心臟病患者圍術(shù)期抗凝抗血小板治療課件

非心臟手術(shù)圍手術(shù)期的抗栓治療

前言抗凝/抗血小板治療廣泛應(yīng)用于各種心血管病患者，當(dāng)其需要行各種手術(shù)時必然面臨抗栓與出血的治療困境2014年，ACC發(fā)表“非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管的評估和管理指南”，以及ESC發(fā)表“非心臟手術(shù)指南:心血管評估與管理指南”對之提出指導(dǎo)性建議目錄1.血栓與出血風(fēng)險的評估2.抗血小板治療的圍術(shù)期策略

3.抗凝治療的圍術(shù)期策略

冠狀動脈解剖分叉支架口部支架支架直徑<3.0mm長支架(>18mm)重疊支架多支架植入即刻結(jié)果不佳PCI指征急性冠脈綜合征病人因素糖尿病腎功能損害高齡LVEF低血管內(nèi)放射治療Circulation.2007;116:e378-e382血栓高危因素非心臟手術(shù)出血風(fēng)險評估伴有較高出血風(fēng)險的手術(shù)：CABG、心臟瓣膜置換、顱內(nèi)或脊髓手術(shù)、主動脈瘤修補、外周動脈搭橋、大的血管手術(shù)、大的矯形手術(shù)如髖膝關(guān)節(jié)置換、整形手術(shù)、腫瘤手術(shù)、以及前列腺和膀胱手術(shù)等某些體表的手術(shù)或操作似乎出血風(fēng)險較低，但是術(shù)后抗栓仍需小心，因其血管豐富或止血不容易。如直腸息肉摘除，尤其是直徑>2cm時，可能發(fā)生莖部出血；前列腺或腎活檢由于血管組織豐富，內(nèi)源性的尿激酶可能促使出血需手術(shù)醫(yī)生評估抗血小板治療會增加非心臟手術(shù)圍手術(shù)期出血的風(fēng)險抗血小板治療可減少非心臟手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險個體化評估獲益與風(fēng)險圍手術(shù)期抗血小板治療策略氯吡格雷噻氯匹定阿司匹林

1988年FDA批準(zhǔn)用于臨床的抗血小板藥物

第一個噻吩吡啶類

1991年FDA批準(zhǔn)嚴(yán)重不良反應(yīng)：中性粒細(xì)胞減少、血栓性血小板減少性紫癜1998年FDA批準(zhǔn)療效、安全性被廣泛證實*普拉格雷*替格瑞洛抗血小板治療藥物圍手術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林，使出血并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險增加了50％，但是并沒有導(dǎo)致嚴(yán)重的出血并發(fā)癥在缺血性心臟病組，停服或未規(guī)律服用阿司匹林者，主要不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險會增加3倍單用阿司匹林一項Mate分析顯示：Low-doseaspirinforsecondarycardiovascularprevention:cardiovascularrisksafteritsperi-operativewithdrawalvs.bleedingriskswithitscontinuation:reviewandmeta-analysis.JIntMed2005;257:399–414.如果情況允許，盡量不停用阿司匹林當(dāng)出血風(fēng)險超過了潛在的心血管益處，阿司匹林應(yīng)該停用。病人進(jìn)行脊椎、神經(jīng)外科、眼科手術(shù)時，建議停服阿司匹林至少7天。單用阿司匹林在充分權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓相對風(fēng)險的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期抗血小板治療應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉師、心臟病學(xué)家和患者共同決定（I，C）。對于未植入冠脈支架且非心臟手術(shù)不緊急的患者，當(dāng)可能增加心臟事件的風(fēng)險超過出血增加風(fēng)險時，推薦繼續(xù)服用阿司匹林（IIb，B）。對于未植入冠脈支架的患者，擇期非心臟手術(shù)前開始或繼續(xù)服用阿司匹林沒有獲益（III，B），除非缺血事件的風(fēng)險超過外科出血的風(fēng)險（III，C）。2014ACC抗血小板治療建議在圍術(shù)期評估繼續(xù)服用阿司匹林或停用是存在爭議的對于非心臟手術(shù)患者使用低劑量阿司匹林應(yīng)根據(jù)患者的實際情況做出決定，比如評估患者圍術(shù)期的出血風(fēng)險、衡量栓塞事件的風(fēng)險雙抗血小板策略擇期手術(shù)：可充分準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)限期手術(shù)：需在短時間內(nèi)完成急癥手術(shù)：立即進(jìn)行手術(shù)

推后手術(shù)的時間，直到患者完成DAPT療程治療

圍手術(shù)期盡量不停用阿司匹林擇期手術(shù)DAPT療程穩(wěn)定型CAD，植入BMS后推薦至少使用DAPT1個月植入第一代DES后推薦使用DAPT12個月，第二、三代DES則推薦使用DAPT6個月對于ACS患者，無論支架的類型，均需使用DAPT12個月2014ACC/AHA圍手術(shù)期治療指南2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估與治療指南推薦CORLOE既往PCI患者擇期非心臟手術(shù)的時機對于球囊擴張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別延遲14天和30天IB對植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術(shù)最好延遲365天IB對于需要行非心臟手術(shù)的患者，臨床醫(yī)師之間對停止或繼續(xù)抗血小板以及手術(shù)相對風(fēng)險的共同決定是有效的IIaC如果藥物涂層支架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲180天IIbB對于圍手術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入30天內(nèi)、藥物洗脫支架植入12個月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術(shù)IIIB對于圍手術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴張后14天內(nèi)擇期非心臟手術(shù)IIIC限期手術(shù)當(dāng)無高血栓栓塞風(fēng)險的時候，氯吡格雷和替格瑞洛需停用5天，普拉格雷需停用7天對于有高支架栓塞風(fēng)險的病人，可使用靜脈注入可逆性糖蛋白抑制物進(jìn)行橋接治療，比如：依替巴肽或替羅非班DAPT應(yīng)在術(shù)后盡早恢復(fù)，情況允許最好在48小時內(nèi)。

避免使用低分子肝素進(jìn)行橋接治療圍手術(shù)期抗凝治療策略維生素k拮抗劑新型抗凝藥高栓塞風(fēng)險患者AF伴CHA2DS2-VASc≥4分機械瓣、新植入的生物瓣過去3月內(nèi)的二尖瓣修復(fù)術(shù)近期靜脈血栓栓塞病史（3月）血栓形成傾向2014ESC/ESA非心臟手術(shù)指南:心血管評估與管理橋接治療方案在停用VKA治療后，只要當(dāng)INR小于2.0，即開始使用LMWH或UFH橋接治療高風(fēng)險患者推薦每天給予兩次治療劑量的LMWH低風(fēng)險患者推薦每天給予一次治療劑量的LMWH最后一次使用LMWH不應(yīng)遲于術(shù)前12小時，使用UFH的病人，建議在手術(shù)前4小時停用對于中-高度腎功能不全的患者，需調(diào)整藥物的劑量與UFH相比，更多的證據(jù)支持LMWH在橋接治療中的安全性和有效性，但對于進(jìn)行過機械瓣植入的患者，更支持靜脈使用UFH2014ESC/ESA非心臟手術(shù)指南:心血管評估與管理維生素k拮抗劑的術(shù)后策略原則：建議以可能發(fā)生的出血風(fēng)險、及術(shù)后止血是否充分，來決定每個病人使用LMWH/UFH/VKA的時機，而不是所有病人都用一個固定的時間術(shù)后1-2天（至少是12小時）開始繼續(xù)橋接治療出血風(fēng)險小出血風(fēng)險大延遲到術(shù)后48~72小時、充分止血后才開始給治療劑量的LMWH/UFH充分止血后給以低劑量的LMWH/UFH不給肝素治療2014ESC/ESA非心臟手術(shù)指南:心血管評估與管理術(shù)后1-2天且充分止血后重新使用VAKs，1.5倍維持量使用兩天，隨后使用術(shù)前維持量，INR正常后停止橋接治療接受緊急手術(shù)患者的圍手術(shù)期抗凝治療

“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S使用VKAs的患者

如果因緊急手術(shù)或介入性處置需要逆轉(zhuǎn)抗凝療效建議給以低劑量(2.5~5.0mg)的VitK,IV或口服以對抗VKA的作用（1C）

如果需要立即逆轉(zhuǎn)抗凝療效建議除給以低劑量的VitK之外，輸注冰凍新鮮血漿或凝血酶原復(fù)合物（2C）關(guān)鍵