婦科腹腔鏡麻醉課件

婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科李星宇2022/12/112022/12/11微創(chuàng)手術(shù)日益成為趨勢(shì)2022/12/122022/12/12減少創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛縮短病人住院日節(jié)儉醫(yī)療資源和費(fèi)用盡快恢復(fù)病人的日常生活外科發(fā)展→麻醉挑戰(zhàn)沒有麻醉的發(fā)展，就沒有現(xiàn)代外科的突飛猛進(jìn)；沒有麻醉的發(fā)展，病人就沒有舒適的醫(yī)療；沒有麻醉的發(fā)展，病人的安全就難以保障。麻醉促進(jìn)了外科的發(fā)展，外科的發(fā)展對(duì)麻醉提出了新的挑戰(zhàn)。32022/12/15關(guān)鍵問題氣腹、體位----氣栓、血管損傷等并發(fā)癥----給“麻醉”帶來了風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。2022/12/152022/12/162022/12/16獲益風(fēng)險(xiǎn)腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與獲益“麻醉”的新問題麻醉方法和藥物的選擇？監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的選擇？腹腔鏡的禁忌癥：高齡、肥胖、心腦血管合并癥？術(shù)后恢復(fù)期：疼痛、惡心嘔吐？2022/12/172022/12/17氣腹對(duì)呼吸的影響：通氣功能胸廓和肺順應(yīng)性↓30-50%功能殘氣量↓氣道壓↑肺泡通氣量↓壓力-容量曲線：氣道壓力增高2022/12/182022/12/18通氣血流比(V/Q)=4L/5L=0.8肺血流減少：生理死腔↑V/Q>1(低心排、肺栓塞時(shí)VD/VT可高達(dá)0.6~0.7)2022/12/1102022/12/1122022/12/112PETCO2過低：肺泡過度通氣或肺循環(huán)降低2022/12/1142022/12/114氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響平均動(dòng)脈壓(MAP):↑心率(HR):↑外周血管阻力(SVR):↑肺循環(huán)阻力(PVR):↑每搏輸出量(SV):↓心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI):-↓中心靜脈壓(CVP):不定靜脈回心血量↓左室舒張末容量(LVEDV)↓2022/12/115心輸出量COCO減少10-30%：回心血量↓、后負(fù)荷↑多見于氣腹的充氣期下降程度與充氣速度、氣腹壓有關(guān)手術(shù)應(yīng)激交感神經(jīng)興奮CO可部分代償由于胸腔內(nèi)壓增高，CVP和PCWP不能準(zhǔn)確反應(yīng)心臟前負(fù)荷。處理：擴(kuò)容、頭低位2022/12/1162022/12/116外周血管阻力SVR氣腹胸腔壓力增高CO下降引起交感功能興奮病人頭低位手術(shù)應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌因子釋放（兒茶酚胺、腎素-血管緊張素、加壓素）處理：加深麻醉2022/12/1172022/12/1172022/12/1182022/12/118心律失常

原因高碳酸血癥使用阻滯劑麻醉過淺牽拉腹膜、反射性迷走神經(jīng)張力增加：心動(dòng)過緩甚至停搏處理腹腔放氣、阿托品、加深麻醉腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥（1）

皮下氣腫原因：腹腔外充氣診斷：PETCO2顯著增加。處理：減小氣腹壓力(<10mmHg)

氣腹停止后可自行吸收高碳酸血癥糾正后再停止機(jī)械通氣（尤其是COPD病人）2022/12/1202022/12/120腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥（2）

氣胸、縱膈氣腫、心包積氣原因：胸膜破裂、肺大泡破裂表現(xiàn)：胸肺順應(yīng)性↓，氣道壓↑，PaCO2和PETCO2↑，縱隔活動(dòng)異常，聽診或X線可確診縱隔氣腫：范圍大時(shí)表現(xiàn)為心律失常、自發(fā)氣胸，甚至休克或心跳驟停。應(yīng)立即停止手術(shù)，穿刺排氣。2022/12/1212022/12/121腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥（3）

支氣管內(nèi)插管原因：氣腹和頭低位橫膈頭端移動(dòng)使隆突位置上移，多見于婦科頭低位表現(xiàn)：SpO2迅速↓，氣道壓陡↑處理：恢復(fù)體位，調(diào)整氣管插管位置2022/12/1232022/12/123腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥（4）

氣栓---最危險(xiǎn)的并發(fā)癥

宮腹腔鏡聯(lián)合時(shí)最多見，氣腹開始時(shí)多見原因：穿刺針或Trocar誤入血管表現(xiàn)：與氣栓大小、進(jìn)氣速度有關(guān)少量氣栓(0.5ml/kg空氣)：心臟Doppler聲音改變和PAP升高大量氣栓(2ml/kg)：心動(dòng)過速、心律失常、低血壓、CVP↑、心臟聽診“磨坊”樣雜音、紫紺、ECG右心擴(kuò)大右室衰竭。SpO2下降、PETCO2下降。2022/12/1242022/12/1242022/12/126預(yù)防：緩慢開始?xì)飧?1L/min)、早期識(shí)別氣栓可減少危害的嚴(yán)重性。診斷：TEE，PAC(PAP↑)但不是常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。最常用指標(biāo)是SpO2

、PETCO2↓、ABG，Δa-ETCO2↑。

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治療----停止氣腹；頭低左側(cè)臥位，減少氣體進(jìn)入肺動(dòng)脈；停吸N2O改用純氧提高氧合并防止氣泡擴(kuò)大；增加通氣量以對(duì)抗肺泡死腔增加的影響；循環(huán)功能支持；必要時(shí)插右心導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管抽氣?？梢赡X栓塞者建議高壓氧艙治療。2022/12/1272022/12/127腹腔鏡手術(shù)其他并發(fā)癥血管損傷：出血臟器損傷返流、誤吸神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)、截石位腓總神經(jīng)2022/12/1282022/12/128下肢骨筋膜室綜合癥下肢骨筋膜室綜合癥(welllegcompartmentsyndrome)下肢動(dòng)脈缺血、股靜脈引流不暢所致下肢痛、橫紋肌溶解、急性腎衰等。危險(xiǎn)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)>4h、肥胖、外周血管病變、低血壓、體位陡。2022/12/130腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（1）

術(shù)前評(píng)估：判斷對(duì)氣腹的耐受性腹膜炎、腸梗阻、腹腔粘連凝血功能障礙、顱壓高休克、極度衰弱者、過度肥胖者嚴(yán)重缺血性心臟病、充血性心衰、瓣膜心臟病腎功能不全，尿毒癥呼吸功能不全、支氣管哮喘

2022/12/1312022/12/131腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（2）

麻醉選擇及術(shù)中監(jiān)測(cè)面罩通氣避免胃脹氣常規(guī)監(jiān)測(cè)：SpO2、PETCO2(ABG)緩慢改變體位并檢查氣管導(dǎo)管位置麻醉方法：全麻，首選靜脈麻醉COPD、氣胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌。短小手術(shù)、較瘦病人可選用喉罩(3代LMA)2022/12/1322022/12/132腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（3）

高危心臟病人術(shù)中監(jiān)測(cè)：AL、PAC緩慢充氣(<1L/min)、降低氣腹壓力(<10mmHg)氣腹前適當(dāng)擴(kuò)容增加前負(fù)荷血管活性藥：尼卡地平選擇性擴(kuò)張動(dòng)脈降低SVR對(duì)回心血量影響小縮短手術(shù)時(shí)間術(shù)后監(jiān)護(hù)：術(shù)后早期仍有發(fā)生充血性心衰可能2022/12/133腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（4）

術(shù)后疼痛、惡心嘔吐優(yōu)勢(shì)：組織損傷小、應(yīng)激反應(yīng)輕、代謝反應(yīng)輕、氮平衡和免疫功能影響小、腸道功能影響小、術(shù)后腸梗阻少，住院日縮短。肺功能：術(shù)后影響小術(shù)后疼痛：內(nèi)臟痛（膽絞痛、盆腔痙攣、橫膈刺激肩痛）、80%術(shù)后24h頸肩痛（腹腔氣體牽拉）術(shù)后惡心嘔吐(PONV)：最常見70-80%2022/12/1342022/12/134PONV的高危因素病人因素：女性、不吸煙者、有PONV史或暈動(dòng)病史；手術(shù)類型：腹腔鏡手術(shù)、婦科手術(shù)、乳腺手術(shù)、斜視手術(shù)、整形手術(shù)、眼科手術(shù)等；手術(shù)時(shí)間：每30min使PONV發(fā)生率增加60%；麻醉因素：術(shù)中和術(shù)后使用阿片類藥物、N2O。2022/12/1352022/12/135多模式鎮(zhèn)吐方案首選靜脈麻醉減少阿片類藥物用量：NSAID選用兩種以上不同作用機(jī)制的預(yù)防藥物：地塞米松、5-HT拮抗劑、氟哌利多