鮑時華自然流產(chǎn)科普知識講座課件

自然流產(chǎn)科普知識講座上海市第一婦嬰保健院鮑時華2011.03.05妊娠分期妊娠40周妊娠~12周末：早期妊娠第13~27周末：中期妊娠第28周以后：晚期妊娠什么是自然流產(chǎn)?

自然流產(chǎn)通常是指妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而自然終止者。早期流產(chǎn)

發(fā)生于妊娠12周前。晚期流產(chǎn)

發(fā)生在妊娠12周至不足28周。危害性自然流產(chǎn)發(fā)生的機率隨著妊娠丟失次數(shù)的增加而增加。第一次流產(chǎn)后，再次流產(chǎn)的概率是11%-13%第二次流產(chǎn)后，再次流產(chǎn)的概率13%-17%第三次流產(chǎn)后，再次流產(chǎn)的概率高達(dá)80%復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：連續(xù)2次或兩次以上在懷孕28周前的自然流產(chǎn)者。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：發(fā)病率高達(dá)1%-5%；

嚴(yán)重影響女性的生殖健康和婚姻家庭的幸福。自然流產(chǎn)的病因遺傳因素內(nèi)分泌因素生殖道感染生殖道解剖異常免疫因素血栓前狀態(tài)其他因素流產(chǎn)病因篩查流程復(fù)發(fā)性流產(chǎn)臨床病例診治分析

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因及相關(guān)因素非常復(fù)雜，除上述因素之外，仍有少數(shù)病因不明，稱為原因不明性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。不同病因?qū)е碌膹?fù)發(fā)性流產(chǎn)不僅在治療上因人而異，而且預(yù)后差異也很大。染色體異常導(dǎo)致的流產(chǎn)尚無有效的治療方法，僅能進(jìn)行產(chǎn)前遺傳學(xué)咨詢與診斷，預(yù)后最差，再次妊娠成功率僅為20%左右；子宮解剖異常導(dǎo)致的流產(chǎn)有效治療后足月妊娠率可達(dá)到80%左右；血栓前狀態(tài)和免疫因素導(dǎo)致的流產(chǎn)的治療成功率約達(dá)90%；感染因素和內(nèi)分泌因素導(dǎo)致的流產(chǎn)預(yù)后最好,妊娠成功率達(dá)90%以上。病例一輔檢：免疫指標(biāo)，感染因素均陰性宮腔鏡檢查：未見異常月經(jīng)第三天性激素水平異常（LH和T均明顯高于正常值）血胰島素：增高BMI：29盆腔B超：一側(cè)卵巢有12個以上直徑為2－9mm的卵泡。診斷：多囊卵巢綜合征治療：生活方式調(diào)整高雄激素血癥的治療——達(dá)英-35胰島素抵抗的治療——二甲雙胍促排卵治療——來曲唑黃體補充。結(jié)局：孕37+1W剖宮產(chǎn)一女嬰，3200g，Apgar評分10分病例二輔檢：狼瘡，糖蛋白，葉酸，CA125抗原，抗磷脂抗體，抗核抗體等，均無異常。婦科常規(guī)檢查，包括白帶常規(guī)、支原體、衣原體培養(yǎng)、TCT、B超、陰道彩超，發(fā)現(xiàn)宮頸糜爛III度，有白細(xì)胞，其它無異常。輸卵管碘油造影及宮腔鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。宮頸擴張試驗提示：宮頸口松弛。盆腔B超：孕12WB超：宮頸長度＜25mm，寬度＞32mm，漏斗形。診斷：宮頸機能不全治療：宮頸縫扎術(shù)（孕14周）結(jié)局：孕36周拆除宮頸縫扎線38+2W自然分娩一男嬰2870g評分：10分病例三婦檢：未見異常。輔檢：內(nèi)分泌正常無感染因素?zé)o生殖道無畸形ANA，ENA，ASAb，EmAb均陰性抗心磷脂抗體反復(fù)陽性，并呈高滴度。診斷：自身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)治療：阿司匹林+強的松/孕后加肝素結(jié)局：LMP:2010-01-16EDC:2010-10-23

孕37+6W剖宮產(chǎn)一女體健。

病例四黃*，云南昆明人，38歲。月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)，0-0-7-0。病史：懷孕兩到三個月就發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)，共有七八次。月經(jīng)：規(guī)律；婦檢：無異常家族史：父輩和祖輩均有高血壓導(dǎo)致腦中風(fēng)病史輔檢：ABO血型：A型（女），O型（男），RH血型：均為陽性抗心磷脂抗體：陰性，ANA\ENA：陰性；封閉抗體：陽性；TORCH：陰性；染色體：46XX（女），46XY(男）宮腔鏡：宮腔正常，輸卵管通暢內(nèi)分泌激素：正常；血糖+胰島素：正常；甲狀腺激素：正常。病例四輔檢：血小板聚集率：持續(xù)增高。D-D聚體：持續(xù)增高。子宮動脈：孕前孕后高阻力診斷：血栓前狀態(tài)治療：孕前服用阿司匹林孕后低分子肝素+阿司匹林結(jié)局：2010.10月剖宮產(chǎn)一健康女嬰3440g，無畸形，評分10分。病例五陳**，安徽人，36歲，共自然流產(chǎn)四次，平時月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)。06年11月孕45天無胎心，自然流產(chǎn)，未清宮07年8月孕64天B超見胚芽未見胎心，清宮08年3月服用孕激素類藥、中藥和復(fù)合維生素，基本臥床，孕64天B超未見胚芽，一天后完全流產(chǎn)，未清宮09年2月主動免疫，孕49天有胎心，但血小板聚集率高，拒絕服用阿司匹林，孕9周無胎心，清宮輔檢：女方血型：B型，RH血型：陽性，內(nèi)分泌激素正常、自身抗體陰性，TORCH陰性，夫妻染色體正常，支原體和衣原體陰性、血凝和血小板聚集率正常，生殖道無畸形。封閉抗體陰性。診斷：同種免疫型治療：主動免疫（孕前主動免疫兩次，孕后主動免疫兩次）+阿司匹林結(jié)局：于2010年7月份剖宮產(chǎn)一女，重2860g，體健，無畸形。病例五爭議：習(xí)慣性流產(chǎn)可能與夫婦HLA抗原的相容性有關(guān)，在正常妊娠過程中夫婦或母胎間HLA抗原是不相容的，胚胎所帶的父源性HLA抗原可以刺激母體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生封閉因子。母胎界面的自然殺傷NK細(xì)胞增多。有免疫抑制能力的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞下降。可能治療機制：誘導(dǎo)封閉抗體產(chǎn)生調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群比例下調(diào)NK細(xì)胞活性。病例七盧**，38歲，浙江紹興人，自然流產(chǎn)5次。平素月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)，0-0-5-0。第一次懷孕，3個月做B超：孕囊不規(guī)則，僅有50天大小，無胎心，胚胎發(fā)育不好，做了清宮術(shù)，第二次懷孕：有胎心至無胎心，50天左右就停止發(fā)育。第三次懷孕：有胎心，50天左右就停止發(fā)育，第四次懷孕：孕50+天，無胎心，見紅，清宮術(shù)，絨毛染色體：非整倍體。最后一次懷孕：絨毛染色體47，XY，+15。輔檢：夫妻染色體、心磷脂系列、精子抗體、子宮內(nèi)膜抗體、淋巴毒試驗均陰性，內(nèi)分泌，老公精液化驗都沒問題。支原體陽性，治療轉(zhuǎn)陰。診斷：胚胎染色體異常。治療：第三代試管嬰兒。結(jié)局：正在準(zhǔn)備懷孕中。常見染色體異常導(dǎo)致流產(chǎn)概率分析46,XY,t(5;15)或46,XX,t(4;7)平衡易位攜帶者生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂時可形成18種配子,與正常配子結(jié)合后形成18種合子,其中僅1種正常,1種為平衡易位攜帶者,其余均為異常而導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎或畸形兒的出生。45,XX,der(14;21)(q10;q10)非同源羅伯遜易位攜帶者只有1/6的可能性產(chǎn)生正常的后代，1/6機會生育表型正常的易位攜帶者,4/6機會導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、生育畸形兒。45,XY,der(22;22)(q10;q10)同源羅伯遜易位攜帶者理論上沒有產(chǎn)生正常后代的可能性。46,XY,Yp+或46,XY(y>18)Y染色體多態(tài)性主要表現(xiàn)為大Y或小Y,Y≥18即為大Y,Y＜22即為小Y孕前注意事項有家族性遺傳病的育齡夫婦，加強孕前檢查和遺傳咨詢。有生殖系統(tǒng)發(fā)育異常的育齡女性，孕前需糾正生殖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)。月經(jīng)不調(diào)或伴有其他內(nèi)分泌疾病的女性，及時治療恢復(fù)正常后再備孕。避免生殖道感染，注意個人和性生活的衛(wèi)生。避免反復(fù)的人工流產(chǎn)、宮腔、盆腔操作，

防止內(nèi)膜受損、

宮腔粘連、

宮頸松弛、

生殖道感染

盆腔炎等發(fā)生。孕前注意事項避免接觸某些有害的化學(xué)物質(zhì)（如砷、鉛、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等）和物理因素（如放射線、噪音及高溫等；改變不良生活習(xí)慣，避免接觸或盡可能少接觸不良環(huán)境因素：吸煙、飲酒，甚至吸毒；過多飲用咖啡；改變不良工種：嗓音和振動；避免焦慮、緊張、恐嚇等嚴(yán)重精神刺激；醫(yī)生要做的努力婦科醫(yī)生工作重點：加強患者的孕前和早孕期指導(dǎo)。計劃生育工作者的工作重點：不僅是如何做好人流和藥流，更重要的是加強避孕指導(dǎo)，避免非意愿妊娠的發(fā)生而引起的反復(fù)宮腔操作；產(chǎn)科醫(yī)生工作重點：不僅是剖宮產(chǎn)，而要加強自然分娩的宣