麻醉醫(yī)師授權(quán)申請表

麻醉醫(yī)師授權(quán)申請表麻醉醫(yī)師授權(quán)申請表麻醉醫(yī)師授權(quán)申請表資料僅供參考文件編號：2022年4月麻醉醫(yī)師授權(quán)申請表版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：麻醉權(quán)限申報申請表姓名年齡職務(wù)職稱科室專業(yè)申報手術(shù)級別工作情況麻醉授權(quán)小組考核意見科主任意見簽字：年月日醫(yī)務(wù)科審核年月日麻醉醫(yī)師申請授權(quán)表申請科室申請人申請時間麻醉名稱申請理由：簽名：年月日科主任意見：簽名：年月日醫(yī)療授權(quán)委員會意見：簽名：年月日院領(lǐng)導(dǎo)意見：簽名：年月日醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入申請表姓名：專業(yè)：職稱：取得職稱年限：年麻醉病人的（ASA）病情分級麻醉病人病情分類可否獨立完成例數(shù)麻醉病人病情分類可否獨立完成例數(shù)Ⅰ級：心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)性病變的病人；是□否□Ⅳ級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，喪失日常活動能力，經(jīng)常面臨生命威脅，功用處于失代償階段的患者；是□否□Ⅱ級：除外科疾病外，有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功用代償階段的患者；是□否□Ⅴ級：無論手術(shù)與否，生命均難以維持24小時的瀕死病人。是□否□Ⅲ級：并存病情嚴(yán)重，體力活動受限，尚能應(yīng)付日常活動，功用處于早期失代償階段的患者；是□否□Ⅵ級：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)的患者。是□否□特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)名稱可否獨立完成獨立完成例數(shù)名稱可否獨立完成獨立完成例數(shù)心臟、大血管手術(shù)麻醉是□否□顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉是□否□巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉是□否□腦干手術(shù)麻醉是□否□腎上腺手術(shù)麻醉是□否□多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉是□否□休克病人麻醉是□否□高位頸髓手術(shù)麻醉是□否□器官移植手術(shù)麻醉是□否□高齡病人麻醉是□否□新生兒麻醉是□否□控制性降壓是□否□低溫麻醉是□否□有創(chuàng)血管穿刺術(shù)是□否□心肺腦復(fù)蘇是□否□外科手術(shù)分級分類可否獨立完成獨立完成例數(shù)分類可否獨立完成獨立完成例數(shù)一（?。┘壥中g(shù)：風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；是□否□二（丙）級手術(shù)：有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；是□否□三（乙）級手術(shù)：風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；是□否□四（甲）級手術(shù)：風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。是□否□新開展的項目、科研手術(shù)：說明：根據(jù)《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕169號）文件第五條規(guī)定：“對病人實施緊急醫(yī)療救護的不屬于超范圍執(zhí)業(yè)”。故遇到緊急救治情況下，具有醫(yī)師資格并在我院注冊的麻醉醫(yī)