穩(wěn)定性心絞痛的全面管理-課件

穩(wěn)定性心絞痛的全面管理

與運動康復(fù)穩(wěn)定性心絞痛的全面管理

與運動康復(fù)11心絞痛殘余癥狀和運動耐量下降嚴(yán)重影響穩(wěn)定性心絞痛患者生存質(zhì)量2以運動處方為核心的心臟康復(fù)治療，是全面管理穩(wěn)定性心絞痛的有效途徑主要內(nèi)容3正確評估運動耐量是進(jìn)行有效、安全運動康復(fù)的前提。如何指導(dǎo)患者進(jìn)行運動康復(fù)。41心絞痛殘余癥狀和運動耐量下降嚴(yán)重影響穩(wěn)定性心絞痛患者生存質(zhì)2病例分享患者，女性，71歲，因“反復(fù)心前區(qū)悶痛5年余，再發(fā)十余天”于2019年6月10日入院。既往史：十年前曾行冠狀動脈造影檢查提示“冠脈狹窄50%（具體描述不詳），已明確診斷為冠心病，心絞痛。高血壓病史20余年，最高230/115mmHg。規(guī)律服用阿司匹林，氨氯地平。病例分享患者，女性，71歲，因“反復(fù)心前區(qū)悶痛5年余，再發(fā)十3體格檢查入院時體格檢查：

血壓140/80mmHg,心率60次/分。雙足背輕度水腫。體格檢查入院時體格檢查：4輔助檢查項目

內(nèi)容

血脂HDL-C1.3mmol/LLDL-C2.1mmol/L

血糖

空腹7.10mmol/LPBG12.5mmol/LHbA1C

6.9%

胸部CT雙下肺少許纖維化改變。NT-proBNP305pg/ml心肌酶，心肌鈣蛋白正常輔助檢查5心電圖心電圖6RCA第1-2段交界處至第2段中段狹窄，最窄處85-90%。后側(cè)枝彌漫病變90%狹窄。后降支50-60%狹窄。RCA第1-2段交界處至第2段中段狹窄，最窄處85-90%7LAD:第7段彌漫病變，最窄處90%狹窄。D1中段狹窄90%。LCX13段100%閉塞。LAD:第7段彌漫病變，最窄處90%狹窄。D1中段狹窄90%8于13段病變處置入Partener3.0×21mm支架一枚。于13段病變處置入Partener3.0×21mm支架一枚9心臟彩超左心擴(kuò)大，左心功能減低左室節(jié)段性室壁運動減弱EF33%心臟彩超左心擴(kuò)大，左心功能減低10診斷冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛高血壓病3級，極高危高血壓性心臟病心功能不全，左心功能3級2型糖尿病診斷冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛11診斷治療冠心病二級預(yù)防。治療心衰。PCI治療?？刂蒲恰Ｔ\斷治療冠心病二級預(yù)防。12藥物治療—基石培哚普利4mgqd美托洛爾緩釋片47.5mgqd阿司匹林100mgqd氯吡格雷75mgqd瑞舒伐他汀10mgqd螺內(nèi)酯20mgqd曲美他嗪20mgtid阿卡波糖50mgtid

藥物治療—基石培哚普利4mgqd13

患者希望的生活狀態(tài)患者希望的生活狀態(tài)14真實世界的生活狀態(tài)真實世界的生活狀態(tài)15即使經(jīng)過PCI+最佳藥物治療后

仍有超過1/3的患者有心絞痛發(fā)作COURAGE研究PCI+最佳藥物治療僅最佳藥物治療34%42%治療后1年心絞痛發(fā)作比例治療后1年心絞痛發(fā)作比例N=2287，有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳藥物治療，1138例僅接受最佳藥物治療。PCI+最佳藥物治療組術(shù)后1年，仍有34%的患者發(fā)生心絞痛BodenWE,etal.NEnglJMed.2019;356:1503-16即使經(jīng)過PCI+最佳藥物治療后

仍有超過1/3的患者有心絞痛16IHD治療新理念

以斑塊為中心以心肌細(xì)胞為中心IHD治療新理念

以斑塊為中心以心肌細(xì)胞17我們還能做些什么?我們還能做些什么?18Part2穩(wěn)定性心絞痛的全面管理-課件191心絞痛殘余癥狀和運動耐量下降嚴(yán)重影響穩(wěn)定性心絞痛患者生存質(zhì)量2以運動處方為核心的心臟康復(fù)治療，是全面管理穩(wěn)定性心絞痛的有效途徑主要內(nèi)容3正確評估運動耐量是進(jìn)行有效、安全運動康復(fù)的前提。如何指導(dǎo)患者進(jìn)行運動康復(fù)。41心絞痛殘余癥狀和運動耐量下降嚴(yán)重影響穩(wěn)定性心絞痛患者生存質(zhì)20心臟康復(fù)是治療穩(wěn)定性心絞痛患者的IA推薦美國IHD診治指南(2019)1ESC穩(wěn)定性冠心病診治指南(2019)2中國心臟康復(fù)專家共識(2019)31.FihnSD,etal.Circulation.2019Dec18;126(25):e354-4712.EurHeartJ.2019Sep1;35(33):2260-13.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2019;41(4):267-275心臟康復(fù)是治療穩(wěn)定性心絞痛患者的IA推薦美國IHD診治指南(21全面的心臟康復(fù)治療對穩(wěn)定性心絞痛患者至關(guān)重要運動處方心理處方戒煙處方營養(yǎng)處方藥物處方全面心臟康復(fù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2019;41(4):267-275全面的心臟康復(fù)治療對穩(wěn)定性心絞痛患者至關(guān)重要運動處方心理處方22運動康復(fù)和藥物治療是預(yù)防心絞痛發(fā)作

并提高運動耐量的重要途徑運動康復(fù)1藥物治療2預(yù)防心絞痛發(fā)作+提高運動耐量中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2019;41(4):267-275SzwedH.CoronArteryDis.2019;17(suppl1):S17-S21運動康復(fù)和藥物治療是預(yù)防心絞痛發(fā)作

并提高運動耐量的重要途徑23運動訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時間(月)28.8%17.6%39%P<0.0001YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2019;75(10):2379-86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進(jìn)行支架置入患者，患者分為運動訓(xùn)練組(n=1592)和對照組(2080)，評估運動訓(xùn)練對支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響運動訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)24運動訓(xùn)練顯著提高穩(wěn)定性心絞痛患者運動耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2019;37(4):233-8N=1312，經(jīng)過介入或搭橋手術(shù)的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。參加36期心臟康復(fù)訓(xùn)練，對比心臟康復(fù)訓(xùn)練對糖尿病和非糖尿病患者的療效差異運動耐量(METs)運動康復(fù)訓(xùn)練期數(shù)不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)運動訓(xùn)練顯著提高穩(wěn)定性心絞痛患者運動耐量ClairMS,25運動訓(xùn)練顯著改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后隊列研究，研究對象為美國601,099例因冠脈事件或心臟血運重建術(shù)而住院的患者，評估心臟康復(fù)治療對冠心病患者長期死亡率的影響。SuayaJA,etal.JAmCollCardiol.2009;54(1):25-33012243648600%10%20%30%未進(jìn)行運動康復(fù)治療者進(jìn)行運動康復(fù)治療者死亡率(%)時間(月)24.6%16.3%34%運動訓(xùn)練顯著改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后隊列研究，研究對象為美國26Part3穩(wěn)定性心絞痛的全面管理-課件271心絞痛殘余癥狀和運動耐量下降嚴(yán)重影響穩(wěn)定性心絞痛患者生存質(zhì)量2以運動處方為核心的心臟康復(fù)治療，是全面管理穩(wěn)定性心絞痛的有效途徑主要內(nèi)容3正確評估運動耐量是進(jìn)行有效、安全運動康復(fù)的前提。如何指導(dǎo)患者進(jìn)行運動康復(fù)。41心絞痛殘余癥狀和運動耐量下降嚴(yán)重影響穩(wěn)定性心絞痛患者生存質(zhì)28心臟康復(fù)患者的評估正確評估運動耐量是進(jìn)行運動康復(fù)的前提正確評估運動耐量后，才可對患者：

進(jìn)行危險分層

進(jìn)行日常生活指導(dǎo)

制定運動處方心臟康復(fù)患者的評估正確評估運動耐量是進(jìn)行運動康復(fù)的前提29何為運動耐量運動耐量是指身體所能達(dá)到/承受的最大運動最大運動指的是有氧運動GoldsteinRE.ClinicalMethods:TheHistory,Physical,andLaboratoryExaminations.3rdedition.Chapter8:exercisecapacity.FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322何為運動耐量運動耐量是指身體所能達(dá)到/承受的最大運動Gold30運動耐量由哪些因素決定運動耐量心臟泵血能力肺通氣換氣能力骨骼肌運動能力FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322運動耐量由哪些因素決定運動耐量心臟泵血能力肺通氣換氣能力骨骼31運動耐量所蘊含的意義健康人群：運動耐量主要反映心肺的功能在正常人，肌肉的氣體代謝能力是正常的，可略而不計，它反映的主要是運動時心肺的氣體交換能力心血管病患者：運動耐量反映心、肺、骨骼肌的整體功能心血管病患者，尤其是合并心力衰竭的患者，其肌肉的氣體代謝能力可能已經(jīng)下降，甚至嚴(yán)重下降，此時測定的耗氧量代表的是運動時心、肺、骨骼肌整體的氣體代謝能力波洛克心血管康復(fù)教科書。北京大學(xué)出版社。運動耐量所蘊含的意義健康人群：運動耐量主要反映心肺的功能波洛32運動耐量的表示方法峰值耗氧量（VO2peak）：是運動過程中測得的攝氧量的最高值。是運動耐量最直接、最精確的表達(dá)方式。代謝當(dāng)量(METs)：是運動強度的一種衡量單位，為了簡便地表達(dá)耗氧量所代表的運動強度，將正常成人坐位安靜狀態(tài)下的代謝率(3.5mlO2/kg/min)做為一個單位，將運動時的代謝率與之相比的比值，用于表示運動強度。1MET：安靜時的平均VO2，約3.5ml/kg/min。如：VO2max/kg=35ml/kg/min.則為10METs。波洛克心血管康復(fù)教科書。北京大學(xué)出版社。運動耐量的表示方法峰值耗氧量（VO2peak）：是運動過程中33運動耐量如何測量？多采用平板運動方式受檢者按照適當(dāng)?shù)倪\動試驗方案進(jìn)行運動，連續(xù)進(jìn)行氣體采樣和分析及心電圖監(jiān)護(hù)，在每階段記錄結(jié)果根據(jù)受檢者的峰值耗氧量，計算出運動耐量METs值常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范(2019年版)，衛(wèi)生部心肺運動試驗是測定運動耐量的金標(biāo)準(zhǔn)運動耐量如何測量？多采用平板運動方式常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范34心肺運動試驗的原理肌肉心臟血流肺CO2的產(chǎn)生O2的消耗O2流CO2流呼氣吸氣線粒體QO2QCO2VO2VCO2Q：內(nèi)呼吸；V：外呼吸運動時外呼吸與內(nèi)呼吸的藕聯(lián)機(jī)制心肺運動試驗的核心是通過測量氣道內(nèi)的氣體交換而同步評估心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)對同一運動應(yīng)激的反應(yīng)情況心肺運動試驗的原理及其解讀。中文翻譯版.科學(xué)出版社心肺運動試驗的原理肌肉心臟血流肺CO2的產(chǎn)生O2的消耗O2流35穩(wěn)定性心絞痛的全面管理-課件36穩(wěn)定性心絞痛的全面管理-課件37無氣體分析系統(tǒng)的運動試驗

可間接評估運動耐量常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范（2019年版），衛(wèi)生部*（m/h)表示英里/小時，1英里=1.61千米無氣體分析系統(tǒng)時，可根據(jù)運動的坡度和速度間接估算得出運動耐量METs值無氣體分析系統(tǒng)的運動試驗

可間接評估運動耐量常用康復(fù)治療技術(shù)38Myersj,etal.AmHeartJ2019;142:1041-6使用METs評估問卷，可快速測定運動耐量Myersj,etal.AmHeartJ20139運動耐量下降

是SCAD患者生存質(zhì)量差的重要原因MyersJ,etal.AmHeartJ.2019;142:1041-6運動耐量高低僅能自我照顧維持基本日常活動進(jìn)行社交活動生活基本不受影響>7METs5-7METs3-5METs<3METs吃飯、穿衣、洗漱、剃須、輕家務(wù)、伏案工作、站立、緩慢步行正常步行、慢速爬樓、普通家務(wù)活兒、夫妻性生活、交誼舞、乒乓球快走、慢跑、爬樓、搬運重物、鏟土、鋸木、羽毛球、滑雪、旅游登山、跑步、攀巖、足球、干農(nóng)活、林業(yè)工作、較重的挖掘工作運動耐量下降

是SCAD患者生存質(zhì)量差的重要原因Myers40健康成年人的平均運動耐量年齡男性女性20-29歲12METs10METs30-39歲12METs10METs40-49歲11METs9METs50-59歲10METs8METs60-69歲9METs8METs70-79歲8METs8METsFletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322健康成年人的平均運動耐量年齡男性女性20-29歲12METs41運動耐量下降

是穩(wěn)定性心絞痛患者生存質(zhì)量差的重要原因MyersJ,etal.AmHeartJ.2019;142:1041-6運動耐量下降

是穩(wěn)定性心絞痛患者生存質(zhì)量差的重要原因Myer42危險分層運動或恢復(fù)期癥狀及心電圖改變心律失常再血管化后并發(fā)癥心理障礙左心室射血分?jǐn)?shù)功能儲備(METs)血肌鈣蛋白濃度低危運動或恢復(fù)期無心絞痛癥狀或心電圖缺血改變無休息或運動引起的復(fù)雜心律失常AMI溶栓血管再通，PCI后I或CABG后血管再通且無合并癥無心理障礙(抑郁、焦慮等)>50%≥7.0正常中危中度運動(5-6.9METs)或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛癥狀或心電圖缺血改變休息或運動時未出現(xiàn)復(fù)雜室性心律失常AMI，PCI或CABG后無合并心源性休克或心力衰竭無嚴(yán)重心理障礙40-49%5.0-7.0正常高危低水平運動(<5.0METs)或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛癥狀或心電圖缺血改變休息或運動時出現(xiàn)的復(fù)雜性室性心律失常AMI、PCI或CABG后合并心源性休克或心力衰竭嚴(yán)重心理障礙<40%≤5.0升高運動耐量是冠心病患者危險分層的重要依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2019;41(4):267-275注：低危指每一項都存在時為低危，高危指存在任何一項為高危；AMI：急性心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；METs：代謝當(dāng)量冠心病患者的危險分層危險運動或恢復(fù)期癥狀及心電圖改變心律失常再血管化后并發(fā)癥心理43根據(jù)運動耐量對冠心病患者進(jìn)行日常生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日?；顒邮切呐K康復(fù)的主要任務(wù)之一。應(yīng)根據(jù)運動耐量指導(dǎo)患者進(jìn)行安全的日常活動中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2019;41(4):267-275運動強度(METs)日常生活活動職業(yè)相關(guān)活動休閑活動體育鍛煉活動<33～5～７～≥９靜坐、進(jìn)餐穿衣、伏案工作緩慢步行、輕家務(wù)干輕度木工活端坐(辦公室)、打字站立(店員)編織手工縫紉固定直行車很輕松的健美操擺貨架(輕物)修車、輕電焊/木工交際舞、兵乓球帆船、夫妻性生活步行(80-107米/分)騎行(10-13km/h)手工修建草坪快速步行鏟土、鋸木操作氣動工具羽毛球、網(wǎng)球籃球、河中捕魚步行(120-133米/分)騎行(14.5-16km/h)搬運27kg重物中速爬樓梯林業(yè)工作干農(nóng)活登山、兵乓球攀巖慢跑(133米/分)游泳(自由泳)負(fù)重爬樓、快速跳繩、連續(xù)快跑伐木、重勞動者重挖掘工作足球、激烈籃球比賽、越野滑雪跑步(167米/分)騎行(>21km/h)根據(jù)運動耐量對冠心病患者進(jìn)行日常生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日常44根據(jù)運動耐量制定運動處方運動處方中，最重要的是制定適合患者自身情況的運動強度，運動耐量是制定運動強度的重要依據(jù)合適的運動強度：運動耐量的50-80%體能差的患者，運動強度設(shè)定為50%，隨著體能改善，逐步增加運動強度體能好的患者，運動強度應(yīng)設(shè)為80%中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2019;41(4):267-275根據(jù)運動耐量制定運動處方運動處方中，最重要的是制定適合患者自45三、冠心病的康復(fù)分期Ⅰ期：院內(nèi)康復(fù)期Ⅱ期：院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期Ⅲ期：院外長期康復(fù)期三、冠心病的康復(fù)分期Ⅰ期：院內(nèi)康復(fù)期46心臟康復(fù)的適應(yīng)癥穩(wěn)定型心絞痛無癥狀性心肌缺血急性心肌梗死PCI陳舊性心肌梗死CABG術(shù)后心臟瓣膜置換術(shù)后慢性穩(wěn)定性心力衰竭外周血管病伴有間歇性跛行有冠心病危險因素患者：如血脂異常、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等。心臟康復(fù)的適應(yīng)癥穩(wěn)定型心絞痛47Ⅰ期院內(nèi)康復(fù)期的時機(jī)過去8h無新發(fā)或再發(fā)胸痛。心肌損傷標(biāo)志物水平?jīng)]有進(jìn)一步升高無明顯心力衰竭失代償征兆過去8h無新發(fā)嚴(yán)重心律失?；蛐碾妶D改變。Ⅰ期院內(nèi)康復(fù)期的時機(jī)過去8h無新發(fā)或再發(fā)胸痛。48Ⅰ期院內(nèi)康復(fù)期運動量：靜息心率+20次/min左右患者Borg評分<12分，患者感覺不大費力。Ⅰ期院內(nèi)康復(fù)期運動量：靜息心率+20次/min左右49對自我理解的用力程度進(jìn)行評估,主觀勞累計分法的Borg記分表Borg記分

自我理解的用力程度678

非常非常輕910

很輕1112

輕1314

有點用力1516

用力1718

很用力1920

非常非常用力對自我理解的用力程度進(jìn)行評估,主觀勞累計分法的Borg記分表50住院期4步早期運動及日常生活指導(dǎo)計劃步驟代謝當(dāng)量（METs)活動類型心率與靜息心率比較第一步1.0~被動運動增加5—15次/min

緩慢翻身，坐起，

床邊椅子坐立，床邊坐便第二步

2.0~床邊坐位熱身增加10—15次/min

床旁行走第三步3.0~床邊站立熱身，

大廳行走5-10分鐘增加10—15次/min2—3次/天第四步3.0-4.0站立熱身，

大廳行走5-10分鐘增加15—25次/min3—4次/天

上1層樓梯或固定踏車訓(xùn)練

坐位淋浴住院期4步早期運動及日常生活指導(dǎo)計劃步驟51Ⅰ期院內(nèi)康復(fù)期注意事項必須在心電、血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。運動量易控制在較靜息心率增加20次左右，同時患者感覺不大費力。如果運動或日?；顒雍笮穆试黾哟笥?0次，患者感覺費力，以減少運動量或日常活動。Ⅰ期院內(nèi)康復(fù)期注意事項必須在心電、血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。52Ⅱ期：運動處方

運動種類：有氧運動，阻抗運動，柔韌性訓(xùn)練。運動時間：30-60分鐘，包括熱身運動，整理運動時間。運動頻率：每周3-5次為最佳。運動強度：-無氧閾法：心肺運動試驗找到無氧閾或最大攝氧量的40-60%。-心率儲備法：目標(biāo)心率=（最大心率-靜息心率）*0.5-0.7+靜息心率-心率法：靜息心率+20-30次/分-Borg指數(shù)：11-13級輕松-稍有疲勞感。建議在12—16分范圍內(nèi)運動。-6分鐘步行試驗。Ⅱ期：運動處方

運動種類：有氧運動，阻抗運動，柔韌性訓(xùn)練。53運動處方

有氧運動為基礎(chǔ)的多種運動形式單純的有氧運動是不夠的。阻抗運動是必要的補充。柔韌性訓(xùn)練。平衡訓(xùn)練有氧運動為基礎(chǔ)

阻抗、柔韌性、平衡訓(xùn)練為必要補充。運動處方

有氧運動為基礎(chǔ)的多種運動形式單純的有氧運動是不夠的54無氧閾值（AT）概念：運動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝氧量。

相當(dāng)于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率可達(dá)最佳訓(xùn)練效果，同時運動的危險最低。安全：強度＞AT→

←改善心肺功能：接近AT—明顯改善，無不適感＜AT—無效＞AT—有害方法：氣體代謝儀（無創(chuàng)）、乳酸法（有創(chuàng)）。血乳酸↑兒茶酚胺↑血K+↓運動性猝死無氧閾值（AT）概念：運動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝55年齡預(yù)計方式靶心率（次/分）=170（180）-年齡（歲）例：50歲，身體好，平常有一定運動靶心率（次/分）=180-50=130

脈搏計數(shù)（測停止運動頭5-10秒的脈搏）心率表：運動總時間、目標(biāo)心率運動時間能量消耗（熱卡）、報警系統(tǒng)

年齡預(yù)計方式靶心率（次/分）=170（180）-年齡（歲56靶心率法運動心率增加〈10次/分，次日增加運動量運動心率增加20次/分，保持同一級別運動量運動心率增加〉20次/分或出現(xiàn)不良反應(yīng)

—退回到前一段運動或停止運動訓(xùn)練安靜時心率+20次/分靶心率法安靜時心率+20次/分57運動時間

每次運動總時間：45-60分鐘

準(zhǔn)備活動：5-10分目的：適應(yīng)（心血管及關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉）訓(xùn)練活動：30-60分達(dá)治療作用結(jié)束活動：5-15分血液從四肢逐漸返回心臟，避免心臟負(fù)荷突然增加。運動時間每次運動總時間：45-60分鐘58運動頻率與效果頻率：3-5次/周>5次不繼續(xù)提高訓(xùn)練效果（一次運動訓(xùn)練效果可持續(xù)24-48小時）特點（以治療高脂血癥為例）

起效慢：6-8周才顯效維持時間短：停訓(xùn)4天血脂恢復(fù)從前（可逆效應(yīng)）

堅持不懈、終生治療運動頻率與效果頻率：3-5次/周堅持不懈、終生治療59運動處方制定的注意事項

醫(yī)務(wù)人員咨詢與指導(dǎo)，必要時監(jiān)護(hù)下進(jìn)行備急救藥品、搶救設(shè)備。理解個人的限制小量開始，逐漸增量（循序漸進(jìn)）選擇適當(dāng)?shù)倪\動，避免競技性運動只在感覺良好時運動，如有胸痛、頭昏、氣短、惡心、嘔吐立即停止。定期檢查和修正運動處方，避免過度訓(xùn)練警惕癥狀：如：上身不適（包括胸、臂、頸或小頜）無力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適

，注意關(guān)節(jié)、肌肉的損傷。

運動處方制定的注意事項醫(yī)務(wù)人員咨詢與指導(dǎo)，必要時監(jiān)護(hù)下進(jìn)行60運動量適宜主要標(biāo)志

運動時稍出汗，輕度呼吸加快、不影響對話運動結(jié)束，心率在休息后5-10分鐘恢復(fù)運動后輕松愉快，食欲和睡眠良好無持續(xù)的疲勞感或其他不適感（疲乏、肌肉酸痛，短時休息可消失）運動量適宜主要標(biāo)志運動時稍出汗，輕度呼吸加快、不影響對話61運動量過大的標(biāo)志運動結(jié)束后心率在休息10-20分鐘不恢復(fù)出現(xiàn)疲勞、心慌、食欲減退、睡眠不佳

運動量過大的標(biāo)志運動結(jié)束后心率在休息10-20分鐘不恢復(fù)62運動量不足的標(biāo)志

運動后身體無發(fā)熱感、無汗心率無變化或在2分鐘內(nèi)迅速恢復(fù)運動量不足的標(biāo)志

運動后身體無發(fā)熱感、無汗63訓(xùn)練總原則

個體化因人而異循序漸進(jìn)持之以恒訓(xùn)練總原則個體化64穩(wěn)定性心絞痛的全面管理-課件65穩(wěn)定性心絞痛的全面管理-課件66穩(wěn)定性心絞痛的全面管理-課件67穩(wěn)定性心絞痛的全面管理-課件68患者完成運動康復(fù)后，自覺體能明顯增加，可以勝任一般家務(wù)勞動。患者完成運動康復(fù)后，自覺體能明顯增加，可以勝任一般家務(wù)勞動。69小結(jié)穩(wěn)定型冠心病生活質(zhì)量和運動能力下降。注重全面管理。藥物處方是全面管理的基礎(chǔ)。科學(xué)的運動可以提高缺血閾，改善生活質(zhì)量，提高運動能力，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。五大處方缺一不可。小結(jié)穩(wěn)定型冠心病生活質(zhì)量和運動能力下降。70

Thankyou拯畏怖汾關(guān)爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神經(jīng)痛-治療三叉神經(jīng)痛-治療拯畏怖汾關(guān)爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹穩(wěn)定性心絞痛的全面管理

與運動康復(fù)穩(wěn)定性心絞痛的全面管理

與運動康復(fù)721心絞痛殘余癥狀和運動耐量下降嚴(yán)重影響穩(wěn)定性心絞痛患者生存質(zhì)量2以運動處方為核心的心臟康復(fù)治療，是全面管理穩(wěn)定性心絞痛的有效途徑主要內(nèi)容3正確評估運動耐量是進(jìn)行有效、安全運動康復(fù)的前提。如何指導(dǎo)患者進(jìn)行運動康復(fù)。41心絞痛殘余癥狀和運動耐量下降嚴(yán)重影響穩(wěn)定性心絞痛患者生存質(zhì)73病例分享患者，女性，71歲，因“反復(fù)心前區(qū)悶痛5年余，再發(fā)十余天”于2019年6月10日入院。既往史：十年前曾行冠狀動脈造影檢查提示“冠脈狹窄50%（具體描述不詳），已明確診斷為冠心病，心絞痛。高血壓病史20余年，最高230/115mmHg。規(guī)律服用阿司匹林，氨氯地平。病例分享患者，女性，71歲，因“反復(fù)心前區(qū)悶痛5年余，再發(fā)十74體格檢查入院時體格檢查：

血壓140/80mmHg,心率60次/分。雙足背輕度水腫。體格檢查入院時體格檢查：75輔助檢查項目

內(nèi)容

血脂HDL-C1.3mmol/LLDL-C2.1mmol/L

血糖

空腹7.10mmol/LPBG12.5mmol/LHbA1C

6.9%

胸部CT雙下肺少許纖維化改變。NT-proBNP305pg/ml心肌酶，心肌鈣蛋白正常輔助檢查76心電圖心電圖77RCA第1-2段交界處至第2段中段狹窄，最窄處85-90%。后側(cè)枝彌漫病變90%狹窄。后降支50-60%狹窄。RCA第1-2段交界處至第2段中段狹窄，最窄處85-90%78LAD:第7段彌漫病變，最窄處90%狹窄。D1中段狹窄90%。LCX13段100%閉塞。LAD:第7段彌漫病變，最窄處90%狹窄。D1中段狹窄90%79于13段病變處置入Partener3.0×21mm支架一枚。于13段病變處置入Partener3.0×21mm支架一枚80心臟彩超左心擴(kuò)大，左心功能減低左室節(jié)段性室壁運動減弱EF33%心臟彩超左心擴(kuò)大，左心功能減低81診斷冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛高血壓病3級，極高危高血壓性心臟病心功能不全，左心功能3級2型糖尿病診斷冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛82診斷治療冠心病二級預(yù)防。治療心衰。PCI治療?？刂蒲?。診斷治療冠心病二級預(yù)防。83藥物治療—基石培哚普利4mgqd美托洛爾緩釋片47.5mgqd阿司匹林100mgqd氯吡格雷75mgqd瑞舒伐他汀10mgqd螺內(nèi)酯20mgqd曲美他嗪20mgtid阿卡波糖50mgtid

藥物治療—基石培哚普利4mgqd84

患者希望的生活狀態(tài)患者希望的生活狀態(tài)85真實世界的生活狀態(tài)真實世界的生活狀態(tài)86即使經(jīng)過PCI+最佳藥物治療后

仍有超過1/3的患者有心絞痛發(fā)作COURAGE研究PCI+最佳藥物治療僅最佳藥物治療34%42%治療后1年心絞痛發(fā)作比例治療后1年心絞痛發(fā)作比例N=2287，有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳藥物治療，1138例僅接受最佳藥物治療。PCI+最佳藥物治療組術(shù)后1年，仍有34%的患者發(fā)生心絞痛BodenWE,etal.NEnglJMed.2019;356:1503-16即使經(jīng)過PCI+最佳藥物治療后

仍有超過1/3的患者有心絞痛87IHD治療新理念

以斑塊為中心以心肌細(xì)胞為中心IHD治療新理念

以斑塊為中心以心肌細(xì)胞88我們還能做些什么?我們還能做些什么?89Part2穩(wěn)定性心絞痛的全面管理-課件901心絞痛殘余癥狀和運動耐量下降嚴(yán)重影響穩(wěn)定性心絞痛患者生存質(zhì)量2以運動處方為核心的心臟康復(fù)治療，是全面管理穩(wěn)定性心絞痛的有效途徑主要內(nèi)容3正確評估運動耐量是進(jìn)行有效、安全運動康復(fù)的前提。如何指導(dǎo)患者進(jìn)行運動康復(fù)。41心絞痛殘余癥狀和運動耐量下降嚴(yán)重影響穩(wěn)定性心絞痛患者生存質(zhì)91心臟康復(fù)是治療穩(wěn)定性心絞痛患者的IA推薦美國IHD診治指南(2019)1ESC穩(wěn)定性冠心病診治指南(2019)2中國心臟康復(fù)專家共識(2019)31.FihnSD,etal.Circulation.2019Dec18;126(25):e354-4712.EurHeartJ.2019Sep1;35(33):2260-13.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2019;41(4):267-275心臟康復(fù)是治療穩(wěn)定性心絞痛患者的IA推薦美國IHD診治指南(92全面的心臟康復(fù)治療對穩(wěn)定性心絞痛患者至關(guān)重要運動處方心理處方戒煙處方營養(yǎng)處方藥物處方全面心臟康復(fù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2019;41(4):267-275全面的心臟康復(fù)治療對穩(wěn)定性心絞痛患者至關(guān)重要運動處方心理處方93運動康復(fù)和藥物治療是預(yù)防心絞痛發(fā)作

并提高運動耐量的重要途徑運動康復(fù)1藥物治療2預(yù)防心絞痛發(fā)作+提高運動耐量中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2019;41(4):267-275SzwedH.CoronArteryDis.2019;17(suppl1):S17-S21運動康復(fù)和藥物治療是預(yù)防心絞痛發(fā)作

并提高運動耐量的重要途徑94運動訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時間(月)28.8%17.6%39%P<0.0001YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2019;75(10):2379-86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進(jìn)行支架置入患者，患者分為運動訓(xùn)練組(n=1592)和對照組(2080)，評估運動訓(xùn)練對支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響運動訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)95運動訓(xùn)練顯著提高穩(wěn)定性心絞痛患者運動耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2019;37(4):233-8N=1312，經(jīng)過介入或搭橋手術(shù)的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。參加36期心臟康復(fù)訓(xùn)練，對比心臟康復(fù)訓(xùn)練對糖尿病和非糖尿病患者的療效差異運動耐量(METs)運動康復(fù)訓(xùn)練期數(shù)不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)運動訓(xùn)練顯著提高穩(wěn)定性心絞痛患者運動耐量ClairMS,96運動訓(xùn)練顯著改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后隊列研究，研究對象為美國601,099例因冠脈事件或心臟血運重建術(shù)而住院的患者，評估心臟康復(fù)治療對冠心病患者長期死亡率的影響。SuayaJA,etal.JAmCollCardiol.2009;54(1):25-33012243648600%10%20%30%未進(jìn)行運動康復(fù)治療者進(jìn)行運動康復(fù)治療者死亡率(%)時間(月)24.6%16.3%34%運動訓(xùn)練顯著改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后隊列研究，研究對象為美國97Part3穩(wěn)定性心絞痛的全面管理-課件981心絞痛殘余癥狀和運動耐量下降嚴(yán)重影響穩(wěn)定性心絞痛患者生存質(zhì)量2以運動處方為核心的心臟康復(fù)治療，是全面管理穩(wěn)定性心絞痛的有效途徑主要內(nèi)容3正確評估運動耐量是進(jìn)行有效、安全運動康復(fù)的前提。如何指導(dǎo)患者進(jìn)行運動康復(fù)。41心絞痛殘余癥狀和運動耐量下降嚴(yán)重影響穩(wěn)定性心絞痛患者生存質(zhì)99心臟康復(fù)患者的評估正確評估運動耐量是進(jìn)行運動康復(fù)的前提正確評估運動耐量后，才可對患者：

進(jìn)行危險分層

進(jìn)行日常生活指導(dǎo)

制定運動處方心臟康復(fù)患者的評估正確評估運動耐量是進(jìn)行運動康復(fù)的前提100何為運動耐量運動耐量是指身體所能達(dá)到/承受的最大運動最大運動指的是有氧運動GoldsteinRE.ClinicalMethods:TheHistory,Physical,andLaboratoryExaminations.3rdedition.Chapter8:exercisecapacity.FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322何為運動耐量運動耐量是指身體所能達(dá)到/承受的最大運動Gold101運動耐量由哪些因素決定運動耐量心臟泵血能力肺通氣換氣能力骨骼肌運動能力FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322運動耐量由哪些因素決定運動耐量心臟泵血能力肺通氣換氣能力骨骼102運動耐量所蘊含的意義健康人群：運動耐量主要反映心肺的功能在正常人，肌肉的氣體代謝能力是正常的，可略而不計，它反映的主要是運動時心肺的氣體交換能力心血管病患者：運動耐量反映心、肺、骨骼肌的整體功能心血管病患者，尤其是合并心力衰竭的患者，其肌肉的氣體代謝能力可能已經(jīng)下降，甚至嚴(yán)重下降，此時測定的耗氧量代表的是運動時心、肺、骨骼肌整體的氣體代謝能力波洛克心血管康復(fù)教科書。北京大學(xué)出版社。運動耐量所蘊含的意義健康人群：運動耐量主要反映心肺的功能波洛103運動耐量的表示方法峰值耗氧量（VO2peak）：是運動過程中測得的攝氧量的最高值。是運動耐量最直接、最精確的表達(dá)方式。代謝當(dāng)量(METs)：是運動強度的一種衡量單位，為了簡便地表達(dá)耗氧量所代表的運動強度，將正常成人坐位安靜狀態(tài)下的代謝率(3.5mlO2/kg/min)做為一個單位，將運動時的代謝率與之相比的比值，用于表示運動強度。1MET：安靜時的平均VO2，約3.5ml/kg/min。如：VO2max/kg=35ml/kg/min.則為10METs。波洛克心血管康復(fù)教科書。北京大學(xué)出版社。運動耐量的表示方法峰值耗氧量（VO2peak）：是運動過程中104運動耐量如何測量？多采用平板運動方式受檢者按照適當(dāng)?shù)倪\動試驗方案進(jìn)行運動，連續(xù)進(jìn)行氣體采樣和分析及心電圖監(jiān)護(hù)，在每階段記錄結(jié)果根據(jù)受檢者的峰值耗氧量，計算出運動耐量METs值常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范(2019年版)，衛(wèi)生部心肺運動試驗是測定運動耐量的金標(biāo)準(zhǔn)運動耐量如何測量？多采用平板運動方式常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范105心肺運動試驗的原理肌肉心臟血流肺CO2的產(chǎn)生O2的消耗O2流CO2流呼氣吸氣線粒體QO2QCO2VO2VCO2Q：內(nèi)呼吸；V：外呼吸運動時外呼吸與內(nèi)呼吸的藕聯(lián)機(jī)制心肺運動試驗的核心是通過測量氣道內(nèi)的氣體交換而同步評估心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)對同一運動應(yīng)激的反應(yīng)情況心肺運動試驗的原理及其解讀。中文翻譯版.科學(xué)出版社心肺運動試驗的原理肌肉心臟血流肺CO2的產(chǎn)生O2的消耗O2流106穩(wěn)定性心絞痛的全面管理-課件107穩(wěn)定性心絞痛的全面管理-課件108無氣體分析系統(tǒng)的運動試驗

可間接評估運動耐量常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范（2019年版），衛(wèi)生部*（m/h)表示英里/小時，1英里=1.61千米無氣體分析系統(tǒng)時，可根據(jù)運動的坡度和速度間接估算得出運動耐量METs值無氣體分析系統(tǒng)的運動試驗

可間接評估運動耐量常用康復(fù)治療技術(shù)109Myersj,etal.AmHeartJ2019;142:1041-6使用METs評估問卷，可快速測定運動耐量Myersj,etal.AmHeartJ201110運動耐量下降

是SCAD患者生存質(zhì)量差的重要原因MyersJ,etal.AmHeartJ.2019;142:1041-6運動耐量高低僅能自我照顧維持基本日?；顒舆M(jìn)行社交活動生活基本不受影響>7METs5-7METs3-5METs<3METs吃飯、穿衣、洗漱、剃須、輕家務(wù)、伏案工作、站立、緩慢步行正常步行、慢速爬樓、普通家務(wù)活兒、夫妻性生活、交誼舞、乒乓球快走、慢跑、爬樓、搬運重物、鏟土、鋸木、羽毛球、滑雪、旅游登山、跑步、攀巖、足球、干農(nóng)活、林業(yè)工作、較重的挖掘工作運動耐量下降

是SCAD患者生存質(zhì)量差的重要原因Myers111健康成年人的平均運動耐量年齡男性女性20-29歲12METs10METs30-39歲12METs10METs40-49歲11METs9METs50-59歲10METs8METs60-69歲9METs8METs70-79歲8METs8METsFletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322健康成年人的平均運動耐量年齡男性女性20-29歲12METs112運動耐量下降

是穩(wěn)定性心絞痛患者生存質(zhì)量差的重要原因MyersJ,etal.AmHeartJ.2019;142:1041-6運動耐量下降

是穩(wěn)定性心絞痛患者生存質(zhì)量差的重要原因Myer113危險分層運動或恢復(fù)期癥狀及心電圖改變心律失常再血管化后并發(fā)癥心理障礙左心室射血分?jǐn)?shù)功能儲備(METs)血肌鈣蛋白濃度低危運動或恢復(fù)期無心絞痛癥狀或心電圖缺血改變無休息或運動引起的復(fù)雜心律失常AMI溶栓血管再通，PCI后I或CABG后血管再通且無合并癥無心理障礙(抑郁、焦慮等)>50%≥7.0正常中危中度運動(5-6.9METs)或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛癥狀或心電圖缺血改變休息或運動時未出現(xiàn)復(fù)雜室性心律失常AMI，PCI或CABG后無合并心源性休克或心力衰竭無嚴(yán)重心理障礙40-49%5.0-7.0正常高危低水平運動(<5.0METs)或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛癥狀或心電圖缺血改變休息或運動時出現(xiàn)的復(fù)雜性室性心律失常AMI、PCI或CABG后合并心源性休克或心力衰竭嚴(yán)重心理障礙<40%≤5.0升高運動耐量是冠心病患者危險分層的重要依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2019;41(4):267-275注：低危指每一項都存在時為低危，高危指存在任何一項為高危；AMI：急性心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；METs：代謝當(dāng)量冠心病患者的危險分層危險運動或恢復(fù)期癥狀及心電圖改變心律失常再血管化后并發(fā)癥心理114根據(jù)運動耐量對冠心病患者進(jìn)行日常生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日常活動是心臟康復(fù)的主要任務(wù)之一。應(yīng)根據(jù)運動耐量指導(dǎo)患者進(jìn)行安全的日?；顒又腥A醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2019;41(4):267-275運動強度(METs)日常生活活動職業(yè)相關(guān)活動休閑活動體育鍛煉活動<33～5～７～≥９靜坐、進(jìn)餐穿衣、伏案工作緩慢步行、輕家務(wù)干輕度木工活端坐(辦公室)、打字站立(店員)編織手工縫紉固定直行車很輕松的健美操擺貨架(輕物)修車、輕電焊/木工交際舞、兵乓球帆船、夫妻性生活步行(80-107米/分)騎行(10-13km/h)手工修建草坪快速步行鏟土、鋸木操作氣動工具羽毛球、網(wǎng)球籃球、河中捕魚步行(120-133米/分)騎行(14.5-16km/h)搬運27kg重物中速爬樓梯林業(yè)工作干農(nóng)活登山、兵乓球攀巖慢跑(133米/分)游泳(自由泳)負(fù)重爬樓、快速跳繩、連續(xù)快跑伐木、重勞動者重挖掘工作足球、激烈籃球比賽、越野滑雪跑步(167米/分)騎行(>21km/h)根據(jù)運動耐量對冠心病患者進(jìn)行日常生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日常115根據(jù)運動耐量制定運動處方運動處方中，最重要的是制定適合患者自身情況的運動強度，運動耐量是制定運動強度的重要依據(jù)合適的運動強度：運動耐量的50-80%體能差的患者，運動強度設(shè)定為50%，隨著體能改善，逐步增加運動強度體能好的患者，運動強度應(yīng)設(shè)為80%中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2019;41(4):267-275根據(jù)運動耐量制定運動處方運動處方中，最重要的是制定適合患者自116三、冠心病的康復(fù)分期Ⅰ期：院內(nèi)康復(fù)期Ⅱ期：院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期Ⅲ期：院外長期康復(fù)期三、冠心病的康復(fù)分期Ⅰ期：院內(nèi)康復(fù)期117心臟康復(fù)的適應(yīng)癥穩(wěn)定型心絞痛無癥狀性心肌缺血急性心肌梗死PCI陳舊性心肌梗死CABG術(shù)后心臟瓣膜置換術(shù)后慢性穩(wěn)定性心力衰竭外周血管病伴有間歇性跛行有冠心病危險因素患者：如血脂異常、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等。心臟康復(fù)的適應(yīng)癥穩(wěn)定型心絞痛118Ⅰ期院內(nèi)康復(fù)期的時機(jī)過去8h無新發(fā)或再發(fā)胸痛。心肌損傷標(biāo)志物水平?jīng)]有進(jìn)一步升高無明顯心力衰竭失代償征兆過去8h無新發(fā)嚴(yán)重心律失?；蛐碾妶D改變。Ⅰ期院內(nèi)康復(fù)期的時機(jī)過去8h無新發(fā)或再發(fā)胸痛。119Ⅰ期院內(nèi)康復(fù)期運動量：靜息心率+20次/min左右患者Borg評分<12分，患者感覺不大費力。Ⅰ期院內(nèi)康復(fù)期運動量：靜息心率+20次/min左右120對自我理解的用力程度進(jìn)行評估,主觀勞累計分法的Borg記分表Borg記分

自我理解的用力程度678

非常非常輕910

很輕1112

輕1314

有點用力1516

用力1718

很用力1920

非常非常用力對自我理解的用力程度進(jìn)行評估,主觀勞累計分法的Borg記分表121住院期4步早期運動及日常生活指導(dǎo)計劃步驟代謝當(dāng)量（METs)活動類型心率與靜息心率比較第一步1.0~被動運動增加5—15次/min

緩慢翻身，坐起，

床邊椅子坐立，床邊坐便第二步

2.0~床邊坐位熱身增加10—15次/min

床旁行走第三步3.0~床邊站立熱身，

大廳行走5-10分鐘增加10—15次/min2—3次/天第四步3.0-4.0站立熱身，

大廳行走5-10分鐘增加15—25次/min3—4次/天

上1層樓梯或固定踏車訓(xùn)練

坐位淋浴住院期4步早期運動及日常生活指導(dǎo)計劃步驟122Ⅰ期院內(nèi)康復(fù)期注意事項必須在心電、血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。運動量易控制在較靜息心率增加20次左右，同時患者感覺不大費力。如果運動或日?；顒雍笮穆试黾哟笥?0次，患者感覺費力，以減少運動量或日常活動。Ⅰ期