踝關(guān)節(jié)骨折課件

踝關(guān)節(jié)骨折踝關(guān)節(jié)骨折1踝關(guān)節(jié)骨折1踝關(guān)節(jié)重要的解剖與功能特點(diǎn)

踝關(guān)節(jié)骨折2踝關(guān)節(jié)重要的解剖與功能特點(diǎn)

踝關(guān)節(jié)骨折2肌肉使踝關(guān)節(jié)跖屈的肌肉主要是腓腸肌與比目魚肌，其次是脛后肌、屈拇長肌和腓骨長肌。踝關(guān)節(jié)背伸肌有脛前肌、伸趾長肌、伸拇長肌和第三腓骨肌，它們所做的功只相當(dāng)于跖屈肌的1／5一l／4。

踝關(guān)節(jié)骨折3肌肉踝關(guān)節(jié)骨折3踝部主要由其淺層結(jié)構(gòu)、深筋膜和踝關(guān)節(jié)構(gòu)成。踝部前面自內(nèi)向外是脛骨前肌腱、拇長伸肌腿和趾長伸肌腱，在拇長伸肌腱外側(cè)，可觸到足背動(dòng)脈的搏動(dòng)；后面是跟腱；外踝的后下方是腓骨長、短肌腱，內(nèi)踝的后下方，可觸到脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)。踝關(guān)節(jié)骨折4踝部主要由其淺層結(jié)構(gòu)、深筋膜和踝關(guān)節(jié)構(gòu)成。踝部前面自內(nèi)向外是踝關(guān)節(jié)由脛、腓二骨下端與距骨滑車所構(gòu)成。脛骨下端關(guān)節(jié)面凹陷，其后緣呈唇狀突起，稱為后踝。踝關(guān)節(jié)骨折5踝關(guān)節(jié)由脛、腓二骨下端與距骨滑車所構(gòu)成。脛骨下端關(guān)節(jié)面凹陷，踝關(guān)節(jié)骨折6踝關(guān)節(jié)骨折6踝關(guān)節(jié)骨折7踝關(guān)節(jié)骨折7踝關(guān)節(jié)骨折8踝關(guān)節(jié)骨折8為什么踝關(guān)節(jié)易在跖屈位發(fā)生扭傷？因?yàn)槊劰窍玛P(guān)節(jié)面，內(nèi)、外踝和后踝共同組成關(guān)節(jié)窩(又稱踝穴)，容納距骨滑車，構(gòu)成屈戊關(guān)節(jié)。與內(nèi)、外踝的關(guān)節(jié)面相接。距骨體前寬后窄，當(dāng)踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，其寬部進(jìn)入踝穴，能防止踝關(guān)節(jié)向后脫位；當(dāng)跖屈時(shí)，其窄部進(jìn)入踝穴，則關(guān)節(jié)不穩(wěn)，易向側(cè)方活動(dòng)。踝關(guān)節(jié)骨折9為什么踝關(guān)節(jié)易在跖屈位發(fā)生扭傷？因?yàn)槊劰窍玛P(guān)節(jié)面，內(nèi)、外踝和腓骨在踝關(guān)節(jié)中的生理功能：以往認(rèn)為腓骨骨主要提供腓骨長短肌的附著點(diǎn)，證明腓骨承受體重的1/6。為踝關(guān)節(jié)踝穴的外側(cè)部分，即可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)損傷性關(guān)節(jié)炎，外踝骨折必需做到解剖復(fù)位,外踝比內(nèi)踝長1cm。外踝向外移位2mm，距骨亦隨之向外移位1—2mm，且伴距骨外旋1—2度，脛距關(guān)節(jié)接觸面減少51％,造成踝關(guān)節(jié)后期損傷性關(guān)節(jié)炎。術(shù)中注意外踝具有向外傾斜的弧度，平均25度。踝關(guān)節(jié)骨折10腓骨在踝關(guān)節(jié)中的生理功能：以往認(rèn)為腓骨骨主要提供腓骨長短肌的踝關(guān)節(jié)前側(cè)有a:小腿橫韌帶位于踝部前上方，附著于脛骨前嵴與腓骨前嵴之間，脛骨前肌腱，拇長伸肌腱、趾長伸肌腱、脛前動(dòng)脈和腓深神經(jīng)均在其下經(jīng)過。b:小腿十字韌帶,呈橫置的“Y’形,其外側(cè)端附于跟骨的前部內(nèi)側(cè)端分上、下二束，上束止于內(nèi)踝，下束止于足內(nèi)側(cè)緣。踝關(guān)節(jié)骨折11踝關(guān)節(jié)前側(cè)有踝關(guān)節(jié)骨折11

內(nèi)側(cè)，分裂韌帶，又稱屈肌支持帶與跟骨共同構(gòu)成踝管自前向后依次為：脛骨后肌腱，趾長屈肌腱，脛后動(dòng)、靜脈和脛后神經(jīng)，拇長屈肌腱。外側(cè)，腓骨肌支持帶,防止腓骨長、短肌腱均可向前滑脫至外踝的前部。踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊前后松馳軟弱，外側(cè)由距腓前、后韌帶加強(qiáng)，內(nèi)側(cè)為三角韌帶加強(qiáng)。踝關(guān)節(jié)骨折12內(nèi)側(cè)，分裂韌帶，又稱屈肌支持帶與跟骨共同構(gòu)成踝管自前向后依重要的兩組韌帶:

下脛腓韌帶側(cè)副韌帶踝關(guān)節(jié)骨折13重要的兩組韌帶:

下脛腓韌帶踝關(guān)節(jié)骨折131)下脛腓韌帶保持踝穴緊張而有一定彈性，下脛腓韌帶由三部分組成：下脛腓前韌帶、后韌帶和骨間膜踝關(guān)節(jié)骨折141)下脛腓韌帶保持踝穴緊張而有一定彈性，下脛腓韌帶由三2)側(cè)副韌帶防止距骨在踝穴內(nèi)發(fā)生傾斜，側(cè)副韌帶包括：

一外側(cè)副韌帶分為三部分：距腓前韌帶，跟腓韌帶和距腓后韌帶,

一內(nèi)側(cè)副韌帶或稱三角韌帶分為2個(gè)主要部分即脛距和脛跟韌帶踝關(guān)節(jié)骨折152)側(cè)副韌帶防止距骨在踝穴內(nèi)發(fā)生傾斜，側(cè)副韌帶包括：踝關(guān)節(jié)三個(gè)方位的X線片踝關(guān)節(jié)骨折16踝關(guān)節(jié)三個(gè)方位的X線片踝關(guān)節(jié)骨折16踝關(guān)節(jié)前后位片、小腿內(nèi)旋20度踝關(guān)節(jié)前后位片、側(cè)位片（踝穴位）踝關(guān)節(jié)骨折17踝關(guān)節(jié)前后位片、小腿內(nèi)旋20度踝關(guān)節(jié)前后位片、側(cè)位片（踝穴位充分麻醉下的應(yīng)力位踝關(guān)節(jié)骨折18充分麻醉下的應(yīng)力位踝關(guān)節(jié)骨折18踝關(guān)節(jié)骨折19踝關(guān)節(jié)骨折19對(duì)下脛腓韌帶是否損傷的推斷依據(jù)a:如果外踝為橫形骨折且位于脛腓關(guān)節(jié)面水平或低于此水平，下脛腓韌帶則保持完整b:如果腓骨遠(yuǎn)端骨折為斜形且自踝關(guān)節(jié)水平斜向后上方，一般下脛腓前韌帶有一定程度損傷c:如果腓骨干骨折位于下脛腓聯(lián)合上方則伴有下脛腓聯(lián)合的損傷，或?yàn)轫g帶斷裂或?yàn)楣歉禁慄c(diǎn)的撕脫骨折，也可以二者并存。d：小腿內(nèi)旋20度踝關(guān)節(jié)正位片，如其寬度在踝穴位大于3mm，應(yīng)診斷為下脛腓韌帶聯(lián)合分離踝關(guān)節(jié)骨折20對(duì)下脛腓韌帶是否損傷的推斷依據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折20踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增大可能是內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂的線索，前后位很少超過3mm內(nèi)外踝長度區(qū)別，外踝比內(nèi)踝長1cm距骨傾斜度，傾斜大于5度，提示踝關(guān)節(jié)韌帶損傷踝關(guān)節(jié)骨折21踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增大可能是內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂的線索，前后位很少超踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位后的X線片應(yīng)滿足下列要求：

⑴必須恢復(fù)踝穴的正常解剖關(guān)系；

⑵踝關(guān)節(jié)負(fù)重面必須與小腿縱軸線垂直；

⑶踝關(guān)節(jié)面的輪廓應(yīng)盡可能光滑。最佳結(jié)果是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系踝關(guān)節(jié)骨折22踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位后的X線片應(yīng)滿足下列要求：

踝關(guān)節(jié)骨折22

踝部骨折的分類踝關(guān)節(jié)骨折23

踝部骨折的分類踝關(guān)節(jié)骨折23單純按解剖部位分類，單踝骨折、雙踝骨折、或三踝骨折

踝關(guān)節(jié)骨折24單純按解剖部位分類，踝關(guān)節(jié)骨折24踝部骨折的AO分類踝關(guān)節(jié)骨折25踝部骨折的AO分類踝關(guān)節(jié)骨折25A型：韌帶聯(lián)合平面以下腓骨骨折（韌帶聯(lián)合下型）A1-單純腓骨骨折A2-合并內(nèi)踝骨折A3-合并后內(nèi)側(cè)骨折踝關(guān)節(jié)骨折26踝關(guān)節(jié)骨折26踝關(guān)節(jié)骨折27踝關(guān)節(jié)骨折27B型：韌帶聯(lián)合平面腓骨骨折（經(jīng)韌帶聯(lián)合型）B1-單純腓骨骨折B2-合并內(nèi)側(cè)損傷（踝或韌帶）B3-合并內(nèi)側(cè)損傷及脛骨后外側(cè)骨折踝關(guān)節(jié)骨折28B型：韌帶聯(lián)合平面腓骨骨折（經(jīng)韌帶聯(lián)合型）B1-單純腓骨骨折踝關(guān)節(jié)骨折29踝關(guān)節(jié)骨折29C型：韌帶聯(lián)合平面以上腓骨骨折（韌帶聯(lián)合上型）C1-單純腓骨干骨折C2-復(fù)合性腓骨干骨折C3-近端腓骨骨折

踝關(guān)節(jié)骨折30踝關(guān)節(jié)骨折30踝關(guān)節(jié)骨折31踝關(guān)節(jié)骨折31Lauge-Hansen分類踝關(guān)節(jié)骨折32Lauge-Hansen分類踝關(guān)節(jié)骨折32旋后內(nèi)收型（SA）⒈腓骨在踝關(guān)節(jié)平面以下橫形撕脫骨折或者外側(cè)副韌帶撕裂⒉內(nèi)踝垂直骨折踝關(guān)節(jié)骨折33旋后內(nèi)收型（SA）踝關(guān)節(jié)骨折33旋后外翻型（外旋型）（SER）⒈前脛腓韌帶斷裂⒉腓骨遠(yuǎn)端螺旋斜形骨折⒊后脛腓韌帶斷裂或后踝骨折⒋內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕裂踝關(guān)節(jié)骨折34旋后外翻型（外旋型）（SER）踝關(guān)節(jié)骨折34Radiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(2a)23ANKLEFRACTURES踝關(guān)節(jié)骨折35Radiographicview:Supination-Radiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(2b)24ANKLEFRACTURES踝關(guān)節(jié)骨折36Radiographicview:Supination-Radiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(3a)25ANKLEFRACTURES踝關(guān)節(jié)骨折37Radiographicview:Supination-Radiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(3b)26ANKLEFRACTURESIIIIVTypicalfracturelinepatternforaSEtypefractureIIRuptureoftheposteriortibio-fibularligamentRuptureofthedeltoidligamentIIObliquefractureofthedistalfibulaIAnteriortibio-fibularsprain踝關(guān)節(jié)骨折38Radiographicview:Supination-Radiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(3c)27ANKLEFRACTURES踝關(guān)節(jié)骨折39Radiographicview:Supination-踝關(guān)節(jié)骨折40踝關(guān)節(jié)骨折40旋前外展型（PA）

⒈內(nèi)踝橫形骨折或三角韌帶撕裂

⒉聯(lián)合韌帶斷裂或其附著點(diǎn)撕脫骨折

⒊踝關(guān)節(jié)平面以上腓骨短、水平、斜形骨折踝關(guān)節(jié)骨折41旋前外展型（PA）

⒈內(nèi)踝橫形骨折或三角韌帶撕裂

⒉聯(lián)合韌帶Radiographicview:Pronation-AbductiontypeIII,lateralplafondimpaction(1a)34LimbirdandAaronJBJSAm69:881,1987ANKLEFRACTURES踝關(guān)節(jié)骨折42Radiographicview:Pronation-ARadiographicview:Pronation-AbductiontypeIII,lateralplafondimpaction(1b)35LimbirdandAaronJBJSAm69:881,1987ANKLEFRACTURESIIIIIILateralimpactionMedialmalleolusfractureComminutedlateralmalleolusfractureNospiralfracturepatterninthefibulaAvulsionofChaput`stubercle踝關(guān)節(jié)骨折43Radiographicview:Pronation-ARadiographicview:Pronation-AbductiontypeIII,lateralplafondimpaction(1c)36ANKLEFRACTURESLimbirdandAaronJBJSAm69:881,1987踝關(guān)節(jié)骨折44Radiographicview:Pronation-A旋前外翻型（外旋型）（PER）⒈內(nèi)踝橫形骨折或三角韌帶斷裂⒉前脛腓韌帶斷裂⒊踝關(guān)節(jié)面以上腓骨短斜形骨折⒋后脛腓韌帶撕裂或脛骨后外側(cè)撕脫骨折踝關(guān)節(jié)骨折45旋前外翻型（外旋型）（PER）踝關(guān)節(jié)骨折45踝關(guān)節(jié)骨折46踝關(guān)節(jié)骨折46Radiographicview:Pronation-ExternalrotationtypeI?II?III?orIV?(2a)46ANKLEFRACTURES踝關(guān)節(jié)骨折47Radiographicview:Pronation-ERadiographicview:Pronation-ExternalrotationtypeI?II?III?orIV?(2b)47ANKLEFRACTURESIVAvulsionofChaput`stubercleIIIAvulsiontypefractureofthemedialmalleolusPosteriormalleolusfractureIIAvulsionofChaput`stubercle?III?踝關(guān)節(jié)骨折48Radiographicview:Pronation-ERadiographicview:Pronation-ExternalrotationtypeI?II?III?orIV?(2c)48ANKLEFRACTURESIII!踝關(guān)節(jié)骨折49Radiographicview:Pronation-E旋前背屈型（PD）垂直擠壓型⒈內(nèi)踝骨折⒉脛骨前緣骨折⒊腓骨踝上骨折⒋脛骨下關(guān)節(jié)面后側(cè)橫型骨折踝關(guān)節(jié)骨折50旋前背屈型（PD）垂直擠壓型踝關(guān)節(jié)骨折50Nielsen、Dons-Jensen和Sorensen則反對(duì)只用Lauge-Hansen分類法確定治療方案，他們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)由四位觀察者分別對(duì)相同的118例踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行分類時(shí)，其中分類相同者僅占43例。他們建議治療應(yīng)以臨床穩(wěn)定性為標(biāo)準(zhǔn)。踝關(guān)節(jié)骨折51Nielsen、Dons-Jensen和Sorensen則反踝關(guān)節(jié)骨折52踝關(guān)節(jié)骨折52踝關(guān)節(jié)骨折53踝關(guān)節(jié)骨折53臨床表現(xiàn)局部腫脹、壓痛和功能障礙。分析損傷的機(jī)制：例如：外翻可以發(fā)生內(nèi)踝撕脫性骨折，強(qiáng)力內(nèi)翻距骨壓迫也可造成內(nèi)踝骨折。外翻所致的撕脫骨折，腫脹，疼痛，壓痛都限于內(nèi)踝撕脫部，骨折線多為橫斷型。外踝及外側(cè)副韌帶一般無癥狀。足外翻時(shí)內(nèi)踝痛加劇，內(nèi)翻時(shí)外踝部無疼痛。反之，內(nèi)翻所致的內(nèi)踝骨折，外側(cè)副韌帶一般都有嚴(yán)重的撕裂傷，內(nèi)翻時(shí)疼痛顯著，外翻時(shí)不嚴(yán)重，內(nèi)踝骨折緣多呈斜行。踝關(guān)節(jié)骨折54臨床表現(xiàn)局部腫脹、壓痛和功能障礙。踝關(guān)節(jié)骨折54踝關(guān)節(jié)骨折的治療踝關(guān)節(jié)骨折55踝關(guān)節(jié)骨折的治療踝關(guān)節(jié)骨折55踝關(guān)節(jié)骨折的治療，應(yīng)要求解剖復(fù)位，對(duì)手法復(fù)位不能達(dá)到治療要求者，仍多主張手術(shù)治療。無移位骨折，小腿石膏固定踝關(guān)節(jié)于背伸90°中立位，1~2周待腫脹消退石膏松動(dòng)后，可更換一次，石膏固定時(shí)間一般為6~8周。踝關(guān)節(jié)骨折56踝關(guān)節(jié)骨折的治療，應(yīng)要求解剖復(fù)位，對(duì)手法復(fù)位不能達(dá)到治療要求踝部骨折患者通常有踝扭傷病史，注意：1：內(nèi)側(cè)損傷，有瘀斑2：腓骨全長有無壓痛，排除近端骨折3：手法閉合復(fù)位應(yīng)與骨折的受力機(jī)制相反；例如，骨折由旋后、外翻或外旋機(jī)制所致時(shí)，復(fù)位由旋前、內(nèi)翻或內(nèi)旋手法來完成

踝關(guān)節(jié)骨折57踝部骨折患者通常有踝扭傷病史，注意：踝關(guān)節(jié)骨折57踝關(guān)節(jié)骨折58踝關(guān)節(jié)骨折58踝關(guān)節(jié)骨折59踝關(guān)節(jié)骨折59適應(yīng)證手法復(fù)位失敗者；內(nèi)翻骨折，內(nèi)踝骨折塊較大，波及脛骨下關(guān)節(jié)面1/2以上者；c.外翻外旋型內(nèi)踝撕脫骨折，尤其內(nèi)踝有軟組織嵌入；d.脛骨下關(guān)節(jié)面前緣大骨折塊；e.后踝骨折手法復(fù)位失敗者；三踝骨折；陳舊性骨折，繼發(fā)創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎，影響功能者。踝關(guān)節(jié)骨折60適應(yīng)證踝關(guān)節(jié)骨折60

手術(shù)原則一般原則為：

a.踝穴要求解剖對(duì)位；

b.內(nèi)固定必須堅(jiān)強(qiáng)，以便早期功能鍛煉

c.須徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)骨與軟骨碎片；

d.手術(shù)應(yīng)盡早施行踝關(guān)節(jié)骨折61手術(shù)原則踝關(guān)節(jié)骨折61對(duì)不同部位骨折采用的方法

a.內(nèi)踝撕脫骨折：用螺絲釘固定即可，如螺絲釘達(dá)不到固定要求，可用克氏針與鋼絲行“8”字張力帶加壓固定。

b.外踝骨折：可用螺絲釘固定，如腓骨骨折面高于下脛腓聯(lián)合以及骨折面呈斜行者，可用鋼板或加壓鋼板固定。

c.后踝骨折波及脛骨下端關(guān)節(jié)面的1/4或1/3，手法復(fù)位較為困難且不穩(wěn)定，一般應(yīng)開放復(fù)位，螺絲釘內(nèi)固定。

d.Dupuytren骨折：可用骨栓橫行固定下脛腓關(guān)節(jié)，并同時(shí)修補(bǔ)三角韌帶。踝關(guān)節(jié)骨折62對(duì)不同部位骨折采用的方法踝關(guān)節(jié)骨折62踝關(guān)節(jié)骨折63踝關(guān)節(jié)骨折63踝關(guān)節(jié)骨折64踝關(guān)節(jié)骨折64踝關(guān)節(jié)骨折65踝關(guān)節(jié)骨折65踝關(guān)節(jié)骨折66踝關(guān)節(jié)骨折66踝關(guān)節(jié)骨折67踝關(guān)節(jié)骨折67踝關(guān)節(jié)骨折68踝關(guān)節(jié)骨折68踝關(guān)節(jié)骨折69踝關(guān)節(jié)骨折69踝關(guān)節(jié)骨折70踝關(guān)節(jié)骨折70踝關(guān)節(jié)骨折71踝關(guān)節(jié)骨折71踝關(guān)節(jié)骨折72踝關(guān)節(jié)骨折72踝關(guān)節(jié)骨折73踝關(guān)節(jié)骨折73在一項(xiàng)生物力學(xué)研究中，Peter等發(fā)現(xiàn)用2枚1.5mm的克氏針斜形橫穿下脛腓關(guān)節(jié)所達(dá)到的穩(wěn)定性，與用1枚3.5mm平衡螺絲釘通過三面皮質(zhì)骨固定者相同。若選擇螺絲釘固定，可選用1～2枚3.5mm或4.5mm的皮質(zhì)骨螺絲釘。Xenos等發(fā)現(xiàn)用2枚螺紋釘比用1枚固定更穩(wěn)妥，而縫合修復(fù)的機(jī)械強(qiáng)度最小。對(duì)高大的或不配合的病人，Vander和Griend；Michelson和Bone建議用2枚韌帶聯(lián)合螺絲釘，并且螺絲釘應(yīng)通過腓骨兩側(cè)及脛骨一側(cè)或兩側(cè)的骨皮質(zhì)。生物可吸收螺絲釘也已被用于韌帶聯(lián)合的固定踝關(guān)節(jié)骨折74在一項(xiàng)生物力學(xué)研究中，Peter等發(fā)現(xiàn)用2枚1.5mm的克氏在螺絲釘固定之前，韌帶聯(lián)合必須解剖復(fù)位，并暫時(shí)用克氏針或持骨鉗固定。螺絲釘?shù)臄Q入位置應(yīng)在脛骨踝關(guān)節(jié)面以上2～3cm，與關(guān)節(jié)面平行，并應(yīng)向前呈30°角以使其與下脛腓關(guān)節(jié)垂直。若螺絲釘?shù)奈恢锰可?，可能使腓骨畸形并致踝穴增寬；假如螺絲釘不與踝關(guān)節(jié)面平行，腓骨可能向近端移位；如果螺絲釘沒有與下脛腓關(guān)節(jié)垂直，腓骨可能依然向外側(cè)移位；此外，韌帶聯(lián)合螺絲釘必須在踝關(guān)節(jié)最大程度背屈時(shí)擰緊，因?yàn)榫喙乔皩捄笳?，若以較窄的距骨后部確定踝穴寬度，將造成踝關(guān)節(jié)背屈功能受限。踝關(guān)節(jié)骨折75在螺絲釘固定之前，韌帶聯(lián)合必須解剖復(fù)位，并暫時(shí)用克氏針或持骨踝關(guān)節(jié)骨折76踝關(guān)節(jié)骨折76踝關(guān)節(jié)骨折77踝關(guān)節(jié)骨折77踝關(guān)節(jié)骨折78踝關(guān)節(jié)骨折78踝關(guān)節(jié)骨折79踝關(guān)節(jié)骨折79手術(shù)中注意距骨滑車面的前部分比后部分寬。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面也是前寬后窄，允許踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，較寬的距骨進(jìn)入踝穴。如果在治療踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)手術(shù)時(shí)先將踝關(guān)節(jié)置于90度，此時(shí)，較寬的距骨前部分已在踝穴內(nèi)，然后，再固定骨折的內(nèi)外踝，這樣就不會(huì)造成踝穴縮小。距骨體前寬后窄，其橫徑之差為0一6毫米，平均為2．4毫米.踝關(guān)節(jié)骨折80手術(shù)中注意距骨滑車面的前部分比后部分寬。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面也是前后踝骨折塊超過25%必須復(fù)位固定，通過延長踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口暴露，將后踝骨折塊復(fù)位，并用1~2枚螺釘自后向前固定<如果骨折線足夠傾斜，骨質(zhì)好，且兩骨折端完整無碎骨片，可用2枚拉力螺絲釘由前向后擰入，以使骨折塊間產(chǎn)生加壓作用。>如果下脛腓前聯(lián)合有分離，在內(nèi)外踝固定后，自踝關(guān)節(jié)上方2~3cm處用1~2枚長螺釘平行脛距關(guān)節(jié)面并向前傾斜25°~30°，貫穿兩層腓骨入一層脛骨皮質(zhì)，在踝關(guān)節(jié)輕微背伸位固定，恢復(fù)踝穴原有的寬度。并于10周后取出固定物。在術(shù)中判斷韌帶聯(lián)合的完整性，可用骨鉤或骨鉗抓住固定的腓骨并向外牽拉。如果向外側(cè)移位超過3～4mm，韌帶聯(lián)合處則需固定踝關(guān)節(jié)骨折81后踝骨折塊超過25%必須復(fù)位固定，通過延長踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)切對(duì)于三踝骨折固定，首先將踝關(guān)節(jié)脫位整復(fù)，優(yōu)先固定后踝，因?yàn)楹篚坠钦墼趦?nèi)外踝固定之前暴露比較清晰，直視下解剖復(fù)位容易，后踝唇樣隆起可阻止距骨后脫位利于內(nèi)外踝復(fù)位固定踝關(guān)節(jié)骨折82對(duì)于三踝骨折固定，首先將踝關(guān)節(jié)脫位整復(fù)，優(yōu)先固定后踝，因?yàn)楹箅p踝骨折，先固定外踝，再固定內(nèi)踝三踝骨折先固定后踝，最后固定內(nèi)踝若踝韌帶損傷，則一期手術(shù)修補(bǔ)術(shù)后給予石膏外固定，四周去除石膏，不負(fù)重活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，6周后拄拐離床活動(dòng)。踝關(guān)節(jié)骨折83雙踝骨折，先固定外踝，再固定內(nèi)踝踝關(guān)節(jié)骨折83Phillips、Olerud、Mast、Jeipner以及AOFAS踝——后足評(píng)分系統(tǒng)（美國足外科協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)）

踝關(guān)節(jié)骨折84Phillips、Olerud、Mast、Jeipner以及

踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)主觀評(píng)分表

項(xiàng)目

標(biāo)準(zhǔn)

得分

疼痛

無

40

輕度，偶見

20

中度，常見，與天氣有關(guān)

10

重度，持續(xù)

0

自主活動(dòng)、支撐情況

不受限，不需支撐

12

日?；顒?dòng)不限，娛樂活動(dòng)（如跳舞活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)）受限

8

日?；顒?dòng)和娛樂活動(dòng)皆受限，需扶手杖

4

日?；顒?dòng)和娛樂活動(dòng)嚴(yán)重受限，需扶拐、支架等

0

地面步行距離

任何地面無困難

8

走不平地面、樓梯、斜坡時(shí)有困難

4

走不平地面、樓梯、斜坡時(shí)很困難，需幫助

0

合計(jì)

60分

踝關(guān)節(jié)骨折85踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)主觀評(píng)分表

項(xiàng)目

標(biāo)準(zhǔn)

得分

客觀檢查評(píng)分表

項(xiàng)目

標(biāo)準(zhǔn)

得分

反常步態(tài)

無、輕微

10

明顯

5

顯著

0

關(guān)節(jié)活動(dòng)屈曲+伸展（前后活動(dòng)）

正?；蜉p度受限（≥30°）

8

中度受限（15°-29°）

4

重度受限（＜15°）

0

后足活動(dòng)(內(nèi)翻+外翻)(與健側(cè)對(duì)比)

正?；蜉p度受限（＞75%-100%正常）

8

中度受限（25%-75%正常）

4

重度受限（＜25%正常）

0

壓痛

無

4

輕度壓痛

2

明顯壓痛

0

X線片解剖測(cè)量(測(cè)量方法參考Calderon法)踝之外側(cè)間隙踝之內(nèi)側(cè)間隙

≤3mm

2

＞3mm

0

≤3mm

2

＞3mm

0

移位內(nèi)踝外踝脛腓聯(lián)合

-

2

+

0

-

2

+

0

≤5mm

2

＞5mm

0

合計(jì)

40分

滿分為100分的綜合評(píng)分系統(tǒng)，85分以上為優(yōu)，75～85分為良，60～75分為一般，60分以下為差踝關(guān)節(jié)骨折86客觀檢查評(píng)分表

項(xiàng)目

標(biāo)準(zhǔn)

得分

反常步態(tài)

無、輕踝關(guān)節(jié)骨折87踝關(guān)節(jié)骨折87踝關(guān)節(jié)骨折88踝關(guān)節(jié)骨折88踝關(guān)節(jié)骨折89踝關(guān)節(jié)骨折89踝關(guān)節(jié)骨折90踝關(guān)節(jié)骨折90踝關(guān)節(jié)骨折91踝關(guān)節(jié)骨折91患者，女，57歲，踩空致右踝部腫痛，活動(dòng)不利３小時(shí)入院踝關(guān)節(jié)骨折92患者，女，57歲，踩空致右踝部腫痛，活動(dòng)不利３小時(shí)入院踝關(guān)踝關(guān)節(jié)骨折93踝關(guān)節(jié)骨折93踝關(guān)節(jié)骨折94踝關(guān)節(jié)骨折94踝關(guān)節(jié)骨折95踝關(guān)節(jié)骨折95右三踝骨折

Lange～Hansen分型為旋后外旋型Ⅳ度損傷踝關(guān)節(jié)骨折96右三踝骨折

Lange～Hansen分型為旋后外旋型Ⅳ度損傷踝關(guān)節(jié)骨折97踝關(guān)節(jié)骨折97踝關(guān)節(jié)骨折98踝關(guān)節(jié)骨折9844c2.3旋前外旋型四期踝關(guān)節(jié)骨折9944c2.3踝關(guān)節(jié)骨折99外翻外旋踝關(guān)節(jié)骨折100外翻外旋踝關(guān)節(jié)骨折100踝關(guān)節(jié)骨折101踝關(guān)節(jié)骨折101踝關(guān)節(jié)骨折踝關(guān)節(jié)骨折102踝關(guān)節(jié)骨折1踝關(guān)節(jié)重要的解剖與功能特點(diǎn)

踝關(guān)節(jié)骨折103踝關(guān)節(jié)重要的解剖與功能特點(diǎn)

踝關(guān)節(jié)骨折2肌肉使踝關(guān)節(jié)跖屈的肌肉主要是腓腸肌與比目魚肌，其次是脛后肌、屈拇長肌和腓骨長肌。踝關(guān)節(jié)背伸肌有脛前肌、伸趾長肌、伸拇長肌和第三腓骨肌，它們所做的功只相當(dāng)于跖屈肌的1／5一l／4。

踝關(guān)節(jié)骨折104肌肉踝關(guān)節(jié)骨折3踝部主要由其淺層結(jié)構(gòu)、深筋膜和踝關(guān)節(jié)構(gòu)成。踝部前面自內(nèi)向外是脛骨前肌腱、拇長伸肌腿和趾長伸肌腱，在拇長伸肌腱外側(cè)，可觸到足背動(dòng)脈的搏動(dòng)；后面是跟腱；外踝的后下方是腓骨長、短肌腱，內(nèi)踝的后下方，可觸到脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)。踝關(guān)節(jié)骨折105踝部主要由其淺層結(jié)構(gòu)、深筋膜和踝關(guān)節(jié)構(gòu)成。踝部前面自內(nèi)向外是踝關(guān)節(jié)由脛、腓二骨下端與距骨滑車所構(gòu)成。脛骨下端關(guān)節(jié)面凹陷，其后緣呈唇狀突起，稱為后踝。踝關(guān)節(jié)骨折106踝關(guān)節(jié)由脛、腓二骨下端與距骨滑車所構(gòu)成。脛骨下端關(guān)節(jié)面凹陷，踝關(guān)節(jié)骨折107踝關(guān)節(jié)骨折6踝關(guān)節(jié)骨折108踝關(guān)節(jié)骨折7踝關(guān)節(jié)骨折109踝關(guān)節(jié)骨折8為什么踝關(guān)節(jié)易在跖屈位發(fā)生扭傷？因?yàn)槊劰窍玛P(guān)節(jié)面，內(nèi)、外踝和后踝共同組成關(guān)節(jié)窩(又稱踝穴)，容納距骨滑車，構(gòu)成屈戊關(guān)節(jié)。與內(nèi)、外踝的關(guān)節(jié)面相接。距骨體前寬后窄，當(dāng)踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，其寬部進(jìn)入踝穴，能防止踝關(guān)節(jié)向后脫位；當(dāng)跖屈時(shí)，其窄部進(jìn)入踝穴，則關(guān)節(jié)不穩(wěn)，易向側(cè)方活動(dòng)。踝關(guān)節(jié)骨折110為什么踝關(guān)節(jié)易在跖屈位發(fā)生扭傷？因?yàn)槊劰窍玛P(guān)節(jié)面，內(nèi)、外踝和腓骨在踝關(guān)節(jié)中的生理功能：以往認(rèn)為腓骨骨主要提供腓骨長短肌的附著點(diǎn)，證明腓骨承受體重的1/6。為踝關(guān)節(jié)踝穴的外側(cè)部分，即可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)損傷性關(guān)節(jié)炎，外踝骨折必需做到解剖復(fù)位,外踝比內(nèi)踝長1cm。外踝向外移位2mm，距骨亦隨之向外移位1—2mm，且伴距骨外旋1—2度，脛距關(guān)節(jié)接觸面減少51％,造成踝關(guān)節(jié)后期損傷性關(guān)節(jié)炎。術(shù)中注意外踝具有向外傾斜的弧度，平均25度。踝關(guān)節(jié)骨折111腓骨在踝關(guān)節(jié)中的生理功能：以往認(rèn)為腓骨骨主要提供腓骨長短肌的踝關(guān)節(jié)前側(cè)有a:小腿橫韌帶位于踝部前上方，附著于脛骨前嵴與腓骨前嵴之間，脛骨前肌腱，拇長伸肌腱、趾長伸肌腱、脛前動(dòng)脈和腓深神經(jīng)均在其下經(jīng)過。b:小腿十字韌帶,呈橫置的“Y’形,其外側(cè)端附于跟骨的前部內(nèi)側(cè)端分上、下二束，上束止于內(nèi)踝，下束止于足內(nèi)側(cè)緣。踝關(guān)節(jié)骨折112踝關(guān)節(jié)前側(cè)有踝關(guān)節(jié)骨折11

內(nèi)側(cè)，分裂韌帶，又稱屈肌支持帶與跟骨共同構(gòu)成踝管自前向后依次為：脛骨后肌腱，趾長屈肌腱，脛后動(dòng)、靜脈和脛后神經(jīng)，拇長屈肌腱。外側(cè)，腓骨肌支持帶,防止腓骨長、短肌腱均可向前滑脫至外踝的前部。踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊前后松馳軟弱，外側(cè)由距腓前、后韌帶加強(qiáng)，內(nèi)側(cè)為三角韌帶加強(qiáng)。踝關(guān)節(jié)骨折113內(nèi)側(cè)，分裂韌帶，又稱屈肌支持帶與跟骨共同構(gòu)成踝管自前向后依重要的兩組韌帶:

下脛腓韌帶側(cè)副韌帶踝關(guān)節(jié)骨折114重要的兩組韌帶:

下脛腓韌帶踝關(guān)節(jié)骨折131)下脛腓韌帶保持踝穴緊張而有一定彈性，下脛腓韌帶由三部分組成：下脛腓前韌帶、后韌帶和骨間膜踝關(guān)節(jié)骨折1151)下脛腓韌帶保持踝穴緊張而有一定彈性，下脛腓韌帶由三2)側(cè)副韌帶防止距骨在踝穴內(nèi)發(fā)生傾斜，側(cè)副韌帶包括：

一外側(cè)副韌帶分為三部分：距腓前韌帶，跟腓韌帶和距腓后韌帶,

一內(nèi)側(cè)副韌帶或稱三角韌帶分為2個(gè)主要部分即脛距和脛跟韌帶踝關(guān)節(jié)骨折1162)側(cè)副韌帶防止距骨在踝穴內(nèi)發(fā)生傾斜，側(cè)副韌帶包括：踝關(guān)節(jié)三個(gè)方位的X線片踝關(guān)節(jié)骨折117踝關(guān)節(jié)三個(gè)方位的X線片踝關(guān)節(jié)骨折16踝關(guān)節(jié)前后位片、小腿內(nèi)旋20度踝關(guān)節(jié)前后位片、側(cè)位片（踝穴位）踝關(guān)節(jié)骨折118踝關(guān)節(jié)前后位片、小腿內(nèi)旋20度踝關(guān)節(jié)前后位片、側(cè)位片（踝穴位充分麻醉下的應(yīng)力位踝關(guān)節(jié)骨折119充分麻醉下的應(yīng)力位踝關(guān)節(jié)骨折18踝關(guān)節(jié)骨折120踝關(guān)節(jié)骨折19對(duì)下脛腓韌帶是否損傷的推斷依據(jù)a:如果外踝為橫形骨折且位于脛腓關(guān)節(jié)面水平或低于此水平，下脛腓韌帶則保持完整b:如果腓骨遠(yuǎn)端骨折為斜形且自踝關(guān)節(jié)水平斜向后上方，一般下脛腓前韌帶有一定程度損傷c:如果腓骨干骨折位于下脛腓聯(lián)合上方則伴有下脛腓聯(lián)合的損傷，或?yàn)轫g帶斷裂或?yàn)楣歉禁慄c(diǎn)的撕脫骨折，也可以二者并存。d：小腿內(nèi)旋20度踝關(guān)節(jié)正位片，如其寬度在踝穴位大于3mm，應(yīng)診斷為下脛腓韌帶聯(lián)合分離踝關(guān)節(jié)骨折121對(duì)下脛腓韌帶是否損傷的推斷依據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折20踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增大可能是內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂的線索，前后位很少超過3mm內(nèi)外踝長度區(qū)別，外踝比內(nèi)踝長1cm距骨傾斜度，傾斜大于5度，提示踝關(guān)節(jié)韌帶損傷踝關(guān)節(jié)骨折122踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增大可能是內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂的線索，前后位很少超踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位后的X線片應(yīng)滿足下列要求：

⑴必須恢復(fù)踝穴的正常解剖關(guān)系；

⑵踝關(guān)節(jié)負(fù)重面必須與小腿縱軸線垂直；

⑶踝關(guān)節(jié)面的輪廓應(yīng)盡可能光滑。最佳結(jié)果是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系踝關(guān)節(jié)骨折123踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位后的X線片應(yīng)滿足下列要求：

踝關(guān)節(jié)骨折22

踝部骨折的分類踝關(guān)節(jié)骨折124

踝部骨折的分類踝關(guān)節(jié)骨折23單純按解剖部位分類，單踝骨折、雙踝骨折、或三踝骨折

踝關(guān)節(jié)骨折125單純按解剖部位分類，踝關(guān)節(jié)骨折24踝部骨折的AO分類踝關(guān)節(jié)骨折126踝部骨折的AO分類踝關(guān)節(jié)骨折25A型：韌帶聯(lián)合平面以下腓骨骨折（韌帶聯(lián)合下型）A1-單純腓骨骨折A2-合并內(nèi)踝骨折A3-合并后內(nèi)側(cè)骨折踝關(guān)節(jié)骨折127踝關(guān)節(jié)骨折26踝關(guān)節(jié)骨折128踝關(guān)節(jié)骨折27B型：韌帶聯(lián)合平面腓骨骨折（經(jīng)韌帶聯(lián)合型）B1-單純腓骨骨折B2-合并內(nèi)側(cè)損傷（踝或韌帶）B3-合并內(nèi)側(cè)損傷及脛骨后外側(cè)骨折踝關(guān)節(jié)骨折129B型：韌帶聯(lián)合平面腓骨骨折（經(jīng)韌帶聯(lián)合型）B1-單純腓骨骨折踝關(guān)節(jié)骨折130踝關(guān)節(jié)骨折29C型：韌帶聯(lián)合平面以上腓骨骨折（韌帶聯(lián)合上型）C1-單純腓骨干骨折C2-復(fù)合性腓骨干骨折C3-近端腓骨骨折

踝關(guān)節(jié)骨折131踝關(guān)節(jié)骨折30踝關(guān)節(jié)骨折132踝關(guān)節(jié)骨折31Lauge-Hansen分類踝關(guān)節(jié)骨折133Lauge-Hansen分類踝關(guān)節(jié)骨折32旋后內(nèi)收型（SA）⒈腓骨在踝關(guān)節(jié)平面以下橫形撕脫骨折或者外側(cè)副韌帶撕裂⒉內(nèi)踝垂直骨折踝關(guān)節(jié)骨折134旋后內(nèi)收型（SA）踝關(guān)節(jié)骨折33旋后外翻型（外旋型）（SER）⒈前脛腓韌帶斷裂⒉腓骨遠(yuǎn)端螺旋斜形骨折⒊后脛腓韌帶斷裂或后踝骨折⒋內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕裂踝關(guān)節(jié)骨折135旋后外翻型（外旋型）（SER）踝關(guān)節(jié)骨折34Radiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(2a)23ANKLEFRACTURES踝關(guān)節(jié)骨折136Radiographicview:Supination-Radiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(2b)24ANKLEFRACTURES踝關(guān)節(jié)骨折137Radiographicview:Supination-Radiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(3a)25ANKLEFRACTURES踝關(guān)節(jié)骨折138Radiographicview:Supination-Radiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(3b)26ANKLEFRACTURESIIIIVTypicalfracturelinepatternforaSEtypefractureIIRuptureoftheposteriortibio-fibularligamentRuptureofthedeltoidligamentIIObliquefractureofthedistalfibulaIAnteriortibio-fibularsprain踝關(guān)節(jié)骨折139Radiographicview:Supination-Radiographicview:Supination-ExternalrotationtypeIV(3c)27ANKLEFRACTURES踝關(guān)節(jié)骨折140Radiographicview:Supination-踝關(guān)節(jié)骨折141踝關(guān)節(jié)骨折40旋前外展型（PA）

⒈內(nèi)踝橫形骨折或三角韌帶撕裂

⒉聯(lián)合韌帶斷裂或其附著點(diǎn)撕脫骨折

⒊踝關(guān)節(jié)平面以上腓骨短、水平、斜形骨折踝關(guān)節(jié)骨折142旋前外展型（PA）

⒈內(nèi)踝橫形骨折或三角韌帶撕裂

⒉聯(lián)合韌帶Radiographicview:Pronation-AbductiontypeIII,lateralplafondimpaction(1a)34LimbirdandAaronJBJSAm69:881,1987ANKLEFRACTURES踝關(guān)節(jié)骨折143Radiographicview:Pronation-ARadiographicview:Pronation-AbductiontypeIII,lateralplafondimpaction(1b)35LimbirdandAaronJBJSAm69:881,1987ANKLEFRACTURESIIIIIILateralimpactionMedialmalleolusfractureComminutedlateralmalleolusfractureNospiralfracturepatterninthefibulaAvulsionofChaput`stubercle踝關(guān)節(jié)骨折144Radiographicview:Pronation-ARadiographicview:Pronation-AbductiontypeIII,lateralplafondimpaction(1c)36ANKLEFRACTURESLimbirdandAaronJBJSAm69:881,1987踝關(guān)節(jié)骨折145Radiographicview:Pronation-A旋前外翻型（外旋型）（PER）⒈內(nèi)踝橫形骨折或三角韌帶斷裂⒉前脛腓韌帶斷裂⒊踝關(guān)節(jié)面以上腓骨短斜形骨折⒋后脛腓韌帶撕裂或脛骨后外側(cè)撕脫骨折踝關(guān)節(jié)骨折146旋前外翻型（外旋型）（PER）踝關(guān)節(jié)骨折45踝關(guān)節(jié)骨折147踝關(guān)節(jié)骨折46Radiographicview:Pronation-ExternalrotationtypeI?II?III?orIV?(2a)46ANKLEFRACTURES踝關(guān)節(jié)骨折148Radiographicview:Pronation-ERadiographicview:Pronation-ExternalrotationtypeI?II?III?orIV?(2b)47ANKLEFRACTURESIVAvulsionofChaput`stubercleIIIAvulsiontypefractureofthemedialmalleolusPosteriormalleolusfractureIIAvulsionofChaput`stubercle?III?踝關(guān)節(jié)骨折149Radiographicview:Pronation-ERadiographicview:Pronation-ExternalrotationtypeI?II?III?orIV?(2c)48ANKLEFRACTURESIII!踝關(guān)節(jié)骨折150Radiographicview:Pronation-E旋前背屈型（PD）垂直擠壓型⒈內(nèi)踝骨折⒉脛骨前緣骨折⒊腓骨踝上骨折⒋脛骨下關(guān)節(jié)面后側(cè)橫型骨折踝關(guān)節(jié)骨折151旋前背屈型（PD）垂直擠壓型踝關(guān)節(jié)骨折50Nielsen、Dons-Jensen和Sorensen則反對(duì)只用Lauge-Hansen分類法確定治療方案，他們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)由四位觀察者分別對(duì)相同的118例踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行分類時(shí)，其中分類相同者僅占43例。他們建議治療應(yīng)以臨床穩(wěn)定性為標(biāo)準(zhǔn)。踝關(guān)節(jié)骨折152Nielsen、Dons-Jensen和Sorensen則反踝關(guān)節(jié)骨折153踝關(guān)節(jié)骨折52踝關(guān)節(jié)骨折154踝關(guān)節(jié)骨折53臨床表現(xiàn)局部腫脹、壓痛和功能障礙。分析損傷的機(jī)制：例如：外翻可以發(fā)生內(nèi)踝撕脫性骨折，強(qiáng)力內(nèi)翻距骨壓迫也可造成內(nèi)踝骨折。外翻所致的撕脫骨折，腫脹，疼痛，壓痛都限于內(nèi)踝撕脫部，骨折線多為橫斷型。外踝及外側(cè)副韌帶一般無癥狀。足外翻時(shí)內(nèi)踝痛加劇，內(nèi)翻時(shí)外踝部無疼痛。反之，內(nèi)翻所致的內(nèi)踝骨折，外側(cè)副韌帶一般都有嚴(yán)重的撕裂傷，內(nèi)翻時(shí)疼痛顯著，外翻時(shí)不嚴(yán)重，內(nèi)踝骨折緣多呈斜行。踝關(guān)節(jié)骨折155臨床表現(xiàn)局部腫脹、壓痛和功能障礙。踝關(guān)節(jié)骨折54踝關(guān)節(jié)骨折的治療踝關(guān)節(jié)骨折156踝關(guān)節(jié)骨折的治療踝關(guān)節(jié)骨折55踝關(guān)節(jié)骨折的治療，應(yīng)要求解剖復(fù)位，對(duì)手法復(fù)位不能達(dá)到治療要求者，仍多主張手術(shù)治療。無移位骨折，小腿石膏固定踝關(guān)節(jié)于背伸90°中立位，1~2周待腫脹消退石膏松動(dòng)后，可更換一次，石膏固定時(shí)間一般為6~8周。踝關(guān)節(jié)骨折157踝關(guān)節(jié)骨折的治療，應(yīng)要求解剖復(fù)位，對(duì)手法復(fù)位不能達(dá)到治療要求踝部骨折患者通常有踝扭傷病史，注意：1：內(nèi)側(cè)損傷，有瘀斑2：腓骨全長有無壓痛，排除近端骨折3：手法閉合復(fù)位應(yīng)與骨折的受力機(jī)制相反；例如，骨折由旋后、外翻或外旋機(jī)制所致時(shí)，復(fù)位由旋前、內(nèi)翻或內(nèi)旋手法來完成

踝關(guān)節(jié)骨折158踝部骨折患者通常有踝扭傷病史，注意：踝關(guān)節(jié)骨折57踝關(guān)節(jié)骨折159踝關(guān)節(jié)骨折58踝關(guān)節(jié)骨折160踝關(guān)節(jié)骨折59適應(yīng)證手法復(fù)位失敗者；內(nèi)翻骨折，內(nèi)踝骨折塊較大，波及脛骨下關(guān)節(jié)面1/2以上者；c.外翻外旋型內(nèi)踝撕脫骨折，尤其內(nèi)踝有軟組織嵌入；d.脛骨下關(guān)節(jié)面前緣大骨折塊；e.后踝骨折手法復(fù)位失敗者；三踝骨折；陳舊性骨折，繼發(fā)創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎，影響功能者。踝關(guān)節(jié)骨折161適應(yīng)證踝關(guān)節(jié)骨折60

手術(shù)原則一般原則為：

a.踝穴要求解剖對(duì)位；

b.內(nèi)固定必須堅(jiān)強(qiáng)，以便早期功能鍛煉

c.須徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)骨與軟骨碎片；

d.手術(shù)應(yīng)盡早施行踝關(guān)節(jié)骨折162手術(shù)原則踝關(guān)節(jié)骨折61對(duì)不同部位骨折采用的方法

a.內(nèi)踝撕脫骨折：用螺絲釘固定即可，如螺絲釘達(dá)不到固定要求，可用克氏針與鋼絲行“8”字張力帶加壓固定。

b.外踝骨折：可用螺絲釘固定，如腓骨骨折面高于下脛腓聯(lián)合以及骨折面呈斜行者，可用鋼板或加壓鋼板固定。

c.后踝骨折波及脛骨下端關(guān)節(jié)面的1/4或1/3，手法復(fù)位較為困難且不穩(wěn)定，一般應(yīng)開放復(fù)位，螺絲釘內(nèi)固定。

d.Dupuytren骨折：可用骨栓橫行固定下脛腓關(guān)節(jié)，并同時(shí)修補(bǔ)三角韌帶。踝關(guān)節(jié)骨折163對(duì)不同部位骨折采用的方法踝關(guān)節(jié)骨折62踝關(guān)節(jié)骨折164踝關(guān)節(jié)骨折63踝關(guān)節(jié)骨折165踝關(guān)節(jié)骨折64踝關(guān)節(jié)骨折166踝關(guān)節(jié)骨折65踝關(guān)節(jié)骨折167踝關(guān)節(jié)骨折66踝關(guān)節(jié)骨折168踝關(guān)節(jié)骨折67踝關(guān)節(jié)骨折169踝關(guān)節(jié)骨折68踝關(guān)節(jié)骨折170踝關(guān)節(jié)骨折69踝關(guān)節(jié)骨折171踝關(guān)節(jié)骨折70踝關(guān)節(jié)骨折172踝關(guān)節(jié)骨折71踝關(guān)節(jié)骨折173踝關(guān)節(jié)骨折72踝關(guān)節(jié)骨折174踝關(guān)節(jié)骨折73在一項(xiàng)生物力學(xué)研究中，Peter等發(fā)現(xiàn)用2枚1.5mm的克氏針斜形橫穿下脛腓關(guān)節(jié)所達(dá)到的穩(wěn)定性，與用1枚3.5mm平衡螺絲釘通過三面皮質(zhì)骨固定者相同。若選擇螺絲釘固定，可選用1～2枚3.5mm或4.5mm的皮質(zhì)骨螺絲釘。Xenos等發(fā)現(xiàn)用2枚螺紋釘比用1枚固定更穩(wěn)妥，而縫合修復(fù)的機(jī)械強(qiáng)度最小。對(duì)高大的或不配合的病人，Vander和Griend；Michelson和Bone建議用2枚韌帶聯(lián)合螺絲釘，并且螺絲釘應(yīng)通過腓骨兩側(cè)及脛骨一側(cè)或兩側(cè)的骨皮質(zhì)。生物可吸收螺絲釘也已被用于韌帶聯(lián)合的固定踝關(guān)節(jié)骨折175在一項(xiàng)生物力學(xué)研究中，Peter等發(fā)現(xiàn)用2枚1.5mm的克氏在螺絲釘固定之前，韌帶聯(lián)合必須解剖復(fù)位，并暫時(shí)用克氏針或持骨鉗固定。螺絲釘?shù)臄Q入位置應(yīng)在脛骨踝關(guān)節(jié)面以上2～3cm，與關(guān)節(jié)面平行，并應(yīng)向前呈30°角以使其與下脛腓關(guān)節(jié)垂直。若螺絲釘?shù)奈恢锰可希赡苁闺韫腔尾⒅迈籽ㄔ鰧?；假如螺絲釘不與踝關(guān)節(jié)面平行，腓骨可能向近端移位；如果螺絲釘沒有與下脛腓關(guān)節(jié)垂直，腓骨可能依然向外側(cè)移位；此外，韌帶聯(lián)合螺絲釘必須在踝關(guān)節(jié)最大程度背屈時(shí)擰緊，因?yàn)榫喙乔皩捄笳粢暂^窄的距骨后部確定踝穴寬度，將造成踝關(guān)節(jié)背屈功能受限。踝關(guān)節(jié)骨折176在螺絲釘固定之前，韌帶聯(lián)合必須解剖復(fù)位，并暫時(shí)用克氏針或持骨踝關(guān)節(jié)骨折177踝關(guān)節(jié)骨折76踝關(guān)節(jié)骨折178踝關(guān)節(jié)骨折77踝關(guān)節(jié)骨折179踝關(guān)節(jié)骨折78踝關(guān)節(jié)骨折180踝關(guān)節(jié)骨折79手術(shù)中注意距骨滑車面的前部分比后部分寬。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面也是前寬后窄，允許踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，較寬的距骨進(jìn)入踝穴。如果在治療踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)手術(shù)時(shí)先將踝關(guān)節(jié)置于90度，此時(shí)，較寬的距骨前部分已在踝穴內(nèi)，然后，再固定骨折的內(nèi)外踝，這樣就不會(huì)造成踝穴縮小。距骨體前寬后窄，其橫徑之差為0一6毫米，平均為2．4毫米.踝關(guān)節(jié)骨折181手術(shù)中注意距骨滑車面的前部分比后部分寬。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面也是前后踝骨折塊超過25%必須復(fù)位固定，通過延長踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口暴露，將后踝骨折塊復(fù)位，并用1~2枚螺釘自后向前固定<如果骨折線足夠傾斜，骨質(zhì)好，且兩骨折