病情估計及術(shù)前準備課件

病情估計及術(shù)前準備病情估計及術(shù)前準備1

所有麻醉藥和麻醉方法都可影響病人的生理狀態(tài)的穩(wěn)定性；手術(shù)創(chuàng)傷和出血可使病人生理功能處于應激狀態(tài)；外科疾病與并存的內(nèi)科疾病又有各自的病理生理改變，這些因素都將造成機體生理潛能承受巨大的負擔。為減輕這種負擔和提高手術(shù)麻醉安全性，在手術(shù)麻醉前對全身情況和重要器官生理功能做出充分估計，并盡可能加以維護和糾正。所有麻醉藥和麻醉方法都可影響病人的生理狀態(tài)的穩(wěn)定2

麻醉醫(yī)師應在手術(shù)前1到2天訪視病人，目的在于：①獲得有關病史體檢和精神狀態(tài)的資料，作出麻醉前病情估計；②指導病人熟悉有關的麻醉問題，解決其焦慮心理；③與外科醫(yī)師和病人之間取得一致的處理意見。麻醉醫(yī)師應在手術(shù)前1到2天訪視病人，目的在于：3

全面的麻醉前估計工作應包括以下幾個方面：①充分了解病人的健康情況和特殊病情；②明確全身狀況和器官功能那些不足，麻醉前需要做那些積極準備；③明確器官疾病和特殊病情的安危所在，術(shù)中可能發(fā)生那些并發(fā)癥，需采取那些防治措施；④估計和評定病人接受麻醉和手術(shù)的耐受力；選定相適應的麻醉藥，麻醉前準備和麻醉方法，擬訂麻醉具體實施方案。全面的麻醉前估計工作應包括以下幾個方面：4

實踐證明，充分的麻醉前估計和準備，不僅提高安全性，減少并發(fā)癥和加速病人康復，還能明顯的擴大手術(shù)范圍和指針，使外科學得到進一步發(fā)展。

實踐證明，充分的麻醉前估計和準備，不僅提高5一．麻醉前訪視與檢查

一．麻醉前訪視與檢查6病史復習

麻醉前要對病歷資料進行系統(tǒng)性復習，盡可能做到全面詳細的了解。病史復習7

個人史個人史包括勞動能力，能否勝任較重的體力勞動和劇烈活動，是否出現(xiàn)心慌氣短；有無飲酒，吸煙嗜好，每日量多少，有無長期咳嗽，咳痰，氣短史；有無吸毒成癮史；有無長期服用安眠藥等歷史；有無懷孕等。個人史8過去史

了解以往疾病史，特別注意與麻醉有關的疾?。ㄈ绯榇ぃd癇，高血壓，腦血管意外，心臟病，冠心病，心肌梗死，肺結(jié)核，哮喘，慢性支氣管炎，肝炎，腎病，瘧疾，脊柱疾病，過敏性疾病或出血性疾?。?，同時追詢曾否出現(xiàn)過心肺功能不全或休克等癥狀，近期是否還存在有關征象，特別對心前區(qū)疼痛，心悸，頭暈，昏厥，活動后呼吸困難，夜間憋醒，長期咳嗽多痰等征象應引起重視，還需判斷目前的心肺功能狀況。過去史9過敏史病人的過敏反應史具有重要性，但對過敏反應與副作用，應予明確鑒別，如牙科應用含腎上腺素的利多卡因施行局麻，病人常出現(xiàn)心動過速等副作用，因而病人常會主訴局麻藥過敏。過敏史10治療用藥史有些手術(shù)病人因治療需要已應用一些藥物，應了解其藥名，用藥持續(xù)時間和用藥劑量，有無特殊反應。

治療用藥史11

外科疾病史明確病人當前患有哪幾種外科疾病。麻醉處理取決于擬施行的手術(shù)類型，也取決與術(shù)前的治療和準備程度，同時要指出麻醉處理的危險所在，還需要做那些補充檢查和治療。

外科疾病史12

以往麻醉手術(shù)史以前做過哪些手術(shù)，用過何種麻醉方法，麻醉中及麻醉后是否出現(xiàn)特殊情況，有無意外、并發(fā)癥和后遺癥，有無藥物過敏史，家庭成員中是否也發(fā)生過類似的麻醉嚴重問題。

以往麻醉手術(shù)史13

今次手術(shù)情況麻醉前訪視需與手術(shù)醫(yī)師交談，了解手術(shù)意圖，目的，部位，切口，切除臟器范圍，手術(shù)難易程度，出血程度，手術(shù)需時長短，手術(shù)危險所在，以及是否需要專門麻醉技術(shù)（如低溫，控制性低血壓等）配合。此外，還需了解手術(shù)的急緩程度。理應做好充分的麻醉前準備，使手術(shù)能在最安全的條件下進行。病情估計及術(shù)前準備課件14

對限期手術(shù)（各種癌癥等），手術(shù)時間雖可選擇，但不宜拖延過久，盡可能做好各項準備，以保證手術(shù)安全施行，對急癥手術(shù)，雖病情緊急，生理紊亂重，全身情況差，手術(shù)時機不容延誤，但需要最大的努力調(diào)整全身情況和臟器功能，以提高病人對手術(shù)麻醉的耐受力，一般可在診斷的同時，抓緊術(shù)前1—2小時有限的時間開始補液，輸血，吸氧等調(diào)整全身情況的措施。對限期手術(shù)（各種癌癥等），手術(shù)時間雖可選擇，15

內(nèi)科疾病史許多內(nèi)科疾病從麻醉處理角度看屬高危病例，與麻醉手術(shù)預后有密切關系，需從病史中獲得所需的有關資料。內(nèi)科疾病史16（一）

心血管系統(tǒng)（1）對高血壓病應了解患病的時間，接受何種治療，治療時間，是否有效等問題。合并高血壓未經(jīng)治療或治療不恰當?shù)牟∪?，圍術(shù)期血流動力學波動幅度大，危險性倍增，死亡率較高。（一）

心血管系統(tǒng)17

（2）對中年以上冠狀動脈病病人，應詢問是否有心絞痛史，陳舊性心肌梗塞史，術(shù)前伴心肌梗塞不足6個月（稱近期心肌梗塞）的非心臟手術(shù)病人，其圍術(shù)期的再心肌梗塞率和死亡率都顯著提高。因此，對近期心肌梗塞病人的擇期手術(shù)應予以推遲；如系急診手術(shù)，圍術(shù)期應加強血流動力學監(jiān)測，手術(shù)全過程要時刻警惕再發(fā)心肌梗塞，需要有心臟科醫(yī)師協(xié)助診治。

（2）對中年以上冠狀動脈病病人，應詢問是否有心絞痛史18

冠心病病人常伴有焦慮，應利用術(shù)前藥，麻醉處理和其他方法使病人安靜休息，防止兒茶酚胺大量釋放。手術(shù)前晚應使病人充分睡眠。病人入手術(shù)室后，在誘導前只限于安置血壓計袖套，心電圖極板，開放外周靜脈通路，不可施行其他疼痛性操作，因疼痛可促發(fā)心肌缺血。冠心病病人常伴有焦慮，應利用術(shù)前藥，麻醉處理和19

（

3）心血管疾病常合并糖尿病，盡可能避用全麻（4）心律失常：重點注意心律失常的性質(zhì)與類型病情估計及術(shù)前準備課件20

（5）心臟起搏器：起搏器電極與心臟直接相連，且心臟完全依靠它才能較正常的跳動。因此，術(shù)前必須了解起搏器的類型與安裝部位；在安置體位時，要特別注意防止起搏器電極與心臟脫開，同時必須將起搏器系統(tǒng)與任何電器設備隔絕，嚴格防止外界電源誤傳至心臟而引起心室纖顫意外，手術(shù)中使用電灼可干涉起搏器的功能。（5）心臟起搏器：起搏器電極與心臟直接相連，且心21

（二）肺臟系統(tǒng)

重點在對肺氣腫，支氣管炎，哮喘，近期上呼吸道感染。通過詢問即可初步獲知。例如“能否快速登上一層樓？登上后是否上氣不接下氣”。如果每天痰量增多或痰顏色與平時不一樣，提示病人已合并急性呼吸道感染，此時擇期手術(shù)應推遲，直至感染痊愈以后2周再進行。病人突發(fā)不能控制的劇咳，往往是哮喘或胃內(nèi)容物反流和誤吸的唯一征象。（二）肺臟系統(tǒng)22

（三）胃腸系統(tǒng)

胃內(nèi)容物誤吸是麻醉期間最危險的并發(fā)癥之一。麻醉前對病人是否面臨反流誤吸危險，必須做出明確的判斷。下列因素如疼痛，近期損傷，禁食時間不足，糖尿病，肥胖，妊娠，或應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，β-腎上腺素能藥物或抗膽堿藥等，均可延遲胃內(nèi)容物排空，顯然會增加誤吸的機會。對肝臟病人應詢問輸血史，肝炎史，嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低血漿白蛋白史，這類病人的藥物藥代學和藥效學常發(fā)生明顯改變。此外肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機制異常。（三）胃腸系統(tǒng)23（四）生殖泌尿系統(tǒng)

①腎功能不全，也可來自泌尿系統(tǒng)以外的其他器官疾病，如糖尿病，結(jié)締組織病，高血壓或周圍血管病等。②應詢問病人近期是否有慢性泌尿道感染史，對生育年齡的婦女應詢問近期是否懷孕。（四）生殖泌尿系統(tǒng)24（五）內(nèi)分泌系統(tǒng)①對每一例病人都應常規(guī)詢問是否有糖尿病史。②腎上腺功能抑制與使用糖皮質(zhì)激素有關。（五）內(nèi)分泌系統(tǒng)25

（六）神經(jīng)系統(tǒng)

①顱內(nèi)病變可并發(fā)顱內(nèi)高壓②垂體瘤可引起內(nèi)分泌異常③近期有無腦缺血發(fā)作史④有無癲癇史⑤有無脊髓損傷史（六）神經(jīng)系統(tǒng)26（七）體壁系統(tǒng)

近期燒傷病人應禁忌使用去極化肌松藥。

（七）體壁系統(tǒng)27（八）血液系統(tǒng)

詢問病人以往是否有異常出血病史，初步判斷在圍術(shù)期是否會出現(xiàn)異常出血。

（八）血液系統(tǒng)28用藥檢查

手術(shù)病人在手術(shù)前，常有應用內(nèi)科治療藥物的情況，術(shù)前需要全面檢查，以決定是否繼續(xù)用藥或停止使用，相應還需要注意那些事項。合并內(nèi)科疾病的病人，常使用降壓藥物、β-受體阻斷藥、皮質(zhì)激素、洋地黃、利尿藥、抗生素、抗癌藥、鎮(zhèn)靜安定藥、單胺氧化酶抑制劑等。應了解其藥名，用藥時間和用量，有無特殊反應，明確那些藥物與麻醉藥物之間可能存在相互不良作用。因此，決定術(shù)前是否需要繼續(xù)使用或停止用藥。用藥檢查29（一）

抗高血壓藥一般情況下抗高血壓藥應一直用到手術(shù)前，圍手術(shù)期如停用β-腎上腺素能阻滯藥，會引起明顯的血流動力學負效應。（一）

抗高血壓藥30

（二）

利尿藥術(shù)前一般停用利尿藥。術(shù)前應用噻嗪類利尿藥者，盡管術(shù)前用補鉀或使用鉀緩釋制劑，仍不免發(fā)生低鉀血癥，15%病人血清鉀濃度<3.5mmol/L,10%的病人濃度<3.0mmol/L。（二）

利尿藥31

（三）

洋地黃圍術(shù)期應繼續(xù)使用地高辛，對Ⅲ，Ⅳ級充血性心功能衰竭病人證明是有效的。（三）

洋地黃32（四）抗心絞痛藥

正在使用心絞痛治療藥包括硝酸酯類、鈣通道阻滯藥、β-腎上腺素能阻滯藥者，都應繼續(xù)使用到手術(shù)前。

正在使用心絞痛治療藥包括硝酸酯類、鈣通道阻滯藥、β-33

（五）

抗心律失常藥根據(jù)抗心律失常藥的應用指征，圍術(shù)期抗心律失常藥應一直延續(xù)使用至手術(shù)前。（五）

抗心律失常藥34（六）

胰島素和口服降糖藥1，

糖尿病病人應用胰島素維持最佳血糖水平的處理有嚴格與寬松兩種方案。2，

口服降糖藥手術(shù)日晨不應口服，特別是長效降糖藥。（六）

胰島素和口服降糖藥35

（七）糖皮質(zhì)激素曾用過皮質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的病人，圍手術(shù)期應再適量補充皮質(zhì)激素。（七）糖皮質(zhì)激素36（八）

甲狀腺類藥物鑒于甲狀腺素（thyroxine）的半衰期較長（1.4--10天）因此手術(shù)當天可以不再使用。（八）

甲狀腺類藥物37（九）抗癲癇藥抗癲癇藥應繼續(xù)使用至手術(shù)當天。（九）抗癲癇藥38

（十）非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥可影響血小板功能而導致凝血機制異常，水楊酸鈉（阿司匹林）引起血小板環(huán)氧酶不可逆性乙酰化，導致手術(shù)期或手術(shù)后出血。硬膜外麻醉中引起硬膜外腔輕度出血的情況看來是增加的。（十）非甾體類抗炎藥39

（十一）

抗凝藥手術(shù)前一般都必須停用抗凝藥，有些尚需在術(shù)前逆轉(zhuǎn)其抗凝作用，如使用華法林（warfarin）抗凝病人急診手術(shù)前，應輸注冰凍血漿以迅速逆轉(zhuǎn)其抗凝作用，如果系擇期手術(shù)，應先口服維生素K１5mg，一般可在24小時內(nèi)使凝血酶原時間恢復正常。（十一）

抗凝藥40

（十二）抗生素抗生素特別是氨基糖苷類（aminoglycoside）可增強神經(jīng)肌接頭阻滯作用，這樣對術(shù)畢逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌接頭阻滯作用可能發(fā)生困難，或出現(xiàn)呼吸性酸中毒。（十二）抗生素41（十三

）

阿片類與苯二氮卓類藥這類藥物宜繼續(xù)用至術(shù)前。如果經(jīng)口服用藥不合適，可改用非口服途徑用藥。（十三

）阿片類與苯二氮卓類藥42體格檢查體格檢查43

（一）全身情況評估通過快速視診病人觀察全身情況，包括有無發(fā)育不全、畸形、營養(yǎng)障礙、貧血、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖等，常能提供重要的評估資料。（一）全身情況評估44

（二）生命體征1、術(shù)前應常規(guī)測定生命體征包括血壓、脈搏、呼吸、體溫和體重（kg）。

（二）生命體征45

2、術(shù)前測定脈搏血氧飽和度（SPO2）基礎值。病情估計及術(shù)前準備課件46

3、了解近期內(nèi)的體重變化，近期體重逐漸上升者，提示對麻醉耐受性多半較好；近期體重顯著減輕者，對麻醉的耐受一般很差；對過度消瘦或者極度肥胖的病人要警惕術(shù)中發(fā)生呼吸循環(huán)意外。3、了解近期內(nèi)的體重變化，近期體重逐漸上升者47

4、體溫上升常表示體內(nèi)存在炎癥，或代謝紊亂，其麻醉用藥和劑量需慎重，一般耐藥均差，耗氧量大。4、體溫上升常表示體內(nèi)存在炎癥，或代謝紊亂，其48

5、血壓升高者，應反復多次測量雙上肢血壓，明確其原因、性質(zhì)和波動范圍，決定術(shù)前是否需要抗高血壓治療，同時要評估高血壓對心，腦，腎等重要器官功能損害的程度，并存心肌缺血改變時，擇期手術(shù)應推遲進行，并存腎臟改變時對麻醉藥的選擇應個別考慮。

5、血壓升高者，應反復多次測量雙上肢血壓，明確其原因、49

6、血紅蛋白，紅細胞記數(shù)和紅細胞比積，可反映貧血，脫水及血容量的大致情況，成人血紅蛋白低于80g/L，或高于160g/L（多因脫水所致），麻醉時容易發(fā)生休克。

6、血紅蛋白，紅細胞記數(shù)和紅細胞比積，可反映貧血50

7,

尿常規(guī)檢查包括每小時尿量或每日總尿量。通過尿比重可估計病人的水電解質(zhì)代謝情況，尿糖陽性應考慮糖尿病，需近一步檢查確診；尿蛋白陽性應考慮腎臟實質(zhì)性病變；尿紅，白細胞和管型陽性應考慮到泌尿系炎癥；尿量明顯減少以至少尿閉尿時，應考慮嚴重腎功能衰竭。對尿常規(guī)檢查陽性的病人，應近一步作血液生化檢查，以判斷腎功能狀態(tài)。腎功能已減退的病人，麻醉耐受性極差，術(shù)后容易出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

7,

尿常規(guī)檢查包括每小時尿量或每日總尿量。通過51

8,基礎代謝率可明顯影響麻醉藥用量和麻醉耐受性?；A代謝率高者，麻醉藥用量大，氧耗量大，且麻醉不易平穩(wěn)，代謝率低者，麻醉藥用量需減少，麻醉耐受差。病人清晨睡醒后，在不起床，不進食的情況下連續(xù)測試兩次血壓和脈搏，取其平均值，代入公式，基礎代謝率（%）=0.75*每分鐘心率數(shù)+0.74*脈壓—72。正常值應為±10%。

8,基礎代謝率可明顯影響麻醉藥用量和麻醉耐受性52

9,觀察呼吸次數(shù)、深度、形式（即胸式呼吸，腹式呼吸）及通氣量大小、有無呼吸道不通暢、胸廓異?；顒雍突巍９烙嬓g(shù)后是否會出現(xiàn)肺部并發(fā)癥等都有重要的參考價值。

9,觀察呼吸次數(shù)、深度、形式（即胸式呼吸，腹式呼吸53

10,

對并存急性上呼吸道感染（鼻塞、咽充血疼痛、咳嗽、咳痰或發(fā)熱）者，除非急診手術(shù)應暫停，至少需推遲到治愈一周以后再手術(shù)。

10,

對并存急性上呼吸道感染（鼻塞、咽充血疼54（一）

（

三）

氣道，牙

，頸

1,對擬經(jīng)口腔插管的病人，對氣道應做精確的檢查。2，牙齒，應仔細檢查病損牙和鑲牙的情況，有脫落被誤吸危險。

（一）

（

三）

氣道，牙，頸55

（四）肺臟

麻醉前對急慢性呼吸系疾病或呼吸功能減退的病人，施行一定的估計和治療準備，可顯著降低圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及死亡率。

（四）肺臟麻醉前對急慢性呼吸系疾病或呼吸功能56

1,常見呼吸系疾病病人的麻醉耐受力。手術(shù)病人并存急性呼吸系感染（如感冒，咽炎，扁桃體炎，氣管支氣管炎，肺炎）者，術(shù)后極易并發(fā)肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須推遲到治愈后1~2周再手術(shù)。

1,常見呼吸系疾病病人的麻醉耐受力。57

(1)呼吸困難：活動后呼吸困難（氣短）是衡量肺功能不全的主要臨床指標，據(jù)此可做出估計。

呼吸困難評級

0級無呼吸困難癥狀Ⅰ級能較長距離緩慢平道行走，但懶于步行Ⅱ級步行距離有限制走一或二條街后需停步休息Ⅲ級短距離走動及出現(xiàn)呼吸困難Ⅳ級

靜息時也出現(xiàn)呼吸困難

指呼吸系疾病引起的呼吸困難。根據(jù)正常步速，平道步行結(jié)束后觀察

(1)呼吸困難：活動后呼吸困難（氣短）是衡量肺功能58（2）慢性咳嗽多痰：病人在1年中有持續(xù)3個月時間慢性咳嗽多痰，并已連續(xù)2年以上者，即可診斷慢性支氣管炎，手術(shù)后極易并發(fā)彌散性肺泡通氣不足或肺不張，術(shù)前應做痰細菌培養(yǎng)。

（2）慢性咳嗽多痰：59（3）感冒為病毒性呼吸道感染，可顯著削弱呼吸功能。

（3）感冒60

(4)

哮喘：提示小氣道明顯阻塞，哮喘病人圍術(shù)期的呼吸系并發(fā)癥可比呼吸系正常病人高4倍。(4)

哮喘：61

(5)咯血：急性大量咯血有可能導致急性呼吸道阻塞和低血容量，甚至出現(xiàn)休克。

(5)咯血：62

(6)吸煙：

麻醉后則容易并發(fā)呼吸系嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率遠比不吸煙者為高。

(6)吸煙：63(7)高齡：老年人易并發(fā)慢性肺部疾病尤其以阻塞性肺疾病和肺實質(zhì)性疾病為多見，這是高齡老人麻醉危險的主要原因之一。(7)高齡：64

(8)氣管移位或受壓：要尋找原因，估計是否會妨礙使用呼吸面罩，是否存在氣管插管困難。

(8)氣管移位或受壓：65

(9)過度肥胖：體重超過標準體重30%以上者，易并存肺功能減退，術(shù)后呼吸系并發(fā)癥可增高兩倍。

(9)過度肥胖：66

2麻醉前肺功能的估計

2麻醉前肺功能的估計67

(1)簡單易行的肺功能估計方法有：

①測胸腔周徑法：測量深吸氣與呼氣時，胸腔周徑的差別，超過4cm以上者，提示無嚴重肺部疾病和肺功能不全。

②測火柴火實驗：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠的火柴火吹熄者，提示肺儲備功能好，否則示儲備低下。

(1)簡單易行的肺功能估計方法有：68

(2)

肺部聽診可發(fā)現(xiàn)有關疾病，也可發(fā)現(xiàn)一些無癥狀的疾病，以指導進一步檢查。(2)

肺部聽診可發(fā)現(xiàn)有關疾病，也可發(fā)現(xiàn)一些無癥69

（五）心臟大血管

對心臟檢查應包括心率，心律，是否存在心臟雜音或其他心音（如第三心音），還要注意心臟聽診和扣診，如有心臟擴大，對麻醉的耐受性很差，在麻醉用藥量，麻醉深度，氧供應，輸液速度和輸液量，以及消除手術(shù)刺激不良反應等處理必須謹慎合理。（五）心臟大血管對心臟檢查應包括心率70

1、心血管病病人的麻醉耐受力估計1、心血管病病人的麻醉耐71

（1）先天性心臟病中的房間隔缺損和室間隔缺損，如果心功能仍在Ⅰ，Ⅱ級，或以往無心力衰竭史者，對接受一般性手術(shù)可無特殊困難或危險。（1）先天性心臟病中的房間隔缺損和室間隔缺損，如果72

（2）高血壓病人的麻醉安危取決于是否并存繼發(fā)性重要臟器損害及其損害程度，包括冠狀動脈供血，心肌功能和腎功能等改變，術(shù)前準備的重點之一是施用抗高血壓藥治療，術(shù)前施用抗高血壓治療，有利于術(shù)中，術(shù)后維持血壓平穩(wěn)，但與麻醉藥并用有可能產(chǎn)生不良相互作用，如低血壓和心動過緩。（2）高血壓病人的麻醉安危取決于是否并存繼發(fā)性重要臟器73

①凡舒張壓超過90mmHg者，不論年齡大小均應給以抗高血壓治療，待血壓正?；蚴湛s壓降低20%后方允許手術(shù)

②對舒張壓超過110mmHg者抗高血壓治療必須延續(xù)到手術(shù)日晨，以防止術(shù)中因血壓劇烈波動而誘發(fā)心力衰竭和腦血管意外等急性損傷

③術(shù)中一旦發(fā)生低血壓，可臨時應用適量縮血管藥進行拮抗。①凡舒張壓超過90mmHg者，不論年齡大小均74④對長期應用抗高血壓藥治療的病人不能突然停藥，否則病人對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性將相應增高，可引發(fā)高血壓，心動過速和心肌缺血等嚴重意外。

⑤對高血壓并存腎臟損害者，術(shù)前應對麻醉藥的種類和劑量的選擇進行全面考慮

⑥對高血壓并存心肌缺血者，術(shù)前應重點加強對心肌缺血的治療，擇期手術(shù)需推遲。④對長期應用抗高血壓藥治療的病人不能突75

（3）缺血性心臟病病人的麻醉危險性在于圍術(shù)期發(fā)生心肌梗塞，死亡率很高。遇病史中存在下列情況者，并存缺血性心臟病的可能性很大：

①糖尿病

②高血壓病

③肥胖，嗜煙，高血脂者

④心電圖示左室肥厚

⑤周圍動脈硬化

⑥不明原因

的心動過速和疲勞。（3）缺血性心臟病病人的麻醉危險性在于圍術(shù)期發(fā)生心肌梗76

缺血性心臟病的典型征象有：

①緊束性胸痛，可往臂內(nèi)側(cè)或頸部放射

②運動，寒冷，排便或飽餐后出現(xiàn)呼吸困難

③端坐呼吸

④陣發(fā)性夜間呼吸困難

⑤周圍性水腫

缺血性心臟病的典型征象有：77⑥家族中有冠狀動脈病

⑦有心肌梗塞史

⑧心臟擴大。但是有些缺血性心臟病人，平時無明顯癥狀，也無心電圖異常，但冠狀動脈造影證實有1~3支冠狀動脈管腔狹窄，這類無癥狀的缺血性心臟病病人，在麻醉中存在較大的潛在危險。⑥家族中有冠狀動脈病78

對缺血性心臟

病人，從麻醉處理角度看，麻醉前應首先從病史中明確以下三個問題

①是否存在心絞痛，其嚴重程度如何。

②是否發(fā)生過心肌梗塞，明確最近一次發(fā)作的時間。

③目前的心臟代償功能如何?心肌梗塞后6個月施術(shù)者，術(shù)后再發(fā)梗塞率和死亡率明顯高于6個月以后施術(shù)者。

對缺血性心臟病人，從麻醉處理角度看，麻醉前應首先從79

因此，對心肌梗塞病人，擇期手術(shù)應推遲到梗塞6個月以后施行，同時在手術(shù)前應盡量做到：

①心絞痛癥狀已消失

②充血性心力衰竭癥狀已基本控制

③心電圖已無房性早搏或每分鐘超過5次的室性早搏等異常

④血清尿素氮不超過17.85mmol/L（50mg/dl）血清鉀不低于3mmol/L。

因此，對心肌梗塞病人，擇期手術(shù)應推80

盡管如此，術(shù)前對有些因素往往仍無法做到有效控制，例如：

①老年（危險性隨年齡而增長）

②存在明顯的主動脈瓣狹窄，或二間瓣關

閉不全

③心臟擴大

④頑固性充血性心力衰竭

⑤頑固性心絞痛

⑥頑固性心電異常（ST段改變，T波低平

或倒置，異常QRS波）。因此，圍術(shù)期

的危險性依然存在。為保證安全，必須

加強安全管理。盡管如此，術(shù)前對有些因素往往仍無法做到有81心絞痛分級

分級

表現(xiàn)

任何體力活動均可誘發(fā)心絞痛，靜息也發(fā)作。

日常體力活動明顯受限：以正常步速，短距離散步或登一段樓梯即出現(xiàn)心絞痛，休息后癥狀可緩解。

日常體力活動輕度受限：登樓梯，爬山，餐后散步或登高，寒冷或大風，緊張活動或睡醒后短時間出現(xiàn)心絞痛。日?；顒硬灰鹦慕g痛：若快速步行，登樓梯，劇烈活動或長時間快速費力工作或娛樂，可出現(xiàn)心絞痛。I級II級

III級

IV級

心絞痛分級分級82

（4）心臟瓣膜病以風濕病引起者最為多見，瓣膜病人的麻醉危險性主要取決于病變的性質(zhì)及其對心功能損害的程度，麻醉前應盡可能鑒別是以狹窄為主，還是以關閉不全為主，還是兩者兼有（4）心臟瓣膜病以風濕病引起者最為多見，瓣膜病83①以狹窄為主的麻醉的危險性相當高，

一般應禁忌施行擇期手術(shù)

②關閉不全的病人對麻醉和手術(shù)的耐受

性一般均屬尚可，但易繼發(fā)細菌性心

內(nèi)膜炎或缺血性心肌改變，而有猝死

可能

③對各類瓣膜性心臟病人，為預防細菌

性心內(nèi)膜炎術(shù)前均需常規(guī)使用抗生素，

在手術(shù)開始前30~60分鐘內(nèi)預防使用抗

生素的效果，較術(shù)前24小時使用者為

佳

④為預防心腔內(nèi)血栓脫落并發(fā)癥，常予

施行抗凝治療。①以狹窄為主的麻醉的危險性相當高，

84

（5）

心律失常：術(shù)前心電圖存在心律失常者必須結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，探討其實際意義。術(shù)前需要糾正的心率失常有：

①心房顫動和心房撲動，術(shù)前如能控制其心率在80次/min左右，麻醉的危險性不致增加。

②II度以上房室傳道阻滯或慢性雙束性阻滯（右束支伴左前或后半束支傳導阻滯），均有發(fā)展為完全性心臟傳導阻滯而猝死的可能，術(shù)前需做好心臟起搏器準備。（5）心律失常：85

③房性早搏或室性早搏，偶發(fā)者在年輕人

多屬功能性，一般無需特殊處理，發(fā)生

于中年40歲以上的病人，尤其當其發(fā)生

和消失與體力活動有密切關系者，應考

慮存在器質(zhì)性心臟病的可能，頻發(fā)（每

分鐘多于5次），多源性或或R波與T波

相重的室性早搏，容易演變?yōu)樾氖翌潉樱?/p>

術(shù)前必須用藥加以控制，擇期手術(shù)需推

遲。③房性早搏或室性早搏，偶發(fā)者在年輕人

86

2，心臟功能的臨床評估

（1）體力活動試驗：根據(jù)病人在日?；顒拥谋憩F(xiàn)，估計心臟功能。

心臟功能分級及其意義

心功能屏氣試驗臨床表現(xiàn)心功能與耐受力Ⅰ級30秒以上普通體力勞動、負重、快速步行、心功能正常上下坡，不感較到心慌氣短Ⅱ級20~30秒能勝任正?；顒?，但不能跑步或較心功能較差，麻醉處理當，用力的工作，否則心慌氣短麻醉耐受力仍好Ⅲ級10~20秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力心功能不全。麻醉前準備充分，活動后即出現(xiàn)心慌氣短麻醉中避免任何心臟負擔增加Ⅳ級10秒以內(nèi)不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音，心功能衰竭。麻醉耐受力極差，任何輕微活動即出現(xiàn)心慌氣短擇期手術(shù)必須推遲

2，心臟功能的臨床評估（1）體力活動試驗：根據(jù)87

（2）屏氣試驗：病人在安靜5~10分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計算其最長的屏氣時間。超過30秒者表示心臟功能正常；20秒以下者表示心臟代償功能低下，對麻醉耐受力差。（2）屏氣試驗：病人在安靜5~10分鐘后，囑深吸氣后作88

3，臨床容易被誤診的心臟病

（1）有些心臟病可出現(xiàn)某些消化道癥狀，如急性腹痛，放射性疼痛，惡心，嘔吐，黃疸，腹水等，由此易被誤診為腹部外科疾病而需施行手術(shù)，顯然其麻醉和手術(shù)危險性倍增。

3，臨床容易被誤診的心臟?。?）有些心臟病可出現(xiàn)某89

（2）

被誤診為非心臟病的臨床表現(xiàn)有：①心絞痛和心肌梗塞可伴劍突下疼痛，類似胃病

②突發(fā)性右心衰竭，尤其發(fā)生于活動后的輕度右心衰竭，或嚴重二尖瓣狹窄突發(fā)心房顫動者，常伴有右臂上1/4肩胸部放射性疼痛，類似膽囊病

③慢性發(fā)作的右心衰竭可出現(xiàn)非特異性胃腸到癥狀，如厭食，惡心，飯后腹部飽漲感，甚或嘔吐，常伴體重下降，因此易被誤診為上消化道癌癥；如果不伴心臟雜音，則更容易誤診。（2）被誤診為非心臟病的臨床表現(xiàn)有：90

④右心衰竭或縮窄性心包炎常伴發(fā)腹水

⑤伴巨大右心衰的二尖瓣狹窄，心包炎

主動脈瘤，主動脈狹窄或主動脈弓畸

形可壓迫食管而出現(xiàn)吞咽困難癥狀

⑥細菌性心內(nèi)膜炎或心房顫動時伴發(fā)脾

腎，腸系膜動脈栓塞，可出現(xiàn)急腹痛

⑦心力衰竭病人應用洋地黃逾量中毒時

易出現(xiàn)惡心，嘔吐癥狀。

④右心衰竭或縮窄性心包炎常伴發(fā)腹水

⑤伴91

（六）腎臟

麻醉藥的抑制，手術(shù)創(chuàng)傷和失血，低血壓，輸血反應和脫水等因素都可導致腎血流減少，并產(chǎn)生某些腎毒性物質(zhì)，由此可引起暫時性腎功能減退。大量使用某些抗生素，大面積燒傷，創(chuàng)傷或并發(fā)敗血癥時，均足以導致腎功能損害，如果原先已存在腎病則損害將更顯著，甚至出現(xiàn)少尿，尿閉和尿毒癥。因此術(shù)前必須通過各種檢查，判斷腎功能，衡量病人對麻醉的耐受力，采取各種透析治療。

（六）腎臟麻醉藥的抑制，手術(shù)創(chuàng)傷和失血，92

1，各類腎病的麻醉耐受力估計

（1）年輕無腎病史及尿常規(guī)正常的病人，可認為腎功能良好，可耐受各種手術(shù)和麻醉。老年并存高血壓，動脈硬化，嚴重肝病，糖尿病，前列腺肥大的病人，容易并發(fā)腎功能不全，即使尿常規(guī)無特殊異常，也需作腎功能檢查，以估計其對麻醉和手術(shù)的耐受力。

（2）對慢性腎功能衰竭或急性腎病病人原則上應禁忌施行任何擇期手術(shù)，近年來，在人工腎透析治療的前提下，慢性腎功能衰竭已不再是擇期手術(shù)的絕對禁忌癥，但總的講，對麻醉和手術(shù)耐受力仍差。

1，各類腎病的麻醉耐受力估計（1）年輕93

腎功能損害的臨床估計可將腎功能損害分為輕，中，重度三類腎功能損害程度分類

正常值

輕度

中度

重度

24小時內(nèi)生肌酐清除率（ml/min）80~10051~8021~50<20血清尿素氮1.79~7.147.5~14.2814.64~2525.35~35.7血尿素氮mg/dl*0.357=mmol/L

94

(七)肝臟

（1）肝臟病人的麻醉耐受力估計絕大多數(shù)麻醉藥（包括全麻藥和局麻藥）對肝功能都有暫時性影響；手術(shù)創(chuàng)傷和失血，低血壓和低氧血癥，或長時間使用縮血管藥等均足以導致肝血流減少和供氧不足，嚴重時可引起肝細胞功能損害。這些因素對原先已有肝病的病人，其影響顯然更為顯著。

(七)肝臟（1）肝臟病人的麻醉耐受力95

從臨床實踐看①輕度肝功能不全的病人對麻醉和手術(shù)的耐受力影響不大②中度肝功能不全或頻于失代償時，麻醉和手術(shù)耐受力顯著減退，術(shù)后容易出現(xiàn)腹水，黃疸，出血，切口裂開，無尿，甚至昏迷等嚴重并發(fā)癥，因此，手術(shù)前需要經(jīng)過較長時間的嚴格準備，方允許施行擇期手術(shù)。

從臨床實踐看96③重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存嚴重營養(yǎng)不良，消瘦，貧血，低蛋白血癥，大量腹水，凝血機制障礙，全身出血或肝昏迷前期腦病等征象，則危險性極高，應禁忌施行任何手術(shù)

④急性肝炎病人除緊急搶救性手術(shù)外，一律禁忌施術(shù)

⑤慢性肝病病人手術(shù)中最大問題之一是凝血機制異常，與其常合并胃腸道功能異常，維生素K吸收不全，致肝臟合成凝血因子不足有關，術(shù)前必須重視糾正。③重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存嚴重營97肝功能不全評估分級

每項異常積分1分2分3分

血清膽紅素〈2525~40>40血清白蛋白3528~35〈28凝血酶原時間超過對照值〈44~6〉6腦病分級

無1~23~4肝功能不全評估分級每項異常積分98（八）四肢脊柱

對擬行椎管內(nèi)麻醉者，應常規(guī)檢查脊柱和脊髓功能：

①檢查穿刺標志是否清楚

②明確脊柱有無病變，畸形或變形

③穿刺點臨近組織有無感染

④是否存在出血性疾病，出血傾向或正在使用抗凝治療

⑤是否有經(jīng)常頭疼史。（八）四肢脊柱對擬行椎管內(nèi)麻醉者，應常規(guī)99⑥是否存在隱性脊髓病變。如果懷疑上述情況，為避免發(fā)生全脊麻，脊髓病變加重，椎管內(nèi)內(nèi)血腫形成，椎管內(nèi)感染化膿而繼發(fā)截癱等嚴重并發(fā)癥，應禁用椎管內(nèi)麻醉

⑦擬施行撓動脈穿刺插管施行直接動脈壓測定，應首先明確撓動脈是否有病變，然后做ALLen實驗。⑥是否存在隱性脊髓病變。如果懷疑上述100（九）精神狀態(tài)

病人的焦慮程度與原因必須加以分析和評估，大多數(shù)面臨手術(shù)的病人都表現(xiàn)不同程度的恐懼。許多病人對面臨手術(shù)，主要的顧慮是手術(shù)及手術(shù)后疼痛，由此可產(chǎn)生焦慮和恐懼不安。因此，要求麻醉醫(yī)師在術(shù)前訪視中，對病人許諾手術(shù)保證不痛，許諾術(shù)后不會疼痛。（九）精神狀態(tài)

病人的焦慮程度101實驗室常規(guī)檢查

強調(diào)術(shù)前應常規(guī)進行血液檢查，包括：血常規(guī)，電解質(zhì)，凝血系列，輸血系列，肝腎功能，血糖，血脂。心電圖：病人術(shù)前常規(guī)做心電圖檢查非常必要，明確心臟功能是否正常及病變性質(zhì)。實驗室常規(guī)檢查強調(diào)術(shù)前應常規(guī)進行血液檢查，包括102病情估計及術(shù)前準備病情估計及術(shù)前準備103

所有麻醉藥和麻醉方法都可影響病人的生理狀態(tài)的穩(wěn)定性；手術(shù)創(chuàng)傷和出血可使病人生理功能處于應激狀態(tài)；外科疾病與并存的內(nèi)科疾病又有各自的病理生理改變，這些因素都將造成機體生理潛能承受巨大的負擔。為減輕這種負擔和提高手術(shù)麻醉安全性，在手術(shù)麻醉前對全身情況和重要器官生理功能做出充分估計，并盡可能加以維護和糾正。所有麻醉藥和麻醉方法都可影響病人的生理狀態(tài)的穩(wěn)定104

麻醉醫(yī)師應在手術(shù)前1到2天訪視病人，目的在于：①獲得有關病史體檢和精神狀態(tài)的資料，作出麻醉前病情估計；②指導病人熟悉有關的麻醉問題，解決其焦慮心理；③與外科醫(yī)師和病人之間取得一致的處理意見。麻醉醫(yī)師應在手術(shù)前1到2天訪視病人，目的在于：105

全面的麻醉前估計工作應包括以下幾個方面：①充分了解病人的健康情況和特殊病情；②明確全身狀況和器官功能那些不足，麻醉前需要做那些積極準備；③明確器官疾病和特殊病情的安危所在，術(shù)中可能發(fā)生那些并發(fā)癥，需采取那些防治措施；④估計和評定病人接受麻醉和手術(shù)的耐受力；選定相適應的麻醉藥，麻醉前準備和麻醉方法，擬訂麻醉具體實施方案。全面的麻醉前估計工作應包括以下幾個方面：106

實踐證明，充分的麻醉前估計和準備，不僅提高安全性，減少并發(fā)癥和加速病人康復，還能明顯的擴大手術(shù)范圍和指針，使外科學得到進一步發(fā)展。

實踐證明，充分的麻醉前估計和準備，不僅提高107一．麻醉前訪視與檢查

一．麻醉前訪視與檢查108病史復習

麻醉前要對病歷資料進行系統(tǒng)性復習，盡可能做到全面詳細的了解。病史復習109

個人史個人史包括勞動能力，能否勝任較重的體力勞動和劇烈活動，是否出現(xiàn)心慌氣短；有無飲酒，吸煙嗜好，每日量多少，有無長期咳嗽，咳痰，氣短史；有無吸毒成癮史；有無長期服用安眠藥等歷史；有無懷孕等。個人史110過去史

了解以往疾病史，特別注意與麻醉有關的疾?。ㄈ绯榇ぃd癇，高血壓，腦血管意外，心臟病，冠心病，心肌梗死，肺結(jié)核，哮喘，慢性支氣管炎，肝炎，腎病，瘧疾，脊柱疾病，過敏性疾病或出血性疾?。?，同時追詢曾否出現(xiàn)過心肺功能不全或休克等癥狀，近期是否還存在有關征象，特別對心前區(qū)疼痛，心悸，頭暈，昏厥，活動后呼吸困難，夜間憋醒，長期咳嗽多痰等征象應引起重視，還需判斷目前的心肺功能狀況。過去史111過敏史病人的過敏反應史具有重要性，但對過敏反應與副作用，應予明確鑒別，如牙科應用含腎上腺素的利多卡因施行局麻，病人常出現(xiàn)心動過速等副作用，因而病人常會主訴局麻藥過敏。過敏史112治療用藥史有些手術(shù)病人因治療需要已應用一些藥物，應了解其藥名，用藥持續(xù)時間和用藥劑量，有無特殊反應。

治療用藥史113

外科疾病史明確病人當前患有哪幾種外科疾病。麻醉處理取決于擬施行的手術(shù)類型，也取決與術(shù)前的治療和準備程度，同時要指出麻醉處理的危險所在，還需要做那些補充檢查和治療。

外科疾病史114

以往麻醉手術(shù)史以前做過哪些手術(shù)，用過何種麻醉方法，麻醉中及麻醉后是否出現(xiàn)特殊情況，有無意外、并發(fā)癥和后遺癥，有無藥物過敏史，家庭成員中是否也發(fā)生過類似的麻醉嚴重問題。

以往麻醉手術(shù)史115

今次手術(shù)情況麻醉前訪視需與手術(shù)醫(yī)師交談，了解手術(shù)意圖，目的，部位，切口，切除臟器范圍，手術(shù)難易程度，出血程度，手術(shù)需時長短，手術(shù)危險所在，以及是否需要專門麻醉技術(shù)（如低溫，控制性低血壓等）配合。此外，還需了解手術(shù)的急緩程度。理應做好充分的麻醉前準備，使手術(shù)能在最安全的條件下進行。病情估計及術(shù)前準備課件116

對限期手術(shù)（各種癌癥等），手術(shù)時間雖可選擇，但不宜拖延過久，盡可能做好各項準備，以保證手術(shù)安全施行，對急癥手術(shù)，雖病情緊急，生理紊亂重，全身情況差，手術(shù)時機不容延誤，但需要最大的努力調(diào)整全身情況和臟器功能，以提高病人對手術(shù)麻醉的耐受力，一般可在診斷的同時，抓緊術(shù)前1—2小時有限的時間開始補液，輸血，吸氧等調(diào)整全身情況的措施。對限期手術(shù)（各種癌癥等），手術(shù)時間雖可選擇，117

內(nèi)科疾病史許多內(nèi)科疾病從麻醉處理角度看屬高危病例，與麻醉手術(shù)預后有密切關系，需從病史中獲得所需的有關資料。內(nèi)科疾病史118（一）

心血管系統(tǒng)（1）對高血壓病應了解患病的時間，接受何種治療，治療時間，是否有效等問題。合并高血壓未經(jīng)治療或治療不恰當?shù)牟∪耍瑖g(shù)期血流動力學波動幅度大，危險性倍增，死亡率較高。（一）

心血管系統(tǒng)119

（2）對中年以上冠狀動脈病病人，應詢問是否有心絞痛史，陳舊性心肌梗塞史，術(shù)前伴心肌梗塞不足6個月（稱近期心肌梗塞）的非心臟手術(shù)病人，其圍術(shù)期的再心肌梗塞率和死亡率都顯著提高。因此，對近期心肌梗塞病人的擇期手術(shù)應予以推遲；如系急診手術(shù)，圍術(shù)期應加強血流動力學監(jiān)測，手術(shù)全過程要時刻警惕再發(fā)心肌梗塞，需要有心臟科醫(yī)師協(xié)助診治。

（2）對中年以上冠狀動脈病病人，應詢問是否有心絞痛史120

冠心病病人常伴有焦慮，應利用術(shù)前藥，麻醉處理和其他方法使病人安靜休息，防止兒茶酚胺大量釋放。手術(shù)前晚應使病人充分睡眠。病人入手術(shù)室后，在誘導前只限于安置血壓計袖套，心電圖極板，開放外周靜脈通路，不可施行其他疼痛性操作，因疼痛可促發(fā)心肌缺血。冠心病病人常伴有焦慮，應利用術(shù)前藥，麻醉處理和121

（

3）心血管疾病常合并糖尿病，盡可能避用全麻（4）心律失常：重點注意心律失常的性質(zhì)與類型病情估計及術(shù)前準備課件122

（5）心臟起搏器：起搏器電極與心臟直接相連，且心臟完全依靠它才能較正常的跳動。因此，術(shù)前必須了解起搏器的類型與安裝部位；在安置體位時，要特別注意防止起搏器電極與心臟脫開，同時必須將起搏器系統(tǒng)與任何電器設備隔絕，嚴格防止外界電源誤傳至心臟而引起心室纖顫意外，手術(shù)中使用電灼可干涉起搏器的功能。（5）心臟起搏器：起搏器電極與心臟直接相連，且心123

（二）肺臟系統(tǒng)

重點在對肺氣腫，支氣管炎，哮喘，近期上呼吸道感染。通過詢問即可初步獲知。例如“能否快速登上一層樓？登上后是否上氣不接下氣”。如果每天痰量增多或痰顏色與平時不一樣，提示病人已合并急性呼吸道感染，此時擇期手術(shù)應推遲，直至感染痊愈以后2周再進行。病人突發(fā)不能控制的劇咳，往往是哮喘或胃內(nèi)容物反流和誤吸的唯一征象。（二）肺臟系統(tǒng)124

（三）胃腸系統(tǒng)

胃內(nèi)容物誤吸是麻醉期間最危險的并發(fā)癥之一。麻醉前對病人是否面臨反流誤吸危險，必須做出明確的判斷。下列因素如疼痛，近期損傷，禁食時間不足，糖尿病，肥胖，妊娠，或應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，β-腎上腺素能藥物或抗膽堿藥等，均可延遲胃內(nèi)容物排空，顯然會增加誤吸的機會。對肝臟病人應詢問輸血史，肝炎史，嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低血漿白蛋白史，這類病人的藥物藥代學和藥效學常發(fā)生明顯改變。此外肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機制異常。（三）胃腸系統(tǒng)125（四）生殖泌尿系統(tǒng)

①腎功能不全，也可來自泌尿系統(tǒng)以外的其他器官疾病，如糖尿病，結(jié)締組織病，高血壓或周圍血管病等。②應詢問病人近期是否有慢性泌尿道感染史，對生育年齡的婦女應詢問近期是否懷孕。（四）生殖泌尿系統(tǒng)126（五）內(nèi)分泌系統(tǒng)①對每一例病人都應常規(guī)詢問是否有糖尿病史。②腎上腺功能抑制與使用糖皮質(zhì)激素有關。（五）內(nèi)分泌系統(tǒng)127

（六）神經(jīng)系統(tǒng)

①顱內(nèi)病變可并發(fā)顱內(nèi)高壓②垂體瘤可引起內(nèi)分泌異常③近期有無腦缺血發(fā)作史④有無癲癇史⑤有無脊髓損傷史（六）神經(jīng)系統(tǒng)128（七）體壁系統(tǒng)

近期燒傷病人應禁忌使用去極化肌松藥。

（七）體壁系統(tǒng)129（八）血液系統(tǒng)

詢問病人以往是否有異常出血病史，初步判斷在圍術(shù)期是否會出現(xiàn)異常出血。

（八）血液系統(tǒng)130用藥檢查

手術(shù)病人在手術(shù)前，常有應用內(nèi)科治療藥物的情況，術(shù)前需要全面檢查，以決定是否繼續(xù)用藥或停止使用，相應還需要注意那些事項。合并內(nèi)科疾病的病人，常使用降壓藥物、β-受體阻斷藥、皮質(zhì)激素、洋地黃、利尿藥、抗生素、抗癌藥、鎮(zhèn)靜安定藥、單胺氧化酶抑制劑等。應了解其藥名，用藥時間和用量，有無特殊反應，明確那些藥物與麻醉藥物之間可能存在相互不良作用。因此，決定術(shù)前是否需要繼續(xù)使用或停止用藥。用藥檢查131（一）

抗高血壓藥一般情況下抗高血壓藥應一直用到手術(shù)前，圍手術(shù)期如停用β-腎上腺素能阻滯藥，會引起明顯的血流動力學負效應。（一）

抗高血壓藥132

（二）

利尿藥術(shù)前一般停用利尿藥。術(shù)前應用噻嗪類利尿藥者，盡管術(shù)前用補鉀或使用鉀緩釋制劑，仍不免發(fā)生低鉀血癥，15%病人血清鉀濃度<3.5mmol/L,10%的病人濃度<3.0mmol/L。（二）

利尿藥133

（三）

洋地黃圍術(shù)期應繼續(xù)使用地高辛，對Ⅲ，Ⅳ級充血性心功能衰竭病人證明是有效的。（三）

洋地黃134（四）抗心絞痛藥

正在使用心絞痛治療藥包括硝酸酯類、鈣通道阻滯藥、β-腎上腺素能阻滯藥者，都應繼續(xù)使用到手術(shù)前。

正在使用心絞痛治療藥包括硝酸酯類、鈣通道阻滯藥、β-135

（五）

抗心律失常藥根據(jù)抗心律失常藥的應用指征，圍術(shù)期抗心律失常藥應一直延續(xù)使用至手術(shù)前。（五）

抗心律失常藥136（六）

胰島素和口服降糖藥1，

糖尿病病人應用胰島素維持最佳血糖水平的處理有嚴格與寬松兩種方案。2，

口服降糖藥手術(shù)日晨不應口服，特別是長效降糖藥。（六）

胰島素和口服降糖藥137

（七）糖皮質(zhì)激素曾用過皮質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的病人，圍手術(shù)期應再適量補充皮質(zhì)激素。（七）糖皮質(zhì)激素138（八）

甲狀腺類藥物鑒于甲狀腺素（thyroxine）的半衰期較長（1.4--10天）因此手術(shù)當天可以不再使用。（八）

甲狀腺類藥物139（九）抗癲癇藥抗癲癇藥應繼續(xù)使用至手術(shù)當天。（九）抗癲癇藥140

（十）非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥可影響血小板功能而導致凝血機制異常，水楊酸鈉（阿司匹林）引起血小板環(huán)氧酶不可逆性乙?；?，導致手術(shù)期或手術(shù)后出血。硬膜外麻醉中引起硬膜外腔輕度出血的情況看來是增加的。（十）非甾體類抗炎藥141

（十一）

抗凝藥手術(shù)前一般都必須停用抗凝藥，有些尚需在術(shù)前逆轉(zhuǎn)其抗凝作用，如使用華法林（warfarin）抗凝病人急診手術(shù)前，應輸注冰凍血漿以迅速逆轉(zhuǎn)其抗凝作用，如果系擇期手術(shù)，應先口服維生素K１5mg，一般可在24小時內(nèi)使凝血酶原時間恢復正常。（十一）

抗凝藥142

（十二）抗生素抗生素特別是氨基糖苷類（aminoglycoside）可增強神經(jīng)肌接頭阻滯作用，這樣對術(shù)畢逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌接頭阻滯作用可能發(fā)生困難，或出現(xiàn)呼吸性酸中毒。（十二）抗生素143（十三

）

阿片類與苯二氮卓類藥這類藥物宜繼續(xù)用至術(shù)前。如果經(jīng)口服用藥不合適，可改用非口服途徑用藥。（十三

）阿片類與苯二氮卓類藥144體格檢查體格檢查145

（一）全身情況評估通過快速視診病人觀察全身情況，包括有無發(fā)育不全、畸形、營養(yǎng)障礙、貧血、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖等，常能提供重要的評估資料。（一）全身情況評估146

（二）生命體征1、術(shù)前應常規(guī)測定生命體征包括血壓、脈搏、呼吸、體溫和體重（kg）。

（二）生命體征147

2、術(shù)前測定脈搏血氧飽和度（SPO2）基礎值。病情估計及術(shù)前準備課件148

3、了解近期內(nèi)的體重變化，近期體重逐漸上升者，提示對麻醉耐受性多半較好；近期體重顯著減輕者，對麻醉的耐受一般很差；對過度消瘦或者極度肥胖的病人要警惕術(shù)中發(fā)生呼吸循環(huán)意外。3、了解近期內(nèi)的體重變化，近期體重逐漸上升者149

4、體溫上升常表示體內(nèi)存在炎癥，或代謝紊亂，其麻醉用藥和劑量需慎重，一般耐藥均差，耗氧量大。4、體溫上升常表示體內(nèi)存在炎癥，或代謝紊亂，其150

5、血壓升高者，應反復多次測量雙上肢血壓，明確其原因、性質(zhì)和波動范圍，決定術(shù)前是否需要抗高血壓治療，同時要評估高血壓對心，腦，腎等重要器官功能損害的程度，并存心肌缺血改變時，擇期手術(shù)應推遲進行，并存腎臟改變時對麻醉藥的選擇應個別考慮。

5、血壓升高者，應反復多次測量雙上肢血壓，明確其原因、151

6、血紅蛋白，紅細胞記數(shù)和紅細胞比積，可反映貧血，脫水及血容量的大致情況，成人血紅蛋白低于80g/L，或高于160g/L（多因脫水所致），麻醉時容易發(fā)生休克。

6、血紅蛋白，紅細胞記數(shù)和紅細胞比積，可反映貧血152

7,

尿常規(guī)檢查包括每小時尿量或每日總尿量。通過尿比重可估計病人的水電解質(zhì)代謝情況，尿糖陽性應考慮糖尿病，需近一步檢查確診；尿蛋白陽性應考慮腎臟實質(zhì)性病變；尿紅，白細胞和管型陽性應考慮到泌尿系炎癥；尿量明顯減少以至少尿閉尿時，應考慮嚴重腎功能衰竭。對尿常規(guī)檢查陽性的病人，應近一步作血液生化檢查，以判斷腎功能狀態(tài)。腎功能已減退的病人，麻醉耐受性極差，術(shù)后容易出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

7,

尿常規(guī)檢查包括每小時尿量或每日總尿量。通過153

8,基礎代謝率可明顯影響麻醉藥用量和麻醉耐受性。基礎代謝率高者，麻醉藥用量大，氧耗量大，且麻醉不易平穩(wěn)，代謝率低者，麻醉藥用量需減少，麻醉耐受差。病人清晨睡醒后，在不起床，不進食的情況下連續(xù)測試兩次血壓和脈搏，取其平均值，代入公式，基礎代謝率（%）=0.75*每分鐘心率數(shù)+0.74*脈壓—72。正常值應為±10%。

8,基礎代謝率可明顯影響麻醉藥用量和麻醉耐受性154

9,觀察呼吸次數(shù)、深度、形式（即胸式呼吸，腹式呼吸）及通氣量大小、有無呼吸道不通暢、胸廓異常活動和畸形。估計術(shù)后是否會出現(xiàn)肺部并發(fā)癥等都有重要的參考價值。

9,觀察呼吸次數(shù)、深度、形式（即胸式呼吸，腹式呼吸155

10,

對并存急性上呼吸道感染（鼻塞、咽充血疼痛、咳嗽、咳痰或發(fā)熱）者，除非急診手術(shù)應暫停，至少需推遲到治愈一周以后再手術(shù)。

10,

對并存急性上呼吸道感染（鼻塞、咽充血疼156（一）

（

三）

氣道，牙

，頸

1,對擬經(jīng)口腔插管的病人，對氣道應做精確的檢查。2，牙齒，應仔細檢查病損牙和鑲牙的情況，有脫落被誤吸危險。

（一）

（

三）

氣道，牙，頸157

（四）肺臟

麻醉前對急慢性呼吸系疾病或呼吸功能減退的病人，施行一定的估計和治療準備，可顯著降低圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及死亡率。

（四）肺臟麻醉前對急慢性呼吸系疾病或呼吸功能158

1,常見呼吸系疾病病人的麻醉耐受力。手術(shù)病人并存急性呼吸系感染（如感冒，咽炎，扁桃體炎，氣管支氣管炎，肺炎）者，術(shù)后極易并發(fā)肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須推遲到治愈后1~2周再手術(shù)。

1,常見呼吸系疾病病人的麻醉耐受力。159

(1)呼吸困難：活動后呼吸困難（氣短）是衡量肺功能不全的主要臨床指標，據(jù)此可做出估計。

呼吸困難評級

0級無呼吸困難癥狀Ⅰ級能較長距離緩慢平道行走，但懶于步行Ⅱ級步行距離有限制走一或二條街后需停步休息Ⅲ級短距離走動及出現(xiàn)呼吸困難Ⅳ級

靜息時也出現(xiàn)呼吸困難

指呼吸系疾病引起的呼吸困難。根據(jù)正常步速，平道步行結(jié)束后觀察

(1)呼吸困難：活動后呼吸困難（氣短）是衡量肺功能160（2）慢性咳嗽多痰：病人在1年中有持續(xù)3個月時間慢性咳嗽多痰，并已連續(xù)2年以上者，即可診斷慢性支氣管炎，手術(shù)后極易并發(fā)彌散性肺泡通氣不足或肺不張，術(shù)前應做痰細菌培養(yǎng)。

（2）慢性咳嗽多痰：161（3）感冒為病毒性呼吸道感染，可顯著削弱呼吸功能。

（3）感冒162

(4)

哮喘：提示小氣道明顯阻塞，哮喘病人圍術(shù)期的呼吸系并發(fā)癥可比呼吸系正常病人高4倍。(4)

哮喘：163

(5)咯血：急性大量咯血有可能導致急性呼吸道阻塞和低血容量，甚至出現(xiàn)休克。

(5)咯血：164

(6)吸煙：

麻醉后則容易并發(fā)呼吸系嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率遠比不吸煙者為高。

(6)吸煙：165(7)高齡：老年人易并發(fā)慢性肺部疾病尤其以阻塞性肺疾病和肺實質(zhì)性疾病為多見，這是高齡老人麻醉危險的主要原因之一。(7)高齡：166

(8)氣管移位或受壓：要尋找原因，估計是否會妨礙使用呼吸面罩，是否存在氣管插管困難。

(8)氣管移位或受壓：167

(9)過度肥胖：體重超過標準體重30%以上者，易并存肺功能減退，術(shù)后呼吸系并發(fā)癥可增高兩倍。

(9)過度肥胖：168

2麻醉前肺功能的估計

2麻醉前肺功能的估計169

(1)簡單易行的肺功能估計方法有：

①測胸腔周徑法：測量深吸氣與呼氣時，胸腔周徑的差別，超過4cm以上者，提示無嚴重肺部疾病和肺功能不全。

②測火柴火實驗：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠的火柴火吹熄者，提示肺儲備功能好，否則示儲備低下。

(1)簡單易行的肺功能估計方法有：170

(2)

肺部聽診可發(fā)現(xiàn)有關疾病，也可發(fā)現(xiàn)一些無癥狀的疾病，以指導進一步檢查。(2)

肺部聽診可發(fā)現(xiàn)有關疾病，也可發(fā)現(xiàn)一些無癥171

（五）心臟大血管

對心臟檢查應包括心率，心律，是否存在心臟雜音或其他心音（如第三心音），還要注意心臟聽診和扣診，如有心臟擴大，對麻醉的耐受性很差，在麻醉用藥量，麻醉深度，氧供應，輸液速度和輸液量，以及消除手術(shù)刺激不良反應等處理必須謹慎合理。（五）心臟大血管對心臟檢查應包括心率172

1、心血管病病人的麻醉耐受力估計1、心血管病病人的麻醉耐173

（1）先天性心臟病中的房間隔缺損和室間隔缺損，如果心功能仍在Ⅰ，Ⅱ級，或以往無心力衰竭史者，對接受一般性手術(shù)可無特殊困難或危險。（1）先天性心臟病中的房間隔缺損和室間隔缺損，如果174

（2）高血壓病人的麻醉安危取決于是否并存繼發(fā)性重要臟器損害及其損害程度，包括冠狀動脈供血，心肌功能和腎功能等改變，術(shù)前準備的重點之一是施用抗高血壓藥治療，術(shù)前施用抗高血壓治療，有利于術(shù)中，術(shù)后維持血壓平穩(wěn)，但與麻醉藥并用有可能產(chǎn)生不良相互作用，如低血壓和心動過緩。（2）高血壓病人的麻醉安危取決于是否并存繼發(fā)性重要臟器175

①凡舒張壓超過90mmHg者，不論年齡大小均應給以抗高血壓治療，待血壓正?；蚴湛s壓降低20%后方允許手術(shù)

②對舒張壓超過110mmHg者抗高血壓治療必須延續(xù)到手術(shù)日晨，以防止術(shù)中因血壓劇烈波動而誘發(fā)心力衰竭和腦血管意外等急性損傷

③術(shù)中一旦發(fā)生低血壓，可臨時應用適量縮血管藥進行拮抗。①凡舒張壓超過90mmHg者，不論年齡大小均176④對長期應用抗高血壓藥治療的病人不能突然停藥，否則病人對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性將相應增高，可引發(fā)高血壓，心動過速和心肌缺血等嚴重意外。

⑤對高血壓并存腎臟損害者，術(shù)前應對麻醉藥的種類和劑量的選擇進行全面考慮

⑥對高血壓并存心肌缺血者，術(shù)前應重點加強對心肌缺血的治療，擇期手術(shù)需推遲。④對長期應用抗高血壓藥治療的病人不能突177

（3）缺血性心臟病病人的麻醉危險性在于圍術(shù)期發(fā)生心肌梗塞，死亡率很高。遇病史中存在下列情況者，并存缺血性心臟病的可能性很大：

①糖尿病

②高血壓病

③肥胖，嗜煙，高血脂者

④心電圖示左室肥厚

⑤周圍動脈硬化

⑥不明原因

的心動過速和疲勞。（3）缺血性心臟病病人的麻醉危險性在于圍術(shù)期發(fā)生心肌梗178

缺血性心臟病的典型征象有：

①緊束性胸痛，可往臂內(nèi)側(cè)或頸部放射

②運動，寒冷，排便或飽餐后出現(xiàn)呼吸困難

③端坐呼吸

④陣發(fā)性夜間呼吸困難

⑤周圍性水腫

缺血性心臟病的典型征象有：179⑥家族中有冠狀動脈病

⑦有心肌梗塞史

⑧心臟擴大。但是有些缺血性心臟病人，平時無明顯癥狀，也無心電圖異常，但冠狀動脈造影證實有1~3支冠狀動脈管腔狹窄，這類無癥狀的缺血性心臟病病人，在麻醉中存在較大的潛在危險。⑥家族中有冠狀動脈病180

對缺血性心臟

病人，從麻醉處理角度看，麻醉前應首先從病史中明確以下三個問題

①是否存在心絞痛，其嚴重程度如何。

②是否發(fā)生過心肌梗塞，明確最近一次發(fā)作的時間。

③目前的心臟代償功能如何?心肌梗塞后6個月施術(shù)者，術(shù)后再發(fā)梗塞率和死亡率明顯高于6個月以后施術(shù)者。

對缺血性心臟病人，從麻醉處理角度看，麻醉前應首先從181

因此，對心肌梗塞病人，擇期手術(shù)應推遲到梗塞6個月以后施行，同時在手術(shù)前應盡量做到：

①心絞痛癥狀已消失

②充血性心力衰竭癥狀已基本控制

③心電圖已無房性早搏或每分鐘超過5次的室性早搏等異常

④血清尿素氮不超過17.85mmol/L（50mg/dl）血清鉀不低于3mmol/L。

因此，對心肌梗塞病人，擇期手術(shù)應推182

盡管如此，術(shù)前對有些因素往往仍無法做到有效控制，例如：

①老年（危險性隨年齡而增長）

②存在明顯的主動脈瓣狹窄，或二間瓣關

閉不全

③心臟擴大

④頑固性充血性心力衰竭

⑤頑固性心絞痛

⑥頑固性心電異常（ST段改變，T波低平

或倒置，異常QRS波）。因此，圍術(shù)期

的危險性依然存在。為保證安全，必須

加強安全管理。盡管如此，術(shù)前對有些因素往往仍無法做到有183心絞痛分級

分級

表現(xiàn)

任何體力活動均可誘發(fā)心絞痛，靜息也發(fā)作。

日常體力活動明顯受限：以正常步速，短距離散步或登一段樓梯即出現(xiàn)心絞痛，休息后癥狀可緩解。

日常體力活動輕度受限：登樓梯，爬山，餐后散步或登高，寒冷或大風，緊張活動或睡醒后短時間出現(xiàn)心絞痛。日?；顒硬灰鹦慕g痛：若快速步行，登樓梯，劇烈活動或長時間快速費力工作或娛樂，可出現(xiàn)心絞痛。I級II級

III級

IV級

心絞痛分級分級184

（4）心臟瓣膜病以風濕病引起者最為多見，瓣膜病人的麻醉危險性主要取決于病變的性質(zhì)及其對心功能損害的程度，麻醉前應盡可能鑒別是以狹窄為主，還是以關閉不全為主，還是兩者兼有（4）心臟瓣膜病以風濕病引起者最為多見，瓣膜病185①以狹窄為主的麻醉的危險性相當高，

一般應禁忌施行擇期手術(shù)

②關閉不全的病人對麻醉和手術(shù)的耐受

性一般均屬尚可，但易繼發(fā)細菌性心

內(nèi)膜炎或缺血性心肌改變，而有猝死

可能

③對各類瓣膜性心臟病人，為預防細菌

性心內(nèi)膜炎術(shù)前均需常規(guī)使用抗生素，

在手術(shù)開始前30~60分鐘內(nèi)預防使用抗

生素的效果，較術(shù)前24小時使用者為

佳

④為預防心腔內(nèi)血栓脫落并發(fā)癥，常予

施行抗凝治療。①以狹窄為主的麻醉的危險性相當高，

186

（5）

心律失常：術(shù)前心電圖存在心律失常者必須結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，探討其實際意義。術(shù)