超下腋路神經(jīng)阻滯

關于超下腋路神經(jīng)阻滯第1頁，共16頁，2022年，5月20日，9點33分，星期六解剖臂叢神經(jīng)發(fā)自C5-T1脊神經(jīng)根腹側(cè)支，從頸部走形至腋窩頂。AXI

=腋神經(jīng)

C5-8

=頸神經(jīng)根5-8

T1

=胸1神經(jīng)根

MED

=正中神經(jīng)

MC

=肌皮神經(jīng)

RAD

=橈神經(jīng)

ULN

=尺神經(jīng)第2頁，共16頁，2022年，5月20日，9點33分，星期六腋窩阻滯的目的是阻滯包括正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)在內(nèi)所有的終末分支。肌皮神經(jīng)通常由腋部近端的外側(cè)束發(fā)出，所以經(jīng)腋路常常阻滯不全。正中神經(jīng)，尺神經(jīng)和橈神經(jīng)臨近腋動脈，并被肱二頭肌、喙肱肌和肱三頭肌包繞。值得注意的是，要定位并且壓閉腋靜脈，可以在超聲探頭上施加壓力從而避免意外將局麻藥注入血管內(nèi)。

第3頁，共16頁，2022年，5月20日，9點33分，星期六解剖關系第4頁，共16頁，2022年，5月20日，9點33分，星期六神經(jīng)定位?應由淺入深，沿腋動脈從上到下系統(tǒng)的進行解剖結(jié)構(gòu)觀察。

?釋放探頭對皮膚的部分壓力，以便使被壓縮的腋部靜脈血管得以顯影。

?鑒別包繞在動脈周圍的三頭肌、二頭肌和喙肱肌。

?鑒別位于肌肉深部的肱骨。

?正中、尺和橈神經(jīng)包繞在腋動脈周圍，位處肌肉層之外。它們常呈現(xiàn)蜂巢狀，并且會產(chǎn)生非均勻的回聲。在較淺表處即應找到這些神經(jīng)（通常距皮膚表面1cm內(nèi)）。

?向近端的腋部或是向遠端的肘部移動探頭，以鑒別各個神經(jīng)的走形（神經(jīng)追蹤法）。

?在這三個神經(jīng)之中，橈神經(jīng)常最難定位。它通常位處尺神經(jīng)的深部。

?鑒別肌皮神經(jīng)（強回聲），它通常位于二頭肌和喙肱肌之間。.第5頁，共16頁，2022年，5月20日，9點33分，星期六進針方法平面內(nèi)進針平面外進針第6頁，共16頁，2022年，5月20日，9點33分，星期六平面內(nèi)進針法?超聲引導下的腋神經(jīng)阻滯為基礎的技能操作，因為其為表淺的阻滯。

?如下圖所示，延探頭超聲束長軸平行方向，插入5cm22G絕緣阻滯針。?觀察超聲顯示器上的神經(jīng)終末束支的橫軸位影像。在此截面，神經(jīng)呈現(xiàn)為圓形或橢圓形的低回聲團，而其周邊及內(nèi)部呈現(xiàn)高回聲。

?同時，很容易識別搏動的腋動脈，其呈現(xiàn)低回聲狀態(tài)。而腋靜脈常不易觀察到，因為其常易被超聲探頭壓扁。

?注意應該以淺角度進針，因為在腋部的臂叢神經(jīng)終末束支的位置較為表淺。當阻滯針在超聲束的掃描平面內(nèi)行進時，應實時觀察到阻滯針向目標神經(jīng)的移動過程。

?如覺必要，可以用電刺激儀幫助確定各個神經(jīng)。眾所周知，腋動脈周圍的神經(jīng)位置存在變異。

?可單獨阻滯肌皮神經(jīng)，因其分支走形于啄肱肌內(nèi)。第7頁，共16頁，2022年，5月20日，9點33分，星期六A.

阻滯針接觸到正中神經(jīng)

箭頭

=阻滯針AA

=腋動脈H

=肱骨M

=正中神經(jīng)R

=橈神經(jīng)U

=尺神經(jīng)第8頁，共16頁，2022年，5月20日，9點33分，星期六單獨阻滯肌皮神經(jīng)

H

=肱骨MC

=肌皮神經(jīng)NT

=針尖第9頁，共16頁，2022年，5月20日，9點33分，星期六橈神經(jīng)阻滯?橈神經(jīng)通常位于腋部近段尺神經(jīng)深部。當探頭移向遠端時，橈神經(jīng)下行并隱于三頭肌下方。當橈神經(jīng)行至肱骨干后方附近則又顯現(xiàn)。

?常推薦先定位和阻滯橈神經(jīng)，然后在退針過程中注藥阻滯其他兩條表淺神經(jīng)（正中和尺神經(jīng)）。?注射局麻藥前，深入到橈神經(jīng)（R）附近。注意，注藥前，阻滯針越過表淺的正中神經(jīng)（M），到達尺神經(jīng)（U）和橈神經(jīng)之間的部位。第10頁，共16頁，2022年，5月20日，9點33分，星期六平面外進針法?這也是腋窩阻滯常用的一種進針方法。推薦持續(xù)推注少量液體以明確進針過程中針尖的位置。否則，針尖往往會在操作者不知道的情況下，穿過表淺的目標神經(jīng)。?探頭位于患者右側(cè)腋部；注意阻滯針與探頭的長軸垂直。第11頁，共16頁，2022年，5月20日，9點33分，星期六尋找腋靜脈?使用彩色多普勒或者彩色能量多普勒來定位腋靜脈從而避免意外將局麻藥注射到血管內(nèi)，這點很重要。

?腋靜脈常位于12到2點鐘方位或7到9點鐘方位。

?同時，靜脈常常將正中神經(jīng)和尺神經(jīng)分隔開來。

?當注射局麻藥時，靜脈會受壓變形。

?能及時發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)誤注是超聲的重要優(yōu)點之一。如注射藥物時未觀察到局麻藥擴散（低回聲區(qū)），常提示血管內(nèi)注射的可能。第12頁，共16頁，2022年，5月20日，9點33分，星期六注射局麻藥

在每個神經(jīng)的周圍注射10-15mL局麻藥。腋部阻滯的最小有效局麻藥劑量還未確定。注藥后，神經(jīng)的顯影通常會變得更加困難。第13頁，共16頁，2022年，5月20日，9點33分，星期六?另外需要注意的一點是，保證每次注射的局麻藥要在每個神經(jīng)（正中、橈、尺和肌皮神經(jīng)）周圍有效擴散。以作者的觀點，在腋動脈周圍注藥并不能保證局麻藥擴散到所有神經(jīng)的附近，也就不能保證所有神經(jīng)的完全阻滯。此觀點也支持了腋鞘內(nèi)存在分隔的說法。

?局麻藥擴散不佳常表現(xiàn)為擴散局限在神經(jīng)的一側(cè)（尺神經(jīng)，U，如下圖B），而非環(huán)繞神經(jīng)周圍。另外，如果觀察到擴散遠離神經(jīng)，常提示藥物注射在神經(jīng)鞘外。如果阻滯針進入到鞘膜內(nèi)，則擴散表現(xiàn)為