支氣管哮喘臨床路徑及表單

支氣管哮喘臨床路徑一、支氣管哮喘臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為支氣管哮喘（ICD-10：J45）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2008年），《支氣管哮喘防治指南（基層版）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，2013年）1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。符合1、2、3、4條者或4、5條者可診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2008年）《支氣管哮喘防治指南（基層版）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，2013年）根據(jù)病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)選擇方案。2.必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合支氣管哮喘疾病編碼（ICD-10：J45）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。入院后第1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂。（3）紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白、補(bǔ)體、D-二聚體、腦鈉肽、心肌酶譜、出凝血檢查。（4）動(dòng)脈血?dú)夥治觥＃?）痰細(xì)胞學(xué)檢查（細(xì)胞分類、找瘤細(xì)胞）、痰涂片細(xì)菌檢查（普通、抗酸、真菌）、痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。（6）傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等。（7）胸部正側(cè)位X線片、心電圖、肺功能（病情允許時(shí)）。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行：心電及脈氧監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)肺功能檢測(cè)、胸部CT、超聲心動(dòng)圖、血茶堿濃度、過(guò)敏原測(cè)定（皮膚點(diǎn)刺、血清特異性IgE等）、血細(xì)菌培養(yǎng)、病原學(xué)檢查（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒）、自身免疫抗體[抗核抗體（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、ds-DNA、類風(fēng)濕因子（RF）等]、呼吸氣NO等。（六）治療方案與藥物選擇。1.一般治療：氧療；維持營(yíng)養(yǎng)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡等；合并癥及其他對(duì)癥治療，如祛痰治療、心功能不全、應(yīng)用胃粘膜保護(hù)藥物等。2.支氣管舒張劑：β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿類等藥物。3.抗炎藥物：糖皮質(zhì)激素、抗白三烯藥物等。4.抗過(guò)敏藥：根據(jù)病情選用。5.根據(jù)病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)調(diào)整藥物和治療方案。6.確定有感染或高度可能，可應(yīng)用感染藥物。7.非藥物治療，如嚴(yán)重哮喘發(fā)作需行氣管插管和機(jī)械通氣、有適應(yīng)癥患者的支氣管熱成型治療、并發(fā)氣胸的外科治療等。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀緩解。2.病情穩(wěn)定。3.沒(méi)有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（八）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。二、支氣管哮喘臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為支氣管哮喘（ICD-10：J45）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重度分級(jí)上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案XX驗(yàn)單完成病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常病情評(píng)估，維持原有治療或調(diào)整藥物觀察藥物不良反應(yīng)指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：支氣管哮喘護(hù)理常規(guī)一/二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）氧療（必要時(shí)）支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素；胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）；抗菌藥物（有感染證據(jù)）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；紅細(xì)胞沉降率、CRP、血?dú)夥治?、D-二聚體、腦鈉肽、心肌酶譜、出凝血檢查；動(dòng)脈血?dú)夥治?；痰?xì)胞學(xué)檢查（細(xì)胞分類、找瘤細(xì)胞）、痰涂片細(xì)菌檢查（普通、抗酸、真菌）、痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；傳染性疾病篩查胸部正側(cè)位X線片、心電圖、肺功能（適時(shí)）心電及脈氧監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)肺功能檢測(cè)、胸部CT、超聲心動(dòng)圖、血茶堿濃度、過(guò)敏原測(cè)定（皮膚點(diǎn)刺、血清特異性IgE等）、血細(xì)菌培養(yǎng)、病原學(xué)檢查（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒）、自身免疫抗體（ANA、ENA、ANCA、ds-DNA、RF等）、呼吸氣NO等（必要時(shí)）維持營(yíng)養(yǎng)及水、電解質(zhì)、酸堿平衡合并癥及對(duì)癥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：支氣管哮喘護(hù)理常規(guī)二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）氧療（必要時(shí)）支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）抗菌藥物（有感染證據(jù)）根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時(shí)醫(yī)囑：對(duì)癥治療復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）異常指標(biāo)復(fù)查主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃觀察患者情況靜脈取血，用藥指導(dǎo)進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化觀察療效及藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估治療效果確定出院后治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：支氣管哮喘護(hù)理常規(guī)二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）氧療（必要時(shí)）支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）抗菌藥物（有感染證據(jù)）臨時(shí)醫(yī)囑：