洋地黃鈣阻滯劑課件

內(nèi)科護理學(xué)心律失常病人的護理

廣東藥學(xué)院護理學(xué)院由天輝內(nèi)科護理學(xué)廣東藥學(xué)院護理學(xué)院由天輝1學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】1．心律失常的概念；2．常見心律失常的護理措施；3．心臟驟停的處理?！臼煜ぁ?．常見心律失常的ECG特點；2．心臟性猝死的臨床經(jīng)過。【了解】1．常見心律失常的分類、病因；2．常見心律失常的臨床表現(xiàn)和治療。學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】2竇房結(jié)心房心房除極P波房室結(jié)浦肯野纖維心室肌細胞房室傳導(dǎo)時間PR段QRS波群心室復(fù)極的緩慢期與快速期ST段與T波心室除極左右束支心電圖各波段的組成竇房結(jié)心房心房除極P波房室結(jié)浦肯野纖維房室傳導(dǎo)3心律失常概述

(一)

概念:心律失常是指心臟沖動的起源部位、心搏頻率和節(jié)律以及沖動的任一異常而言。(二)

病因:各種器質(zhì)性心血管病藥物中毒電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)植物神經(jīng)功能紊亂所致。心律失常概述(一)

概念:心律失常是指心臟沖動的起源部位4心律失常概述

(三)分類：心律失常發(fā)作時心率的快慢分(1)快速性心律失常：過早搏動、心動過速、心房顫動和心室顫動等(2)緩慢性心律失常：竇性緩慢性心律失常、各種傳導(dǎo)阻滯心律失常概述(三)分類：5心律失常概述

(三)分類：2.按其發(fā)生原理(1)沖動形成異常竇房結(jié)心律失常

異位心律(房性、交界性、室性)(2)沖動傳導(dǎo)異常生理性(干擾及房室分離)病理性(傳導(dǎo)阻滯)房室間傳導(dǎo)途徑異常(預(yù)激綜合征)心律失常概述(三)分類：6心律失常概述

(四)治療

1.原則：恢復(fù)竇性心律、控制心室率，盡快糾正心律失常所引起的血液動力學(xué)障礙2.方法

（1）病因治療（2）抗心律失常藥物治療（3）機械性興奮迷走神經(jīng)、心臟起搏器、電復(fù)律、電除顫及經(jīng)導(dǎo)管用電、激光、冷凍等消融術(shù)。心律失常概述(四)治療7IA類奎尼丁、普魯卡因胺

室上性、室性心律失常IB類利多卡因、美西律、苯妥英。

室性心律失常IC類

普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼。

室上性、室性心律失常抗心律失常藥物分類IA類奎尼丁、普魯卡因胺IB類利多卡因、美西律、苯妥8II類普萘洛爾、美托洛爾等室上性心律失常

III類

胺碘酮、溴芐

室上性、室性心律失常

Ⅳ類

維拉帕米、地爾硫卓。

室上性心律失常

抗心律失常藥物分類II類普萘洛爾、美托洛爾等III類胺碘酮、溴芐9IB類－－－－－－室性心律失常II、IV類－－－－室上性心律失常IA、IC、III類－－室上性、室性心律失常抗心律失常藥物總結(jié)IB類－－－－－－室性心律失常抗心律失常藥物總結(jié)10（五）診斷1.病史：①類型，②誘因，③頻度和起止方式，④影響2.體檢3.ECG4.動態(tài)心電圖5.食管心電圖6.臨床心電生理檢查心律失常概述

（五）診斷心律失常概述11竇性心動過速竇性停搏竇房阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律失常竇性心動過速竇性心律失常12竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律：起源于竇房結(jié)，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12-20秒。頻率60-100次/分竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律：起源于竇房結(jié)，ECG13竇性心律及竇性心律失常

竇性心動過速：竇性心律，頻率>100次/分治療：治療原發(fā)病，去除誘因竇性心動過緩：竇性心律，頻率<60次/分

治療：無癥狀者無需治療

有癥狀者可短期試用阿托品、異丙腎上腺素心臟起搏竇性心律及竇性心律失常竇性心動過速：14竇性心率不齊：同一導(dǎo)聯(lián)P-P間期差異>0.12s竇性心律及竇性心律失常

竇性心率不齊：同一導(dǎo)聯(lián)P-P間期差異>0.12s竇性心律及竇15竇性心律失常竇性停搏：竇房結(jié)在一段時間內(nèi)停止發(fā)放沖動。ECG：長間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。

竇性心律失常竇性停搏：16竇性心律失常

竇房阻滯：指竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房時發(fā)生延緩或阻滯I度竇房阻滯不能憑體表ECG診斷III度竇房阻滯難與竇性停搏鑒別(II度)莫氏I型：PP漸短，直至出現(xiàn)一長PP，長PP<2個基本PP(II度)莫氏II型：長PP為基本PP間期的整數(shù)倍，PR間期固定竇性心律失常竇房阻滯：指竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房時發(fā)生延緩或阻17竇性心律失常心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存心動過緩—心動過速綜合征（慢-快綜合征）

病態(tài)竇房結(jié)綜合征：簡稱病竇綜合征，由竇房結(jié)及周圍組織病變導(dǎo)致竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。竇性心律失常心電圖表現(xiàn)：病態(tài)竇房結(jié)綜合征：18竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征19臨床表現(xiàn)：與心動過緩相關(guān)的心腦臟器供血不足的表現(xiàn)如頭暈、乏力、黑蒙、心絞痛等治療：

1.無癥狀：不必治療2.有癥狀：安裝心臟起搏器3.慢－快綜合癥：安裝心臟起搏器后，應(yīng)用抗快速心律失常藥

病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)：病態(tài)竇房結(jié)綜合征20房性心律失常房性早搏房性心動過速心房撲動心房顫動房性心律失常房性早搏21

房性期前收縮(早搏)病因：各種器質(zhì)性心臟病或正常人

1.提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波2.P/波后QRS可正?；蚧危ㄊ覂?nèi)差傳），亦可P波后無QRS波(房早未下傳)3.多有不完全代償間歇房性期前收縮(早搏)病因：各種器質(zhì)性心臟病或正常人22治療：病因治療,戒除或減少煙、酒、咖啡無癥狀時不需治療有癥狀者，可選用鎮(zhèn)靜藥、阻滯劑等

房性期前收縮治療：房性期前收縮23房性心動過速分為自律性、折返性和紊亂性房性心動過速一、自律性房性心動過速

(一)病因：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和洋地黃中毒房性心動過速分為自律性、折返性和紊亂性房性心動過速24房性心動過速P波形態(tài)與竇性不同,心房率通常為150-200次/分發(fā)作開始時可有心率逐漸加速（溫醒現(xiàn)象）P波之間的等電位線存在可伴有房室傳導(dǎo)阻滯(二)心電圖表現(xiàn):房性心動過速P波形態(tài)與竇性不同,心房率通常為150-200次25(三)治療：如心室率快（>140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動力學(xué)障礙時要緊急處理。

1.洋地黃中毒引起者：(1)停用洋地黃；(2)如血清鉀不高，口服或靜脈補鉀(3)已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等

2.非洋地黃中毒者：(1)減慢心室率，用洋地黃、β受體阻滯劑(2)不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。(3)射頻消融

房性心動過速房性心動過速26二、折返性房性心動過速（一）病因

常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。（二）心電圖

與自律性房速相似，但電刺激能誘發(fā)和終止心動過速（三）治療

同陣發(fā)性室上性心動過速。房性心動過速二、折返性房性心動過速房性心動過速27三、紊亂性房性心動過速：（一）病因：多見COPD和充血性心衰的老年人，亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人（二）治療：1.原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應(yīng)用鉀鹽。2.抗心律失常藥：維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮房性心動過速三、紊亂性房性心動過速：房性心動過速28房性心動過速3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。（三）心電圖:房性心動過速3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同（三）29心房撲動病因：

陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟者持續(xù)性房撲見于多種疾病。臨床表現(xiàn)：房撲時心室率不快時可無癥狀心室率快時可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰心房撲動30心電圖：P波消失，代之以鋸齒狀撲動波（F波），撲動波之間的等電線消失。F波頻率一般為250－350次/分。心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定。QRS形態(tài)正?；蚧巍?/p>

心房撲動心電圖：心房撲動31治療：原發(fā)病的治療；最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復(fù)律藥物：洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、β阻滯劑可減慢房撲的心室率；胺碘酮或普羅帕酮可能轉(zhuǎn)復(fù)房撲為竇性心律。心房撲動治療：心房撲動32心房顫動病因：陣發(fā)性：可見于正常人，在運動、手術(shù)后。心肺疾患發(fā)生急性缺氧時，持續(xù)性：多見于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢。臨床表現(xiàn)：房顫的癥狀與心室率的快慢有關(guān)。心室率慢時，可無癥狀心室率快時可出現(xiàn)心絞痛與充血性心衰。房顫病人體循環(huán)栓塞的危險較高。體檢：◆第一心音強弱不一；

◆心律絕對不整；

◆脈搏短絀。心房顫動病因：33心電圖：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；心室率極不規(guī)則；QRS波形態(tài)正?；蚧?。心房顫動心電圖：心房顫動34治療：1.急性房顫(初次發(fā)作且持續(xù)48h以內(nèi))：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。(1)明顯血流動力學(xué)障礙：同步直流電復(fù)律。(2)無血流動力學(xué)障礙：減慢心室率，隨后復(fù)律

減慢心室率藥物：洋地黃、β阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）。

心房顫動治療：心房顫動352.慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。

原則：復(fù)律并防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞

陣發(fā)性Af：同急性房顫

持續(xù)性Af：爭取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時間、心房大小等)，預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）

永久性Af：控制心室率、預(yù)防栓塞心房顫動2.慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。心房顫動363.預(yù)防栓塞并發(fā)癥(1)有栓塞的高危因素(有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴大、冠心病等)應(yīng)長期抗凝，口服華法林，凝血酶原時間INR在2.0-3.0(2)無栓塞的高危因素：阿斯匹林0.3/日(3)復(fù)律時抗凝：復(fù)律前華法令3周，持續(xù)至復(fù)律后4周。如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝

心房顫動3.預(yù)防栓塞并發(fā)癥心房顫動37交界性早搏陣發(fā)性室上速預(yù)激綜合征房室交界區(qū)性心律失常交界性早搏房室交界區(qū)性心律失常38房室交界性早搏

簡稱交界性早搏ECG：提早出現(xiàn)的QRS波，QRS波形可正?；蜃冃?，逆行P波可位于QRS波之前（PR＜0.12s）、之中或之后(RP<0.20s)通常不需治療。

房室交界性早搏簡稱交界性早搏39陣發(fā)性室上性心動過速或稱“與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速”多為折返機制引起。房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速的發(fā)生機制陣發(fā)性室上性心動過速或稱“與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速”40房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速的發(fā)生機制：陣發(fā)性室上性心動過速房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速的發(fā)生機制：陣發(fā)性室上性心動過速41房室結(jié)折返性心動過速的心電圖：

心率140－250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正?；蚧蜳波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然，通常由一個房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個長PR間期，隨后出現(xiàn)心動過速。陣發(fā)性室上性心動過速房室結(jié)折返性心動過速的心電圖：陣發(fā)性室上性心動過速42臨床表現(xiàn)：

心動過速起止突然、持續(xù)長短不一心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、持續(xù)時間及原有心臟病變程度陣發(fā)性室上性心動過速臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性室上性心動過速43治療：一、終止急性期發(fā)作刺激迷走神經(jīng)：腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與β阻滯劑IA、IC、III類抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者直流電復(fù)律：有血流動力學(xué)障礙二、預(yù)防復(fù)發(fā)洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或β受體阻斷劑三、經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)陣發(fā)性室上性心動過速治療：陣發(fā)性室上性心動過速44在房室結(jié)傳導(dǎo)途徑之外，沿房室環(huán)周圍還存在附加的房室傳導(dǎo)束(旁路)。

WPW綜合征：經(jīng)典預(yù)激綜合征，解剖基礎(chǔ)，房室環(huán)存在直接連接心房與心室的一束纖維(Kent束)。預(yù)激綜合癥

旁路在房室結(jié)傳導(dǎo)途徑之外，沿房室環(huán)周圍還存在附加的房室傳導(dǎo)45心電圖特征：P-R間期縮短<0.12s；QRS波群增寬>0.12s；QRS波群起始部有預(yù)激波；P-J間期正常；繼發(fā)性ST-T改變。預(yù)激綜合癥心電圖特征：預(yù)激綜合癥46室性早搏室性心動過速心室撲動和顫動室性心律失常室性早搏室性心律失常47室性期前收縮病因：各種心臟病，也可見于正常人臨床表現(xiàn)：心悸，發(fā)作頻繁或時間過長時，可有心絞痛或低血壓室性并行心律室性期前收縮病因：各種心臟病，也可見于正常人室性并行心律48室性期前收縮提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，QRS≥0.12″，QRS前后無相關(guān)的P波，繼發(fā)性ST-T改變

完全代償間期；一般配對間期恒定二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對室早室性并行心律：(a)配對間期不固定；（b）長的兩個異位搏動之間的間期是最短的兩個異位搏動間期的整數(shù)倍；（c）室性融合波代償間歇

2P-P間距P1P2室性期前收縮提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，QRS≥0.12″，49室性期前收縮治療：1.無器質(zhì)性心臟病無明顯癥狀：不必使用藥物治療有明顯癥狀：消除癥狀為目的，β受體阻滯劑2.急性心肌缺血出現(xiàn)頻發(fā)、多源、成對的室早，靜脈使用利多卡因；無效時可用普魯卡因胺3.慢性心臟病變心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮室性期前收縮治療：50室性心動過速病因：常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者，特別是陣舊性心肌梗塞、心肌病、瓣膜病等臨床表現(xiàn)：因發(fā)作時心室率、心動過速持續(xù)時間、原有心臟病變而各不相同

非持續(xù)性室速：常無癥狀

持續(xù)性室速：低血壓、暈厥、心絞痛室性心動過速病因：常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者，特別是51室性心動過速心電圖：3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；QRS寬大畸形，時間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100~250次/分，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始

室性心動過速心電圖：52治療原則：（1）無器質(zhì)性心臟病：非持續(xù)性室速：如無癥狀及暈厥，不需進行特別治療.持續(xù)性室速發(fā)作：無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療.（2）有器質(zhì)性心臟?。?/p>

非持續(xù)性和持續(xù)性室速均治療室性心動過速治療原則：室性心動過速53（一）終止急性發(fā)作：藥物：利多卡因、普魯卡因胺、胺碘酮或普羅帕酮。電復(fù)律洋地黃中毒所致室速，可用苯妥因鈉、利多卡因。特發(fā)性室速：可選用維拉帕米或β阻滯劑靜脈注射。（二）預(yù)防復(fù)發(fā)尋找及治療誘發(fā)與維持室速的各種可逆病變，如缺血、低血壓、低血鉀、心衰。1.藥物：可用β阻滯劑、胺碘硐等2.植入式心臟轉(zhuǎn)律除顫器、導(dǎo)管消融

室性心動過速（一）終止急性發(fā)作：室性心動過速54心室撲動與顫動

心室撲動與顫動55病因常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。ECG：室撲：呈正弦波圖形，頻率150－300bpm室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸停止，聽診心音消失。治療：

須立即搶救。

心室撲動與顫動

病因常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。心室56竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯57定義：指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯部位：房室結(jié)希氏束束支病因：多種臨床表現(xiàn)：I0AVB常無癥狀，II0AVB可有心悸與心搏脫漏，III0AVB的癥狀取決于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、暈眩等房室傳導(dǎo)阻滯

定義：房室傳導(dǎo)阻滯58體檢：I0AVB可有S1↓；II0AVB可有S1漸弱及心搏脫漏；II0II：心搏脫漏III0AVB：S1強度經(jīng)常變動，可聽到大炮音（響亮的S1）及頸靜脈巨a波。

房室傳導(dǎo)阻滯

體檢：房室傳導(dǎo)阻滯59心電圖改變I度：①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

P-R間期延長>0.20S③每個竇性P波后均有ORS波房室傳導(dǎo)阻滯

心電圖改變房室傳導(dǎo)阻滯60Ⅱ度I型：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)P-R漸長，直至一個P波后QRS波脫漏

R-R漸短長R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。

房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅱ度I型：房室傳導(dǎo)阻滯61

Ⅱ度Ⅱ型：①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

間歇性P波后QRS波脫漏③P-R間期保持固定(正?；蜓娱L)。

房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅱ度Ⅱ型：房室傳導(dǎo)阻滯62

Ⅲ度：①

P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)②P波頻率快于QRS波頻率；③

心室起搏點在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧?。房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅲ度：房室傳導(dǎo)阻滯63治療：

病因治療。

I

度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治療。Ⅱ度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB：心室慢者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。阿托品、異丙腎可試用。

如藥物無效或癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)行心臟起搏治療。房室傳導(dǎo)阻滯

治療：房室傳導(dǎo)阻滯64【主要護理診斷/問題】１．活動無耐力與心律失常導(dǎo)致心排血量減少、組織臟器供血不足有關(guān)。２．焦慮與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效不佳、缺乏相應(yīng)的知識有關(guān)。３．潛在并發(fā)癥：心力衰竭和猝死與發(fā)生嚴(yán)重心律失常有關(guān)。心律失常病人的護理【主要護理診斷/問題】心律失常病人的護理65【護理措施】（一）合理安排病人的休息與體位，提高活動耐力1．制定活動計劃，告知病人限制最大活動量的指征。2．必要時，病人應(yīng)絕對臥床休息。3．舒適體位，盡量避免左側(cè)臥位。4．協(xié)助做好生活護理；關(guān)心病人，促進身心休息。5．維持和促進心臟排血功能。嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥物。6．氧氣持續(xù)吸入。心律失常病人的護理【護理措施】心律失常病人的護理66（二）心電監(jiān)護，防治并發(fā)癥1．心電監(jiān)護，密切觀察并記錄有無引起猝死的危險征兆。一旦發(fā)現(xiàn)立即報告醫(yī)生，配合緊急處理。2．避免勞累、情緒激動、感染等誘發(fā)心力衰竭的因素，遵醫(yī)囑給予糾正心律失常的藥物。3．觀察病情。4．監(jiān)測血氣分析結(jié)果、電解質(zhì)及酸堿平衡情況。心律失常病人的護理（二）心電監(jiān)護，防治并發(fā)癥心律失常病人的護理675．發(fā)生猝死先兆的應(yīng)急處理。（1）立即停止活動，安置半臥位；（2）給予氧氣吸入；（3）密切觀察病人的意識狀態(tài)及生命體征變化；（4）進行心電監(jiān)護并通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。（5）建立靜脈通道，備好搶救藥品、用物。心律失常病人的護理5．發(fā)生猝死先兆的應(yīng)急處理。心律失常病人的護理686.猝死的搶救配合:

表現(xiàn):病人出現(xiàn)意識喪失、抽搐、大動脈搏動消失、呼吸停止、瞳孔散大等.

搶救配合:應(yīng)立即配合醫(yī)生進行心肺復(fù)蘇、非同步直流電復(fù)律或臨時起搏等。心律失常病人的護理6.猝死的搶救配合:心律失常病人的護理69（三）抗心律失常藥物應(yīng)用的護理1．嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥物，注意給藥途徑、劑量、給藥速度等。2.口服藥應(yīng)按時按量服用；靜脈注射時速度應(yīng)緩慢，必要時心電監(jiān)測。3．觀察用藥過程、療效和藥物不良反應(yīng)。

心律失常病人的護理（三）抗心律失常藥物應(yīng)用的護理心律失常病人的護理70謝謝！謝謝！71內(nèi)科護理學(xué)心律失常病人的護理

廣東藥學(xué)院護理學(xué)院由天輝內(nèi)科護理學(xué)廣東藥學(xué)院護理學(xué)院由天輝72學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】1．心律失常的概念；2．常見心律失常的護理措施；3．心臟驟停的處理?！臼煜ぁ?．常見心律失常的ECG特點；2．心臟性猝死的臨床經(jīng)過?！玖私狻?．常見心律失常的分類、病因；2．常見心律失常的臨床表現(xiàn)和治療。學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】73竇房結(jié)心房心房除極P波房室結(jié)浦肯野纖維心室肌細胞房室傳導(dǎo)時間PR段QRS波群心室復(fù)極的緩慢期與快速期ST段與T波心室除極左右束支心電圖各波段的組成竇房結(jié)心房心房除極P波房室結(jié)浦肯野纖維房室傳導(dǎo)74心律失常概述

(一)

概念:心律失常是指心臟沖動的起源部位、心搏頻率和節(jié)律以及沖動的任一異常而言。(二)

病因:各種器質(zhì)性心血管病藥物中毒電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)植物神經(jīng)功能紊亂所致。心律失常概述(一)

概念:心律失常是指心臟沖動的起源部位75心律失常概述

(三)分類：心律失常發(fā)作時心率的快慢分(1)快速性心律失常：過早搏動、心動過速、心房顫動和心室顫動等(2)緩慢性心律失常：竇性緩慢性心律失常、各種傳導(dǎo)阻滯心律失常概述(三)分類：76心律失常概述

(三)分類：2.按其發(fā)生原理(1)沖動形成異常竇房結(jié)心律失常

異位心律(房性、交界性、室性)(2)沖動傳導(dǎo)異常生理性(干擾及房室分離)病理性(傳導(dǎo)阻滯)房室間傳導(dǎo)途徑異常(預(yù)激綜合征)心律失常概述(三)分類：77心律失常概述

(四)治療

1.原則：恢復(fù)竇性心律、控制心室率，盡快糾正心律失常所引起的血液動力學(xué)障礙2.方法

（1）病因治療（2）抗心律失常藥物治療（3）機械性興奮迷走神經(jīng)、心臟起搏器、電復(fù)律、電除顫及經(jīng)導(dǎo)管用電、激光、冷凍等消融術(shù)。心律失常概述(四)治療78IA類奎尼丁、普魯卡因胺

室上性、室性心律失常IB類利多卡因、美西律、苯妥英。

室性心律失常IC類

普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼。

室上性、室性心律失常抗心律失常藥物分類IA類奎尼丁、普魯卡因胺IB類利多卡因、美西律、苯妥79II類普萘洛爾、美托洛爾等室上性心律失常

III類

胺碘酮、溴芐

室上性、室性心律失常

Ⅳ類

維拉帕米、地爾硫卓。

室上性心律失常

抗心律失常藥物分類II類普萘洛爾、美托洛爾等III類胺碘酮、溴芐80IB類－－－－－－室性心律失常II、IV類－－－－室上性心律失常IA、IC、III類－－室上性、室性心律失常抗心律失常藥物總結(jié)IB類－－－－－－室性心律失?？剐穆墒СＫ幬锟偨Y(jié)81（五）診斷1.病史：①類型，②誘因，③頻度和起止方式，④影響2.體檢3.ECG4.動態(tài)心電圖5.食管心電圖6.臨床心電生理檢查心律失常概述

（五）診斷心律失常概述82竇性心動過速竇性停搏竇房阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律失常竇性心動過速竇性心律失常83竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律：起源于竇房結(jié)，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12-20秒。頻率60-100次/分竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律：起源于竇房結(jié)，ECG84竇性心律及竇性心律失常

竇性心動過速：竇性心律，頻率>100次/分治療：治療原發(fā)病，去除誘因竇性心動過緩：竇性心律，頻率<60次/分

治療：無癥狀者無需治療

有癥狀者可短期試用阿托品、異丙腎上腺素心臟起搏竇性心律及竇性心律失常竇性心動過速：85竇性心率不齊：同一導(dǎo)聯(lián)P-P間期差異>0.12s竇性心律及竇性心律失常

竇性心率不齊：同一導(dǎo)聯(lián)P-P間期差異>0.12s竇性心律及竇86竇性心律失常竇性停搏：竇房結(jié)在一段時間內(nèi)停止發(fā)放沖動。ECG：長間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。

竇性心律失常竇性停搏：87竇性心律失常

竇房阻滯：指竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房時發(fā)生延緩或阻滯I度竇房阻滯不能憑體表ECG診斷III度竇房阻滯難與竇性停搏鑒別(II度)莫氏I型：PP漸短，直至出現(xiàn)一長PP，長PP<2個基本PP(II度)莫氏II型：長PP為基本PP間期的整數(shù)倍，PR間期固定竇性心律失常竇房阻滯：指竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房時發(fā)生延緩或阻88竇性心律失常心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存心動過緩—心動過速綜合征（慢-快綜合征）

病態(tài)竇房結(jié)綜合征：簡稱病竇綜合征，由竇房結(jié)及周圍組織病變導(dǎo)致竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。竇性心律失常心電圖表現(xiàn)：病態(tài)竇房結(jié)綜合征：89竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征90臨床表現(xiàn)：與心動過緩相關(guān)的心腦臟器供血不足的表現(xiàn)如頭暈、乏力、黑蒙、心絞痛等治療：

1.無癥狀：不必治療2.有癥狀：安裝心臟起搏器3.慢－快綜合癥：安裝心臟起搏器后，應(yīng)用抗快速心律失常藥

病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)：病態(tài)竇房結(jié)綜合征91房性心律失常房性早搏房性心動過速心房撲動心房顫動房性心律失常房性早搏92

房性期前收縮(早搏)病因：各種器質(zhì)性心臟病或正常人

1.提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波2.P/波后QRS可正常或畸形（室內(nèi)差傳），亦可P波后無QRS波(房早未下傳)3.多有不完全代償間歇房性期前收縮(早搏)病因：各種器質(zhì)性心臟病或正常人93治療：病因治療,戒除或減少煙、酒、咖啡無癥狀時不需治療有癥狀者，可選用鎮(zhèn)靜藥、阻滯劑等

房性期前收縮治療：房性期前收縮94房性心動過速分為自律性、折返性和紊亂性房性心動過速一、自律性房性心動過速

(一)病因：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和洋地黃中毒房性心動過速分為自律性、折返性和紊亂性房性心動過速95房性心動過速P波形態(tài)與竇性不同,心房率通常為150-200次/分發(fā)作開始時可有心率逐漸加速（溫醒現(xiàn)象）P波之間的等電位線存在可伴有房室傳導(dǎo)阻滯(二)心電圖表現(xiàn):房性心動過速P波形態(tài)與竇性不同,心房率通常為150-200次96(三)治療：如心室率快（>140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動力學(xué)障礙時要緊急處理。

1.洋地黃中毒引起者：(1)停用洋地黃；(2)如血清鉀不高，口服或靜脈補鉀(3)已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等

2.非洋地黃中毒者：(1)減慢心室率，用洋地黃、β受體阻滯劑(2)不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。(3)射頻消融

房性心動過速房性心動過速97二、折返性房性心動過速（一）病因

常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。（二）心電圖

與自律性房速相似，但電刺激能誘發(fā)和終止心動過速（三）治療

同陣發(fā)性室上性心動過速。房性心動過速二、折返性房性心動過速房性心動過速98三、紊亂性房性心動過速：（一）病因：多見COPD和充血性心衰的老年人，亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人（二）治療：1.原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應(yīng)用鉀鹽。2.抗心律失常藥：維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮房性心動過速三、紊亂性房性心動過速：房性心動過速99房性心動過速3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。（三）心電圖:房性心動過速3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同（三）100心房撲動病因：

陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟者持續(xù)性房撲見于多種疾病。臨床表現(xiàn)：房撲時心室率不快時可無癥狀心室率快時可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰心房撲動101心電圖：P波消失，代之以鋸齒狀撲動波（F波），撲動波之間的等電線消失。F波頻率一般為250－350次/分。心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定。QRS形態(tài)正?；蚧巍?/p>

心房撲動心電圖：心房撲動102治療：原發(fā)病的治療；最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復(fù)律藥物：洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、β阻滯劑可減慢房撲的心室率；胺碘酮或普羅帕酮可能轉(zhuǎn)復(fù)房撲為竇性心律。心房撲動治療：心房撲動103心房顫動病因：陣發(fā)性：可見于正常人，在運動、手術(shù)后。心肺疾患發(fā)生急性缺氧時，持續(xù)性：多見于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢。臨床表現(xiàn)：房顫的癥狀與心室率的快慢有關(guān)。心室率慢時，可無癥狀心室率快時可出現(xiàn)心絞痛與充血性心衰。房顫病人體循環(huán)栓塞的危險較高。體檢：◆第一心音強弱不一；

◆心律絕對不整；

◆脈搏短絀。心房顫動病因：104心電圖：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；心室率極不規(guī)則；QRS波形態(tài)正常或畸形。心房顫動心電圖：心房顫動105治療：1.急性房顫(初次發(fā)作且持續(xù)48h以內(nèi))：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。(1)明顯血流動力學(xué)障礙：同步直流電復(fù)律。(2)無血流動力學(xué)障礙：減慢心室率，隨后復(fù)律

減慢心室率藥物：洋地黃、β阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）。

心房顫動治療：心房顫動1062.慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。

原則：復(fù)律并防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞

陣發(fā)性Af：同急性房顫

持續(xù)性Af：爭取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時間、心房大小等)，預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）

永久性Af：控制心室率、預(yù)防栓塞心房顫動2.慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。心房顫動1073.預(yù)防栓塞并發(fā)癥(1)有栓塞的高危因素(有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴大、冠心病等)應(yīng)長期抗凝，口服華法林，凝血酶原時間INR在2.0-3.0(2)無栓塞的高危因素：阿斯匹林0.3/日(3)復(fù)律時抗凝：復(fù)律前華法令3周，持續(xù)至復(fù)律后4周。如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝

心房顫動3.預(yù)防栓塞并發(fā)癥心房顫動108交界性早搏陣發(fā)性室上速預(yù)激綜合征房室交界區(qū)性心律失常交界性早搏房室交界區(qū)性心律失常109房室交界性早搏

簡稱交界性早搏ECG：提早出現(xiàn)的QRS波，QRS波形可正常或變形，逆行P波可位于QRS波之前（PR＜0.12s）、之中或之后(RP<0.20s)通常不需治療。

房室交界性早搏簡稱交界性早搏110陣發(fā)性室上性心動過速或稱“與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速”多為折返機制引起。房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速的發(fā)生機制陣發(fā)性室上性心動過速或稱“與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速”111房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速的發(fā)生機制：陣發(fā)性室上性心動過速房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速的發(fā)生機制：陣發(fā)性室上性心動過速112房室結(jié)折返性心動過速的心電圖：

心率140－250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正?；蚧蜳波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然，通常由一個房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個長PR間期，隨后出現(xiàn)心動過速。陣發(fā)性室上性心動過速房室結(jié)折返性心動過速的心電圖：陣發(fā)性室上性心動過速113臨床表現(xiàn)：

心動過速起止突然、持續(xù)長短不一心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、持續(xù)時間及原有心臟病變程度陣發(fā)性室上性心動過速臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性室上性心動過速114治療：一、終止急性期發(fā)作刺激迷走神經(jīng)：腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與β阻滯劑IA、IC、III類抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者直流電復(fù)律：有血流動力學(xué)障礙二、預(yù)防復(fù)發(fā)洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或β受體阻斷劑三、經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)陣發(fā)性室上性心動過速治療：陣發(fā)性室上性心動過速115在房室結(jié)傳導(dǎo)途徑之外，沿房室環(huán)周圍還存在附加的房室傳導(dǎo)束(旁路)。

WPW綜合征：經(jīng)典預(yù)激綜合征，解剖基礎(chǔ)，房室環(huán)存在直接連接心房與心室的一束纖維(Kent束)。預(yù)激綜合癥

旁路在房室結(jié)傳導(dǎo)途徑之外，沿房室環(huán)周圍還存在附加的房室傳導(dǎo)116心電圖特征：P-R間期縮短<0.12s；QRS波群增寬>0.12s；QRS波群起始部有預(yù)激波；P-J間期正常；繼發(fā)性ST-T改變。預(yù)激綜合癥心電圖特征：預(yù)激綜合癥117室性早搏室性心動過速心室撲動和顫動室性心律失常室性早搏室性心律失常118室性期前收縮病因：各種心臟病，也可見于正常人臨床表現(xiàn)：心悸，發(fā)作頻繁或時間過長時，可有心絞痛或低血壓室性并行心律室性期前收縮病因：各種心臟病，也可見于正常人室性并行心律119室性期前收縮提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，QRS≥0.12″，QRS前后無相關(guān)的P波，繼發(fā)性ST-T改變

完全代償間期；一般配對間期恒定二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對室早室性并行心律：(a)配對間期不固定；（b）長的兩個異位搏動之間的間期是最短的兩個異位搏動間期的整數(shù)倍；（c）室性融合波代償間歇

2P-P間距P1P2室性期前收縮提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，QRS≥0.12″，120室性期前收縮治療：1.無器質(zhì)性心臟病無明顯癥狀：不必使用藥物治療有明顯癥狀：消除癥狀為目的，β受體阻滯劑2.急性心肌缺血出現(xiàn)頻發(fā)、多源、成對的室早，靜脈使用利多卡因；無效時可用普魯卡因胺3.慢性心臟病變心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮室性期前收縮治療：121室性心動過速病因：常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者，特別是陣舊性心肌梗塞、心肌病、瓣膜病等臨床表現(xiàn)：因發(fā)作時心室率、心動過速持續(xù)時間、原有心臟病變而各不相同

非持續(xù)性室速：常無癥狀

持續(xù)性室速：低血壓、暈厥、心絞痛室性心動過速病因：常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者，特別是122室性心動過速心電圖：3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；QRS寬大畸形，時間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100~250次/分，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始

室性心動過速心電圖：123治療原則：（1）無器質(zhì)性心臟病：非持續(xù)性室速：如無癥狀及暈厥，不需進行特別治療.持續(xù)性室速發(fā)作：無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療.（2）有器質(zhì)性心臟?。?/p>

非持續(xù)性和持續(xù)性室速均治療室性心動過速治療原則：室性心動過速124（一）終止急性發(fā)作：藥物：利多卡因、普魯卡因胺、胺碘酮或普羅帕酮。電復(fù)律洋地黃中毒所致室速，可用苯妥因鈉、利多卡因。特發(fā)性室速：可選用維拉帕米或β阻滯劑靜脈注射。（二）預(yù)防復(fù)發(fā)尋找及治療誘發(fā)與維持室速的各種可逆病變，如缺血、低血壓、低血鉀、心衰。1.藥物：可用β阻滯劑、胺碘硐等2.植入式心臟轉(zhuǎn)律除顫器、導(dǎo)管消融

室性心動過速（一）終止急性發(fā)作：室性心動過速125心室撲動與顫動

心室撲動與顫動126病因常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。ECG：室撲：呈正弦波圖形，頻率150－300bpm室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸停止，聽診心音消失。治療：

須立即搶救。

心室撲動與顫動

病因常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。心室127竇房傳導(dǎo)阻滯房