項目四健康保險和人身意外傷害保險經(jīng)營

項目四

健康保險和人身意外傷害保險經(jīng)營第1頁，共31頁。模塊1健康保險經(jīng)營一、設(shè)計健康保險計劃書步驟1：選擇適合投保人情況的險種1．明確健康險與人身意外傷害險的區(qū)別2．明確健康險與人壽保險的區(qū)別3．明確個人健康險險種

(1)醫(yī)療保險(2)疾病保險(3)收入保障保險(4)長期護(hù)理保險第2頁，共31頁。步驟2：進(jìn)行險種組合步驟3：注意保險條款的特點1．觀察期2．免賠額3．比例給付4．給付限額條款5．個人健康保險的特殊條款(1)可續(xù)保條款（2）既存狀況條款（3）職業(yè)變更條款（4）理賠條款（5）超額保險條款第3頁，共31頁。二、健康保險的承保

步驟1：填寫投保書并繳納首期保費步驟2：確認(rèn)人身保險投保提示步驟3：業(yè)務(wù)員填寫報告書步驟4：核保步驟5：出單步驟6：歸檔

步驟7：保單變更步驟8：保單續(xù)保或解除第4頁，共31頁。三、健康保險理賠步驟1：當(dāng)事人報案，保險公司受理，發(fā)出理賠申請書。步驟2：保險公司調(diào)查員進(jìn)行核賠勘查，撰寫調(diào)查報告，核賠人員出具核賠結(jié)果步驟3：針對核賠結(jié)果進(jìn)行理賠處理，結(jié)案歸檔第5頁，共31頁。2001年3月29日，某公司為全體職工投保了團(tuán)體住院保險，保險公司收取了保險費并當(dāng)即簽發(fā)了保險單。在保險單上列明的保險期間自2001年3月30日起至次年3月30日止。2001年4月10日，該公司的職工何某因膽囊炎住院治療，出院后，何某向保險公司提出了索賠申請。保險公司是否應(yīng)當(dāng)賠付呢?案例：第6頁，共31頁。在保險實務(wù)中，如果沒有特別約定，保險合同生效的時間與保險責(zé)任開始的時間是一致的，但二者在以下情況是不一致的。第一、追溯保險，即保險責(zé)任期間追溯到保險期間開始前的某一個時點，也就是保險公司對于合同成立前所發(fā)生的保險事故也要承擔(dān)保險責(zé)任，此種情形多適用于海上保險合同。第二、觀察期間的規(guī)定，一般是合同生效若干日后，保險公司才開始承擔(dān)保險責(zé)任。即保險責(zé)任的開始時間在保險合同生效之后，此種情形多適用于健康保險合同。如住院醫(yī)療、住院安心、重大疾病等條款。第7頁，共31頁。上案中，保險期間自2001年3月30日起至次年3月30日止，何某的住院雖然發(fā)生在保險期間內(nèi)，但根據(jù)住院醫(yī)療合同條款規(guī)定：被保險人在保單生效30天后因疾病在縣、區(qū)級以上（含縣、區(qū)級）醫(yī)院住院治療，本公司才承擔(dān)給付"住院醫(yī)療保險金"的責(zé)任。即合同約定了保險公司在合同生效30天后（在本案中從2001年4月30日起）才開始承擔(dān)保險責(zé)任。何某的住院日期為4月10日，還沒有到約定保險公司開始承擔(dān)保險責(zé)任的時間，所以，何某的住院發(fā)生在保險責(zé)任期間之外，因此，保險公司不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。返回第8頁，共31頁。模塊2人身意外傷害保險經(jīng)營第9頁，共31頁。第10頁，共31頁。一、人身意外傷害保險承保步驟1：界定人身意外傷害1．傷害2．意外(1)突發(fā)性(2)外來性(3)非本意。

第11頁，共31頁。風(fēng)險讓人防不勝防,腹背受敵第12頁，共31頁。步驟2：選擇人身意外傷害保險1．明確人身意外傷害保險的可保風(fēng)險不可保意外傷害特約保意外傷害一般可保意外傷害2．比較市場上的意外傷害保險險種(1)普通傷害保險(2)團(tuán)體人身意外傷害保險(項目五詳述)(3)旅行傷害保險(4)職業(yè)傷害保險(5)意外傷害滿期還本保險(6)作為附加險的人身意外傷害保險第13頁，共31頁。步驟3：人身意外傷害保險承保1．填寫投保單2．收費、核保3．簽發(fā)保單，歸檔第14頁，共31頁。馬永偉吳定富臺詞設(shè)計：馬永偉：小吳，中國保險業(yè)的掌門人擔(dān)子不輕??！保險有效需求不足，老百姓都抱怨看不懂保險合同。說實話連我這個保監(jiān)會主席都看不懂。更何況普通老百姓。

吳定富：老馬同志，你放心。2004年，我準(zhǔn)備在保險行業(yè)興起“白話文”運動，使保險條款通俗化和標(biāo)準(zhǔn)化，更貼近老百姓的生活。我們從事的是一項崇高的事業(yè)，老百姓一定會理解我們的！第15頁，共31頁。業(yè)務(wù)操作二、人身意外傷害保險理賠步驟1：理賠資料審閱步驟2：保險金給付第16頁，共31頁。實踐課堂某日，某公司為了豐富員工生活專門安排一輛大巴，組織員工進(jìn)行省內(nèi)旅游。能從繁雜的工作中抽身出來輕松一下，員工們心情都特別舒暢。車在高速公路上飛馳時，突然，從后面飛馳而來一部人貨車（后經(jīng)交警裁定：人貨車為違章快速超車）。公司大巴來不及避讓，兩車嚴(yán)重碰撞。公司員工張強(qiáng)和王誠雙雙受了重傷。立即被送入附近醫(yī)院急救。張強(qiáng)因顱腦受到重度損傷，切失血過多，搶救無效，與兩小時后身亡。王誠在車禍中喪失了一條大腿，在急救中因急性心肌梗塞，與第二天死亡。了解到：張強(qiáng)一向身體健康，而王誠則患心臟病多年。問：保險公司應(yīng)如何處理。第17頁，共31頁。相關(guān)知識：近因原則一、什么是近因原則判斷保險事故與標(biāo)的損失間的因果關(guān)系從而確定賠償責(zé)任的基本原則處于支配地位或起決定作用的原因當(dāng)承保危險是損失發(fā)生的近因時，保險人才負(fù)賠償責(zé)任第18頁，共31頁。（一）單一原因損失由單一原因所致若保險標(biāo)的損失由單一原因所致，則該原因即為近因。若該原因?qū)儆诒ｋU責(zé)任事故，則保險人應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任；反之，若該原因?qū)儆谪?zé)任免除項目，則保險人不負(fù)賠償責(zé)任。

二、近因原則的分析和運用第19頁，共31頁。（二）同時并存的多種原因多種原因同時發(fā)生而無先后之分，且均為保險標(biāo)的損失的近因，則應(yīng)區(qū)別對待。1、若同時發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失的多種原因均屬保險責(zé)任，則保險人應(yīng)負(fù)責(zé)全部損失賠償責(zé)任；2、若同時發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失的多種原因均屬于責(zé)任免除，則保險人不負(fù)任何損失賠償責(zé)任。第20頁，共31頁。3、若同時發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失多種原因不全屬保險責(zé)任，則應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，對能區(qū)分保險責(zé)任和責(zé)任免除的，保險人只負(fù)保險責(zé)任范圍所致?lián)p失的賠償責(zé)任；4、對不能區(qū)分保險責(zé)任和責(zé)任免除的，則可免賠付，也可予賠付。第21頁，共31頁。（三）多種原因連續(xù)發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失。如果多種原因連續(xù)發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失，前因與后因之間具有因果關(guān)系，且各原因之間的因果關(guān)系沒有中斷則最先發(fā)生并造成一連串風(fēng)險事故的原因就是近因。保險人的責(zé)任可根據(jù)下列情況來確定。第22頁，共31頁。第一、若連續(xù)發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失的多種原因均屬保險責(zé)任，則保險人應(yīng)負(fù)全部損失的賠償責(zé)任。第23頁，共31頁。第二、若連續(xù)發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失的多種原因均屬于責(zé)任免除范圍，則保險人不負(fù)賠償責(zé)任。

第24頁，共31頁。第三、若連續(xù)發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失的多種原因不全屬于保險責(zé)任，最先發(fā)生的原因?qū)儆诒ｋU責(zé)任，而后因不屬于責(zé)任免除，則近因?qū)俦ｋU責(zé)任，保險人負(fù)賠償責(zé)任。第25頁，共31頁。第四、最先發(fā)生的原因?qū)儆谪?zé)任免除，其后發(fā)生的原因?qū)儆诒ｋU責(zé)任，則近因是責(zé)任免除項目，保險人不負(fù)賠償責(zé)任。第26頁，共31頁。（四）多種原因間斷發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失。致?lián)p原因有多個，它們是間斷發(fā)生的，在一連串連續(xù)發(fā)生的原因中，有一種新的獨立的原因介入，使原有的因果關(guān)系鏈斷裂，并導(dǎo)致?lián)p失，則新介入的獨立原因是近因。

第27頁，共31頁。若近因?qū)儆诒ｋU責(zé)任范圍的事故，則保險人應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任；反之，若近因不屬于保險責(zé)任范圍，則保險人不負(fù)責(zé)賠償責(zé)任。

第28頁，共31頁。案例：一英國居民投保了意外傷害險。他在森林中打獵時從樹上跌下受傷。他爬到公路邊等待救助，夜間天冷，染上肺炎死亡。問保險人是否承擔(dān)給付責(zé)任？

第29頁，共31頁。

分析：本案例中，導(dǎo)致被保險人的死亡有兩個：一個是從樹上跌下，另一個是染上肺炎。前者是意外傷害，屬于保險責(zé)任；后者是疾病，屬除外責(zé)任。從樹上跌下引發(fā)肺炎疾病并最終導(dǎo)致死亡。所以，死亡的近因是意外傷害而非肺炎，保險人應(yīng)負(fù)賠付責(zé)任。第30頁，共31頁。內(nèi)容梗概項目四

健康保險和人身意外傷害保險經(jīng)營。項目四

健康保險和人身意外傷害保險經(jīng)營。模塊1健康保險經(jīng)營。步驟1：當(dāng)事人報案，保險公司受理，發(fā)出理賠申請書。步驟2：保險公司調(diào)查員進(jìn)行核賠勘查，撰寫調(diào)查報告，核賠人員出具核賠結(jié)果。2001年3月29日，某公司為全體職工投保了團(tuán)體住院保險，保險公司收取了保險費并當(dāng)即簽發(fā)了保險單。在保險單上列明的保險期間自2001年3月30日起至次年3月30日止。第一、追溯保險，即保險責(zé)任期間追溯到保險。于合同成立前所發(fā)生的保險事故也要承擔(dān)保險。如住院醫(yī)療、住院。即合同約定了保險公司在合同生效30天后（在本案中從2001年4月30日起）才開始承擔(dān)保險責(zé)任。模塊2人身意外傷害保險經(jīng)營。