胸外科術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理

胸外科術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理陳志軍第1頁(yè)，共38頁(yè)。一、術(shù)前準(zhǔn)備第2頁(yè)，共38頁(yè)。（一）常規(guī)檢查病史和全面體格檢查：對(duì)于評(píng)估病人手術(shù)能力和決定手術(shù)方案至關(guān)重要實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、ECG、肺功能影像學(xué)檢查：胸片（有近期胸片結(jié)果者，超過(guò)2周應(yīng)復(fù)查）、透視、CT、核素，B超心功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治觯盒姆喂δ懿蝗呃w維支氣管鏡、食管鏡、胃鏡、縱隔鏡第3頁(yè)，共38頁(yè)。（二）改善營(yíng)養(yǎng)狀況糾正貧血糾正水電解質(zhì)失衡輸全血、血漿或白蛋白進(jìn)食困難者可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充維生素、微量元素增強(qiáng)機(jī)體免疫機(jī)制營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響病人手術(shù)承受能力和預(yù)后！第4頁(yè)，共38頁(yè)。（二）改善營(yíng)養(yǎng)狀況慢性消耗性疾病，會(huì)造成嚴(yán)重貧血、水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，甚至血容量減少發(fā)展成“慢性休克”！對(duì)于晚期食管癌、賁門癌病人多主張靜脈高營(yíng)養(yǎng)下，迅速糾正貧血和水電解質(zhì)失衡，盡早手術(shù)，必要時(shí)可以分期手術(shù)！第5頁(yè)，共38頁(yè)。（三）呼吸系統(tǒng)準(zhǔn)備

對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率有極其重要的意義！第6頁(yè)，共38頁(yè)。（三）呼吸系統(tǒng)準(zhǔn)備控制呼吸系統(tǒng)感染抗生素霧化吸入改進(jìn)支氣管引流禁煙和口腔衛(wèi)生第7頁(yè)，共38頁(yè)。1、控制呼吸系統(tǒng)感染嚴(yán)重的感染多為混合性細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏選用廣譜抗生素或兩種敏感抗生素聯(lián)用，靜脈用藥預(yù)防性使用抗生素：普魯卡因青霉素，im，2～3天結(jié)核病人：給予抗結(jié)核治療第8頁(yè)，共38頁(yè)。2、抗生素霧化吸入對(duì)于老年慢性支氣管炎或呼吸道分泌物多的病人，應(yīng)用慶大霉素或卡那霉素等霧化吸入，2次/天糜蛋白酶、喘樂寧超聲霧化吸入必要時(shí)可用祛痰劑第9頁(yè)，共38頁(yè)。3、改進(jìn)支氣管引流慢性肺膿瘍和支氣管擴(kuò)張病人應(yīng)進(jìn)行體位引流：置病灶于高位，記錄痰量，<100ml手術(shù)較為安全支氣管痙攣：解痙藥、皮質(zhì)激素第10頁(yè)，共38頁(yè)。4、禁煙和口腔衛(wèi)生 健康宣教加強(qiáng)口、鼻及牙齒等衛(wèi)生處理，給予必要的治療

許多病人戒煙后痰量明顯減少，咳嗽減輕，呼吸道大為清凈，術(shù)后呼吸道并發(fā)癥明顯減少！第11頁(yè)，共38頁(yè)。（四）循環(huán)系統(tǒng)準(zhǔn)備合并心血管疾病者，給予病因治療：（1）輕、中度高血壓可不用降壓藥；（2）高血壓明顯宜適當(dāng)降壓，但不要求降至正常；（3）冠心病人最好行冠脈造影，術(shù)前用GIK、冠脈擴(kuò)張藥、大量維生素C及心肌營(yíng)養(yǎng)藥。（4）病竇綜合征或嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯包括左束支傳導(dǎo)阻滯者，可安放心臟起搏器。第12頁(yè)，共38頁(yè)。（四）循環(huán)系統(tǒng)準(zhǔn)備手術(shù)禁忌癥：急性心肌梗死6個(gè)月內(nèi)最好不擇期手術(shù)，6個(gè)月以上只要無(wú)心絞痛，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心臟功能下可施行手術(shù)。冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變者，可同期行冠脈搭橋術(shù)和胸外科手術(shù)，或先做冠脈搭橋術(shù)，然后行胸外科手術(shù)，兩次手術(shù)一般需間隔1個(gè)月左右。第13頁(yè)，共38頁(yè)。（五）特殊疾病的準(zhǔn)備1、糖尿?。杭m正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒控制血糖于輕度升高水平(5.6~9.0mmol/L),尿糖＋～＋＋

中等度血糖升高是可以接受的，低血糖則是十分危險(xiǎn)的！第14頁(yè)，共38頁(yè)。（五）特殊疾病的準(zhǔn)備2、重癥肌無(wú)力目的：使病人處在最佳狀態(tài)時(shí)手術(shù)，重癥病人必須積極治療以使其癥狀緩解！常用藥物：抗膽堿酯酶藥、免疫抑制劑、皮質(zhì)激素?fù)Q血漿療法：使病人安全度過(guò)手術(shù)和預(yù)防重癥肌無(wú)力危象的最有效的治療！第15頁(yè)，共38頁(yè)。（五）特殊疾病的準(zhǔn)備3、放療和化療后的病例腫瘤病人經(jīng)放療后3～6周行手術(shù)較為適宜肺癌病人放療后手術(shù)，應(yīng)注意預(yù)防支氣管并發(fā)癥肺癌一般不主張術(shù)前放療，可行化療化療結(jié)束1個(gè)月左右可安排手術(shù)術(shù)前術(shù)后少量多次輸新鮮血、白細(xì)胞、血小板更為有益第16頁(yè)，共38頁(yè)。（六）病人思想準(zhǔn)備做好解說(shuō)工作，適當(dāng)介紹病情和手術(shù)方法，說(shuō)明術(shù)后可能出現(xiàn)的情況術(shù)前練習(xí)在床上大小便教會(huì)病人正確有效的咳嗽、咳痰第17頁(yè)，共38頁(yè)。二、術(shù)后處理第18頁(yè)，共38頁(yè)。（1）手術(shù)結(jié)束至護(hù)送回病房病人清醒后，血壓脈搏正常，呼吸道通暢，通氣正常后拔去氣管插管確保胸腔引流管通暢、水封瓶密封嚴(yán)密觀察生命體征，備氧氣和急救設(shè)備回病房途中暫時(shí)夾閉引流管，回病房后立即開放第19頁(yè)，共38頁(yè)。（1）手術(shù)結(jié)束至護(hù)送回病房注意事項(xiàng)：對(duì)于肺泡有大量漏氣的病人，如果轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)，須警惕張力性氣胸的發(fā)生，必要時(shí)開放水封瓶。搬送全肺切除或年老體弱的病人時(shí)動(dòng)作應(yīng)該輕柔緩慢，以防發(fā)生縱隔突然移位、直立性低血壓以致心跳驟停等。第20頁(yè)，共38頁(yè)。（二）術(shù)后早期監(jiān)護(hù)回病房后立即檢查生命體征、各引流管是否通暢。鼻導(dǎo)管吸氧每15～30分鐘測(cè)血壓、脈搏一次，病情平穩(wěn)可酌情延長(zhǎng)間隔時(shí)間，或予心電監(jiān)護(hù)。注意觀察胸液引流量和色澤保證靜脈輸液通暢，根據(jù)病情調(diào)整輸液速度。第21頁(yè)，共38頁(yè)。（三）保持胸腔負(fù)壓引流術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流引流裝置：?jiǎn)纹?、雙瓶、三瓶、電動(dòng)負(fù)壓胸腔引流裝置第22頁(yè)，共38頁(yè)。（三）保持胸腔負(fù)壓引流注意事項(xiàng)：水封瓶與床面高低至少相距60cm，水封瓶不宜太小，玻璃管沒入水中不宜太淺。經(jīng)常觀察水封瓶玻璃管中的水柱波動(dòng)，擠壓胸腔引流管保持通暢。全肺切除術(shù)后閉式引流應(yīng)該調(diào)節(jié)水柱波動(dòng)在5cm上下。如引流管氣泡排出不斷，可能是手術(shù)本身所致或是引流裝置有漏氣存在，應(yīng)予糾正。準(zhǔn)確記錄胸液引流量和顏色變化。第23頁(yè)，共38頁(yè)。（四）拔除胸腔引流管指征手術(shù)側(cè)呼吸音良好，胸片示肺擴(kuò)張滿意，無(wú)積液和積氣。肺切除術(shù)后雖有少量漏氣，在夾閉胸管24h后呼吸音同前；胸片見肺擴(kuò)張程度與夾管前相同時(shí)，則可以拔管，但拔管后應(yīng)避免劇烈咳嗽，并嚴(yán)密觀察。全肺切除后視引流液多少?zèng)Q定是否拔管。術(shù)中污染嚴(yán)重，則胸腔引流時(shí)間應(yīng)相對(duì)延長(zhǎng)。第24頁(yè)，共38頁(yè)。（五）體位先取平臥位，待清醒后血壓、脈搏平穩(wěn)時(shí)再取半臥位（氣管手術(shù)除外）。臥床期間應(yīng)在床上活動(dòng)，經(jīng)常改變體位。一側(cè)全肺切除的病人，術(shù)后24小時(shí)以后應(yīng)定期使病人向術(shù)側(cè)臥位，以利早期縱隔向術(shù)側(cè)移位，并應(yīng)絕對(duì)臥床1周，高齡患者應(yīng)該延長(zhǎng)臥床時(shí)間。第25頁(yè)，共38頁(yè)。（六）術(shù)后止痛疼痛嚴(yán)重程度：后外側(cè)切口>前外側(cè)切口>胸骨正中切口止痛有利于減少各種并發(fā)癥，尤其是肺部并發(fā)癥。術(shù)后7～10天應(yīng)用止痛藥極少成癮或藥物依賴。胸部硬膜外阻滯肋間神經(jīng)阻滯第26頁(yè)，共38頁(yè)。（七）胃腸減壓消化道手術(shù)常規(guī)留置胃管并連接負(fù)壓吸引裝置，保持通暢。胃管一般留置2～3天，有吻合口并發(fā)癥者應(yīng)延長(zhǎng)。不通暢的胃管有害無(wú)益！第27頁(yè)，共38頁(yè)。（八）術(shù)后飲食營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)液所有病人手術(shù)當(dāng)天均應(yīng)禁食，肺和縱隔手術(shù)病人第二天可隨意進(jìn)食。補(bǔ)液：1000～1500ml，以后可減至500ml食管和賁門手術(shù)病人至少禁食3～5天；懷疑或證實(shí)有吻合口瘺時(shí)，應(yīng)繼續(xù)禁食。靜脈補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充維生素、復(fù)方氨基酸、脂肪乳。必要時(shí)輸血、血漿、白蛋白。靜脈輸液不能長(zhǎng)期進(jìn)行而病人不能進(jìn)食者，可考慮空腸造瘺術(shù)以補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)。第28頁(yè)，共38頁(yè)。（九）呼吸道護(hù)理呼吸道并發(fā)癥是外科大手術(shù)后眾多并發(fā)癥中最多見的一種，也是60歲以上病人第二位最常見的死因。術(shù)后多種因素導(dǎo)致肺不張，造成肺活量減少，肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流增加，氧合減少。其臨床影響取決于心肺功能儲(chǔ)備。

清除呼吸道分泌物，保持良好的通氣狀態(tài)至關(guān)重要！第29頁(yè)，共38頁(yè)。（九）呼吸道護(hù)理具體措施及注意事項(xiàng)：（1）胸腹帶包扎不宜太緊，以免影響通氣（2）吸入的氧氣必須濕化溫暖，面罩供養(yǎng)可提高吸入氧濃度。有低氧血癥時(shí)，可面罩與鼻導(dǎo)管兩路給氧。（3）痰液粘稠者，可應(yīng)用超聲霧化吸入，并用糜蛋白酶或激素以利痰液稀釋咳出。第30頁(yè)，共38頁(yè)。（九）呼吸道護(hù)理（4）鼓勵(lì)病人經(jīng)常坐起作深呼吸和有效的咳嗽、咳痰。（5）痰多粘稠或病人咳嗽無(wú)力應(yīng)行鼻導(dǎo)管吸痰：對(duì)心肺功能不全者，吸痰時(shí)間不可超過(guò)病人能夠屏氣的時(shí)間，間歇時(shí)用此導(dǎo)管供氧，交替進(jìn)行。（6）若以上治療無(wú)效，病人出現(xiàn)肺不張，尤其是左側(cè)肺不張，鼻導(dǎo)管無(wú)法進(jìn)入，應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰最為可靠有效。（7）經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管：用于有呼吸困難，或術(shù)前心肺功能較差，或需輔助呼吸的病人。維持1周左右。注意積極清除插管和氣管內(nèi)分泌物。第31頁(yè)，共38頁(yè)。（九）呼吸道護(hù)理（6）氣管切開術(shù)指征：喉頭水腫有嚴(yán)重呼吸道梗阻氣管軟化或外表壓迫，呼吸道不能維持通暢呼吸道內(nèi)大量分泌物，病人無(wú)力咳出，行各種治療只能短時(shí)間奏效者明顯呼吸衰竭，嚴(yán)重ARDS或需用輔助呼吸的病人第32頁(yè)，共38頁(yè)。（十）術(shù)后胸腔出血及其處理術(shù)后第一天胸液滲出500ml左右屬正常范圍若血性胸液較多，應(yīng)保持胸管通暢，并計(jì)算每小時(shí)胸液引流量，嚴(yán)密觀察血壓和脈搏的變化給予纖維蛋白原、止血藥和鈣劑病人癥狀、體征與失血速度、總量密切相關(guān)！剖胸止血第33頁(yè)，共38頁(yè)。（十）術(shù)后胸腔出血及其處理剖胸止血的指征：血性胸液每小時(shí)超過(guò)150ml，連續(xù)觀察5h無(wú)減少趨勢(shì)經(jīng)大量輸血而休克征象無(wú)明顯改善估計(jì)胸內(nèi)有大量積血者

對(duì)再次剖胸止血要積極果斷！第34頁(yè)，共38頁(yè)。（十一）心律失常和心力衰竭心律失常：50歲以上病人剖胸術(shù)后急性心律失常發(fā)生率高達(dá)20％，70歲以上高達(dá)40％竇性心動(dòng)過(guò)速是術(shù)后最常見的心律問(wèn)題。病因：疼痛、缺氧和失血造成的低血容量最常見的真正的心律失常是房顫和房撲，治療首選西地蘭。室性心律失常以室早多見，治療首選利多卡因。第35頁(yè)，共38頁(yè)。（十一）心律失常和心力衰竭心力衰竭：心功能減退和液體超負(fù)荷是最常見的原因臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難，PaO2降低但PaCO2正常，胸片顯示肺有彌漫性充血和肺動(dòng)脈楔壓升高治療：強(qiáng)心、利尿，應(yīng)用硝普納類擴(kuò)血管藥，嚴(yán)格限制液體入量，有時(shí)需輔助呼吸臨床上不明顯的心力衰竭是常見的，要引起重視！第36頁(yè)，共38頁(yè)。THEEND!!!第37頁(yè)，共38頁(yè)。內(nèi)容梗概胸外科術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理。選用廣譜抗生素或兩種敏感抗生素聯(lián)用，靜脈用藥。慢性肺膿瘍和支氣管擴(kuò)張病人應(yīng)進(jìn)行體位引流：置病灶于高位，記錄痰量，<100ml手術(shù)較為安全。（4）病竇綜合征或嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯包括左束支傳導(dǎo)阻滯者，可安放心臟起搏器?？刂蒲怯谳p度升高水平(5.6~9.0mmol/L),尿糖＋～＋＋。中等度血糖升高是可以接受的，低血糖則是十分危險(xiǎn)的。目的：使病人處在最佳狀態(tài)時(shí)手術(shù)，重癥病人必須積極治療以使其癥狀緩解。換血漿療法：使病人安全度過(guò)手術(shù)和預(yù)防重癥肌無(wú)力危象的最有效的治療。做好解說(shuō)工作，適當(dāng)介紹病情和手術(shù)方法，說(shuō)明術(shù)后可能出現(xiàn)的情況?；夭》客局袝簳r(shí)夾閉引流管，