山東省藥品網(wǎng)絡交易第三方平臺備案表、網(wǎng)絡銷售企業(yè)報告信息表、鏈接網(wǎng)址

————附件1山東省藥品網(wǎng)絡交易第三方平臺備案表聯(lián)系人*姓名電話身份證件類型證件號碼傳真電子郵箱備案主體信息企業(yè)名稱*住所*辦公場所*社會信用代碼*互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務資格證書編號*法定代表人姓名*聯(lián)系電話*身份證件類型*證件號碼*主要負責人姓名*聯(lián)系電話*身份證件類型*證件號碼*藥品質量安全管理機構負責人姓名*聯(lián)系電話*身份證件類型*證件號碼*網(wǎng)站信息網(wǎng)站名稱*網(wǎng)絡客戶端應用程序名網(wǎng)站域名*（網(wǎng)站主頁面域名）網(wǎng)站IP地址*（網(wǎng)站主頁面IP地址）服務器存放地址*非經(jīng)營性互聯(lián)網(wǎng)信息服務備案編號*電信業(yè)務經(jīng)營許可證編號本單位承諾備案填報信息和提交的材料全部真實、合法、有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求提供藥品網(wǎng)絡交易第三方平臺服務。法定代表人（主要負責人）簽字：單位蓋章：年月日填表說明：一、本表按照實際內容填寫，*號內容為必填項目。其中，企業(yè)名稱、社會信用代碼、住所、法定代表人等應當按營業(yè)執(zhí)照內容填寫。二、本表填報內容應使用A4紙雙面打印，不得手寫。附件4山東省藥品網(wǎng)絡銷售企業(yè)報告信息表藥品網(wǎng)絡銷售類型*□自建類□入駐類□自建+入駐聯(lián)系人*姓名電話身份證件類型證件號碼傳真電子郵箱主體信息企業(yè)名稱*社會信用代碼*主體業(yè)態(tài)（可多選）*□藥品上市許可持有人□藥品生產企業(yè)□藥品批發(fā)企業(yè)□藥品零售企業(yè)藥品生產（經(jīng)營）許可證編號*互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務資格證書編號（自建類必填）網(wǎng)站信息（自建類）網(wǎng)站名稱*網(wǎng)絡客戶端應用程序名網(wǎng)站域名*網(wǎng)站IP地址*服務器存放地址*非經(jīng)營性互聯(lián)網(wǎng)信息服務備案編號*電信業(yè)務經(jīng)營許可證編號入駐藥品網(wǎng)絡交易第三方平臺信息（入駐類）藥品網(wǎng)絡交易第三方平臺名稱*入駐店鋪名稱*入駐店鋪主頁鏈接*本單位承諾填報信息全部真實、合法、有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事藥品網(wǎng)絡銷售活動。法定代表人（主要負責人）簽字：單位蓋章：年月日填表說明：一、本表按照實際內容填寫，*號內容為必填項目，其他不涉及的可缺項。其中，企業(yè)名稱、社會信用代碼、住所、法定代表人等按照營業(yè)執(zhí)照內容填寫；經(jīng)營場所或生產場所、庫房地址、藥品生產（經(jīng)營）許可證編號、企業(yè)負責人等按照藥品生產（經(jīng)營）許可證內容填寫。二、本表經(jīng)營范圍應當按照藥品經(jīng)營許可證內容填寫，主體業(yè)態(tài)僅為“藥品生產”的，應填寫“僅限本廠生產藥品”。三、涉及多個自建網(wǎng)站、網(wǎng)絡客戶端應用程序（含小程序）的，應當在報告內容中逐個列明；入駐同個或多個藥品網(wǎng)絡交易服務第三方平臺開展經(jīng)營活動的，應當將店鋪名稱、店鋪首頁鏈接在報告內容中逐個列明。所填欄目不夠填寫時，可根據(jù)實際情況增加行數(shù)填寫。附件3山東省藥品網(wǎng)絡銷售企業(yè)報告鏈接網(wǎng)址山東省藥品網(wǎng)絡銷售企業(yè)可通過以下網(wǎng)址進行網(wǎng)上填報：HYPERLINK"48:9080/sdfdaout/jsp/dspout