特殊情況下甲狀腺毒癥的管理

特殊情況下甲狀腺毒癥的管理（ATA/AACE2011）第1頁，共56頁。主要內(nèi)容

1簡介及背景2兒童和青少年Graves病的管理3亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)的管理4藥物所致甲狀腺毒癥的管理5其他少見病因家裝選毒癥的管理第2頁，共56頁。簡介及背景ATA

AmericanThyrioidAssociation

美國甲狀腺協(xié)會(huì)AACEAmericanAssociationofClinicalEndorinologist

美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)第3頁，共56頁。簡介及背景指南推薦和證據(jù)分級級別定義推薦的強(qiáng)度1=強(qiáng)力推薦（或反對）在大多數(shù)情況下對大多數(shù)患者適用利大于弊（反之亦然）

2=較弱推薦（或反對）最好根據(jù)患者情況決定利弊相當(dāng)或者仍然不清楚證據(jù)的質(zhì)量+++=質(zhì)量高，有高質(zhì)量的隨機(jī)研究結(jié)果一致支持++=中等質(zhì)量，研究方法存在缺陷，或者結(jié)果不一致，或者為間接證據(jù)+=低質(zhì)量，病例報(bào)告或者非系統(tǒng)性臨床研究第4頁，共56頁。主要內(nèi)容1簡介及背景2兒童和青少年Graves病的管理3亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)的管理4藥物所致甲狀腺毒癥的管理5其他少見病因家裝選毒癥的管理第5頁，共56頁。兒童和青少年Graves病的管理治療總則抗甲狀腺藥物治療131I治療手術(shù)治療第6頁，共56頁。兒童和青少年Graves病的管理治療總則50.兒童和青少年GD可以選擇甲巰咪唑、131I、或者甲狀腺切除術(shù)治療。5歲以下的兒童不主張使用131I治療；預(yù)算放射劑量小于10mCi的5-10歲兒童,和放射活性大于150uCi/克甲狀腺的10歲以上兒童，可予131I治療。如患者明確要求，或年齡太小不適宜做131I治療的兒童，可以選擇有豐富經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺外科醫(yī)生進(jìn)場甲狀腺切除手術(shù)（1/++)第7頁，共56頁。兒童和青少年Graves病的管理治療總則對于兒童GD患者治療方式的選擇，應(yīng)該充分考慮患者的年齡、疾病狀態(tài)、緩解的可能性等因素盡管只有少數(shù)兒童GD患者可以長期緩解，但使用甲巰咪唑治療1-2年仍然是大多數(shù)兒童GD患者的一線治療方式。若兒童GD患者臨床特征提示其緩解的可能性不大，三種治療方式均可作為首選的治療方式。兒童GD患者如果能用甲巰咪唑正規(guī)治療一個(gè)療程后仍不緩解，應(yīng)該考慮131I或者手術(shù)治療，但甲巰咪唑應(yīng)一直持續(xù)至患者的年齡可以接受131I或者手術(shù)治療第8頁，共56頁。兒童和青少年Graves病的管理治療總則131I治療兒童GD有可能增加甲狀腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其在小于5歲的兒童當(dāng)中。兒童GD患者接受手術(shù)治療所導(dǎo)致的并發(fā)癥比成人要高。第9頁，共56頁。兒童和青少年Graves病的管理抗甲狀腺藥物治療a起始治療b癥狀的管理c治療中的管理d過敏反應(yīng)的處理e治療的過程第10頁，共56頁。兒童和青少年Graves病的管理抗甲狀腺藥物治療起始治療51.所有藥物治療的兒童和青少年Graves病患者首選甲巰咪唑（1/++)。52.醫(yī)生應(yīng)告訴患者及其監(jiān)護(hù)人藥物的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸、白陶土樣便、尿液顏色加深、關(guān)節(jié)疼痛、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀時(shí)，應(yīng)馬上停藥，病報(bào)告給醫(yī)生。（1/+)。53.在藥物治療前，建議患者行白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類以及包括轉(zhuǎn)氨酶、膽紅色和堿性磷酸酶的肝功能檢查（2/+)。第11頁，共56頁。抗甲狀腺藥物治療甲巰咪唑給藥方案:0.1-1mg/kg/d經(jīng)典方案兒童和青少年Graves病的管理第12頁，共56頁。兒童和青少年Graves病的管理抗甲狀腺藥物治療甲巰咪唑劑量＊<1歲1.25mg/d1-5歲2.5-5.0mg/d5-10歲10mg/d10-18歲10-20mg/d＊如果為重癥患者，劑量可以增加50-100%兒童和青少年Graves病的管理第13頁，共56頁。兒童和青少年Graves病的管理抗甲狀腺藥物治療起始治療1不推薦抗甲狀腺藥物與L-T4合用2當(dāng)患者甲狀腺功能恢復(fù)正常后，應(yīng)減量50%或者更多，并維持甲狀腺功能持續(xù)正常。3丙基硫氧嘧啶對肝臟的毒性在兒童和青少年Graves病的管理中更多見，肝功能衰歇的發(fā)生率約為1/2000-4000.第14頁，共56頁。兒童和青少年Graves病的管理抗甲狀腺藥物治療癥狀的管理54.有癥狀的兒童和青少年Graves病患者，應(yīng)使用β受體阻滯劑，尤其是心率超過100/分的患者(1/+)。第15頁，共56頁。兒童和青少年Graves病的管理

抗甲狀腺藥物治療治療中的觀察55.兒童和青少年Graves病患者在服用藥物過程總共，如果出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、咽炎、口腔潰瘍等不良反應(yīng)，應(yīng)馬上停藥，并檢查白細(xì)胞（1/+).56.兒童和青少年Graves病患者在服用丙基硫酸嘧啶過程中，如果出現(xiàn)食欲減退、皮膚瘙癢、黃疸、白陶土樣便、尿液顏色加深，關(guān)節(jié)疼痛、右上腹疼痛、惡心、嘔吐等癥狀時(shí)，應(yīng)該馬上停藥，并檢查肝功能（1/+）。

第16頁，共56頁。兒童和青少年Graves病的管理過敏反應(yīng)的處理57.持續(xù)輕度皮膚過敏的患者，加選擇抗組胺藥，停藥、換用其他治療等方式處理，如果出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，則不推薦使用其他抗甲狀腺藥物(1/+).第17頁，共56頁。兒童和青少年Graves病的管理抗甲狀腺藥物治療治療的療程58.接受甲巰咪唑治療的兒童和青少年GD患者，治療時(shí)間約為1-2年（1++）59.兒童和青少年GD患者正規(guī)治療一個(gè)療程后未緩解者，應(yīng)該用131I或者手術(shù)治療（1/+)。第18頁，共56頁。兒童和青少年Graves病的管理抗甲狀腺藥物治療治療的療程抗甲狀腺藥物治療兒童和青少年GD的緩解率約為20%-30%容易復(fù)發(fā)的原因：嚴(yán)重的甲狀腺腫（>同齡正常甲狀腺大小的2.5倍）、年齡<12歲、TRAb持續(xù)陽性、診斷時(shí)FT4>50pmol/L、治療前3個(gè)月甲狀腺激素水平未降至正常。兒童和青少年GD經(jīng)過ATD治療后TRAb轉(zhuǎn)陰率較低。超過2年的ATD治療并不能明顯提高兒童和青少年GD緩解率，但是如果患者不適宜使用其他治療方法，可考慮進(jìn)行使用低劑量的藥物治療。第19頁，共56頁。兒童和青少年Graves病的管理131I治療A治療前的準(zhǔn)備B治療及治療后C治療的副作用第20頁，共56頁。兒童和青少年Graves病的管理131I治療治療前的準(zhǔn)備60.建議TT4超過260nmmol/L，F(xiàn)T4超過600pmol/L的兒童和青少年GD患者，在131I治療前應(yīng)接受β受體阻滯劑和甲巰咪唑治療，直至甲狀腺功能正常后才能接受131I治療（2/+）第21頁，共56頁。兒童和青少年Graves病的管理131I治療治療前的準(zhǔn)備如果治療前使用了甲巰咪唑治療，應(yīng)在131I治療前3-5天停藥，僅僅使用β受體阻滯劑治療。在131I治療后重新使用甲巰咪唑治療的方案在兒童和青少年GD中并不常用。第22頁，共56頁。兒童和青少年Graves病的管理131I治療治療及治療后61.兒童和青少年GD患者接受131I治療時(shí)，單次放射劑量應(yīng)當(dāng)充足到可以導(dǎo)致甲狀腺功能減退（1/+)。第23頁，共56頁。兒童和青少年Graves病的管理131I治療治療及治療后進(jìn)行131I治療的患者及其家屬必須遵守放射安全的規(guī)定。甲狀腺功能應(yīng)每月檢查一次，并主要根據(jù)TT3、TT4和FT4的結(jié)果來判斷。甲狀腺功能減退多在2-3個(gè)月出現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)該開始甲狀腺激素替代劑量。第24頁，共56頁。兒童和青少年Graves病的管理131I治療治療的副作用有少部分（<10%)接受131I治療的兒童和青少年GD患者在治療后一周會(huì)發(fā)生甲狀腺輕微壓痛，出現(xiàn)時(shí)可以使用1-2天的非甾體類藥物治療。目前沒有證據(jù)表明兒童和青少年GD患者在接受131I治療后會(huì)增加甲狀腺癌，白血病，其他惡性腫瘤，流產(chǎn)和后代先天性缺陷的發(fā)生率。第25頁，共56頁。兒童和青少年Graves病的管理手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備62.準(zhǔn)備手術(shù)治療的GD患者，治療前應(yīng)使用甲巰咪唑控制甲狀腺功能的正常，并在即將手術(shù)時(shí)使用碘化鉀(1/+)。第26頁，共56頁。兒童和青少年Graves病的管理手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前應(yīng)該使用甲巰咪唑1-2月。碘劑使用方法：手術(shù)前10天開始，復(fù)方碘溶液3-7滴TiD。第27頁，共56頁。兒童和青少年Graves病的管理手術(shù)治療手術(shù)方式和醫(yī)生的選擇63.準(zhǔn)備手術(shù)治療的GD患者，應(yīng)選擇甲狀腺全切或近全切（1/++)。64.準(zhǔn)備手術(shù)治療的GD患者，應(yīng)選擇有豐富經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺外科醫(yī)生（1/++)。第28頁，共56頁。兒童和青少年Graves病的管理手術(shù)治療手術(shù)方式和醫(yī)生的選擇兒童和青少年GD患者甲狀腺手術(shù)治療后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高于成人，且年齡越小，風(fēng)險(xiǎn)越高。在兒童和青少年GD患者的手術(shù)治療中，兒外科和普外科醫(yī)生的術(shù)后并發(fā)癥是有經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺外科醫(yī)生的2倍。第29頁，共56頁。主要內(nèi)容1簡介及背景2兒童和青少年Graves病的管理3亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)的管理4藥物所致甲狀腺毒癥的管理5其他少見病因家裝選毒癥的管理第30頁，共56頁。亞臨床甲亢（SH）的管理1病因和患病率2臨床意義3治療時(shí)機(jī)4治療方案5治療效果和評估第31頁，共56頁。亞臨床甲亢（SH）的管理病因和患病率1、在普通人群中，SH的患病率約為1%。2、SH的病因主要包括GD、毒性多結(jié)性甲狀腺腫（TMNG)、自主功能性結(jié)節(jié)和甲狀腺炎。在老年患者中，TNMG是最常見的病因。3、一旦臨床上檢測到SH，應(yīng)該在3-6月內(nèi)重復(fù)檢測TSH水平。4、部分SH患者的TSH水平可以恢復(fù)正常，尤其在TSH水平超過0.05mU/L的患者中。第32頁，共56頁。亞臨床甲亢（SH）的管理病因和患病率需要注意的是，除SH外，臨床上T3、T4正常，TSH降低的原因還有：＊中樞性甲減＊糖皮質(zhì)激素影響＊NTIS第33頁，共56頁。亞臨床甲亢（SH）的管理臨床意義SH的不良后果增加老年患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低絕經(jīng)后女性骨量，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)部分患者出現(xiàn)甲狀腺毒癥癥狀影響認(rèn)知能力SH對心血管和全因死亡率的影響，目前仍存在爭議。第34頁，共56頁。亞臨床甲亢（SH）的管理治療時(shí)機(jī)65.對于TSH<0.1mU/L的SH患者，有以下情況者應(yīng)該給予治療：年齡超過65歲，沒有服用雌激素或雙磷酸鹽的絕經(jīng)后女性、有甲狀腺毒癥癥狀（2/+)。66.對于TSH低于正常值，但≥0.1mU/L的患者，有以下情況者應(yīng)給予治療：年齡超過65歲、心血管疾病、有甲狀腺毒癥癥狀（2/+)。第35頁，共56頁。亞臨床甲亢（SH）的管理治療時(shí)機(jī)TSH<0.1mU/LTSH≥0.1mU/L,低于正常年齡>65歲治療考慮治療年齡<65歲，合并心臟病治療考慮治療骨質(zhì)疏松治療不治療絕經(jīng)治療考慮治療甲亢癥狀治療考慮治療年齡<65歲，無癥狀考慮治療不治療第36頁，共56頁。亞臨床甲亢（SH）的管理治療方案67.SH的治療方案應(yīng)該根據(jù)甲狀腺毒癥的病因進(jìn)行選擇，同時(shí)應(yīng)遵循各種臨床甲狀腺毒癥的治療原則和方案（1/+)。第37頁，共56頁。主要內(nèi)容1簡介及背景2兒童和青少年Graves病的管理3亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)的管理4藥物所致甲狀腺毒癥的管理5其他少見病因家裝選毒癥的管理第38頁，共56頁。藥物所致甲狀腺毒癥的管理藥物相關(guān)甲狀腺毒癥的病因碘導(dǎo)致的甲狀腺毒癥細(xì)胞因子導(dǎo)致的甲狀腺毒癥胺碘酮導(dǎo)致的甲狀腺毒癥第39頁，共56頁。藥物所致甲狀腺毒癥的管理藥物相關(guān)甲狀腺毒癥的病因發(fā)病機(jī)制＊碘源性甲狀腺毒癥＊破壞性甲狀腺炎癥＊誘導(dǎo)甲狀腺自身免疫(GD或無痛性甲狀腺炎)第40頁，共56頁。藥物所致甲狀腺毒癥的管理藥物相關(guān)甲狀腺毒癥的病因藥物機(jī)制發(fā)病時(shí)間（用藥后）胺碘酮碘導(dǎo)致（1型）數(shù)月---數(shù)年α干擾素?zé)o痛性甲狀腺炎，GD數(shù)月白介素-2無痛性甲狀腺炎，GD數(shù)月碘造影劑甲狀腺自身免疫數(shù)周--數(shù)月放射性碘，早期甲狀腺破壞1-4周放射性碘，晚期GD3-6月甲狀腺炎（2型）常>1年鋰無痛性性甲狀腺炎常>1年第41頁，共56頁。藥物所致甲狀腺毒癥的管理碘導(dǎo)致的甲狀腺毒癥88.碘導(dǎo)致的甲狀腺毒癥的治療，包括單獨(dú)使用β受體阻滯劑或β受體阻滯劑與甲巰咪唑聯(lián)合使用。第42頁，共56頁。藥物所致甲狀腺毒癥的管理碘導(dǎo)致的甲狀腺毒癥1甲巰咪唑在碘導(dǎo)致的甲狀腺毒癥治療中的劑量為20-40mg/d.可以頓服或分兩次服用。2有部分碘導(dǎo)致的甲狀腺毒癥患者可以能對甲巰咪唑過敏或者療效不佳，這時(shí)可以改為手術(shù)治療3尿碘含量可以監(jiān)測患者體內(nèi)碘清除的情況。第43頁，共56頁。藥物所致甲狀腺毒癥的管理細(xì)胞因子導(dǎo)致的甲狀腺毒癥89.在使用α干擾素或者白介素-2治療的患者中如果出現(xiàn)甲狀腺毒癥，應(yīng)首先判斷其中甲狀腺毒癥的病因（甲狀腺炎或GD），然后在采取相應(yīng)的治療（1/+)。第44頁，共56頁。藥物所致甲狀腺毒癥的管理胺碘酮導(dǎo)致的甲狀腺毒癥90.推薦患者在使用胺碘酮之前、第1個(gè)月、第3個(gè)月檢測甲狀腺功能，此后每3個(gè)月檢測一次（2/+)。91.推薦在診斷胺碘酮導(dǎo)致的甲狀腺毒癥患者中，區(qū)分1型（碘導(dǎo)致），還是2型（甲狀腺炎）（1/+)。92.對于胺碘酮導(dǎo)致的甲狀腺毒癥患者是否有其他有效心律失常藥物，并和心血管醫(yī)生一起進(jìn)行討論。第45頁，共56頁。藥物所致甲狀腺毒癥的管理胺碘酮導(dǎo)致的甲狀腺毒癥93.1型胺碘酮導(dǎo)致的甲狀腺毒癥患者應(yīng)該選擇甲巰咪唑治療，而2型的患者應(yīng)該選用糖皮質(zhì)激素（1/+)。94.對于單一藥物治療失敗或者分型不清的胺碘酮導(dǎo)致的甲狀腺毒癥患者，應(yīng)聯(lián)合使用抗甲狀腺藥物和抗炎藥物（1/+)。95.對于聯(lián)合使用甲巰咪唑和糖皮質(zhì)激素治療仍然效果佳的胺碘酮導(dǎo)致的甲狀腺毒癥患者，應(yīng)采取手術(shù)治療（1/+)。第46頁，共56頁。藥物所致甲狀腺毒癥的管理胺碘酮導(dǎo)致的甲狀腺毒癥1型2型發(fā)病機(jī)制過多碘攝入破壞性的甲狀腺炎結(jié)節(jié)性甲狀腺腫GD常有無甲狀腺超聲血液增加無甲狀腺吸碘率可測量到測量不到可否自愈否部分可1型和2型的鑒別要點(diǎn)＊常有無＊部分患者很難區(qū)分或者兩張并存第47頁，共56頁。藥物所致甲狀腺毒癥的管理胺碘酮導(dǎo)致的甲狀腺毒癥使用胺碘酮的患者在碘充足的地區(qū)接近6%發(fā)生甲狀腺毒癥，這一數(shù)字在碘缺乏地區(qū)接近10%。甲巰咪唑的其實(shí)治療劑量為40mg/d，直至患者甲狀腺功能正常（通常3-6個(gè)月），如果患者需要大劑量的甲巰咪唑持續(xù)服用的話，改為分次服用更為有效。糖皮質(zhì)激素的推薦劑量為強(qiáng)的松40mg/Qd，2-4周后逐漸減量，總療程一般需要2-3個(gè)月。第48頁，共56頁。主要內(nèi)容1簡介及背景2兒童和青少年Graves病的管理3亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)的管理4藥物所致甲狀腺毒癥的管理5其他少見病因家裝選毒癥的管理第49頁，共56頁。其他少見病因家裝選毒癥的管理導(dǎo)致甲狀腺毒癥的少見病因垂體TSH瘤卵巢甲狀腺腫樣瘤絨毛膜癌外源性甲狀腺激素增加甲狀腺癌功能性轉(zhuǎn)移第50頁，共56頁。其他少見病因家裝選毒癥的管理垂體TSH瘤97.垂體TSH瘤的診斷通常依據(jù)T3和T4水平增高而TSH水平正常或者輕度升高，同時(shí)MRI檢查能夠發(fā)現(xiàn)垂體腫瘤，通過家族史或者基因檢查排除了甲狀腺激素抵抗而確立（1/+)。98.垂體TSH瘤的治療應(yīng)該選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療。第51頁，共56頁。其他少見病因家裝選毒癥的管理垂體TSH瘤垂體TSH十分罕見，僅占垂體腺瘤的1%，大部分為大腺瘤，40%患者存在事業(yè)缺陷，超過25%的患者同