診斷學(xué)常見癥狀

診斷學(xué)常見癥狀（22－26）三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院張強(qiáng)第1頁，共32頁。頭痛眩暈暈厥抽搐與驚厥意識障礙第2頁，共32頁。22頭痛定義：額、頂、顳及枕部的疼痛?？梢娪诙喾N疾病，大多無特異性，經(jīng)過，良好。但反復(fù)發(fā)作或持續(xù)的頭痛，可能是某些器質(zhì)性疾病的信號，應(yīng)認(rèn)真檢查，明確診斷，及時治療。第3頁，共32頁。病因1、顱腦病變感染血管病變占位性病變顱腦外傷其他：偏頭痛、叢集性頭痛，頭痛型癲癇，腰椎穿刺后頭痛及腰椎麻醉后頭痛。第4頁，共32頁。2、顱外病變顱骨疾病頸部疾病頸椎病神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛其他眼、耳、鼻、齒所致頭痛第5頁，共32頁。3全身性疾病急性感染心血管疾病中毒其他尿毒癥低血糖貧血月經(jīng)期中暑4神經(jīng)癥神經(jīng)衰弱癔癥性頭痛第6頁，共32頁。發(fā)病機(jī)制

1、血管因素顱內(nèi)外血管收縮、擴(kuò)張以及受牽引或伸展2、腦膜受刺激或牽拉3、具有痛覺的顱神經(jīng)和頸神經(jīng)被刺激、擠壓或牽拉4、頭頸部肌肉的收縮5、五官、頸椎病變6、生化因素及內(nèi)分泌紊亂7、神經(jīng)功能紊亂第7頁，共32頁。臨床表現(xiàn)1、發(fā)病情況2、頭痛部位3、頭痛的程度與性質(zhì)4、頭痛出現(xiàn)的時間與持續(xù)時間5、加重、減輕或激發(fā)頭痛的因第8頁，共32頁。伴隨癥狀

1、伴劇烈嘔吐顱內(nèi)壓增高2、伴眩暈小腦腫瘤椎動脈夾層3、慢性進(jìn)行性頭痛，伴出現(xiàn)精神癥狀者應(yīng)注意顱內(nèi)腫瘤4、慢性頭痛突然加劇并有意識障礙者注意腦疝5、伴視力障礙見于青光眼或腦腫瘤6、伴腦膜刺激征腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血7、伴癲癇發(fā)作者見于腦血管畸形、寄生蟲或腦腫瘤8、伴神經(jīng)功能紊亂癥狀者可能是神經(jīng)功能性頭痛第9頁，共32頁。問診要點(diǎn)1、起病時間、急緩病程、部位與范圍性質(zhì)、程度、頻度2、有無失眠、焦慮、劇烈嘔吐、頭暈、眩暈、精神癥狀、意識障礙3、有無感染、高血壓、動脈硬化、腫瘤、外傷、五官疾病4、職業(yè)特點(diǎn)5、治療經(jīng)過及效果第10頁，共32頁。23眩暈定義：是患者感到自身或周圍環(huán)境物體旋轉(zhuǎn)或搖動的一種主觀感覺障礙，常伴有客觀的平衡障礙。主要由迷路、前庭神經(jīng)、腦干及小腦病變引起。第11頁，共32頁。發(fā)病機(jī)制1、梅尼埃（Meniere)病可能是內(nèi)耳的淋巴代謝失調(diào)，淋巴分泌過多或吸收障礙，引起內(nèi)耳迷路積水，亦有人認(rèn)為是變態(tài)反應(yīng)，維生素B族缺乏等因素所致。2、迷路炎中耳病變（膽脂瘤、炎癥性肉芽組織）直接破壞迷路的骨壁引起，少數(shù)是炎癥經(jīng)血行或淋巴擴(kuò)散所致。3、藥物中毒性4、暈動病乘坐車、船、飛機(jī)時，內(nèi)耳迷路受到間歇性刺激，引起前庭功能紊亂所致。5、椎－基底動脈供血不足可由管腔變窄、內(nèi)膜炎癥、椎動脈受壓或動脈舒縮功能障礙所致。第12頁，共32頁。臨床表現(xiàn)1、梅尼埃病發(fā)作性眩暈、聽力減退及眼球震顫，嚴(yán)重時伴惡心、嘔吐、面色蒼白和出汗，發(fā)作多短暫，很少超過兩周。具有復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)。2、迷路炎：多由中耳炎并發(fā)，癥狀同上，檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔，有助于診斷。3、內(nèi)耳藥物中毒：鏈霉素、慶大霉素及同類藥物中毒性損害所致。多為漸進(jìn)性眩暈伴耳鳴、聽力減退。第13頁，共32頁。暈厥-概念暈厥(syncope)

因全腦血流量突然減少，而致短暫發(fā)作性意識喪失，并因姿勢性張力喪失而倒地，但可很快恢復(fù)。

原因：血壓突然下降，心輸出量減少，急性廣泛性腦供血不足。第14頁，共32頁。暈厥-分類

1.反射性暈厥調(diào)節(jié)血壓和心率的反射弧功能障礙，或自主神經(jīng)疾病所致。包括：血管減壓性暈厥(普通暈厥)最常見直立性低血壓性暈厥特發(fā)性直立性低血壓性暈厥(Shy-Drarger)頸動脈竇性、排尿性、吞咽性、咳嗽性、舌咽神經(jīng)痛性暈厥等第15頁，共32頁。

2.心源性暈厥心律失常、急性心腔排出受阻(瓣膜病冠心病)、肺血流受阻暈厥-分類第16頁，共32頁。暈厥-分類

3.腦源性暈厥各種嚴(yán)重腦血管閉塞性疾病引起全腦供血不足短暫性腦缺血發(fā)作高血壓腦病主動脈弓綜合征基底動脈性偏頭痛腦干病變，如腫瘤、炎癥、血管病、損傷、延髓血管運(yùn)動中樞病變等第17頁，共32頁。

4.其他哭泣性暈厥、低血糖性暈厥、嚴(yán)重貧血性暈厥暈厥-分類第18頁，共32頁。暈厥-臨床特點(diǎn)發(fā)作前期

出現(xiàn)短暫而明顯的自主神經(jīng)癥狀,頭暈、蒼白、出汗、惡心、恍惚、無力、打哈欠。先兆期持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒。

發(fā)作期

患者感覺眼前發(fā)黑、站立不穩(wěn)，出現(xiàn)短暫的意識喪失而倒地。意識喪失數(shù)秒至數(shù)十秒.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。

恢復(fù)期

患者意識轉(zhuǎn)清，仍有面色蒼白、惡心、出汗、周身無力等，經(jīng)數(shù)分或數(shù)十分鐘休息可緩解，不遺留任何后遺癥。第19頁，共32頁。癎性發(fā)作-概念

癎性發(fā)作(seizure)腦神經(jīng)元過度異常放電引起的短暫的神經(jīng)功能異常。癎性發(fā)作的臨床表現(xiàn)形式多種多樣。病因引起腦部結(jié)構(gòu)或代謝異常的各種局限性或廣泛性病因，或目前尚不明確的原因均可導(dǎo)致癎性發(fā)作。表2-5癎性發(fā)作與暈厥的臨床特點(diǎn)比較第20頁，共32頁。意識障礙第21頁，共32頁。

是指大腦的覺醒程度是機(jī)體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解功能，并通過語言、軀體運(yùn)動和行為表達(dá)出來是CNS對內(nèi)、外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)的能力。該能力減退或消失就意味著不同程度意識障礙(disordersofconciousness)意識(conciousness)-概念第22頁，共32頁。意識障礙維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu)1.腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的完整性(中樞整合機(jī)構(gòu))第23頁，共32頁。意識障礙-臨床分類意識障礙：是指意識水平的下降嗜睡(somnolent)患者處于睡眠狀態(tài)，喚醒后定向力基本完整，但注意力不集中，記憶稍差，如不繼續(xù)對答，又進(jìn)入睡眠是意識障礙早期表現(xiàn)常見于顱內(nèi)壓增高病人第24頁，共32頁。意識障礙-臨床分類昏睡狀態(tài)(stupor)

處于較深的睡眠狀態(tài)，較重的疼痛或言語刺激方可喚醒，作簡單模糊的回答，旋即熟睡。第25頁，共32頁?；杳?coma)意識喪失，對言語刺激無應(yīng)答反應(yīng)，可分為淺、中、深昏迷。意識障礙-臨床分類第26頁，共32頁。意識障礙-臨床分類伴有意識內(nèi)容改變意識模糊(confusion)或稱朦朧狀態(tài)(twilightstate)意識輕度障礙，意識范圍縮小，常有定向力障礙；突出表現(xiàn)是錯覺，幻覺較少見，情感反應(yīng)與錯覺相關(guān)，可見于癔癥。第27頁，共32頁。意識障礙--臨床分類

伴意識內(nèi)容改變譫妄狀態(tài)(deliriumstate)嚴(yán)重

定向力、自知力障礙，注意力渙散，不能與外界正常接觸。常有錯覺、幻覺，以錯視為主，形象生動逼真，可有恐懼、外逃或傷人行為。

急性譫妄狀態(tài)：高熱、中毒(如阿托品類)。

慢性譫妄狀態(tài)：慢性酒精中毒。第28頁，共32頁。意識障礙-臨床分類特殊類型意識障礙--醒狀昏迷(comavigil)1.去皮層綜合征(decorticate)無意識睜眼閉眼，光、角膜反射存在，無意識咀嚼和吞咽，對外界刺激無反應(yīng)，去皮層強(qiáng)直狀態(tài)，病理征(+)保持覺醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)可見于缺氧性腦病、大腦皮質(zhì)廣泛損害CVD及外傷等第29頁，共32頁。意識障礙--臨床分類2.無動性緘默癥(akineticmutism)對外界刺激無意識反應(yīng)，四肢不動、不語。無目的睜眼或眼球運(yùn)動，睡眠-醒覺周期保留。伴自主神經(jīng)功能紊亂，體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、尿便潴留或失禁，無錐體束征。腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損害。第30頁，共32頁。閉鎖綜合征(locked-insyndrome)多見于CVD引起腦橋基底部病變，是皮質(zhì)核束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損引起。表現(xiàn)幾乎全部運(yùn)動功能喪失(四肢和腦橋及其以下腦神經(jīng)均癱瘓)。不能言語、不能吞咽、不能活動，但意識清醒并能以睜閉眼或眼球的上下活動示意。臨床上需與昏迷無動性緘默癥鑒別第31頁，共32頁。內(nèi)容梗概診斷學(xué)。定義：額、頂、顳及枕部的疼痛。1、血管因素顱內(nèi)外血管收縮、擴(kuò)張以及受牽引或伸展。3、具有痛覺的顱神經(jīng)和頸神經(jīng)被刺激、擠壓或牽拉。5、加重、減輕或激發(fā)頭痛的因。6、伴腦膜刺激征腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血。7、伴癲癇發(fā)作者見于腦血管畸形、寄生蟲或腦腫瘤。主要由迷路、前庭神經(jīng)、腦干及小腦病變引起。2、迷路炎中耳病變（膽脂瘤、炎癥性肉芽組織）直接破壞迷路的骨壁引起，少數(shù)是炎癥經(jīng)血行或淋巴擴(kuò)散所致。5、椎－基底動脈供血不足可由管腔變窄、內(nèi)膜炎癥、椎動脈受壓或動脈舒縮功能障礙所致。3、內(nèi)耳藥物中毒：鏈霉素、慶大霉素及同類藥物中毒性損害所致。血管減壓性暈厥(普通暈厥)最常見。特發(fā)性直立性低血壓性暈厥(Shy-Drarger)。心律失常、