護(hù)理查房-胃穿孔-課件

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護(hù)理查房02護(hù)理查房02

病史介紹20床林正秀女性77歲入院時(shí)間：2014-10-1503:20入院診斷：

1、急性彌漫性腹膜炎：1）空腔臟器穿孔？2）急性闌尾炎伴穿孔？3）急性胰腺炎？

2、心房纖顫

3、高血壓02病史介紹20床林正秀女性77歲02

病史介紹現(xiàn)病史：患者因腹痛16小時(shí)，加重4小時(shí)，于2014-10-15-03：20由家人護(hù)送我院門診，以“腹痛：空腔臟器穿孔”收入我科。T:36.6℃，P:122次/分，R:21次/分，BP:134/97ｍｍｈｇ，Morse評(píng)分為35分，braden評(píng)分為22分。入院后予以常規(guī)入院宣教，積極完善相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑禁水禁食，抗炎、補(bǔ)液治療，并嚴(yán)密觀察病情。02病史介紹現(xiàn)病史：患者因腹痛16小時(shí)，加重4小時(shí)，于02

病史介紹護(hù)理查體：患者精神差，急性痛苦貌，自動(dòng)體位，查體合作。腹部豐滿，未見腸型及蠕動(dòng)波，右側(cè)腹部可見一長(zhǎng)約１5cm的縱行手術(shù)切口瘢痕。全腹均壓痛，以中上腹為甚，輕微反跳痛及肌緊張。02病史介紹護(hù)理查體：02

病史介紹既往史：患者有高血壓病史5年，服用“丹參片及復(fù)方羅布麻片”控制血壓，自訴血壓控制可，一年多以前檢查發(fā)現(xiàn)“心肌缺血”，4月前因小腸穿孔，在我院行了“腸穿孔修補(bǔ)術(shù)”，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。否認(rèn)家族遺傳病史，預(yù)防接種史不詳。適齡婚育，育有4女，愛(ài)人及子女均體健?；颊邽榫用襻t(yī)保，家庭經(jīng)濟(jì)條件可，此次住院由子女照顧。02病史介紹既往史：患者有高血壓病史5年，服用“丹參片及02

病史介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：24.88*1012/L

。中性粒細(xì)胞：94.5%血紅蛋白：102g/L。D2聚體：1660ug/L02病史介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：02

病史介紹輔檢：腹部彩超：右下腹少量積液，右下腹低回聲，考慮淋巴結(jié)腫大頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈管壁斑塊形成腹部立臥位片：右側(cè)膈下見少量游離氣體心電圖：心房顫動(dòng)02病史介紹輔檢：02

病情回顧患者“因腹痛16小時(shí)，加重4小時(shí)”于2014-10-1503：20由家人護(hù)送我院門診，以“腹痛：空腔臟器穿孔”收入我科。完善相關(guān)檢查后于07:00在全麻下行“剖腹探查：胃穿孔修補(bǔ)、活檢及腸粘連松解術(shù)”，術(shù)中出血少，見腹腔及盆腔內(nèi)有約1000ml白色渾濁膿液，并有少量膽汁及食物殘?jiān)?。置有腹腔、盆腔引流管、胃管、尿管各一根。術(shù)后診斷：1、胃竇潰瘍伴穿孔；2、急性彌漫性腹膜炎；3、心房纖顫；4、高血壓；5、雙側(cè)頸動(dòng)脈管壁斑塊形成；6、胃竇癌？術(shù)后直接轉(zhuǎn)入ICU治療。患者術(shù)后第二天，病情平穩(wěn)后于2014-10-1709：30轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療，回室時(shí)仍帶有盆腔引流管、腹腔引流管、胃管、尿管各一根，均通暢、在位。以及CVC導(dǎo)管一根，穿刺點(diǎn)無(wú)紅腫、滲血滲液，敷料無(wú)脫落。T:36.6℃，

P:122次/分

R:21次/分，

BP:134/97ｍｍｈｇ，傷口敷料完好，無(wú)滲血滲液。胃管引流液呈淡綠色，量少，約10ml。腹腔及盆腔引流液呈膿性，約5ml。尿管引出茶色尿液約100ml。Morse評(píng)分為35分，braden評(píng)分為19分。02病情回顧患者“因腹痛16小時(shí)，加重4小時(shí)”于20102

病情回顧(續(xù))協(xié)助患者取半臥位休息，妥善固定各引流管，指導(dǎo)患者床上翻身活動(dòng)，有效咳嗽、咳痰，并保護(hù)傷口。強(qiáng)調(diào)患者家屬留陪伴。遵醫(yī)囑禁飲禁食，胃腸減壓，一級(jí)護(hù)理，中心供氧，心電監(jiān)護(hù)；頭孢他啶及奧硝唑注射液抗炎；泮托拉唑抑酸；維生素、微量元素、脂肪乳、氨基酸胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療；氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓；霧化吸入及機(jī)械輔助排痰預(yù)防呼吸道感染；傷口TDP照射，促進(jìn)傷口愈合。另外，加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察記錄出入量及各管道的引流液的量、色、性狀等，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。同時(shí)，監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，如：血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能以及D2聚體的變化，根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)合臨床，合理藥物治療?；颊咭驊峙聜谔弁矗辉阜砘顒?dòng)，及有效咳痰，遂向其進(jìn)行了心理護(hù)理：鼓勵(lì)其活動(dòng)、咳痰，患者及家屬表示理解，配合翻身、拍背排痰。02病情回顧(續(xù))協(xié)助患者取半臥位休息，妥善固定各引流管02

病情回顧(續(xù))2014-10-19—10：00T:36.2℃，P:90次/分，R:20次/分，BP:140/88ｍｍｈｇ，現(xiàn)患者為術(shù)后第四天，肛門已經(jīng)排氣，未排便，胃管通暢，在位，引出約100ml淺綠色胃液；腹腔及盆腔引流管引出少許淺黃色液體；尿管引出清亮黃色尿液。CVC穿刺點(diǎn)無(wú)紅腫及滲血、滲液，傷口敷料包扎好?；颊咴V傷口疼痛緩解，能在床上自主活動(dòng)。02病情回顧(續(xù))2014-10-19—10：0002

術(shù)前護(hù)理問(wèn)題P1疼痛：與胃潰瘍穿孔消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)P2體液不足：與急性穿孔，失血、失液有關(guān)P3舒適度的改變：與疼痛及胃腸減壓留置胃管有關(guān)02術(shù)前護(hù)理問(wèn)題P1疼痛：與胃潰瘍穿孔消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)02

術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P1疼痛：與手術(shù)、咳嗽、留置各種管道有關(guān)P2清理呼吸道低效：與傷口疼痛，咳嗽無(wú)力；以及留置胃管，痰液粘稠有關(guān)P3舒適度的改變：與手術(shù)、疼痛及留置管道有關(guān)P4自理能力下降：與體力和耐力降低及疼痛不適有關(guān)P5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與攝入不足有關(guān)P6潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成P7潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)02術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P1疼痛：與手術(shù)、咳嗽、留置各種管道有02

術(shù)前護(hù)理措施I1：評(píng)估患者腹痛的部位，性質(zhì)及程度，取半臥位減輕腹部張力，減輕疼痛，同時(shí)予以心理護(hù)理,鼓勵(lì)家屬陪伴于患者身邊，予以心理支持。但不能盲目使用止痛劑。I2：嚴(yán)密觀察生命體征，快速建立靜脈通道，快速擴(kuò)充血容量，使輸入量與丟失量趨于平衡。對(duì)于手術(shù)體征明顯的患者，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)治療。I3：耐心為病人解釋胃腸減壓的重要性，使其接受該項(xiàng)治療，指導(dǎo)患者若有惡心，嘔吐等不適時(shí)，作深呼吸以緩解不適。02術(shù)前護(hù)理措施I1：評(píng)估患者腹痛的部位，性質(zhì)及程度，取02

術(shù)后護(hù)理措施I1：患者取半臥位休息以減輕腹部張力，減輕疼痛。同時(shí)有利于炎癥局限，且利于盆腔吸收。另外，創(chuàng)造良好的環(huán)境，作好心理護(hù)理,鼓勵(lì)家屬陪伴于患者身邊，予以心理支持。讓患者看電視或聽音樂(lè)，分散其注意力，必要時(shí)給予止痛劑。I2：遵醫(yī)囑予以超聲霧化吸入及機(jī)械輔助排痰治療，使痰液稀釋及松動(dòng)后利于排出，以及常為患者翻身、拍背，用手保護(hù)切口，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰。I3：妥善固定各引流管，保持其通暢，避免牽拉、打折、及引流管脫落。02術(shù)后護(hù)理措施I1：患者取半臥位休息以減輕腹部張力，減02

術(shù)后護(hù)理措施I4：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如：口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，協(xié)助患者生活所需，幫助患者床上翻身活動(dòng)等，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，防止腸粘連的發(fā)生。I5：術(shù)后禁食期間，通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，經(jīng)常復(fù)查電解質(zhì)，遵醫(yī)囑調(diào)整輸液治療。恢復(fù)飲食后予以飲食指導(dǎo)。I6：氣壓治療，每日2次，鼓勵(lì)患者床上多活動(dòng)下肢，早期下床活動(dòng)，防止深靜脈血栓，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能及D2聚體，必要時(shí)使用抗凝治療。P7：指導(dǎo)患者，引流管接袋的位置低于傷口平面，同時(shí)，我們更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。02術(shù)后護(hù)理措施I4：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如：口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)02

評(píng)價(jià)患者入院后通過(guò)積極的診治，準(zhǔn)確及時(shí)的提出護(hù)理診斷，并采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，均達(dá)到了相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)患者仍在住院期間，目前存在的問(wèn)題在于：各種引流管還未拔除，患者懼怕下床活動(dòng)，以及下床活動(dòng)有引起逆行感染的危險(xiǎn)。繼續(xù)執(zhí)行，當(dāng)前護(hù)理措施。02評(píng)價(jià)患者入院后通過(guò)積極的診治，準(zhǔn)確及時(shí)的提出護(hù)理診斷02

健康教育1、患者胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管后當(dāng)日可少量飲水，約60ml/2h，若無(wú)嘔吐、腹脹等不適，次日可改為半量流質(zhì)，約100ml/2h，術(shù)后5-6天可進(jìn)全量流食，每次200mL，每天4-5次，應(yīng)避免牛奶，甜食等產(chǎn)氣食物。進(jìn)流食三天后過(guò)渡到半流食3-7天，無(wú)不良反應(yīng)，逐漸過(guò)渡到普食。應(yīng)注意選用軟爛易消化的食物，忌生冷、油炸、濃茶、咖啡、酒等刺激性食品。2、保持心情舒暢，勞逸結(jié)合，三個(gè)月內(nèi)避免腹內(nèi)壓增加的因素，如劇烈咳嗽，用力排便等。02健康教育1、患者胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管后當(dāng)日可少量飲02

健康教育3、少量多餐，進(jìn)食規(guī)律，術(shù)后一月內(nèi)每日5-6餐，3-6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)到每日三餐，選擇高營(yíng)養(yǎng)并含鐵、鈣及維生素豐富的食物，必要時(shí)服鐵劑和維生素B12，以發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等并發(fā)癥。4、指導(dǎo)患者調(diào)整應(yīng)用降壓藥，向患者及家屬講訴當(dāng)前所用藥物丹參片及羅布麻片的藥理作用，兩種藥物對(duì)胃腸道的副作用都很大，而且，羅布麻片可能引起心律失常，已經(jīng)不常用了。同時(shí)控制心律失常，正規(guī)用藥，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，必要時(shí)何用抗凝劑。02健康教育3、少量多餐，進(jìn)食規(guī)律，術(shù)后一月內(nèi)每日5-602

-----------END----------謝謝！02-----------END----------謝謝02

護(hù)理查房02護(hù)理查房02

病史介紹20床林正秀女性77歲入院時(shí)間：2014-10-1503:20入院診斷：

1、急性彌漫性腹膜炎：1）空腔臟器穿孔？2）急性闌尾炎伴穿孔？3）急性胰腺炎？

2、心房纖顫

3、高血壓02病史介紹20床林正秀女性77歲02

病史介紹現(xiàn)病史：患者因腹痛16小時(shí)，加重4小時(shí)，于2014-10-15-03：20由家人護(hù)送我院門診，以“腹痛：空腔臟器穿孔”收入我科。T:36.6℃，P:122次/分，R:21次/分，BP:134/97ｍｍｈｇ，Morse評(píng)分為35分，braden評(píng)分為22分。入院后予以常規(guī)入院宣教，積極完善相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑禁水禁食，抗炎、補(bǔ)液治療，并嚴(yán)密觀察病情。02病史介紹現(xiàn)病史：患者因腹痛16小時(shí)，加重4小時(shí)，于02

病史介紹護(hù)理查體：患者精神差，急性痛苦貌，自動(dòng)體位，查體合作。腹部豐滿，未見腸型及蠕動(dòng)波，右側(cè)腹部可見一長(zhǎng)約１5cm的縱行手術(shù)切口瘢痕。全腹均壓痛，以中上腹為甚，輕微反跳痛及肌緊張。02病史介紹護(hù)理查體：02

病史介紹既往史：患者有高血壓病史5年，服用“丹參片及復(fù)方羅布麻片”控制血壓，自訴血壓控制可，一年多以前檢查發(fā)現(xiàn)“心肌缺血”，4月前因小腸穿孔，在我院行了“腸穿孔修補(bǔ)術(shù)”，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。否認(rèn)家族遺傳病史，預(yù)防接種史不詳。適齡婚育，育有4女，愛(ài)人及子女均體健?；颊邽榫用襻t(yī)保，家庭經(jīng)濟(jì)條件可，此次住院由子女照顧。02病史介紹既往史：患者有高血壓病史5年，服用“丹參片及02

病史介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：24.88*1012/L

。中性粒細(xì)胞：94.5%血紅蛋白：102g/L。D2聚體：1660ug/L02病史介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：02

病史介紹輔檢：腹部彩超：右下腹少量積液，右下腹低回聲，考慮淋巴結(jié)腫大頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈管壁斑塊形成腹部立臥位片：右側(cè)膈下見少量游離氣體心電圖：心房顫動(dòng)02病史介紹輔檢：02

病情回顧患者“因腹痛16小時(shí)，加重4小時(shí)”于2014-10-1503：20由家人護(hù)送我院門診，以“腹痛：空腔臟器穿孔”收入我科。完善相關(guān)檢查后于07:00在全麻下行“剖腹探查：胃穿孔修補(bǔ)、活檢及腸粘連松解術(shù)”，術(shù)中出血少，見腹腔及盆腔內(nèi)有約1000ml白色渾濁膿液，并有少量膽汁及食物殘?jiān)?。置有腹腔、盆腔引流管、胃管、尿管各一根。術(shù)后診斷：1、胃竇潰瘍伴穿孔；2、急性彌漫性腹膜炎；3、心房纖顫；4、高血壓；5、雙側(cè)頸動(dòng)脈管壁斑塊形成；6、胃竇癌？術(shù)后直接轉(zhuǎn)入ICU治療?；颊咝g(shù)后第二天，病情平穩(wěn)后于2014-10-1709：30轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療，回室時(shí)仍帶有盆腔引流管、腹腔引流管、胃管、尿管各一根，均通暢、在位。以及CVC導(dǎo)管一根，穿刺點(diǎn)無(wú)紅腫、滲血滲液，敷料無(wú)脫落。T:36.6℃，

P:122次/分

R:21次/分，

BP:134/97ｍｍｈｇ，傷口敷料完好，無(wú)滲血滲液。胃管引流液呈淡綠色，量少，約10ml。腹腔及盆腔引流液呈膿性，約5ml。尿管引出茶色尿液約100ml。Morse評(píng)分為35分，braden評(píng)分為19分。02病情回顧患者“因腹痛16小時(shí)，加重4小時(shí)”于20102

病情回顧(續(xù))協(xié)助患者取半臥位休息，妥善固定各引流管，指導(dǎo)患者床上翻身活動(dòng)，有效咳嗽、咳痰，并保護(hù)傷口。強(qiáng)調(diào)患者家屬留陪伴。遵醫(yī)囑禁飲禁食，胃腸減壓，一級(jí)護(hù)理，中心供氧，心電監(jiān)護(hù)；頭孢他啶及奧硝唑注射液抗炎；泮托拉唑抑酸；維生素、微量元素、脂肪乳、氨基酸胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療；氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓；霧化吸入及機(jī)械輔助排痰預(yù)防呼吸道感染；傷口TDP照射，促進(jìn)傷口愈合。另外，加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察記錄出入量及各管道的引流液的量、色、性狀等，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。同時(shí)，監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，如：血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能以及D2聚體的變化，根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)合臨床，合理藥物治療?；颊咭驊峙聜谔弁矗辉阜砘顒?dòng)，及有效咳痰，遂向其進(jìn)行了心理護(hù)理：鼓勵(lì)其活動(dòng)、咳痰，患者及家屬表示理解，配合翻身、拍背排痰。02病情回顧(續(xù))協(xié)助患者取半臥位休息，妥善固定各引流管02

病情回顧(續(xù))2014-10-19—10：00T:36.2℃，P:90次/分，R:20次/分，BP:140/88ｍｍｈｇ，現(xiàn)患者為術(shù)后第四天，肛門已經(jīng)排氣，未排便，胃管通暢，在位，引出約100ml淺綠色胃液；腹腔及盆腔引流管引出少許淺黃色液體；尿管引出清亮黃色尿液。CVC穿刺點(diǎn)無(wú)紅腫及滲血、滲液，傷口敷料包扎好?；颊咴V傷口疼痛緩解，能在床上自主活動(dòng)。02病情回顧(續(xù))2014-10-19—10：0002

術(shù)前護(hù)理問(wèn)題P1疼痛：與胃潰瘍穿孔消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)P2體液不足：與急性穿孔，失血、失液有關(guān)P3舒適度的改變：與疼痛及胃腸減壓留置胃管有關(guān)02術(shù)前護(hù)理問(wèn)題P1疼痛：與胃潰瘍穿孔消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)02

術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P1疼痛：與手術(shù)、咳嗽、留置各種管道有關(guān)P2清理呼吸道低效：與傷口疼痛，咳嗽無(wú)力；以及留置胃管，痰液粘稠有關(guān)P3舒適度的改變：與手術(shù)、疼痛及留置管道有關(guān)P4自理能力下降：與體力和耐力降低及疼痛不適有關(guān)P5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與攝入不足有關(guān)P6潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成P7潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)02術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P1疼痛：與手術(shù)、咳嗽、留置各種管道有02

術(shù)前護(hù)理措施I1：評(píng)估患者腹痛的部位，性質(zhì)及程度，取半臥位減輕腹部張力，減輕疼痛，同時(shí)予以心理護(hù)理,鼓勵(lì)家屬陪伴于患者身邊，予以心理支持。但不能盲目使用止痛劑。I2：嚴(yán)密觀察生命體征，快速建立靜脈通道，快速擴(kuò)充血容量，使輸入量與丟失量趨于平衡。對(duì)于手術(shù)體征明顯的患者，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)治療。I3：耐心為病人解釋胃腸減壓的重要性，使其接受該項(xiàng)治療，指導(dǎo)患者若有惡心，嘔吐等不適時(shí)，作深呼吸以緩解不適。02術(shù)前護(hù)理措施I1：評(píng)估患者腹痛的部位，性質(zhì)及程度，取02

術(shù)后護(hù)理措施I1：患者取半臥位休息以減輕腹部張力，減輕疼痛。同時(shí)有利于炎癥局限，且利于盆腔吸收。另外，創(chuàng)造良好的環(huán)境，作好心理護(hù)理,鼓勵(lì)家屬陪伴于患者身邊，予以心理支持。讓患者看電視或聽音樂(lè)，分散其注意力，必要時(shí)給予止痛劑。I2：遵醫(yī)囑予以超聲霧化吸入及機(jī)械輔助排痰治療，使痰液稀釋及松動(dòng)后利于排出，以及常為患者翻身、拍背，用手保護(hù)切口，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰。I3：妥善固定各引流管，保持其通暢，避免牽拉、打折、及引流管脫落。02術(shù)后護(hù)理措施I1：患者取半臥位休息以減輕腹部張力，減02

術(shù)后護(hù)理措施I4：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如：口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，協(xié)助患者生活所需，幫助患者床上翻身活動(dòng)等，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，防止腸粘連的發(fā)生。I5：術(shù)后禁食期間，通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，經(jīng)常復(fù)查電解質(zhì)，遵醫(yī)囑調(diào)整輸液治療?；謴?fù)飲食后予以飲食指導(dǎo)。I6：氣壓治療，每日2次，鼓勵(lì)患者床上多活動(dòng)下肢，早期下床活動(dòng)，防止深靜脈血栓，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能及D2聚體，必要時(shí)使用抗凝治療。P7：指導(dǎo)患者，引流