糖尿病低血糖專家共識

低血糖是糖尿病患者長期維持正常血糖水平的制約因素,因此低血糖風險最小化是糖尿病管理中需要解決的一個重要問題。替代治療第一頁，共三十一頁。院內(nèi)低血糖的發(fā)生率普通病房的住院糖尿病病人的低血糖發(fā)生率為7.7%嚴重低血糖（BG<2.2mmol/L）的發(fā)生率為3-11%其中院內(nèi)死亡患者的最低血糖平均值為1.77mmol/L胰島素治療患者發(fā)生低血糖的風險較非胰島素治療者增加2.5倍以上住院期間至少發(fā)生一次低血糖的患者相對于未發(fā)生者，住院天數(shù)增加2.8天第二頁，共三十一頁。院內(nèi)低血糖的危害美國波士頓的一項關于普通病房糖尿病患者低血糖情況的研究顯示：發(fā)生低血糖的天數(shù)，每增加一天，出現(xiàn)的死亡風險增加85.3%，出院后1年內(nèi)死亡風險增加65.8%住院期間，最低血糖每降低10mg/dL,死亡風險增加3倍住院期間最低血糖，mg/dL死亡率ALEXANDERTURCHIN,MD,MS,MICHAELE.MATHENY,MD,MS,MPH,MARIASHUBINSCD,et.al.HypoglycemiaandClinicalOutcomesinPatientsWithDiabetesHospitalizedintheGeneralWard.DABETESCARE.2009,32(7)第三頁，共三十一頁。院內(nèi)低血糖發(fā)生的高危科室RachelM.Bailonetal.TemporalandGeographicPatternsofHypoglycemiaamongHospitalizedPatientswithDiabetesMellitus.JournalofDiabetesScienceandTechnology.2009,3(3):261-268.MayoClinic各科室低血糖發(fā)生率低血糖發(fā)生率心內(nèi)科神經(jīng)科器官移植科中重癥監(jiān)護病房血液科/腫瘤科整形外科/泌尿外科第四頁，共三十一頁。

CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912.

“一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處”Hypoglycemiaindiabetes第五頁，共三十一頁。低血糖的定義、診斷和分級低血糖癥？是由多種原因引起的血糖濃度過低狀態(tài)。低血糖？血糖降低并出現(xiàn)相應的癥狀及體征時,稱為低血糖癥。第六頁，共三十一頁。低血糖生化診斷

目前對低血糖生化檢測閾值的定義尚未達成共識,根據(jù)美國糖尿病學會,加拿大糖尿病學會和歐洲藥品管理局對低血糖最新的診斷標準：血糖水平小于3.9mmol/L(70mg/dl)即可診斷低血糖。第七頁，共三十一頁。低血糖的臨床分級

1.輕度:出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀——患者可自行處理；2.中度:出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀和神經(jīng)性低血糖癥狀——患者可自行處理；3.重度:血糖濃度<2.8mmol/L可能出現(xiàn)意識消失—不能自行處理。第八頁，共三十一頁。低血糖的危險因素傳統(tǒng)危險因素1.胰島素或胰島素促分泌劑過量、給藥時間不當或劑型錯誤2.外源性葡萄糖攝入減少或延遲(如未正常進食,隔夜禁食,等)3.內(nèi)源性葡萄糖生成下降(如大量飲酒,等)第九頁，共三十一頁。低血糖的危險因素傳統(tǒng)危險因素4.葡萄糖利用增加(如運動,等)5.胰島素敏感性增高(如減重后、運動量增加后、或血糖控制改善,以及夜間,等)6.胰島素清除能力降低(如腎功能不全,等)。第十頁，共三十一頁。低血糖的危險因素對抗低血糖的防衛(wèi)機制減弱的危險因素1.內(nèi)源性胰島素缺乏；2.嚴重低血糖發(fā)作及(或)不能察覺低血糖發(fā)作的病史,近來發(fā)生過低血糖,運動或睡眠后；第十一頁，共三十一頁。低血糖的危險因素對抗低血糖的防衛(wèi)機制減弱的危險因素3.降糖治療過于激進(HbA1C過低、設定的血糖控制目標較低或血糖下降過快)；4.垂體、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。第十二頁，共三十一頁。低血糖的危險因素

社會因素是導致低血糖發(fā)生的另一個重要且必須考慮的問題。第十三頁，共三十一頁。低血糖的危險因素社會因素1.由于醫(yī)療衛(wèi)生體制尚不健全,城市和農(nóng)村的教育以及醫(yī)療資源配置差異懸殊,用于自我血糖監(jiān)測的血糖和試紙尚未被醫(yī)保覆蓋,一些落后地區(qū)的藥物配給也存在不足。第十四頁，共三十一頁。低血糖的危險因素社會因素2.很多糖尿病患者對糖尿病以及治療引起的低血糖的危險認識不夠、依從性差、幾乎不能進行自我血糖監(jiān)測,亦不自我管理疾病能力,從而增加了嚴重的低血糖的發(fā)生,加重患者病情和經(jīng)濟負擔。第十五頁，共三十一頁。糖尿病患者低血糖的發(fā)生率及危害1型糖尿病每周平均發(fā)作2次癥狀性低血糖,一生中可發(fā)作數(shù)千次。嚴重低血糖事件的發(fā)生率為1~1.7次(患者/年),可伴有癲癇或昏迷。第十六頁，共三十一頁。糖尿病患者低血糖的發(fā)生率及危害2型糖尿病

低血糖發(fā)生率較1型糖尿病患者低，早期不太常見，后期更容易發(fā)生。第十七頁，共三十一頁。嚴重神經(jīng)低血糖癥意識水平降低驚厥昏迷神經(jīng)生理學機能障礙誘發(fā)的反應癥狀發(fā)作自發(fā)的神經(jīng)低血糖抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmol/L拮抗激素釋放胰高血糖素腎上腺素3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L認知功能障礙無法完成復雜任務EEG改變發(fā)作3.0mmol/L<1.5mmol/L不同血糖水平的低血糖反應第十八頁，共三十一頁。低血糖的癥狀自主性震顫出汗焦慮惡心潮熱心悸戰(zhàn)栗饑餓虛弱視力模糊昏昏欲睡其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈混亂疲勞講話困難無法集中注意力第十九頁，共三十一頁。低血糖的癥狀和體征血液系統(tǒng)疾病

第二十頁，共三十一頁。低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖損害心血管系統(tǒng)功能損害神經(jīng)系統(tǒng)其它：損害眼睛、腎臟損害社會活動（學習、就業(yè)等）第二十一頁，共三十一頁。低血糖的處理1.接受降糖治療的糖尿病患者,當血糖濃度驟降或低于3.9mmol/L(70mg/dl)時,應采取措施,調(diào)整治療方案,注意預防發(fā)生低血糖的可能第二十二頁，共三十一頁。低血糖的處理2.對反復發(fā)生低血糖的患者,應考慮各種引發(fā)低血糖的危險因素。對于發(fā)生無感知低血糖的患者,應該放寬血糖控制目標,嚴格避免再次發(fā)生低血糖。第二十三頁，共三十一頁。低血糖的處理

3.低血糖的治療方法:如果患者神志清醒,可以吞咽,推薦在可能情況下進食碳水化合物,如不能安全進食,必須胃腸道外給糖或藥糾正低血糖第二十四頁，共三十一頁。低血糖的處理

4.大多數(shù)無癥狀性低血糖(由自測血糖或持續(xù)血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn))或輕、中度癥狀性低血糖可由患者自行治療,口服15~20g葡萄糖,最理想的是給予葡萄糖片,其次如含糖果汁、軟飲料、牛奶、糖果、其他點心或進餐(表5),臨床癥狀一般在15~20min內(nèi)緩解第二十五頁，共三十一頁。低血糖的處理

第二十六頁，共三十一頁。低血糖的處理5.當?shù)脱腔颊邿o法口服碳水化合物時,必須通過胃腸外途徑進行治療。標準的治療方法是經(jīng)靜脈注射葡萄糖;標準初始劑量為25g;靜脈給予葡萄糖,應該小心謹慎,傳統(tǒng)的一次給予50ml50%葡萄糖的療法,其葡萄糖濃度大,對組織有很大毒性,曾有靜脈注射50%葡萄糖外滲導致手部截肢的案例。重要的是給予葡萄糖的總量,25%的葡萄糖100ml,甚至10%的葡萄糖液150~250ml更安全一些。在患者能夠安全進食時,盡早進食,并連續(xù)監(jiān)測血糖。第二十七頁，共三十一頁。低血糖的預防1.血糖控制應個體化，HbA1C控制目標也應個體化第二十八頁，共三十一頁。低血糖的預防2.糖尿病患者的管理和教育第二十九頁，