骨科大手術(shù)DVT預(yù)防課件

骨科大手術(shù)特指 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR） 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）髖部骨折手術(shù)

骨科大手術(shù)特指1致病因素

血流緩慢靜脈壁損傷高凝狀態(tài)與手術(shù)最為密切致病因素血流緩慢與手術(shù)最為密切2DVT臨床研究容易引起靜脈血栓的致病因素－

VIRCHOW靜脈淤血血流減慢高凝狀態(tài)靜脈壁損傷VIRCHOWS

三角DVT臨床研究容易引起靜脈血栓的致病因素－VIRCHO3

下肢體位扭曲使用止血帶術(shù)后活動減少術(shù)后組織水腫靜脈淤血下肢體位扭曲靜脈淤血4

骨水泥熱反應(yīng)使用電刀使用止血帶術(shù)中體位扭曲靜脈壁損傷骨水泥熱反應(yīng)靜脈壁損傷5

術(shù)后燒傷腫瘤妊娠高凝狀態(tài)

損傷感染腎病綜合征口服避孕藥術(shù)后高凝狀態(tài)損傷6血栓發(fā)生部位

下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈血栓發(fā)生部位下腔靜脈7血栓形成后果

少數(shù) 自行消融或局限于發(fā)生部位大部分 擴(kuò)展至整個肢體深靜脈主干

不及時診斷和處理 血栓形成后遺癥影響生活和工作質(zhì)量少數(shù) 并發(fā)肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）

后果嚴(yán)重甚至死亡圍手術(shù)期對高危患者采取有效預(yù)防措施重視血栓形成后果少數(shù) 自行消融或局8

以為發(fā)生率低，當(dāng)作術(shù)后腫脹恐懼出血的副作用，擔(dān)心術(shù)后出血擔(dān)憂增加醫(yī)療費(fèi)用未計算DVT所帶來的高額費(fèi)用抗凝的益處很難直接感知對DVT的后果估計不足高估了術(shù)后早期活動或物理預(yù)防的效果國內(nèi)沒有指導(dǎo)原則國內(nèi)未廣泛開展DVT預(yù)防的原因以為發(fā)生率低，當(dāng)作術(shù)后腫脹國內(nèi)未廣泛開展DVT預(yù)防的9骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率

1996年Nevelsteen未采取預(yù)防措施DVT發(fā)生率50％大多發(fā)生于術(shù)中和術(shù)后早期術(shù)后5～9天發(fā)病者占10％

1996～2002年Liew亞洲人骨科術(shù)后發(fā)生率10%～63%骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率1996年Nevels10骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率

（ACCP-7）3.6～12.94.3～2417～3636～60髖骨骨折術(shù)0.2～0.71.8～79～2040～84TKR0.1～0.40.7～3023～3645～57THR致命性%總發(fā)生率%近端發(fā)生率%總發(fā)生率%PEDVT術(shù)式骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率

（ACCP-7）3.6～1211骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率

（國內(nèi)）

邱貴興等報道（THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率） 低分子肝素預(yù)防組11.8%(8/68)

未預(yù)防組30.8%(16/52)

兩組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異(P＜0.05)

余楠生等報道（2001~2005） 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后20.6%(83/402)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后58.2%(109/187)骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率

（國內(nèi)）邱貴興等報道1275％～80％20％～25％外傷和骨科手術(shù)后DVT發(fā)生率脊髓損傷膝關(guān)節(jié)成形術(shù)截肢手術(shù)髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)/成形術(shù)下肢骨折開放性半月板切除術(shù)75％～80％20％～25％外傷和骨科手術(shù)后DVT發(fā)生率13血栓形成后果

少數(shù)自行消融或局限于發(fā)生部位大部分 擴(kuò)展至整個肢體深靜脈主干 不及時診斷和處理

DVT后綜合征（PTS）影響生活和工作質(zhì)量少數(shù) 并發(fā)肺栓塞 后果嚴(yán)重，甚至死亡血栓形成后果少數(shù)自行消融或局限于發(fā)生部位14DVT及PE

的危險因素

原發(fā)性繼發(fā)性DVT及PE的危險因素原發(fā)性15原發(fā)性危險因素

抗凝血酶缺乏活化的蛋白C抵抗VLeiden因子（APC-R）

(中國人低)

先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)蛋白高半胱氨酸血癥抗心肌堿脂抗體原發(fā)性危險因素抗凝血酶缺乏16有DVT高危因素的無禁忌證者亞洲人骨科術(shù)后發(fā)生率10%～63%外科手術(shù):髖骨骨折50%～75%加壓后容易引起傷口破裂卒中（30%～60%）小腿肌肉靜脈叢血栓：Homans征、Neuhof征+靜脈淤血（或術(shù)后4～6h常規(guī)劑量一半，次日常規(guī)劑量）充氣加壓腿套與腿長型梯度彈力襪聯(lián)合應(yīng)用，增強(qiáng)療效對于DVT的診斷或鑒別診斷價值不大膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后58.使用彈性長襪(gradedcompressionelasticstocking，ES)或間歇氣壓裝置(IPC)作為輔助措施陽性預(yù)測值>90％敏感性和特異性較高TED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式對年老或心臟病患者術(shù)后更應(yīng)重視，術(shù)后復(fù)查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)問題及時處理髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防可與小劑量肝素等方法聯(lián)合應(yīng)用髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防建議加壓超聲成像(compressionultrasonography)40～60歲，無危險因素的非大手術(shù)外傷和骨科手術(shù)后DVT發(fā)生率或術(shù)后開始調(diào)整劑量的華法令治療

纖溶酶原激活抑制劑過量前凝血酶20210A突變蛋白C缺乏纖溶酶原缺乏異常纖溶酶原血癥蛋白S缺乏

Ⅻ因子缺乏原發(fā)性危險因素有DVT高危因素的無禁忌證者纖溶酶原激活抑制劑過量原17

既往DVT

嚴(yán)重感染癱瘓創(chuàng)傷/骨折卒中（30%～60%）高齡中心靜脈導(dǎo)管慢性靜脈機(jī)能不全繼發(fā)性危險因素既往DVT繼發(fā)性危18

吸煙妊娠/產(chǎn)后期腎病綜合征黏滯性過高血小板異常外科手術(shù):髖骨骨折50%～75%

脊髓損傷50%～100%繼發(fā)性危險因素吸煙繼發(fā)性危險因素19

制動惡性腫瘤化療肥胖心力衰竭（超過12%）長途旅行服避孕藥狼瘡抗凝劑心肌梗死（5%～35%）慢性呼吸疾病繼發(fā)性危險因素制動繼發(fā)性危險因素20

低風(fēng)險患者

極高風(fēng)險患者

中度風(fēng)險患者

＜40歲的較小手術(shù)（30min以內(nèi)）無其他危險因素有危險因素的較小手術(shù)

40～60歲，無危險因素的非大手術(shù)＜40歲，無危險因素的大手術(shù)＞60歲，既往有VTE病史的大手術(shù)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷

高風(fēng)險患者＞60歲或有危險因素的非大手術(shù)

40～60歲之間，有危險因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù)骨科大手術(shù)均為高風(fēng)險以上根據(jù)風(fēng)險程度將患者分類低風(fēng)險患者極高風(fēng)險患者中度風(fēng)險患者＜40歲的較小手21DVT

的

診斷DVT的診斷22只有10％～17％

的DVT有明顯臨床癥狀

無聲的殺手只有10％～17％

的DVT有明顯臨床癥狀無聲23

病死率高達(dá)9％～50％

6/7的病人在幾分鐘到幾小時內(nèi)快速死亡最嚴(yán)重是PE病死率高達(dá)9％～50％最嚴(yán)重是PE24有癥狀和體征的DVT臨床特點有癥狀和體征的DVT臨床特點25

多見于術(shù)后外傷、晚期癌腫、昏迷、長期臥床起病較急患肢腫脹發(fā)硬、疼痛、活動后加重伴發(fā)熱、脈快

有癥狀和體征的DVT臨床特點多見于術(shù)后外傷、晚期癌腫、昏迷、長期臥床有癥狀和體征的26

血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或全肢體腫脹皮膚青紫色、皮溫降低足背、脛后動脈搏動減弱或消失出現(xiàn)靜脈性壞疽下腔靜脈血栓：雙下肢、下腹、外生殖器明顯水腫小腿肌肉靜脈叢血栓：Homans征、Neuhof征+有癥狀和體征的DVT

臨床特點血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物有癥狀和體征的DV27Homans征

患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈，腓腸肌和比目魚肌被動拉長，刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，小腿肌肉深部疼痛Homans征患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈，腓腸28腫脹腫脹29

后期血栓吸收機(jī)化遺留靜脈機(jī)能不全淺靜脈曲張色素沉著潰瘍，腫脹DVT形成后綜合征DVT形成后

血栓脫落 肺栓塞后期血栓吸收機(jī)化DVT形成后綜合征DVT形30大部分 擴(kuò)展至整個肢體深靜脈主干大部分 擴(kuò)展至整個肢體深靜脈主干不及時診斷和處理袖帶放氣下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平骨科大手術(shù)均為高風(fēng)險以上決定低分子肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量治療至少7～10天使用彈性長襪(gradedcompressionelasticstocking，ES)或間歇氣壓裝置(IPC)作為輔助措施對有癥狀的近端DVT對年老或心臟病患者術(shù)后更應(yīng)重視，術(shù)后復(fù)查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)問題及時處理容易引起靜脈血栓的致病因素－VIRCHOW對有血管疾病者術(shù)前常規(guī)檢查下肢血管彩超對年老或心臟病患者術(shù)后更應(yīng)重視，術(shù)后復(fù)查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)問題及時處理目標(biāo)INR加壓后容易引起傷口破裂ES（彈力襪）或IPC（間隙氣壓裝置）可聯(lián)合LMWH，不單獨使用血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物找出預(yù)測術(shù)后DVT的遺傳、臨床和生化特征潰瘍大部分 擴(kuò)展至整個肢體深靜脈主干潰瘍31DVT分類

周圍型腘靜脈以下血液倒灌為主中央型髂-股靜脈血液回流障礙為主混合型二者兼有DVT分類周圍型腘靜脈以下32深靜脈血栓診斷

加壓超聲成像(compressionultrasonography)

靜脈造影(venography)

阻抗體積描記法(impedanceplethysmography)

血漿D-二聚體測定深靜脈血栓診斷加壓超聲成像(compressionul33加壓超聲成像

敏感性>90％陽性預(yù)測值>90％無創(chuàng)首選加壓超聲成像敏感性>90％34正常脛后靜脈超聲圖像正常脛后靜脈超聲圖像35

一條靜脈栓塞（箭頭所指）不能被壓扁另一條正常栓塞脛后靜脈超聲圖像一條靜脈栓塞（箭頭所指）栓塞脛后靜脈超聲圖像36靜脈造影確定診斷有創(chuàng)檢查費(fèi)用高靜脈造影確定診斷37阻抗體積描記測定

操作簡單且費(fèi)用較低大腿處放置袖帶探測充氣前后下肢血流量變化袖帶放氣下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用做靜脈可變性指數(shù)對無癥狀的敏感性差陽性率低對有癥狀的近端DVT

敏感性和特異性較高阻抗體積描記測定操作簡單且費(fèi)用較低38血漿D-二聚體測定

對于DVT的診斷或鑒別診斷價值不大可用于術(shù)前DVT高危病人的篩查血漿D-二聚體測定對于DVT的診斷或鑒別診斷價值不39PTE診斷方法胸部X線片血氣分析心電圖放射性核素肺掃描檢查螺旋CT肺動脈造影肺血管造影PTE診斷方法胸部X線片40DVT

的

預(yù)防

DVT的預(yù)防41預(yù)防

找出預(yù)測術(shù)后DVT的遺傳、臨床和生化特征根據(jù)危險因素對病人分層針對性地預(yù)防高危病人

下肢大型骨科手術(shù)行一級預(yù)防

預(yù)防找出預(yù)測術(shù)后DVT的42骨科大手術(shù)DVT預(yù)防方法

一般預(yù)防機(jī)械預(yù)防藥物預(yù)防骨科大手術(shù)DVT預(yù)防方法一般預(yù)防43一般預(yù)防措施對于長期臥床病人，術(shù)前鼓勵下肢鍛煉對有血管疾病者術(shù)前常規(guī)檢查下肢血管彩超鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧，避免內(nèi)膜損傷抬高患肢，術(shù)后充分引流，減少局部壓迫避免術(shù)后小腿下墊枕影響小腿深靜脈回流鼓勵術(shù)后早期踝關(guān)節(jié)屈伸活動、下肢肌肉等長收縮，深呼吸，咳嗽動作盡早下床活動，必要時穿醫(yī)用彈力襪對年老或心臟病患者術(shù)后更應(yīng)重視，術(shù)后復(fù)查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)問題及時處理一般預(yù)防措施對于長期臥床病人，術(shù)前鼓勵下肢鍛煉44機(jī)械預(yù)防方法彈力襪(elasticstocking，ES)間歇氣壓裝置(intermitentpneumaticcompression，IPC)術(shù)后下肢DVT發(fā)病率機(jī)械預(yù)防方法彈力襪間歇氣壓裝置術(shù)后下肢DVT發(fā)病率45彈力襪(ES)從踝部到腹股溝壓力的逐級遞減 可明顯減少靜脈瓣后淤滯的血液安全，簡便，無創(chuàng)可與其他預(yù)防方法聯(lián)合使用亦可單獨用于有抗凝治療禁忌的病人特點彈力襪(ES)從踝部到腹股溝壓力的逐級46大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式大腿根大腿腿彎小腿踝TED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式47

梯度壓力彈力襪明確的壓力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝關(guān)節(jié)活動自如，透氣性強(qiáng)增加血流速度138%防止血管過度擴(kuò)張導(dǎo)致血管壁的損壞減少深靜脈血栓的發(fā)病率血流減慢高凝狀態(tài)血管壁損壞梯度壓力彈力襪明確的壓力梯度18，14，8，10，848間歇氣壓裝置(IPC)有DVT高危因素的無禁忌證者有抗凝治療禁忌者可與小劑量肝素等方法聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)證間歇氣壓裝置(IPC)有DVT高危因素的無禁忌證者適49腿套的尺寸不合適腿部有開放傷口加壓后容易引起傷口破裂腿部骨折下肢末端動脈灌注嚴(yán)重不足已發(fā)生深靜脈血栓禁忌證間歇氣壓裝置(IPC)腿套的尺寸不合適禁忌證間歇氣壓裝置(IPC)50間歇氣壓裝置(IPC)踝部45小腿40大腿30mmHg梯度遞減壓力，準(zhǔn)確測量靜脈再充盈時間。增加血流速度240%促進(jìn)前列腺素的釋放刺激纖維蛋白溶解作用降低血液粘滯度避免血管過度擴(kuò)張減少血管壁的損壞。血流減慢高凝狀態(tài)血管壁損壞間歇氣壓裝置(IPC)踝部45小腿40大腿30mmH51使用前除外已發(fā)生DVT根據(jù)病人的體形和體質(zhì)選擇最佳尺寸的腿套充氣加壓腿套與腿長型梯度彈力襪聯(lián)合應(yīng)用，增強(qiáng)療效充氣加壓腿套必須持續(xù)使用，需要清潔時才可取下但不能超過30分鐘病人下地行走后可取下充氣加壓腿套繼續(xù)使用彈力襪至出院使用方法間歇氣壓裝置(IPC)使用前除外已發(fā)生DVT使用方法間歇氣壓裝置(IPC)52

低分子肝素

戊聚糖鈉（葛蘭素今年將上市）維生素K拮抗劑華法令藥物預(yù)防方法藥物預(yù)防方法53低分子肝素

(lowmolecularweightheparin，LMWH)

有效安全方便不用監(jiān)測PT低分子肝素

(lowmolecularweig54戊聚糖鈉

(fondaparinux)

有效安全方便國外已應(yīng)用國內(nèi)尚未上市戊聚糖鈉

(fondaparinu55華法令

(Warfarin)

口服方便廉價需監(jiān)測，INR維持在2.0～2.5，勿超過3.01%～5％病人發(fā)生出血對其他藥物使用有影響華法令

(Warfarin)口服56關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防建議

關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防建議57關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防術(shù)前12h或術(shù)后12～24h皮下LMWH

（或術(shù)后4～6h常規(guī)劑量一半，次日常規(guī)劑量）或術(shù)后開始調(diào)整劑量的華法令治療

目標(biāo)INR(internationalnormalizedratio)

2.5范圍2.0～3.0(正常0.8～1.5)戊聚糖鈉（fondaparinux）術(shù)后6～8小時應(yīng)用關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防術(shù)前12h或術(shù)后12～24h58

使用彈性長襪(gradedcompressionelasticstocking，ES)或間歇氣壓裝置(IPC)作為輔助措施不推薦LDUH、阿司匹林、右旋糖酐和IPC單獨使用不鼓勵預(yù)防性置入下腔靜脈（IVC）過濾器

關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防使用彈性長襪(gradedcompressionel59髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防建議髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防建議60髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防術(shù)前12h或術(shù)后12～24h皮下注射LMWH

（或術(shù)后4～6h常規(guī)劑量一半，次日常規(guī)劑量）或術(shù)后開始調(diào)整劑量的華法令治療

目標(biāo)INR

2.5范圍2.0～3.0(正常0.8～1.5)戊聚糖鈉術(shù)后6～8小時應(yīng)用髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防術(shù)前12h或術(shù)后12～24h61ES（彈力襪）或IPC（間隙氣壓裝置）可聯(lián)合LMWH，不單獨使用 由于顧慮出血禁忌而用LMWH ES和/或IPC可作起始預(yù)防措施建議自入院之日開始到手術(shù)期間應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓，如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防ES（彈力襪）或IPC（間隙氣壓裝置）可聯(lián)合LM62藥物預(yù)防開始時間與劑量方案以LMWH為例首劑術(shù)前12h及術(shù)后12h給每天一次劑量依體重調(diào)整治療至少7～10天整個危險期應(yīng)預(yù)防性用藥藥物預(yù)防開始時間與劑量方案以LMWH為例630.6ml0.4ml≥700.4ml0.3ml50～690.3ml0.2ml＜50術(shù)后第4天起術(shù)前至術(shù)后3天體重（kg)每天一次皮下注射劑量LMWH

劑量調(diào)整表0.6ml0.4ml≥700.4ml0.3ml50～69064注意事項采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說明對DVT高危病人采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施；有高出血危險者慎用藥物預(yù)防措施，以基本預(yù)防措施和機(jī)械預(yù)防措施為主不建議單獨采用阿司匹林預(yù)防DVT決定低分子肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時,應(yīng)考慮患者的肝腎功能和血小板計數(shù)情況注意事項采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱藥65

肝素誘導(dǎo)性凝血細(xì)胞減少

（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）

LWMH禁忌證肝素誘導(dǎo)性凝血細(xì)胞減少

（heparin-i66

情況少見，后果較嚴(yán)重，行椎管內(nèi)操作后短時間內(nèi)出現(xiàn)，慎用或避免使用LMWH用LMWH前穿刺及置管LMWH作用最小時拔管或針

例如，下次給藥前或bid給藥、第一次給藥后10h，或qd給藥后20h左右拔管或針后2h或更長再給藥椎管周圍血腫情況少見，后果較嚴(yán)重，行椎管內(nèi)操作后短椎管周圍血腫67

以為發(fā)生率低，當(dāng)作術(shù)后腫脹恐懼出血的副作用，擔(dān)心術(shù)后出血擔(dān)憂增加醫(yī)療費(fèi)用未計算DVT所帶來的高額費(fèi)用抗凝的益處很難直接感知對DVT的后果估計不足高估了術(shù)后早期活動或物理預(yù)防的效果國內(nèi)沒有指導(dǎo)原則國內(nèi)未廣泛開展DVT預(yù)防的原因以為發(fā)生率低，當(dāng)作術(shù)后腫脹國內(nèi)未廣泛開展DVT預(yù)防的68

制動惡性腫瘤化療肥胖心力衰竭（超過12%）長途旅行服避孕藥狼瘡抗凝劑心肌梗死（5%～35%）慢性呼吸疾病繼發(fā)性危險因素制動繼發(fā)性危險因素69

低風(fēng)險患者

極高風(fēng)險患者

中度風(fēng)險患者

＜40歲的較小手術(shù)（30min以內(nèi)）無其他危險因素有危險因素的較小手術(shù)

40～60歲，無危險因素的非大手術(shù)＜40歲，無危險因素的大手術(shù)＞60歲，既往有VTE病史的大手術(shù)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷

高風(fēng)險患者＞60歲或有危險因素的非大手術(shù)

40～60歲之間，有危險因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù)骨科大手術(shù)均為高風(fēng)險以上根據(jù)風(fēng)險程度將患者分類低風(fēng)險患者極高風(fēng)險患者中度風(fēng)險患者＜40歲的較小手70阻抗體積描記測定

操作簡單且費(fèi)用較低大腿處放置袖帶探測充氣前后下肢血流量變化袖帶放氣下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用做靜脈可變性指數(shù)對無癥狀的敏感性差陽性率低對有癥狀的近端DVT

敏感性和特異性較高阻抗體積描記測定操作簡單且費(fèi)用較低71一般預(yù)防措施對于長期臥床病人，術(shù)前鼓勵下肢鍛煉對有血管疾病者術(shù)前常規(guī)檢查下肢血管彩超鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧，避免內(nèi)膜損傷抬高患肢，術(shù)后充分引流，減少局部壓迫避免術(shù)后小腿下墊枕影響小腿深靜脈回流鼓勵術(shù)后早期踝關(guān)節(jié)屈伸活動、下肢肌肉等長收縮，深呼吸，咳嗽動作盡早下床活動，必要時穿醫(yī)用彈力襪對年老或心臟病患者術(shù)后更應(yīng)重視，術(shù)后復(fù)查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)問題及時處理一般預(yù)防措施對于長期臥床病人，術(shù)前鼓勵下肢鍛煉72大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式大腿根大腿腿彎小腿踝TED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式73使用前除外已發(fā)生DVT根據(jù)病人的體形和體質(zhì)選擇最佳尺寸的腿套充氣加壓腿套與腿長型梯度彈力襪聯(lián)合應(yīng)用，增強(qiáng)療效充氣加壓腿套必須持續(xù)使用，需要清潔時才可取下但不能超過30分鐘病人下地行走后可取下充氣加壓腿套繼續(xù)使用彈力襪至出院使用方法間歇氣壓裝置(IPC)使用前除外已發(fā)生DVT使用方法間歇氣壓裝置(IPC)74華法令

(Warfarin)

口服方便廉價需監(jiān)測，INR維持在2.0～2.5，勿超過3.01%～5％病人發(fā)生出血對其他藥物使用有影響華法令

(Warfarin)口服75骨科大手術(shù)特指 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR） 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）髖部骨折手術(shù)

骨科大手術(shù)特指76致病因素

血流緩慢靜脈壁損傷高凝狀態(tài)與手術(shù)最為密切致病因素血流緩慢與手術(shù)最為密切77DVT臨床研究容易引起靜脈血栓的致病因素－

VIRCHOW靜脈淤血血流減慢高凝狀態(tài)靜脈壁損傷VIRCHOWS

三角DVT臨床研究容易引起靜脈血栓的致病因素－VIRCHO78

下肢體位扭曲使用止血帶術(shù)后活動減少術(shù)后組織水腫靜脈淤血下肢體位扭曲靜脈淤血79

骨水泥熱反應(yīng)使用電刀使用止血帶術(shù)中體位扭曲靜脈壁損傷骨水泥熱反應(yīng)靜脈壁損傷80

術(shù)后燒傷腫瘤妊娠高凝狀態(tài)

損傷感染腎病綜合征口服避孕藥術(shù)后高凝狀態(tài)損傷81血栓發(fā)生部位

下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈血栓發(fā)生部位下腔靜脈82血栓形成后果

少數(shù) 自行消融或局限于發(fā)生部位大部分 擴(kuò)展至整個肢體深靜脈主干

不及時診斷和處理 血栓形成后遺癥影響生活和工作質(zhì)量少數(shù) 并發(fā)肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）

后果嚴(yán)重甚至死亡圍手術(shù)期對高危患者采取有效預(yù)防措施重視血栓形成后果少數(shù) 自行消融或局83

以為發(fā)生率低，當(dāng)作術(shù)后腫脹恐懼出血的副作用，擔(dān)心術(shù)后出血擔(dān)憂增加醫(yī)療費(fèi)用未計算DVT所帶來的高額費(fèi)用抗凝的益處很難直接感知對DVT的后果估計不足高估了術(shù)后早期活動或物理預(yù)防的效果國內(nèi)沒有指導(dǎo)原則國內(nèi)未廣泛開展DVT預(yù)防的原因以為發(fā)生率低，當(dāng)作術(shù)后腫脹國內(nèi)未廣泛開展DVT預(yù)防的84骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率

1996年Nevelsteen未采取預(yù)防措施DVT發(fā)生率50％大多發(fā)生于術(shù)中和術(shù)后早期術(shù)后5～9天發(fā)病者占10％

1996～2002年Liew亞洲人骨科術(shù)后發(fā)生率10%～63%骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率1996年Nevels85骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率

（ACCP-7）3.6～12.94.3～2417～3636～60髖骨骨折術(shù)0.2～0.71.8～79～2040～84TKR0.1～0.40.7～3023～3645～57THR致命性%總發(fā)生率%近端發(fā)生率%總發(fā)生率%PEDVT術(shù)式骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率

（ACCP-7）3.6～1286骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率

（國內(nèi)）

邱貴興等報道（THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率） 低分子肝素預(yù)防組11.8%(8/68)

未預(yù)防組30.8%(16/52)

兩組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異(P＜0.05)

余楠生等報道（2001~2005） 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后20.6%(83/402)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后58.2%(109/187)骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率

（國內(nèi)）邱貴興等報道8775％～80％20％～25％外傷和骨科手術(shù)后DVT發(fā)生率脊髓損傷膝關(guān)節(jié)成形術(shù)截肢手術(shù)髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)/成形術(shù)下肢骨折開放性半月板切除術(shù)75％～80％20％～25％外傷和骨科手術(shù)后DVT發(fā)生率88血栓形成后果

少數(shù)自行消融或局限于發(fā)生部位大部分 擴(kuò)展至整個肢體深靜脈主干 不及時診斷和處理

DVT后綜合征（PTS）影響生活和工作質(zhì)量少數(shù) 并發(fā)肺栓塞 后果嚴(yán)重，甚至死亡血栓形成后果少數(shù)自行消融或局限于發(fā)生部位89DVT及PE

的危險因素

原發(fā)性繼發(fā)性DVT及PE的危險因素原發(fā)性90原發(fā)性危險因素

抗凝血酶缺乏活化的蛋白C抵抗VLeiden因子（APC-R）

(中國人低)

先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)蛋白高半胱氨酸血癥抗心肌堿脂抗體原發(fā)性危險因素抗凝血酶缺乏91有DVT高危因素的無禁忌證者亞洲人骨科術(shù)后發(fā)生率10%～63%外科手術(shù):髖骨骨折50%～75%加壓后容易引起傷口破裂卒中（30%～60%）小腿肌肉靜脈叢血栓：Homans征、Neuhof征+靜脈淤血（或術(shù)后4～6h常規(guī)劑量一半，次日常規(guī)劑量）充氣加壓腿套與腿長型梯度彈力襪聯(lián)合應(yīng)用，增強(qiáng)療效對于DVT的診斷或鑒別診斷價值不大膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后58.使用彈性長襪(gradedcompressionelasticstocking，ES)或間歇氣壓裝置(IPC)作為輔助措施陽性預(yù)測值>90％敏感性和特異性較高TED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式對年老或心臟病患者術(shù)后更應(yīng)重視，術(shù)后復(fù)查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)問題及時處理髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防可與小劑量肝素等方法聯(lián)合應(yīng)用髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防建議加壓超聲成像(compressionultrasonography)40～60歲，無危險因素的非大手術(shù)外傷和骨科手術(shù)后DVT發(fā)生率或術(shù)后開始調(diào)整劑量的華法令治療

纖溶酶原激活抑制劑過量前凝血酶20210A突變蛋白C缺乏纖溶酶原缺乏異常纖溶酶原血癥蛋白S缺乏

Ⅻ因子缺乏原發(fā)性危險因素有DVT高危因素的無禁忌證者纖溶酶原激活抑制劑過量原92

既往DVT

嚴(yán)重感染癱瘓創(chuàng)傷/骨折卒中（30%～60%）高齡中心靜脈導(dǎo)管慢性靜脈機(jī)能不全繼發(fā)性危險因素既往DVT繼發(fā)性危93

吸煙妊娠/產(chǎn)后期腎病綜合征黏滯性過高血小板異常外科手術(shù):髖骨骨折50%～75%

脊髓損傷50%～100%繼發(fā)性危險因素吸煙繼發(fā)性危險因素94

制動惡性腫瘤化療肥胖心力衰竭（超過12%）長途旅行服避孕藥狼瘡抗凝劑心肌梗死（5%～35%）慢性呼吸疾病繼發(fā)性危險因素制動繼發(fā)性危險因素95

低風(fēng)險患者

極高風(fēng)險患者

中度風(fēng)險患者

＜40歲的較小手術(shù)（30min以內(nèi)）無其他危險因素有危險因素的較小手術(shù)

40～60歲，無危險因素的非大手術(shù)＜40歲，無危險因素的大手術(shù)＞60歲，既往有VTE病史的大手術(shù)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷

高風(fēng)險患者＞60歲或有危險因素的非大手術(shù)

40～60歲之間，有危險因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù)骨科大手術(shù)均為高風(fēng)險以上根據(jù)風(fēng)險程度將患者分類低風(fēng)險患者極高風(fēng)險患者中度風(fēng)險患者＜40歲的較小手96DVT

的

診斷DVT的診斷97只有10％～17％

的DVT有明顯臨床癥狀

無聲的殺手只有10％～17％

的DVT有明顯臨床癥狀無聲98

病死率高達(dá)9％～50％

6/7的病人在幾分鐘到幾小時內(nèi)快速死亡最嚴(yán)重是PE病死率高達(dá)9％～50％最嚴(yán)重是PE99有癥狀和體征的DVT臨床特點有癥狀和體征的DVT臨床特點100

多見于術(shù)后外傷、晚期癌腫、昏迷、長期臥床起病較急患肢腫脹發(fā)硬、疼痛、活動后加重伴發(fā)熱、脈快

有癥狀和體征的DVT臨床特點多見于術(shù)后外傷、晚期癌腫、昏迷、長期臥床有癥狀和體征的101

血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或全肢體腫脹皮膚青紫色、皮溫降低足背、脛后動脈搏動減弱或消失出現(xiàn)靜脈性壞疽下腔靜脈血栓：雙下肢、下腹、外生殖器明顯水腫小腿肌肉靜脈叢血栓：Homans征、Neuhof征+有癥狀和體征的DVT

臨床特點血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物有癥狀和體征的DV102Homans征

患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈，腓腸肌和比目魚肌被動拉長，刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，小腿肌肉深部疼痛Homans征患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈，腓腸103腫脹腫脹104

后期血栓吸收機(jī)化遺留靜脈機(jī)能不全淺靜脈曲張色素沉著潰瘍，腫脹DVT形成后綜合征DVT形成后

血栓脫落 肺栓塞后期血栓吸收機(jī)化DVT形成后綜合征DVT形105大部分 擴(kuò)展至整個肢體深靜脈主干大部分 擴(kuò)展至整個肢體深靜脈主干不及時診斷和處理袖帶放氣下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平骨科大手術(shù)均為高風(fēng)險以上決定低分子肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量治療至少7～10天使用彈性長襪(gradedcompressionelasticstocking，ES)或間歇氣壓裝置(IPC)作為輔助措施對有癥狀的近端DVT對年老或心臟病患者術(shù)后更應(yīng)重視，術(shù)后復(fù)查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)問題及時處理容易引起靜脈血栓的致病因素－VIRCHOW對有血管疾病者術(shù)前常規(guī)檢查下肢血管彩超對年老或心臟病患者術(shù)后更應(yīng)重視，術(shù)后復(fù)查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)問題及時處理目標(biāo)INR加壓后容易引起傷口破裂ES（彈力襪）或IPC（間隙氣壓裝置）可聯(lián)合LMWH，不單獨使用血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物找出預(yù)測術(shù)后DVT的遺傳、臨床和生化特征潰瘍大部分 擴(kuò)展至整個肢體深靜脈主干潰瘍106DVT分類

周圍型腘靜脈以下血液倒灌為主中央型髂-股靜脈血液回流障礙為主混合型二者兼有DVT分類周圍型腘靜脈以下107深靜脈血栓診斷

加壓超聲成像(compressionultrasonography)

靜脈造影(venography)

阻抗體積描記法(impedanceplethysmography)

血漿D-二聚體測定深靜脈血栓診斷加壓超聲成像(compressionul108加壓超聲成像

敏感性>90％陽性預(yù)測值>90％無創(chuàng)首選加壓超聲成像敏感性>90％109正常脛后靜脈超聲圖像正常脛后靜脈超聲圖像110

一條靜脈栓塞（箭頭所指）不能被壓扁另一條正常栓塞脛后靜脈超聲圖像一條靜脈栓塞（箭頭所指）栓塞脛后靜脈超聲圖像111靜脈造影確定診斷有創(chuàng)檢查費(fèi)用高靜脈造影確定診斷112阻抗體積描記測定

操作簡單且費(fèi)用較低大腿處放置袖帶探測充氣前后下肢血流量變化袖帶放氣下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用做靜脈可變性指數(shù)對無癥狀的敏感性差陽性率低對有癥狀的近端DVT

敏感性和特異性較高阻抗體積描記測定操作簡單且費(fèi)用較低113血漿D-二聚體測定

對于DVT的診斷或鑒別診斷價值不大可用于術(shù)前DVT高危病人的篩查血漿D-二聚體測定對于DVT的診斷或鑒別診斷價值不114PTE診斷方法胸部X線片血氣分析心電圖放射性核素肺掃描檢查螺旋CT肺動脈造影肺血管造影PTE診斷方法胸部X線片115DVT

的

預(yù)防

DVT的預(yù)防116預(yù)防

找出預(yù)測術(shù)后DVT的遺傳、臨床和生化特征根據(jù)危險因素對病人分層針對性地預(yù)防高危病人

下肢大型骨科手術(shù)行一級預(yù)防

預(yù)防找出預(yù)測術(shù)后DVT的117骨科大手術(shù)DVT預(yù)防方法

一般預(yù)防機(jī)械預(yù)防藥物預(yù)防骨科大手術(shù)DVT預(yù)防方法一般預(yù)防118一般預(yù)防措施對于長期臥床病人，術(shù)前鼓勵下肢鍛煉對有血管疾病者術(shù)前常規(guī)檢查下肢血管彩超鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧，避免內(nèi)膜損傷抬高患肢，術(shù)后充分引流，減少局部壓迫避免術(shù)后小腿下墊枕影響小腿深靜脈回流鼓勵術(shù)后早期踝關(guān)節(jié)屈伸活動、下肢肌肉等長收縮，深呼吸，咳嗽動作盡早下床活動，必要時穿醫(yī)用彈力襪對年老或心臟病患者術(shù)后更應(yīng)重視，術(shù)后復(fù)查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)問題及時處理一般預(yù)防措施對于長期臥床病人，術(shù)前鼓勵下肢鍛煉119機(jī)械預(yù)防方法彈力襪(elasticstocking，ES)間歇氣壓裝置(intermitentpneumaticcompression，IPC)術(shù)后下肢DVT發(fā)病率機(jī)械預(yù)防方法彈力襪間歇氣壓裝置術(shù)后下肢DVT發(fā)病率120彈力襪(ES)從踝部到腹股溝壓力的逐級遞減 可明顯減少靜脈瓣后淤滯的血液安全，簡便，無創(chuàng)可與其他預(yù)防方法聯(lián)合使用亦可單獨用于有抗凝治療禁忌的病人特點彈力襪(ES)從踝部到腹股溝壓力的逐級121大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式大腿根大腿腿彎小腿踝TED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式122

梯度壓力彈力襪明確的壓力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝關(guān)節(jié)活動自如，透氣性強(qiáng)增加血流速度138%防止血管過度擴(kuò)張導(dǎo)致血管壁的損壞減少深靜脈血栓的發(fā)病率血流減慢高凝狀態(tài)血管壁損壞梯度壓力彈力襪明確的壓力梯度18，14，8，10，8123間歇氣壓裝置(IPC)有DVT高危因素的無禁忌證者有抗凝治療禁忌者可與小劑量肝素等方法聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)證間歇氣壓裝置(IPC)有DVT高危因素的無禁忌證者適124腿套的尺寸不合適腿部有開放傷口加壓后容易引起傷口破裂腿部骨折下肢末端動脈灌注嚴(yán)重不足已發(fā)生深靜脈血栓禁忌證間歇氣壓裝置(IPC)腿套的尺寸不合適禁忌證間歇氣壓裝置(IPC)125間歇氣壓裝置(IPC)踝部45小腿40大腿30mmHg梯度遞減壓力，準(zhǔn)確測量靜脈再充盈時間。增加血流速度240%促進(jìn)前列腺素的釋放刺激纖維蛋白溶解作用降低血液粘滯度避免血管過度擴(kuò)張減少血管壁的損壞。血流減慢高凝狀態(tài)血管壁損壞間歇氣壓裝置(IPC)踝部45小腿40大腿30mmH126使用前除外已發(fā)生DVT根據(jù)病人的體形和體質(zhì)選擇最佳尺寸的腿套充氣加壓腿套與腿長型梯度彈力襪聯(lián)合應(yīng)用，增強(qiáng)療效充氣加壓腿套必須持續(xù)使用，需要清潔時才可取下但不能超過30分鐘病人下地行走后可取下充氣加壓腿套繼續(xù)使用彈力襪至出院使用方法間歇氣壓裝置(IPC)使用前除外已發(fā)生DVT使用方法間歇氣壓裝置(IPC)127

低分子肝素

戊聚糖鈉（葛蘭素今年將上市）維生素K拮抗劑華法令藥物預(yù)防方法藥物預(yù)防方法128低分子肝素

(lowmolecularweightheparin，LMWH)

有效安全方便不用監(jiān)測PT低分子肝素

(lowmolecularweig129戊聚糖鈉

(fondaparinux)

有效安全方便國外已應(yīng)用國內(nèi)尚未上市戊聚糖鈉

(fondaparinu130華法令

(Warfarin)

口服方便廉價需監(jiān)測，INR維持在2.0～2.5，勿超過3.01%～5％病人發(fā)生出血對其他藥物使用有影響華法令

(Warfarin)口服131關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防建議

關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防建議132關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防術(shù)前12h或術(shù)后12～24h皮下LMWH

（或術(shù)后4～6h常規(guī)劑量一半，次日常規(guī)劑量）或術(shù)后開始調(diào)整劑量的華法令治療

目標(biāo)INR(internationalnormalizedratio)

2.5范圍2.0～3.0(正常0.8～1.5)戊聚糖鈉（fondaparinux）術(shù)后6～8小時應(yīng)用關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防術(shù)前12h或術(shù)后12～24h133

使用彈性長襪(gradedcompressionelasticstocking，ES)或間歇氣壓裝置(IPC)作為輔助措施不推薦LDUH、阿司匹林、右旋糖酐和IPC單獨使用不鼓勵預(yù)防性置入下腔靜脈（IVC）過濾器

關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防使用彈性長襪(gradedcompressionel134髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防建議髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防建議135髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防術(shù)前12h或術(shù)后12～24h皮下注射LMWH

（或術(shù)后4～6h常規(guī)劑量一半，次日常規(guī)劑量）或術(shù)后開始調(diào)整劑量的華法令治療

目標(biāo)INR

2.5范圍2.0～3.0(正常0.8～1.5)戊聚糖鈉術(shù)后6～8小時應(yīng)用髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防術(shù)前12h或術(shù)后12～24h136ES（彈力襪）或IPC（間隙氣壓裝置）可聯(lián)合LMWH，不單獨使用 由于顧慮出血禁忌而用LMWH ES和/或IPC可作起始預(yù)防措施建議自入院之日開始到手術(shù)期間應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓，如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防ES（彈力襪）或IPC（間隙氣壓裝置）可聯(lián)合LM137藥物預(yù)防開始時間與劑量方案以LMWH為例首劑術(shù)前12h及術(shù)后12h給每天一次劑量依體重調(diào)整治療至少7～