基礎(chǔ)護理學(xué)-病情觀察

概述病情觀察病情觀察的意義護理人員應(yīng)具備的務(wù)件病情觀察的方法病情刎察的內(nèi)容概述一、病情觀察的意義病情觀察，即醫(yī)務(wù)人員在工作中運用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得病人信息的過程。對病人病情觀察的主要意義有：可以為疾病的診斷、治療和護理提供科學(xué)依據(jù)；可以有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在病人的診療和護理過程中做到心中有數(shù)；可以及時了解治療效果和用藥反應(yīng)；可以有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥病人病情變化的征象等，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救病人生命。二、護理人員應(yīng)具備的條件在病情觀察中要求醫(yī)務(wù)人員做到：既有重點，又要全面；既要細(xì)致，又要準(zhǔn)確及時；要求護理人員具有去偽存真、詳加分析、反復(fù)印證的能力，排除干擾，獲取正確結(jié)果；同時認(rèn)真記錄觀察的內(nèi)容。因此，護理人員必須具備廣博的醫(yī)學(xué)知識，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，一絲不茍、高度的責(zé)任心及訓(xùn)練有素的觀察能力，做到“五勤”，即勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄。通過有目的、有計劃認(rèn)真仔細(xì)的觀察，及時、準(zhǔn)確地掌握和預(yù)見病情變化，為危重病人的搶救贏得時間。三、病情觀察的方法（一）直接觀察法護理人員運用各種感覺器官，全面準(zhǔn)確收集病人資料。.視診。.聽診。.觸診。.叩診。.嗅診。（二）間接觀察法通過與醫(yī)生、家屬親友的交流、床邊和書面交接班、閱讀病歷、檢驗報告、會診報告及其他相關(guān)資料，獲取有關(guān)病情的信息。病情觀察的內(nèi)容.一般情況的觀察.生命體征的觀察.意識狀態(tài)的觀察.瞳孔的觀察.心理狀態(tài)的觀察.特殊檢查或藥物治療的觀察（一）一般情況的觀察.發(fā)育與體型第1頁共7頁

正常成人判斷標(biāo)準(zhǔn)為：胸圍等于身高的一半，兩上肢展開的長度約等于身高，坐高等于下肢的長度。成人的體型分為三種：①均稱型（正力型）：即身體各部分勻稱適中，此型多見；②瘦長型（無力型）：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角＜90°；③矮胖型（超力型）：身短粗壯，頸粗肩寬，胸廓寬厚，腹上角＞90°。.飲食與營養(yǎng)狀態(tài)一般分為良好、中等和不良三個等級描述。.面容與表情急性病容，表現(xiàn)為面色潮紅，鼻翼扇動，口唇皰疹，表情痛苦。見于肺炎球菌性肺炎、瘧疾等急性熱病。慢性病容，表現(xiàn)為面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。見于惡性腫瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾病。病危面容，表現(xiàn)為面肌消瘦、面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳。見于大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎等病人。.體位分為自主體位、被動體位、強迫體位三種。如：昏迷或極度衰竭的病人，由于不能自行調(diào)整或變換肢體的位置，呈被動體位；膽石病、腸絞痛的病人，在腹痛發(fā)作時，常輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不寧，病人常常采用強迫體位。第2頁共7頁

.姿勢與步態(tài)：步態(tài)指走動時所表現(xiàn)的姿態(tài)。常見的異常步態(tài)有：蹣跚步態(tài)（鴨步）、醉酒步態(tài)、共濟失調(diào)步態(tài)、慌張步態(tài)、剪刀步態(tài)、間歇性跛行等。.皮膚與黏膜.排泄物.嘔吐物顏色：急性大出血嘔吐物呈鮮紅色；陳舊性出血呈咖啡色；膽汁反流呈黃綠色；滯留在胃內(nèi)時間較長呈暗灰色。量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐量超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或其他異常情況。味：普通嘔吐物呈酸味。胃內(nèi)出血可呈堿味；食物在胃內(nèi)停留時間較長呈腐臭味；含有大量膽汁呈苦味；腸梗阻呈糞臭味。（二）生命體征的觀察.體溫口腔37℃，直腸37.5℃，腋下溫度為36.5℃。第3頁共7頁常見的熱型主要有：①稽留熱：體溫持續(xù)在39.0?4O℃左右，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1.0℃,常見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等；②弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動幅度大，24小時體溫差在1.0℃以上，最低體溫仍高于正常水平常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等；③間歇熱：高熱期和無熱期交替出現(xiàn)，常見于瘧疾等；④不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時間不定，常見于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。體溫低于35℃以下稱體溫過低，多見于休克及極度衰竭病人。.脈搏：正常為60?100次/分。(1)速脈：＞100次/分。(2)緩脈：＜60次/分。節(jié)律異常(1)間歇脈一一二聯(lián)律、三聯(lián)律。見于各種心臟病或洋地黃中毒患者。(2)脈搏短細(xì)一一見于房顫。脈率＜心率。.呼吸：正常安靜狀態(tài)為16?20次/分。呼吸與脈搏的比例為1:4。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。(1)潮式呼吸：呼吸形態(tài)如潮水狀，見于顱內(nèi)壓增高、酸中毒、巴比妥類藥物中毒者。(2)深度呼吸：深而規(guī)則的大呼吸，見于尿毒癥、糖尿病等所致的代謝性酸中毒病人。.血壓血壓正常值一一以肱動脈血壓為準(zhǔn)。收縮壓：90?139mmHg(12?18.5kPa)。舒張壓：60?89mmHg(8?11.8kPa)。第4頁共7頁

脈壓（收縮壓一舒張壓）：30?40mmHg。18歲以上成年人收縮壓三140mmHg和（或）舒張壓三90mmHg稱高血壓。血壓低于90/60mmHg（12.0/8.0kPa）稱為低血壓。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等。（三）意識狀態(tài)的觀察深昏迷淺昏迷昏睡反射消失可喚醒，回答問題不正確反射存在,有痛覺深昏迷淺昏迷昏睡反射消失可喚醒，回答問題不正確反射存在,有痛覺意識障礙一般可分為：.嗜睡最輕度的意識障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。.意識模糊其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。.昏睡病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。.昏迷最嚴(yán)重的意識障礙，按其程度可分為：①淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。②深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。GCS包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)3個項目，使用時分別測量3個項目并計分，然后再將各個項目的分值相加求其總和，即可得到病人意識障礙程度的客觀評分。GCS量表總分范圍為3?15分，15分表示正常，3分者為深昏迷。應(yīng)用GCS評估病人的反應(yīng)時，必須以最佳反應(yīng)計分。格拉斯哥昏迷評分量表（GCS）睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應(yīng)1肢體過伸2無反應(yīng)1第5頁共7頁

（四）瞳孔直徑為2?5mm正常瞳孔 瞳孔散大瞳孔縮?。ㄋ模┩字睆綖??5mm正常瞳孔 瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔直徑大于5mm稱為瞳孔散大。雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒（阿托品中毒）及瀕死狀態(tài)；一側(cè)瞳孔擴大、固定，常提示同側(cè)顱內(nèi)病變（如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤等）所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。瞳孔縮小瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小，小于1mm為針尖樣瞳孔。雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C磷、氯丙嗪、嗎啡中毒、腦橋損傷。單側(cè)瞳孔縮小：同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。（五）心理狀態(tài)的觀察（六）特殊檢查或藥物治療的觀察.特殊檢查后的觀察，如內(nèi)鏡檢查后的并發(fā)癥；.一些治療方法時病人的觀察，如引流管的護理；.特殊藥物治療病人的觀察。第6頁共7頁例題患者，女，36歲，近日來感覺身體極度不適，伴發(fā)熱，遂入院治療，入院當(dāng)日體溫最高時達(dá)39.4℃,最低時為37.6℃。此種發(fā)熱的熱型為A.弛張熱.稽留熱C.間歇熱D.回歸熱E.不規(guī)則熱『正確答案』A『答案解析』弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動幅度大，24小時體溫差在1.0℃以上，最低體溫仍高于正常水平常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。A3/4型題患者，女，因腦挫裂傷入院2天，呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，能夠簡單回答問題，但反應(yīng)遲鈍，隨后又能很快入睡。該患者的意識障礙程度為