血栓彈力圖課件

血栓彈力圖

----指導(dǎo)管理患者血栓/出血風(fēng)險

凝血機制回顧基礎(chǔ)凝血知識介紹

凝血過程簡介3凝血因子激活，凝血酶生成纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白血小板被激活粘附和聚集血小板-纖維蛋白凝塊血凝塊形成的瀑布學(xué)說4基礎(chǔ)凝血知識介紹

新的細胞學(xué)機制–進一步認識到血小板的作用體內(nèi)凝血反應(yīng)是極其復(fù)雜的反應(yīng)過程新的細胞學(xué)基礎(chǔ)的凝血模式：啟動-放大-擴增對原有級聯(lián)反應(yīng)模式，給予了補充，闡述了血小板的關(guān)鍵作用5啟動擴大播散KjalkeM,ThrombHaemost.1998;80:578-584.HoffmanM,ThrombHaemost.2001;85:958-965.MonroeDM,BrJHaematol.1994;88:364-371.MonroeDM,BloodCoagulFibrinolysis.1996;7:459-464.ButenasS,Blood.2002;99:923-930.DougaldM.Monroe,ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:1381-13896基礎(chǔ)凝血知識介紹

血小板GPIIb/IIIa受體的激活三種最主要的激活通路凝血酶ADPTxA2ThrombinGPIIb/IIIaTxA2ADP血小板7血栓形成的主要原因出血血栓血小板在損傷血管壁表面上的粘附和聚集血流減慢和血流產(chǎn)生漩渦凝血因子的激活促使凝血酶的形成纖溶活性低下整體層面監(jiān)測凝血功能TEG?

是什么？

TEG是什么？

TEG?5000血栓彈力圖儀原理杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為10秒鐘杯蓋和懸垂絲附著在一起血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運動就是反應(yīng)血塊的強度系統(tǒng)將檢測到信息進行分析TEG是什么？

常規(guī)凝血檢測難以評估凝血狀態(tài)全貌10常規(guī)凝血檢測PTAPTT出凝血時間D-二聚體FSP血小板計數(shù)/功能評估凝血全貌血液凝固過程啟動血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)血凝塊形成的速度最大血凝塊強度血凝塊穩(wěn)定性11檢測基礎(chǔ)檢測血樣標(biāo)準化反應(yīng)凝血階段TEG細胞基礎(chǔ)全血全球標(biāo)準化全面反應(yīng)凝血過程CCTs級聯(lián)反應(yīng)血漿需要計算INR反應(yīng)凝血過程中的一個點凝血四項無法檢測血小板被激活后的激活凝血酶（II因子）后產(chǎn)生的對凝血的增強效果。除外血管因素，TEG檢測反映了凝血的全過程，即凝血因子激活、纖維蛋白原織網(wǎng)、血小板聚集及纖維蛋白原溶解的過程。TEG完整反應(yīng)了各種參與到凝血中的成分的相互作用以及最終結(jié)果。更接近人體的生理狀態(tài)。凝血四項的結(jié)果都不是國家標(biāo)準化值，需要計算INR。TEG的值是國家標(biāo)準化的，質(zhì)控也是全球統(tǒng)一的。TEG是什么？

TEG參數(shù):R（反應(yīng)時間）R反應(yīng)時間是一段從血液被放置于TEG分析儀，到開始形成纖維蛋白的潛伏時間。表現(xiàn)了凝血酶等凝血因子充分激活形成纖維蛋白所需的時間。血樣置入TEG樣品杯開始，到第一塊纖維蛋白凝塊形成（描記圖幅度達2mm）所需的時間（min）。R值延長：使用抗凝劑，凝血因子缺乏R值縮短：血液呈高凝狀態(tài)TEG是什么？

K值和Angle()值K值從R時間終點至描記圖幅度達20mm所需的時間反映纖維蛋白和血小板在凝血塊開始形成時的相互作用，即血凝塊形成的速率。K值的長短受纖維蛋白原水平高低的影響，抗凝劑可延長K值

角

纖維蛋白和血小板在血凝塊開始形成時的相互作用描記圖最大曲線弧度的切線與水平線的夾角，角與K值都是反映血凝塊聚合的速率。當(dāng)凝血處于重度低凝狀態(tài)時，血塊幅度達不到20mm，此時K值無法確定。因此，角比K值更有價值。影響角的因素與K值相同（見上）。TEG是什么？

MA（最大血塊強度）MA值MA：最大振幅，是纖維蛋白和血小板通過GPIIb/IIIa受體結(jié)合，表現(xiàn)了纖維/血小板血凝塊的最大強度。由于GPIIb/IIIa位點是血小板與血小板之間以及血小板與纖維蛋白之間的結(jié)合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制劑(Reopro)可使MA顯示為線性。MA主要受纖維蛋白原及血小板兩個因素的影響，其中血小板的作用（約占80%）要比纖維蛋白原（約占20%）大，血小板質(zhì)量或數(shù)量的異常都會影響到MA值MA減小：出血，血液稀釋，凝血因子消耗，血小板減少或疾病造成的凝血因子缺乏MA增大：動靜脈血栓，高凝狀態(tài)TEG是什么？

LY30與EPL值（纖溶指標(biāo)）LY30最大振幅后30分鐘的振幅衰減率。這表現(xiàn)了血液溶解若LY30＞7.5%，提示纖溶亢進EPL值MA值確定后，30min內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比（%），作用同LY30。參考范圍：0%～15%16TEG是什么？

各參數(shù)的意義R–至最初的纖維蛋白的形成的時間Angle–血凝塊形成的速率MA–血凝塊的最大強度LY30/EPL–血凝塊溶解17TEG是什么？

TEG圖形介紹報告病人和標(biāo)本的信息包括注釋在屏幕上顯示圖形和具體的數(shù)據(jù)診斷結(jié)論和簽名報告具體數(shù)據(jù)并用實驗室標(biāo)準<high>和<low>提示超過范圍的異常血栓彈力圖常規(guī)檢測報告圖形實例20案例1LY30=0.0 R=15.8MA=74.6Angle=55.1出血風(fēng)險低凝血因子功能21案例2LY30=0R=6.8MA=39.0Angle=54.5出血風(fēng)險低血小板功能22案例3LY30=3.1R=4.4MA=76.1Angle=76.7血栓風(fēng)險血小板功能亢進23案例4LY30=0R=5.2MA=60.0Angle=69.5正常24案例5LY30=0.0R=2.2MA=75.1Angle=78.2凝血因子和血小板功能均亢進25案例6LY30=66.5R=4.6MA=47.0Angle=62.5原發(fā)性纖溶亢進TEG?

能做什么？27TEG能做什么？

目前TEG實驗種類和主要用途種類主要作用普通檢測快速TEG檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評估血栓發(fā)生幾率，預(yù)防血栓發(fā)生肝素酶對比檢測1.評估肝素、低分子肝素以及類肝素藥物療效2.評估是否肝素抵抗或過量血小板圖檢測1.測定單獨或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物的療效2.評估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手前，手術(shù)中出血的風(fēng)險評估28TEG能做什么？

目前TEG實驗種類和主要用途種類主要作用普通檢測快速TEG檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評估血栓發(fā)生幾率，預(yù)防血栓發(fā)生肝素酶對比檢測1.評估肝素、低分子肝素以及類肝素藥物療效2.評估是否肝素抵抗或過量血小板圖檢測1.測定單獨或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物的療效2.評估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手前，手術(shù)中出血的風(fēng)險評估多項指南推薦使用TEG指導(dǎo)臨床用血美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會輸血指南-2006英國血液學(xué)標(biāo)準委員會(BCSH)血小板輸注指南-2008CPB患者中避免程式化或預(yù)防性使用血小板輸注。術(shù)中監(jiān)測血小板計數(shù)和TEG，并根據(jù)工作步驟糾正異常。歐洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008TEG用于指導(dǎo)術(shù)后輸血研究證實采用TEG算法，可以減少血和血制品的使用2930TEG能做什么？

目前TEG實驗種類和主要用途種類主要作用普通檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評估血栓發(fā)生幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生肝素酶對比檢測1.評估肝素、低分子肝素以及類肝素藥物療效2.評估是否肝素抵抗或過量血小板圖檢測1.測定單獨或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物的療效2.評估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手前，手術(shù)中出血的風(fēng)險評估TEG能做什么？

肝素酶杯測試31綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K)R時間KH=K

提示血樣本中沒有肝素存在R時間KH<K

提示血樣本中有肝素存在32TEG能做什么？

目前TEG實驗種類和主要用途種類主要作用普通檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評估血栓發(fā)生幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生肝素酶對比檢測1.評估肝素、低分子肝素以及類肝素藥物療效2.評估是否肝素抵抗或過量血小板圖檢測1.測定單獨或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物的療效。2.評估使用抗血小板藥物后的出血原因。3.服用抗血小板藥物的病人手術(shù)前，手術(shù)中出血的風(fēng)險評估。TEG能做什么？

氯吡格雷藥物效果存在個體差異544位患者對氯吡格雷的不同反應(yīng)性TEG能做什么？

氯吡格雷藥效差異明顯的原因大約50%的中國人，34%的非洲美國人，25%的白人，19%的墨西哥美國人攜帶CYP2C19功能缺失型等位基因GDRCICE研究：攜帶慢代謝等位基因的患者與非攜帶者相比心血管事件的發(fā)生率顯著增高（21.5%vs13.3%）

死亡，急性心梗及中風(fēng)的發(fā)病率均高于無攜帶者，P=0.003TRITON-TIMI38：攜帶慢代謝等位基因的患者與非攜帶者相比活性代謝產(chǎn)物減少32.4%心血管復(fù)合轉(zhuǎn)歸增加53%PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓的發(fā)生率增加2倍ZhouQ

eral.PharmacogenomicsJ200935TEG能做什么？

抗血小板藥物使用劑量標(biāo)準化目前推薦的阿司匹林和氯吡格雷給藥劑量和時間為均一化標(biāo)準治療-“Onesizefitsall”.未能對患者進行風(fēng)險分層無法判斷患者的用藥療效新型抗血小板藥物如普拉格雷，雖然能大大減低缺血事件，卻同時增加了重大出血風(fēng)險TEG能做什么？

TEG血小板圖測試方法

36ADPADPFIBRINATHROMBIN高嶺土K血樣本肝素管NothrombinAAAAP1ActivatorFP2ADPagonistP3AAagonist枸櫞酸化抗凝Thrombin肝素抗凝A，AA，ADP37TEG能做什么？

TEG血小板圖檢測藥物干預(yù)后的血小板功能42.5%抑制100%活性CKADP/AAACK基線的血小板纖維蛋白凝塊強度(可以是CKH,K,KH樣本)ADP/AA使用藥物后（如Plavix?）剩余的.血小板纖維蛋白凝塊強度A體現(xiàn)纖維蛋白的功能TEG能做什么？

個體化抗血小板治療個性化血小板分析38如何解讀TEGplateletmapping的結(jié)果？抑制率？MAADP？39需綜合考慮：患者的基線狀態(tài)（總的血小板功能）患者所處于的風(fēng)險血栓風(fēng)險（PCI、糖尿病、腎衰……）出血風(fēng)險（外科手術(shù)、同時服用抗凝藥物……）血栓彈力圖ADP誘導(dǎo)的血小板-纖維蛋白凝塊強度—全新的預(yù)測PCI患者長期缺血風(fēng)險參數(shù)研究背景現(xiàn)行的雙聯(lián)抗血小板研究未見進行對血小板功能的評估。治療策略不考慮病人對抗血小板治療的反應(yīng)。血小板功能指標(biāo)和缺血事件的關(guān)聯(lián)缺血事件組中的MACK,MAADP,LTAADP均與非缺血事件組相比有顯著差異，但是MAAA

沒有。血小板指標(biāo)的四分圖可見：隨著血小板活性指標(biāo)值的增加，象限內(nèi)的缺血事件發(fā)生逐漸升高。從ROC曲線來看，MAADP的曲線下面積與其他兩種有差異的指標(biāo)相比具有顯著性優(yōu)勢（P<0.001）。與LTAADP相比，MAADP在預(yù)測敏感度相仿（76%vs80%）的情況下，特異性優(yōu)勢明顯（85%vs59%）。

從三種指標(biāo)（MAADP,LTAADP,MACK）Cutoff值相對的無事件生存曲線來看：與LTAADP相比，MAADP對應(yīng)的曲線在早期即開始出現(xiàn)分離。與LTAADP相比，MAADPcutoff值所提示的抗血小板治療不足的病人無事件生存率隨著時間的推移顯著增加。說明MAADP相較于LTAADP對于病人發(fā)生缺血事件的預(yù)測更加準確和敏感。支架內(nèi)血栓患者的個體化抗血小板治療

——支架內(nèi)血栓患者氯吡格雷抵抗觀察治療干預(yù)方案ASA抵抗病人，加量至300mg/天。氯吡格雷抵抗患者：首先換用普拉格雷，75歲以上5mg/天，75歲下10mg/天。普拉格雷抵抗患者，換用替格瑞洛90mgbid。試驗結(jié)果3—干預(yù)后APT效果評價91%（10/11）的ASA抵抗患者，在加量后獲得滿意的治療效果。85%（22/26）的P2Y12通路抵抗患者，在治療方案更改后獲得滿意效果。截止發(fā)稿前（2012.5），所有患者未發(fā)生新的支架內(nèi)血栓。在健康獻血員中進行的TEG血小板圖檢測結(jié)果參與人群：43例健康獻血員試驗?zāi)康模涸u估TEG血小板圖參數(shù)在健康人群中的情況TEG血小板圖檢測在人群中的變異度較低，是一個基線值穩(wěn)定的檢測。能夠為臨床提供穩(wěn)定可靠地檢測結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，在未服用ADP受體抑制劑和AA受體抑制劑的健康人群中，存在一個較低的抑制率基線值。TEG?

臨床應(yīng)用實例案例報道45歲男性，高血壓5年，高血脂癥10年，否認糖尿病病史，抽煙20年，每天20支。2009年7月冠狀動脈造影(CAG)顯示右冠狀動脈(RCA)中段100％閉塞，左前降支(LAD)動脈中段100％狹窄，左旋支(LCX)90％狹窄。2009年8月17日在右冠狀動脈(RCA)置入藥物支架4枚；2009年8月24日在左前降支(LAD)和左旋支(LCX)分別置入藥物支架2枚。手術(shù)后三天，2009年8月27日清晨時突發(fā)胸痛，持續(xù)不緩解。心電圖：胸痛發(fā)作時間（2009年8月27日上午5:13）急診冠狀動脈造影(CAG)及光學(xué)相干斷層掃描(OCT)左前降支(LAD)原支架內(nèi)血栓形成，100％閉塞；左旋支

(LCX)、右冠狀動脈(RCA)遠段少量血栓形成光學(xué)相干斷層掃描(OCT)顯示所有支架均貼壁完全2009.8.27花生四烯酸(AA)%58.9%二磷酸腺苷(ADP)%7.9%2009.9.1花生四烯酸(AA)%63.5%二磷酸腺苷(ADP)%0%2009.9.3花生四烯酸(AA)%70.9%二磷酸腺苷(ADP)%1.1%使用阿司匹林/氯吡格雷/西洛他唑三聯(lián)療法，直至隨訪點2010.6.11花生四烯酸(AA)%100%二磷酸腺苷(ADP)%24.4%2010.11.1花生四烯酸(AA)%99%二磷酸腺苷(ADP)%68.3%使用血栓彈力圖(TEG)檢測血小板功能案例二

62歲女性患者，2007年7月行PCI手術(shù)，服用阿司匹林+波立維一年，于2008年7月停波立維。8月3日復(fù)查，發(fā)現(xiàn)復(fù)梗。4日再次行PCI術(shù)。術(shù)前服用沖擊量波立維。術(shù)前后回ICU即刻出現(xiàn)口部插管、引流管大量出血。輸FFP10單位仍出血不止。再輸2單位血小板，出血停止。行TEG普通檢測，提示各項指標(biāo)正常；輸完后做TEG血小板圖，58案例二

輸血后TEG血小板圖實驗氯吡格雷抑制率95.5%阿司匹林抑制率為0%59再次支架術(shù)后一個月后TEG血小板圖

(再服波立維半片/日兩周后）服用氯吡格雷半片后抑制率為74%阿司匹林仍然不敏感，抑制率為2.1%60由于患者可能的對抗血小板藥物敏感性的巨大差異，應(yīng)用常規(guī)劑量抗血小板藥物后，使用TEG對抗血小板藥物的藥效評價是必要的。案例三PCI術(shù)后查血栓彈力圖提示氯吡格雷抵抗ADP抑制率5.3%MAADP:60.1mm案例三氯吡格雷150mg/天7天后復(fù)查MAADP:48.3mm案例三考慮抑制率仍不滿意加用西洛他唑25mgBID2個月后患者突發(fā)左肩疼痛，持續(xù)不緩解。

案例三復(fù)查血栓彈力圖：血小板抑制率57.1%MAADP:32.5mm案例三患者發(fā)生左肩血腫66在應(yīng)用較大劑量或較強烈的抗血小板藥物后的初期，對血小板活性的監(jiān)測是避