸鳴音活躍應用解痙藥腹痛明顯緩解158h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（13）中腹部陣發(fā)性絞痛32根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（14）有蛔蟲病史，彌散性或部位不固定陣發(fā)性絞痛或隱痛，疼痛間歇可完全緩解可伴有惡心嘔吐查體：腹部壓痛不明顯或部位不固定159h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（14）有蛔蟲病史，彌散性或根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（15）持續(xù)性腹痛、彌散性或部位不固定伴明顯壓痛、反跳痛和肌緊張可有血白細胞升高，血尿淀粉酶輕度增高B超：可有腹腔積液160h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（15）持續(xù)性腹痛、彌散性或根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（16）陣發(fā)性腹痛，彌散性或部位不固定即往腹部手術史伴惡心嘔吐、腹脹明顯，停止排氣排便查體：胃腸型和蠕動波，有時可見下腹部或臍部隆起包塊；腸鳴音亢進或減弱腹透可見腸管擴張及氣液平161h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（16）陣發(fā)性腹痛，彌散性或根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（16）162h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（16）36h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（17）腹部外傷后或肝臟腫瘤患者突然出現腹痛，彌散性或部位不固定伴貧血、休克查體：腹水征陽性，可穿刺抽出不凝血液163h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（17）腹部外傷后或肝臟腫瘤根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（18）不名原因腹痛，有時較為劇烈，可在上中部或部位不固定，可伴有惡心嘔吐、腹瀉多見于老年人或有糖尿病史查體：腹部壓痛不定，嚴重患者可有明顯脫水，意識障礙、呼吸深大化驗：血糖升高，尿酮體陽性164h根據腹痛部位和特征判斷腹痛的病因（18）不名原因腹痛，有時較教訓—實戰(zhàn)案例1

男性，34歲。上中腹部疼痛，首次就診查體未見異常，ECG和WBC均未見異常，肌注654-2后緩解離院。約30分鐘后再次腹痛復診，性質同前，伴大汗、心悸，再次給予654-2肌注稍緩解后離院。20分鐘后全身不適，無力，第三次返回醫(yī)院，步行進入診室后即刻突發(fā)心臟驟?！?65h教訓—實戰(zhàn)案例1男性，34歲。上中腹部疼痛，首教訓—實戰(zhàn)案例2女性，34歲，持續(xù)性中下腹疼痛6小時，陣發(fā)性加重，伴惡心嘔吐及便意?！澳┐卧陆洝?8天前，3小時前有進食不潔食物史，查體未見異常?？紤]急性胃腸炎，給予相應治療后有一定緩解。8小時后腹痛加劇再次就診，急性病容、面色蒼白，腹膜刺激征，腹部B超示腹腔積液。進一步檢查疑宮外孕？后手術證實。166h教訓—實戰(zhàn)案例2女性，34歲，持續(xù)性中下腹疼痛6小時，陣發(fā)性外科急腹癥病變性質的鑒別167h外科急腹癥病變性質的鑒別41h外科急腹癥病變性質的鑒別炎癥性腹痛為持續(xù)性，由輕逐步加重腹膜刺激征陽性全身吸收毒素表現（毒血癥）：如發(fā)熱等168h外科急腹癥病變性質的鑒別炎癥性腹痛為持續(xù)性，由輕逐步加重42外科急腹癥病變性質的鑒別梗阻性腹痛起病急、突然腹痛劇烈，如絞痛短促陣痛，陣間有不同的間歇期169h外科急腹癥病變性質的鑒別梗阻性腹痛起病急、突然43h外科急腹癥病變性質的鑒別穿孔性腹痛突發(fā)劇痛，由穿孔部迅速蔓延全身持續(xù)性腹痛，象刀割樣嚴重有壓痛、反跳痛及肌緊張，可有伴樣腹，腸麻痹，發(fā)熱，白細胞升高，肝濁音界變小透視可見膈下游離氣體170h外科急腹癥病變性質的鑒別穿孔性腹痛突發(fā)劇痛，由穿孔部迅速蔓延外科急腹癥病變性質的鑒別出血性腹痛腹痛為持續(xù)性但不及穿孔、性、炎癥性劇烈壓痛、反跳痛和肌緊張存在，但較輕腹膨隆，移動性濁音陽性，腹穿見暗紅色不凝血出血（內出血），休克為主要臨床表現171h外科急腹癥病變性質的鑒別出血性腹痛腹痛為持續(xù)性但不及穿孔、性外科急腹癥病變性質的鑒別絞窄性腹痛起病突然、緊急持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性絞痛加?。砍叮┩砥谟胁煌潭葔和?、反跳痛及肌緊張常能觸及壓痛性腫塊?？沙霈F休克172h外科急腹癥病變性質的鑒別絞窄性腹痛起病突然、緊急46h外科急腹癥的手術指征空腔臟器穿孔伴有彌漫性腹膜炎（穿孔內科保守無效）實質性臟器破裂，大動脈破裂，宮外孕合并出血性休克血管閉塞和組織缺血性壞死疾患，如腸系膜血管栓塞和絞窄性腸梗阻173h外科急腹癥的手術指征空腔臟器穿孔伴有彌漫性腹膜炎（穿孔內科保急性胰腺炎是胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化的化學性炎癥臨床特征：急性上腹部疼痛，惡心嘔吐、發(fā)熱和血、尿淀粉酶升高為特點輕型數日內可完全恢復，而重型出血性壞死者病死率高174h急性胰腺炎是胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化的化學性急性胰腺炎

常見病因和誘因膽道疾病。炎癥、結石等大量飲酒暴飲暴食175h急性胰腺炎常見病因和誘因膽道疾病。炎癥、結石等49h急性胰腺炎發(fā)病機制胰腺自身消化的連鎖反應活化的酶造成胰腺實質和鄰近組織的病變消化酶和壞死組織通過血液循環(huán)和淋巴管途徑到全身炎性因子的全身效應176h急性胰腺炎發(fā)病機制胰腺自身消化的連鎖反應50h急性胰腺炎輔助檢查1血常規(guī)示白細胞升高或核左移血尿淀粉酶升高：起病后6-12小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3-5天；尿淀粉酶升高較晚，12小時左右開始升高，持續(xù)約1-2周淀粉酶的高低不一定反映病情輕重177h急性胰腺炎輔助檢查1血常規(guī)示白細胞升高或核左移51h急性胰腺炎輔助檢查2血生化：轉氨酶、血糖升高，血鈣降低、電解質紊亂，重癥患者可出現低氧血癥腹平片：腸麻痹或麻痹性腸梗阻表現，可排除內臟穿孔B超：胰腺腫大、膿腫、假性囊腫、腹腔積液、了解膽系情況178h急性胰腺炎輔助檢查2血生化：轉氨酶、血糖升高，血鈣降低、電急性胰腺炎診斷要點1病史：多有誘因，常為大量飲酒、暴飲暴食、膽道梗阻如結石或蛔蟲癥狀：急性上腹痛，多為持續(xù)性、較劇烈、可向腰背部放射、可伴有腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等179h急性胰腺炎診斷要點1病史：多有誘因，常為大量飲酒、暴急性胰腺炎診斷要點2體征：多數有上腹部壓痛，程度較輕，但嚴重著可有腹膜刺激征，腹脹和腸鳴音減弱或消失出血壞死型可出現兩側肋腹部或臍周的皮膚青紫（Grey-Turner和Cllen征）輔助檢查：血白細胞升高、核左移；血尿淀粉酶升高， B超示胰腺腫大、囊腫180h急性胰腺炎診斷要點2體征：多數有上腹部壓痛，程度較輕，但嚴急性胰腺炎診斷要點3出血壞死胰腺炎全腹劇痛及出現腹肌強直、腹膜刺激征有休克表現低鈣：血鈣<2mmol/L腹水，淀粉酶升高與病情不符的血尿淀粉酶下降181h急性胰腺炎診斷要點3出血壞死胰腺炎全腹劇痛及出現腹肌強急性胰腺炎診斷要點3出血壞死胰腺炎麻痹性腸梗阻Grey-Turner和Cllen征肢體出現脂肪壞死消化道大量出血呼吸困難，頻率>30次/分，血氧下降，吸氧后無改善WBC>18×109/L,BUN>14.3mmol/L,血糖>11.2mml/L（無糖尿病史）182h急性胰腺炎診斷要點3出血壞死胰腺炎麻痹性腸梗阻56h急性胰腺炎鑒別診斷消化性潰瘍急性穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死183h急性胰腺炎鑒別診斷消化性潰瘍急性穿孔57h急性胰腺炎急診處理—原則禁食水補液抑酸抗感染導瀉利膽與胃腸減壓184h急性胰腺炎急診處理—原則58h急性胰腺炎急診處理1禁食水，吸氧，監(jiān)測血壓、心率、呼吸，血氧腹脹、腹痛明顯者進行胃腸減壓補液：補充水和電解質，維持血容量第一24小時3000-4000ml，以后2000-3000ml/日，其中生理鹽水至少1000ml，見尿補鉀（尿量500以上），每日3-5克注意：500ml液體里鉀不能超過1.5克，血糖高者，輸葡萄糖時應加入相應量的胰島素185h急性胰腺炎急診處理1禁食水，吸氧，監(jiān)測血壓、心率、呼吸，血氧急性胰腺炎急診處理2抑酸:雷尼替丁或法莫替丁抑制胰液分泌：生長抑素，盡早使用、3-7天抗感染：一般選喹諾酮類+甲硝唑導瀉利膽：33%硫酸鎂10-50ml口服，3-4次/日186h急性胰腺炎急診處理2抑酸:雷尼替丁或法莫替丁60h急性胰腺炎急診處理3止痛：解痙藥阿托品或654-2（麻痹性腸梗阻慎用）對病情明確的嚴重腹痛病人和酌情使用鎮(zhèn)痛藥，如派替啶中藥治療靜脈營養(yǎng)支持187h急性胰腺炎急診處理3止痛：解痙藥阿托品或654-2（麻痹性腸急性胰腺炎急診處理4手術指征：①診斷不明，須開腹探查。②出血壞死型經內科治療無效，③并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死，④膽源性胰腺炎需手術解除梗阻對內科治療12小時癥狀無緩解或有手術指征而無條件手術的應立即轉診。注意生命體征188h急性胰腺炎急診處理4手術指征：①診斷不明，須開腹探查。②出血急性闌尾炎-常見病因闌尾管腔阻塞胃腸道疾病影響：如急性腸炎、炎癥性腸病等都可以蔓延到闌尾或引起闌尾管壁肌痙攣使血運障礙而發(fā)生炎癥細菌入侵189h急性闌尾炎-常見病因闌尾管腔阻塞63h急性闌尾炎-分型急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫190h急性闌尾炎-分型急性單純性闌尾炎64h急性闌尾炎—輔助檢查本病缺乏特異性的輔助檢查血常規(guī)示白細胞增高B超：有時可發(fā)現腫大的闌尾或膿腫形成191h急性闌尾炎—輔助檢查本病缺乏特異性的輔助檢查65h急性闌尾炎—診斷要點1癥狀：轉移性右下腹疼痛可伴有惡心嘔吐、有時伴有腹瀉常有發(fā)熱、38℃左右，穿孔后可達39℃192h急性闌尾炎—診斷要點1癥狀：66h急性闌尾炎—診斷要點2查體：右下腹麥氏點壓痛，肌緊張、反跳痛有時可有右下腹壓痛性包塊，邊界不清固定（周圍膿腫？）閉孔內肌試驗陽性腰大肌試驗結腸充氣試驗陽性193h急性闌尾炎—診斷要點2查體：右下腹麥氏點壓痛，肌緊張、反跳痛急性闌尾炎—診斷要點3輔助檢查：血白細胞增高或核左移老年人或單純性闌尾炎患者的血常規(guī)可以正常B超：有時可發(fā)現腫大的闌尾或膿腫形成194h急性闌尾炎—診斷要點3輔助檢查：血白細胞增高或核左移68h急性闌尾炎—鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔婦產科疾病右側輸尿管結石急性腸系膜淋巴結炎195h急性闌尾炎—鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔69h急性闌尾炎—處理1原則抗感染治療確診后應盡快手術治療196h急性闌尾炎—處理1原則70h急性闌尾炎—處理2完善輔助檢查注意排除其他急腹癥初步判斷病理分型對于非單純型若無手術條件可在專人陪同下直接轉至上級醫(yī)院非手術治療：僅適合診斷尚未確診或有手術禁忌的患者197h急性闌尾炎—處理2完善輔助檢查71h急性闌尾炎—處理3發(fā)生下列變化應及時手術或轉診脈搏加快、體溫上升、呼吸急促腹痛加劇、范圍擴大、腹肌緊張增加反復嘔吐不止、局限包塊擴大多次腹瀉黏液樣便，提示盆腔膿腫198h急性闌尾炎—處理3發(fā)生下列變化應及時手術或轉診72h急性膽囊炎—概念和病因是膽囊發(fā)生的急性化學性和（或）細菌性炎癥95%合并膽囊結石，為結石性膽囊炎199h急性膽囊炎—概念和病因是膽囊發(fā)生的急性化學性和（或）細菌性炎急性膽囊炎—分型急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽和穿孔性膽囊炎200h急性膽囊炎—分型急性單純性膽囊炎74h急性膽囊炎—診斷要點1病史：常有進食油膩食物或飽餐史，或在夜間發(fā)作。既往可有膽囊結石或吐蛔史或便蛔史癥狀：突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩放射；可有惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸201h急性膽囊炎—診斷要點1病史：常有進食油膩食物或飽餐史，或在夜急性膽囊炎—診斷要點2查體：右上腹有壓痛，伴肌緊張及反跳痛，莫菲征陽性，有時可觸及腫大的、觸痛的膽囊，肝區(qū)叩痛如發(fā)生穿孔，可出現彌漫性腹膜炎的體征202h急性膽囊炎—診斷要點2查體：右上腹有壓痛，伴肌緊張及反跳痛，急性膽囊炎—診斷要點3

—輔助檢查---血常規(guī)：WBC增高或伴核左移血生化：肝功能受損或伴不同程度的黃疸B超：很重要。膽囊增大、囊壁增厚呈雙邊征，大部分患者可以見到結石，由膽道蛔蟲所致者可發(fā)現膽道中蠕動的蛔蟲體203h急性膽囊炎—診斷要點3—輔助檢查---血常規(guī)：WBC增高或急性膽囊炎—鑒別診斷急性胰腺炎右側腎結石高位闌尾炎胃十二指腸潰瘍穿孔急性心肌梗死下葉肺炎204h急性膽囊炎—鑒別診斷急性胰腺炎78h急性膽囊炎—處理1原則單純型可先保守治療—解痙、抗感染化膿性和壞疽性膽囊炎應該及時手術205h急性膽囊炎—處理1原則79h急性膽囊炎—處理2完善輔助檢查進行分型如出現右上腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、并有休克表現和精神癥狀者應首先考慮急性梗阻性化膿性膽管炎的可能，應緊急抗休克、抗感染，并立即轉診手術治療轉運途中應注意監(jiān)測生命體征206h急性膽囊炎—處理2完善輔助檢查80h急性膽囊炎—處理3非手術治療的適應證發(fā)病三天無惡化、癥狀較輕局部癥狀較輕年老體衰伴有心肺功能不全，不能耐受手術者207h急性膽囊炎—處理3非手術治療的適應證81h急性膽囊炎—處理4臥床休息，控制飲食解痙止痛：阿托品、654-2、維生素K3或維生素K1。用派替啶等鎮(zhèn)痛藥物止痛者，必須先肌注阿托品解痙消炎利膽：33%硫酸鎂、中成藥有效抗生素進食不佳者給予靜脈補液，維持水電解質平衡懷疑膽道蛔蟲者，可給予驅蟲治療208h急性膽囊炎—處理4臥床休息，控制飲食82h胃十二指腸潰瘍穿孔-概念急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見的嚴重并發(fā)癥是活動期胃十二指腸潰瘍逐漸向深部侵蝕、穿破漿膜的結果多發(fā)生在幽門附近的胃或十二指腸前壁，一般只有一處209h胃十二指腸潰瘍穿孔-概念急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見的嚴重并胃十二指腸潰瘍穿孔—發(fā)病機制急性穿孔后胃十二指腸液及食物進入腹腔，引起化學性腹膜炎，數小時后因細菌繁殖轉變?yōu)榧毦愿鼓ぱ?，細菌毒素吸收后，可出現中毒性休克。210h胃十二指腸潰瘍穿孔—發(fā)病機制急性穿孔后胃十二指腸液及食物進入胃十二指腸潰瘍穿孔—診斷要點1病史：既往有潰瘍病史或慢性上腹痛病史，近期有活動癥狀癥狀：突發(fā)上腹刀割樣疼痛，迅速向全腹擴散，可向肩胛部放射；可伴有惡心嘔吐；發(fā)病初期無發(fā)熱，以后可出現發(fā)熱211h胃十二指腸潰瘍穿孔—診斷要點1病史：既往有潰瘍病史或慢性上腹胃十二指腸潰瘍穿孔—診斷要點2查體：板狀腹，有明顯腹膜刺激征，但壓痛仍以上腹為重；肝濁音界縮小或消失；腸鳴音減弱或消失輔助檢查：對診斷穿孔最有意義的是立位腹透或腹平片可見膈下游離氣體腹腔診斷穿刺可抽出胃內容消化液212h胃十二指腸潰瘍穿孔—診斷要點2查體：板狀腹，有明顯腹膜刺激征胃十二指腸潰瘍穿孔—鑒別診斷急性胰腺炎急性闌尾炎急性膽囊炎213h胃十二指腸潰瘍穿孔—鑒別診斷急性胰腺炎87h胃十二指腸潰瘍穿孔—處理1完善輔助檢查，排除其他急腹癥半臥位，禁食水，持續(xù)胃腸減壓輸液維持水電解質及酸堿平衡選用有效的抗生素—早期、足量、廣譜經上述處理后立即準備手術214h胃十二指腸潰瘍穿孔—處理1完善輔助檢查，排除其他急腹癥88h胃十二指腸潰瘍穿孔—處理2非手術治療觀察指征：癥狀輕，全身情況良好，無明顯中毒、休克者單純空腹小穿孔，腹腔滲液較少者，就診48小時腹膜炎局限者不伴有潰瘍出血、幽門梗阻、或可疑癌變者全身條件差，不能耐受手術者215h胃十二指腸潰瘍穿孔—處理2非手術治療觀察指征：89h胃十二指腸潰瘍穿孔—處理3治療6—8小時病情無好轉或加重，應立即行手術治療216h胃十二指腸潰瘍穿孔—處理3治療6—8小時病情無好轉或加重，應泌尿系結石腎輸尿管結石膀胱結石尿道結石217h泌尿系結石腎輸尿管結石91h泌尿系結石—病因和機制上尿路結石多為草酸鈣結石，可分為與代謝有關的結石和感染結石膀胱結石中硫酸鎂銨結石較為常見尿路結石可以引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染和惡性變與結石的部位、大小、數目等因素有關218h泌尿系結石—病因和機制上尿路結石多為草酸鈣結石，可分為與代謝泌尿系結石—診斷要點1腎輸尿管結石：腎絞痛—陣發(fā)性劇烈疼痛向會陰、恥骨上放射，伴腰部壓叩痛；血尿、梗阻部位以上部位積水、泌尿系感染膀胱結石：尿痛、排尿障礙尿道結石：尿痛、尿流變細呈點滴。219h泌尿系結石—診斷要點1腎輸尿管結石：腎絞痛—陣發(fā)性劇烈疼痛向泌尿系結石—診斷要點2—輔助檢查尿常規(guī)：肉眼血尿或鏡下血尿，或尿潛血陽性，合并感染時可出現膿尿B超：能發(fā)現平片不能顯示的小結石和透X線結石，結石導致的腎和輸尿管積水泌尿系平片：95%以上結石顯影排泄性尿路造影：顯示結石對腎結構和功能的改變220h泌尿系結石—診斷要點2—輔助檢查尿常規(guī)：肉眼血尿或鏡下血尿，泌尿系結石—處理1腎輸尿管結石：小于0.6厘米光滑，無梗阻及感染可采取保守療法大于1.0厘米、感染、梗阻經非手術治療無效時，體外碎石或手術221h泌尿系結石—處理1腎輸尿管結石：95h泌尿系結石—處理2膀胱結石：一般不用體外碎石，而經尿道在內鏡下機械超聲碎石后，經內鏡沖洗出膀胱恥骨上膀胱切開取石簡單安全222h泌尿系結石—處理2膀胱結石：96h泌尿系結石—處理3尿道結石：小結石可自行排除，前尿道結石注入液體石蠟后，向外推擠并用鉗子夾出。嵌于后尿道結石可推至膀胱后，按膀胱結石處理223h泌尿系結石—處理3尿道結石：97h泌尿系結石—處理4解痙；阿托品，654-2，黃體酮，維生素K3、硝苯地平片鎮(zhèn)痛：在肯定排除其他急腹癥的前提下，必要時可使用。也可針刺大量飲水，適當活動及跳躍、排擊腰部預防控制感染全身支持療法224h泌尿系結石—處理4解痙；阿托品，654-2，黃體酮，維生素K急性胃腸炎泌尿系感染糖尿病酮癥腸道蛔蟲癥225h急性胃腸炎99h急性腹瀉—分類1非感染性腹瀉（無膿血便）：不良進食，過敏性腸炎，中毒，放射性腹瀉，腸套疊，出血壞死性腸炎，瀉藥過量226h急性腹瀉—分類1非感染性腹瀉（無膿血便）：不良進食，過敏性腸急性腹瀉