軟件案例分析之電子病歷

軟件案例分析之電子病歷學號：041060220、041060229姓名：潘誠、喻靈林日期：2023_5_13建設背景 2電子病歷需求分析 3電子病歷的技術實現(xiàn) 41、結構化描述 42、信息采集 43、存儲體系 44、平安訪問 55、模版設計 5電子病歷的難題和具體解決方案 5病歷編輯器問題 5結構化存儲 5結構化的電子病歷 5結構化的電子病歷的常用數(shù)據(jù)類型 6支持圖文、表格混排結構 6結構化的電子病歷的模版設計 6結構化的電子病歷的數(shù)據(jù)查詢與更新 7快速錄入問題 7支持圖表功能 8病歷質量監(jiān)控與操作內容標準 8具體使用容易出現(xiàn)的問題 8根本元素填寫錯誤或者缺失 8未能客觀描述病情 8法律問題 9解決思路 9建設背景隨著信息技術的迅速開展，信息系統(tǒng)在衛(wèi)生醫(yī)療領域應用已經(jīng)逐步深入到各個層面，對醫(yī)院的臨床管理、患者信息共享具有重要意義，電子病歷系統(tǒng)應運而生，已經(jīng)成為醫(yī)院信息化建設的重要組成局部。從市場的需求來看，全國各地醫(yī)療機構經(jīng)歷了多年電子病歷的應用探索，目前急需一個全國統(tǒng)一的標準和標準來解決電子病歷應用中關于集成、共享、交換、平安、管理等各種問題，推動我國電子病歷的進一步開展。主要是為醫(yī)院內部電子病歷的臨床應用。從政策的要求來看，在醫(yī)療體制改革中，提出了三個根底。一是建立全國統(tǒng)一的、標準化的居民健康檔案；二是建立國家電子病歷的根本架構與數(shù)據(jù)標準；三是建立國家衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)字典。同時對于臨床路徑要有效的進行管理和監(jiān)控，實現(xiàn)以健康檔案和電子病歷為根底的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同，解決居民“看病難、看病貴〞等社會焦點問題。電子病歷實質上是醫(yī)療過程的全面信息化。電子病歷建設具有如下實踐意義：1、建立電子病歷系統(tǒng)是計算機應用向臨床開展的需要，提高醫(yī)療工作效率和質量。2、提高醫(yī)院管理水平，加強環(huán)節(jié)管理、事前監(jiān)測管理；改變傳統(tǒng)的終末式醫(yī)療管理。3、電子病歷實現(xiàn)病人診療信息共享和傳遞，防止重復檢查等、節(jié)約醫(yī)療費用開支。4、電子病歷為宏觀醫(yī)療管理效勞，提供了豐富的原始數(shù)據(jù)庫。用于指導管理政策的制定。綜上所述，電子病歷系統(tǒng)建設是一項復雜的系統(tǒng)工程，涉及技術，政策，法律等各方面。在實踐中不斷使用新技術，通過IT人員與醫(yī)務人員、醫(yī)院管理者共同不懈地努力，逐步形成集成化的、標準化的、智能化的、結構化的電子病歷系統(tǒng)。電子病歷需求分析電子病歷〔EMR〕應是臨床信息系統(tǒng)的核心局部，是有關病人的健康和醫(yī)護情況的終身電子信息。是病人完整的、集成的信息。電子病歷不僅信息載體電子化、多媒體化，且提供超越紙質病歷的效勞功能。電子病歷大體上可解釋為計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄。由于電子病歷涉及醫(yī)院的方方面面，具有高度復雜性，不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關效勞。它不是簡單的將紙質病歷計算機化，它與紙質病歷相比也具有更多的優(yōu)點。電子病歷系統(tǒng)具有如下需求特點：1、病歷內容全面充分電子病歷不是簡單地將紙質病歷記載的各項內容輸入電腦，而是通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)〔HIS〕和輔助檢查系統(tǒng)將各科室的信息聚集在一起，在任何時間、任何地點收集病人的臨床信息，不僅能記錄病史、病程、診療情況等，還可以記錄影像圖片和聲像動態(tài)，完成以病人為中心的信息集成。醫(yī)生可以隨時隨地提取有關信息，醫(yī)生可以快速全面的了解病人病情。2、提高病歷、病案管理水平通過電子病歷系統(tǒng)，明確將職責落實到具體個人，提高醫(yī)院對病案質量的管理能力，通過系統(tǒng)的事前監(jiān)測功能，能有效的提醒和督催醫(yī)務人員，按時按質按量完成病歷書寫工作。3、病歷書寫更標準性和標準性4、減輕書寫強度，提高工作效率通過電子病歷系統(tǒng)提供的多種標準化的模板及輔助工具，可以幫助醫(yī)生快速工整的錄入病歷，減輕醫(yī)生手寫勞動。從而將醫(yī)務人員從繁瑣重復的病歷文書書寫工作中解脫出來，集中精力關注病人的診療。5、提高醫(yī)療糾紛舉證能力通過符合標準的病歷記錄，防止了語義模糊、書寫潦草、缺頁、漏項等問題，減少了可能出現(xiàn)的會對醫(yī)院各方面造成不良影響的、但是可以防止的錯誤，為舉證倒置提供有力的法律依據(jù)。6、輔助臨床診斷治療通過將一些常規(guī)的治療方案輸入計算機后，電子病歷可以輔助住院醫(yī)生制定治療方案，并在醫(yī)生的治療與原定的治療方案出現(xiàn)不相符時電子病歷會發(fā)出報警提示醫(yī)生，確保醫(yī)生對病人的治療方案的正常實施;它還能夠給醫(yī)生提供用藥咨詢、自動檢查藥品配伍禁忌等等功能，有助于提高醫(yī)生的臨床水平。7、實現(xiàn)信息傳遞和資源共享，檢索信息高效方便特有的數(shù)據(jù)格式和集中的存儲，有利于快捷輸入，迅速檢索查詢、調用處理各種診療信息，為臨床、教學、科研提供大量集成資料，有利于信息資源共享和交流。醫(yī)務人員通過計算機網(wǎng)絡可以遠程存取病人病歷，醫(yī)務人員能實現(xiàn)異地遠程會診、異地隨訪，展開網(wǎng)上疑難病例討論等，提供了快速、便捷、準確的病人資料。電子病歷的技術實現(xiàn)1、結構化描述病歷的電子化首先要建立病歷內容的結構化描述。病歷信息有極其復雜的內容和結構，如首頁、醫(yī)囑、各類檢查化驗報告、病程記錄、護理記錄等等。通過拆分描述性語句，實現(xiàn)元素化。例如頭痛3小時?？梢圆鸱譃轭^〔部位〕，疼痛〔病癥〕，3〔數(shù)量級描述〕，小時〔單位〕2、信息采集各類臨床信息系統(tǒng)是電子病歷的信息源，它們以各自業(yè)務為中心來管理某一方面的病人信息。所以電子病歷系統(tǒng)應當具備開放的集成框架，能夠與不同廠商的專有系統(tǒng)及專有信息結構相連接〔接口實現(xiàn)〕。比方實現(xiàn)與HIS，LIS等系統(tǒng)的連接3、存儲體系建立病歷數(shù)據(jù)的長期存儲和管理體系，以保證數(shù)據(jù)脫離數(shù)據(jù)可后仍然保持結構化，同時要提供備份，遷移等功能。4、平安訪問病歷的平安需要通過設置訪問權限，從而實現(xiàn)原始數(shù)據(jù)的完整性，不可修改等要求。同時也保護了病患的隱私。與此同時，訪問方式有兩種，一種是基于web的瀏覽效勞，另一種是建立信息化平臺，統(tǒng)一訪問接口。5、模版設計電子病歷的底層研究就是建立各種電子病歷模板。通過模版解決錄入問題。定義一個結構化編輯器。它能夠實現(xiàn)在病歷結構框架下的內容導航，支持自由文本錄入，允許用戶定義?？撇v要求的交互式模板。模版是解決電子病歷手工錄入的一個關鍵性的技術手段。它的實現(xiàn)思想依托于結構化設計的成果電子病歷的難題和具體解決方案研發(fā)電子病歷系統(tǒng)不僅需要身后的醫(yī)學專業(yè)背景，而且由于電子病歷與傳統(tǒng)的HIS有很大的差異，HIS相當于電子病歷系統(tǒng)的一個子集，電子病歷需要處理更龐大的數(shù)據(jù)，能夠兼容更多的接口，因此復雜性遠大于HIS等傳統(tǒng)系統(tǒng)。下面羅列常見的電子病歷研發(fā)中出現(xiàn)的難題以及局部解決方案病歷編輯器問題編輯器技術是電子病歷系統(tǒng)中的重點和難點，它是電子病歷系統(tǒng)的核心技術，它的功能是否強大直接關系到電子病歷系統(tǒng)的成敗。因為在病歷書寫過程中，既要支持醫(yī)學術語的結構化存儲，又要支持自由描述語言的書寫，同時還要支持圖文混排，表格操作等解決方案：研發(fā)一套電子病歷專用編輯器。模仿WORD軟件，研發(fā)適用于電子病歷記錄儲存的編輯器。界面簡潔，友好，操作方便根本功能：文字設置，段落設置，表格設置，文檔操作，可插入圖片等結構化存儲結構化的電子病歷指從醫(yī)學信息學的角度將以自然語言方式錄入的醫(yī)療文書按照醫(yī)學術語的要求進行結構化分析，并將這些語義結構最終以關系型結構〔面向對象〕的方式保存到數(shù)據(jù)庫中。以方便進一步的對醫(yī)學數(shù)據(jù)的計算，功能的延伸，例如信息的統(tǒng)計與分析。元數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)類型是預先定義的，可以有多種類型，比方Float，int，boolen等等，當然也可以使用自己設計的數(shù)據(jù)類型。下面簡單介紹如何具體實現(xiàn)結構化。在代碼層，例如定義了一個結構體或者說類ClassS｛Charpart指示生病部位Charsymptom知識病癥Timelasttime持續(xù)時間以下省略｝在病歷模版中就可以表達為部位病癥持續(xù)時間時間單位然后通過錄入信息，確定之后就可以生成一份模版，提供給部位欄選擇的元素應當是有限的，可以通過點擊選擇結構化的電子病歷的常用數(shù)據(jù)類型SNOMEDCT?是國際上廣泛認可的術語標準。因此可以將SNOMEDCT?作為電子病歷結構化的數(shù)據(jù)模型。同時根據(jù)中國的具體情況對術語集進行擴充，修改。支持圖文、表格混排結構電子病歷編輯器應支持圖文、表格混排結構。這些圖文、表格信息應能被HIS，LIS、PACS等系統(tǒng)識別，并且可以在數(shù)據(jù)庫和分散的工作站之間通用。結構化的電子病歷的模版設計面向對象的結構化模板。模板應根據(jù)需要設置多個層次，如下所示：病歷模板病歷子模板嵌入式對象元數(shù)據(jù)其中元數(shù)據(jù)是不可拆分的SNOMED術語對象。嵌入式對象由元數(shù)據(jù)組成，通常由不同維度的元數(shù)據(jù)組成。元數(shù)據(jù)和嵌入式對象進行組合形成病歷子模板。多個病歷子模板組成一個病歷模板。以下舉例描述上述模板結構和層次。 1〕定義元數(shù)據(jù)定義病癥元數(shù)據(jù)，解剖學部位元數(shù)據(jù)，時間元數(shù)據(jù)等； 2〕組成嵌入式對象抽取元數(shù)據(jù)，組成一個嵌入式對象，如一個肺部描述的嵌入式對象〔可以包含圖片資料〕。 3〕組成病歷子模板抽取已定義的嵌入式對象和元數(shù)據(jù)，組成病歷子模板，如現(xiàn)病史。4〕組成病歷模板將已定義的病歷子模板進行組合，形成病歷模板，如入院記錄。結構化的電子病歷的數(shù)據(jù)查詢與更新第一步：按模版層次查詢。第二步：在元數(shù)據(jù)層面，根據(jù)數(shù)據(jù)類型進行操作符運算數(shù)據(jù)更新往往伴隨著數(shù)據(jù)流動，交換，選擇等等操作。因此較為合理的方法是將一學術語劃分為更小的單元，成為元素。元素分為簡單元素和復雜元素，而簡單元素又可分為單項選擇類元素，多項選擇類元素，編輯框類元素等，對于選擇類元素，我們可以設置其只讀屬性，必選屬性等，對于編輯框類元素，我們不僅可以設置其只讀屬性〔標準醫(yī)生的用詞用語〕，必填屬性，還可以設置其數(shù)值范圍。同樣對于復雜元素，我們也可以設置其屬性。通過在病歷文檔中對這些元素進行設定，絕大多數(shù)內容通過簡單的鼠標點擊即可實現(xiàn)，不僅能夠節(jié)省大量錄入時間，還能夠起到標準醫(yī)學用詞用語的作用，提高了病歷質量水平?？焖黉浫雴栴}對于編輯元素模塊效率的提高，可以節(jié)約醫(yī)師更多的時間解決方案：研發(fā)專門的內嵌的電子病歷輸入法該輸入法應該包含醫(yī)學專用詞組和短語支持圖表功能表格在醫(yī)學病歷中的應用十分廣泛。強大的表格功能可以有效提高效率，簡化文字解決方案：模仿word設計類似表格處理功能國內現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)中插入圖片，通常的做法是先用圖形編輯工具將要插入的圖片繪制好，然后在以普通圖片的格式〔如：JPG，BMP等〕插入到病歷編輯器中，這類圖片無法修改和重復利用，發(fā)現(xiàn)有誤只能重新繪制，費時、費力，可操作性差。解決方案：設計一套矢量圖形編輯工具，支持內部修改，繪制。病歷質量監(jiān)控與操作內容標準時間監(jiān)控：病歷的準確性也必須反映在填寫病歷的時效性，內容監(jiān)控：根據(jù)實際病人情況，對于病歷某些選項必須進行限制，例如對于模版的選擇必須和實際情況符合具體使用容易出現(xiàn)的問題在電子病歷的具體使用過程中，容易出現(xiàn)許多問題。根本元素填寫錯誤或者缺失主要表現(xiàn)：書寫內容不正確，錯別字，漏字，缺失，頁碼編排錯誤等等未能客觀描述病情由于模版的存在，電子病歷生成速度快，容易拷貝，但是每個具體患者具體內容會有所不同，需要進行一定的