輸血不良反應及處理許建娟-宜興血站課件

臨床用血注意事項

無錫市婦幼保健院許建娟臨床用血注意事項1

輸血不良反應一、概念在輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。

原因：主要是免疫反應，因血型抗原系統(tǒng)復雜。其次是一些非免疫因素引起，如細菌污染，空氣栓塞等。輸血不良反應2二、分類即發(fā)反應：輸血期間或輸血后24小時內(nèi)。按時間遲發(fā)反應：輸血24小時后，甚至十幾天。免疫反應：發(fā)病與免疫因素有關。按免疫學非免疫反應：發(fā)病與免疫因素無關。三、發(fā)生率無確切資料，各家報告發(fā)生率相差較大，且數(shù)字偏低。二、分類3

表1輸血不良反應的分類

即發(fā)反應遲發(fā)反應免發(fā)熱反應溶血反應疫過敏反應移植物抗宿主病性溶血反應輸血后紫癜反輸血相關的血細胞或血漿蛋白應急性肺損傷同種異體免疫細菌污染反應含鐵血黃素沉著癥非循環(huán)超負荷血栓性靜脈炎免空氣栓塞疫出血傾向輸血相關性疾病性枸櫞酸中毒反非免疫性溶血反應應電解質(zhì)紊亂肺微血管栓塞表1輸血不良反4

表2403次輸血反應分析*

——————————————————————————————反應類型反應率（%）——————————————————————————————發(fā)熱反應52.1（210/403）過敏反應42.6（172/403）溶血反應4.5（18/403）心負荷過重0.7（3/403）

—————————————————————————

*美國芝加哥醫(yī)療中心報告表2403次輸血5

表3各種血液成分的輸血反應率*

——————————————————————————————成分反應率（%）——————————————————————————————全血1.06白細胞6.49濃縮紅細胞0.88洗滌或冰凍紅細胞0.47血小板0.40血漿0.44——————————————————————————————*加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報告

表3各種血液成分的輸6非溶血性發(fā)熱輸血反應一、病因1．致熱原：極其少見；2．細菌污染：極其少見；3．免疫反應：國內(nèi)比較多見。白細胞多次輸入HLA不相合的血小板白細胞抗體為主，其次為血小板抗體。非溶血性發(fā)熱輸血反應一、病因7二、癥狀與體征輸血開始15分鐘～2小時內(nèi)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫38～41℃，血壓多無變化。

注意與輕癥溶血反應和細菌污染血反應鑒別。二、癥狀與體征8

三、預防

1．采、輸血器具和制劑應無致熱原；2.采血和輸血應無菌操作；3.反復出現(xiàn)發(fā)熱反應者應選用：(1)少白細胞的紅細胞；(2)洗滌紅細胞；(3)床邊白細胞過濾器。三、預防9循環(huán)負荷過重

短時間輸入大量血液或輸血速度過快，超過病人心臟的負荷能力，導致心力衰竭或急性肺水腫。常見原有心肺疾患、年邁體弱或兒童。循環(huán)負荷過重短時間輸入大量血液或輸血速度過快，超過10一、臨床表現(xiàn)輸血中或輸血后1小時內(nèi)，病人突然呼吸困難，被迫坐起，頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、煩躁不安、大汗淋漓、兩肺布滿濕羅音等。一、臨床表現(xiàn)11二、治療立即停止輸血，保留靜脈通道；高壓吸氧（氧氣通過30％～50％乙醇更佳）；速效利尿劑；強心藥物（如西地蘭）；鎮(zhèn)靜劑（可用嗎啡）；血管擴張劑（如硝普納或酚安拉明慢速靜滴）；氨榮堿；腎上腺皮質(zhì)激素；雙下肢下垂，結扎止血帶，減少靜脈回流。5～10分鐘輪流放松止血帶。二、治療12過敏反應一、病因

1、IgA抗體和IgA同種異型抗體：⑴IgA缺乏者：再次輸血多次輸血→類特異性抗IgA————→過敏性休克。

⑵IgA正常者：多次輸血→IgA同種異型抗體→嚴重過敏反應。

2、過敏體質(zhì)：患者平時對某些物質(zhì)過敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時也會引起過敏反應。

3、被動獲得性抗體：如青霉素抗體（受者對青霉素過敏，而接受用過青霉素的供者血液）。過敏反應一、病因13二、臨床表現(xiàn)1、輕度：皮膚痕癢、紅斑、尊麻疹、血管神經(jīng)性水腫（面部居多）；2、重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過敏性休克。三、輸血：要輸洗滌紅細胞。輕度：（洗3次）；重度：（洗5～6次）。二、臨床表現(xiàn)14遲發(fā)性溶血反應一、病因因輸過（異型）血或妊娠被免疫→再次輸血“回憶反應”→體內(nèi)抗體↑↑→溶血。多由ABO以外血型不合引起：Rh-E、Kidd、Duffy等血型不合較多見。遲發(fā)性溶血反應一、病因15二、癥狀與體征輸血后3～7天發(fā)熱（多為低熱）、黃癥（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降。多數(shù)無血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診。血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細胞，直接抗球蛋白試驗陽性即可確診。二、癥狀與體征16三、預防1．詳細詢問病人輸血史和妊娠史，并認真填寫在輸血申請單上；2.有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質(zhì)配血，還應加用其它方法交叉配血；3．短期內(nèi)多次輸血者，輸血前應作抗體篩選試驗。三、預防17輸血相關性急性肺損傷一、病因

獻血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸血病人，發(fā)生抗原抗體反應。輸血相關性急性肺損傷一、病因18二、發(fā)病機制抗體（供者）＋抗原（受者)、激活補體→中性粒細胞肺血管內(nèi)→聚集釋放→蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基→肺血管內(nèi)皮損傷，通透性↑→肺水腫或ARDS。二、發(fā)病機制19三、癥狀和體征輸血后1～6小時，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓↓.兩肺細濕羅音（但無心力衰竭）。X線示雙肺浸潤。四、預防妊娠3次以上的女性不宜作獻血者。（但可用作洗滌紅細胞）。三、癥狀和體征20肺微血管栓塞一、病因血液在貯存過程中，由白細胞、血小板、紅細胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為20～80μm的微聚物。在大量輸血時，這些微聚物可以通過孔徑為170μm的標準輸血濾器而進入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會引起此病）肺微血管栓塞一、病因21二、癥狀在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。三、預防1、采用微孔濾器（20～40μm）除去微聚物；2、選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液；3、選用成分輸血如少白細胞的紅細胞或洗滌紅細胞。

二、癥狀22

輸血后紫癜（PTP）

本病多為妊娠過的婦女；輸血后5～10天發(fā)??；一、病因是受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體（PIA1)。*即：血小板PIA1抗原陰性者因多次妊娠或輸血產(chǎn)生PIA1抗體，再次輸入PIA1陽性血液時，抗原與抗體形成免疫復合物，此復合物吸附在血小板表面被單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞。輸血后紫癜（PTP）本病多為妊娠過的婦女；輸血后5～1023二、表現(xiàn)是血小板減少、發(fā)熱、皮膚瘀斑及其它部位出血。白種人群中2.1％為PIA1陰性，我國人群陰性者更少。*本病為自限性疾病，發(fā)病5～10天后恢復，故報道較少。三、治療是類固醇藥物加大劑量免疫球蛋白輸注；輸隨機供者血小板無效。二、表現(xiàn)是血小板減少、發(fā)熱、皮膚瘀斑及其它部位出血。24輸血相關性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）

TA－GVHD漏診率高，療效差，病死率〉90％。1987年國外才首次確診。一、發(fā)病機制：較為復雜，與下列因素有關：1、與受血者免疫狀態(tài)有關TA－GVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴重缺陷或嚴重抑制的受血者。2、與輸注淋巴細胞數(shù)量有關輸入供者淋巴細胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。3、與供受者HLA單倍型基因有關一級親屬間（父母與子女）輸血合并TA－GVHD的危險性比非親屬間輸血高11～21倍。輸血相關性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）

TA－GV25二、臨床表現(xiàn)癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見。輸血后4～30天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細胞減少，多死于嚴重感染。二、臨床表現(xiàn)26

血液輻照預防TA-GVHD

一、原理應用血液輻照儀（器）發(fā)射出的r射線照射血液，通過控制射線劑量，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細胞，從而防止輸血相關性移植物抗宿主?。═A-GVHD）的發(fā)生。TA-GVHD是供者血中淋巴細胞在受者體內(nèi)植活，視受者為“異己”而排斥。血液輻照預防TA-GVHD

一、原理27二、需要輻照的血液全血、紅細胞、血小板、白（粒）細胞、新鮮液體血漿（新鮮冰凍血漿及冷沉淀除外）。三、適應證嚴重免疫損害受血者、造血干細胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早產(chǎn)兒受血者、強烈化療、放療受血者、宮內(nèi)輸血受血者、輸用直系親屬血受血者等。

二、需要輻照的血液28輸血與免疫抑制1973年Opelz等首先報道：輸血誘發(fā)免疫耐受，降低對移植器官的排斥反應，提高異體腎移植的存活率。多數(shù)研究表明：

反復多次輸血→免疫調(diào)節(jié)作用（免疫抑制）提高移植器官存活率促使腫瘤復發(fā)術后感染

輸血與免疫抑制29參與免疫調(diào)節(jié)的血液成分：白細胞、一些血漿成分。

大量證據(jù)顯示：全血引起的免疫抑制較壓積紅細胞引起的明顯為高。參與免疫調(diào)節(jié)的血液成分：白細胞、一些血漿成301、非特異性免疫抑制主要是輸血引起免疫調(diào)節(jié)因子的改變。白細胞介素-2（IL-2）強有力的免疫調(diào)節(jié)劑前列腺素E2（PGE2）1、非特異性免疫抑制31IL-2：主要由TH產(chǎn)生，功能：①參與B細胞的激活和增殖②Tc的產(chǎn)生③增強NK細胞的活性PGE2：功能：①減少巨噬細胞Ⅱ類抗原的表達和抗原提呈功能；②抑制IL-2的產(chǎn)生；③降低靶細胞對IL-2的應答。

IL-2：主要由TH產(chǎn)生，322、特異性免疫抑制⑴輸血引起封閉抗體的產(chǎn)生：這種抗體可通過激活抑制性細胞或封閉淋巴細胞上的抗原特異性受體，從而影響機體的免疫功能。2、特異性免疫抑制33⑵抗獨特型抗體介導：

輸血后機體可能產(chǎn)生抗獨特型抗體，此類抗體可與T細胞受體結合，阻斷T細胞對移植物抗原的識別；又可激活TS細胞，從而抑制TH與TC細胞的增殖反應。

⑵抗獨特型抗體介導：34細菌污染性輸血反應

污染的細菌多為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽性桿菌和球菌。多數(shù)細菌在2～6℃生長受到抑制，少數(shù)嗜冷菌可在2～6℃生長，特別危險。嗜冷菌和非嗜冷菌在室溫條件下能快速增殖。細菌污染性輸血反應污染的細菌多為革蘭陰性35一、病因1.保存液、采血和輸血器具消毒不嚴，血袋有破損；2.采血或成分制備中無菌操作不嚴格；3.獻血者有菌血癥（有局部感染灶）；4.血液貯存溫度過高（要求4±2℃）；5.血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。一、病因36二、臨床表現(xiàn)輕者以發(fā)熱為主。重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時只有血壓下降和手術野滲血不止。三、診斷㈠取血袋剩余血直接涂片和找細菌（陰性不能排除）；㈡取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)；（4℃、22℃和37℃），二者細菌一致可確診。二、臨床表現(xiàn)37發(fā)生輸血不良反應時的處理程序（一）發(fā)生輸血反應后（特別是懷疑溶血反應或細菌污染血反應）1、立即停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通道；2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血庫檢測分析；3、留取反應后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋白）；4、搶救；發(fā)生輸血不良反應時的處理程序（一）發(fā)生輸血反應后（特別是懷疑38臨床上常常忽略的是：1、幾小時后才采患者的血，影響了直接抗球蛋白試驗的檢測；2、未留第一次尿，影響了血管內(nèi)溶血的檢定。臨床上常常忽略的是：39（二）血庫收到輸血反應的樣本后，應當立即分析：1、復核用血申請單、血袋標簽、交叉配血記錄；2、復核患者ABO血型（輸血前留置樣本，反應后采集的樣本）；3、復核輸血前留置的供者血樣本及血袋中剩余血的ABO血型；（二）血庫收到輸血反應的樣本后，應當立即分析：404、患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配血試驗，采用鹽水凝集法與抗球蛋白法（或凝聚胺法、酶法）；5、患者輸血前樣本Rh血型（尤其D、E）鑒定；6、抗體篩選，抗體鑒定；7、患者輸血后血標本和剩余血涂片檢查和細菌培養(yǎng)（分別在4℃、22℃、37℃作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)）。

4、患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配41

檢測輸血反應的技術、設備并無特殊要求，但試劑要齊全并符合質(zhì)量標準，包括ABO，Rh（特別是抗-D，-E）定型血清，試劑A、B、O紅細胞，抗球蛋白（或凝聚胺、酶），抗體篩選細胞（可用3～5個O型人紅細胞混合代替），抗體鑒定譜細胞（panelcells)。*ABO定型要采用抗-AB血清，要同時作反定型。檢測輸血反應的技術、設備并無特殊要求，但42下列情況可影響血型鑒定：

*自身免疫性溶血性貧血，多發(fā)性骨髓，A/G倒置或其它血漿蛋白異常的患者常常Rh，甚至ABO血型的檢定受干擾；

*輸注右旋糖酐后會干擾血型檢定；

*感染導致“類B抗原”，冷凝集素……干擾血型判定；*白血病，MDS（骨髓增生異常綜合征）患者血型抗原減弱導致誤定血型；下列情況可影響血型鑒定：43*

嬰兒〈1歲時，血型抗原發(fā)育不全，ABO抗體效價低，影響ABO正、反定型；*老人，大量輸液的患者，血漿蛋白低下等ABO抗體很弱，罕見無ABO抗體等情況會影響ABO反定型結果；

*患者血樣本中含供者血（輸血反應后短期內(nèi)采集的樣本）時影響血型判定；*造血干細胞移植（骨髓移植、臍血移植或異基因外周血干細胞移植）后的“嵌合體”到轉化到供者血型的過程。*嬰兒〈1歲時，血型抗原發(fā)育不全，ABO抗體效價低，44臨床用血注意事項臨床用血注意事項45一、紅細胞輸注：1.懸浮紅細胞：容量150mm，保存35天。2.少白紅細胞：容量150mm，保存35天。3.洗滌紅細胞：容量130ml，保存24h。

一、紅細胞輸注：461.懸浮紅細胞內(nèi)科情況：①HGB〈60g/L,輸血；②60-100g/L，輸血時一定要描述缺氧癥狀：頭暈、乏力、心悸等；③〉100g/L，原則上不輸血短時間內(nèi)HGB下降明顯超過30g/L，即使目前HGB〉100g/L；大量使用抗生素，引起自身免疫性溶貧。外科情況：①HGB〈70g/L，輸血；②〉100g/L，原則上不輸血1.懸浮紅細胞472.少白紅細胞適應癥：預防發(fā)熱反應輸血發(fā)熱原因：血細胞抗原刺激引起免疫反應；白細胞分泌的細胞因子；細菌污染；輸錯血。2.少白紅細胞適應癥：預防發(fā)熱反應483.洗滌紅細胞

適應癥：①血漿蛋白過敏；②肝腎疾?。ǜ斡不?、尿毒癥）；③由于反復輸血已產(chǎn)生白細胞或血小板抗體引起輸血發(fā)熱反應的患者；④自身免疫性溶血性貧血患者和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿需輸血患者；⑤輸錯血后再次輸血?！窠乐剌斞：Φ奶幹昧鞒蹋ㄡ槍斿e血發(fā)生的溶血、細菌污染等情況）●建立特殊輸血流程和程序（萬一輸錯血，如何啟動流程；集中大量病人時）3.洗滌紅細胞

適應癥：①血漿蛋白過敏；49二、粒細胞輸注血小板：濃縮血小板（2.0-2.5×10^10）單采血小板（2.0-2.5×10^11）二、粒細胞輸注血小板：50血小板輸注適應癥：①血小板生成障礙引起的血小板減少；血小板數(shù)與臨床上出血程度。②血小板功能障礙性疾??；血小板數(shù)正常伴功能障礙。③預防性輸注。內(nèi)科情況外科情況﹤1萬，不管有無出血，立即輸血﹤5萬，不能手術﹤2萬，有出血傾向可輸注﹥5萬可產(chǎn)科手術因半衰期短，輸注血小板不能超過術前12小時；血小板輸注適應癥：51影響血小板輸注療效因素①同種抗原②脾功能亢進③DIC④嚴重革蘭氏陰性桿菌感染影響血小板輸注療效因素52三、血漿輸注

普通冰凍血漿和新鮮冰凍血漿（FFP）兩種。區(qū)別：普通冰凍血漿缺少Ⅷ和Ⅴ因子，-18℃以下保存1年。新鮮冰凍血漿在采血6小時后制備，-18℃以下保存1年。三、血漿輸注

普通冰凍血漿和新鮮冰凍血漿（FFP）兩種。53新鮮冰凍血漿提高凝血因子能力有限，應使用冷沉淀。冷沉淀是新鮮冰凍血漿在1-5℃下不溶解的白色沉淀物，其主要成分和含量如下：●因子Ⅷ促凝血活性（FⅧ：C）>80IU●瑞斯托霉素輔因子（VWF）>60IU●纖維蛋白原（FI）120-300mg●纖維結合蛋白（FN）>60mg大量出血沒有血小板的情況下，可先用冷沉淀。新鮮冰凍血漿提高凝血因子能力有限，應使用冷沉淀。54適應癥（臨床輸血技術規(guī)范）①補充凝血因子（不是補充蛋白）②初次劑量15ml/kg，以后半量；大出血時劑量30-60ml/kg。③大面積燒傷、創(chuàng)傷適應癥（WHO）①補充多種凝血因子缺乏（肝臟疾病，雙香豆素過量等）②DIC③ITP適應癥（臨床輸血技術規(guī)范）①補充凝血因子（不是補充蛋白）55輸注冷沉淀適應癥先天性凝血因子缺乏（血友病A，血管性假血友?。┇@得性凝血因子缺乏（DIC、嚴重肝病、尿毒癥等）纖維蛋白原缺乏（嚴重創(chuàng)傷等）輸注冷沉淀適應癥56輸注冷沉淀注意事項輸注冷沉淀要求ABO血型相同融化時溫度不能超過37℃盡快輸用，不能再復凍。輸注冷沉淀副作用最易引起輸血傳染病反復輸注可產(chǎn)生抗Ⅷ因子抗體輸注冷沉淀注意事項57輸錯血的搶救流程

⑴一般治療：①停止輸血②更換輸血器具③開放靜脈通道④保持呼吸道通暢⑵大量補液，保持尿道通暢：首選0.9%NaCl，1小時內(nèi)50-60ml/kg。⑶堿化尿液：5%NaHCO3使血液PH從7.4-7.8,50kg患者120-140ml。輸錯血的搶救流程

⑴一般治療：①停止輸血②更換輸血器具③開放58⑷大劑量激素：根據(jù)尿液顏色加減用量，尿液顏色變淡說明好轉，集尿袋上標明號碼次序和時間，一般用甲基強的松龍可至800mg，好轉后減量慎重。01234580080040020010050⑸搶救并發(fā)癥：①休克：升壓藥多巴胺②DIC：小劑量肝素100mg+0.9%NaCl500ml以1ml/min緩慢滴注。③消化道出血：H2拮抗劑保護胃黏膜⑹輸血：萬能血：O型洗滌紅細胞+AB型血漿緊急情況下因紅細胞的制備周期要6小時，可用保存14-21天的懸浮紅細胞。⑷大劑量激素：根據(jù)尿液顏色加減用量，尿液顏色變淡說明好轉，集59非急診領血流程臨床需在領血前逐項填寫備血申請單，并抽取備血標本送至血庫，請患者家屬參加互助獻血，獻血完成后憑互助獻血單和領血單至血庫領血。領血單需送至血庫工作人員手中，血庫接到領血單后將在反面簽送達時間，并由送單人員簽字確認。非急診領血流程臨床需在領血前逐項填寫備血申請單，并抽取備血60互助獻血流程

醫(yī)務工作者（宣傳動員互助獻血）→需用血病人家屬、親友等同意（填寫登記表，一式兩份）→互助獻血者持互助獻血登記表及本人身份證→市中心血站體檢血檢合格后至市中心血站或街頭獻血點或醫(yī)療機構獻血點獻血→獻血者交登記表給床位醫(yī)生→醫(yī)生交醫(yī)院輸血科（或檢驗科）→醫(yī)院輸血科報互助獻血者用血需求→市中心血站安排供給?；ブI血流程醫(yī)務工作者（宣傳動員互助獻血）→需用血病人家61急診用血流程

臨床需在領血前逐項填寫備血申請單，并抽取備血標本送至血庫，填寫臨床緊急用血審批單，科主任簽字，工作時間由醫(yī)務科審批，夜間及節(jié)假日由總值班審批，憑緊急用血審批單和領血單至血庫領血。急診用血流程臨床需在領血前逐項填寫備血申請單，并抽取備62出血及重癥患者用血流程

對于大出血及重癥患者需緊急用血時，臨床需在領血前逐項填寫備血申請單，并抽取備血標本送至血庫，同時電話聯(lián)系血庫告知，在領血單右上角寫“急”并簽醫(yī)生姓名，立即送至血庫領血，待搶救結束后補臨床緊急用血審批單，通知患者家屬參加互助獻血。出血及重癥患者用血流程對于大出血及重癥患者需緊急用血時63對于大出血或重癥患者需緊急用血時，臨床需預估所需血液品種及血量，并將領血單送至血庫，血庫可及時通知去血站領血。對于大出血或重癥患者需緊急用血時，臨床需預估所需血液品種及血64

檢驗科血庫目前A/B/O各有一袋備血，遇到緊急情況，從接到領血單開始到第一袋備血發(fā)出，整個配血流程約需要40-50mim。檢驗科血庫目前A/B/O各有一袋備血，遇到緊急情況，65關于血標本注意事項：1、重癥出血患者一次性輸4-5袋紅細胞時，需重新抽取備血標本；2、患者當天輸血后，第二天需要輸血時，需重新抽取備血標本。關于血標本注意事項：1、重癥出血患者一次性輸4-5袋紅細胞時66

臨床如需要輸注血小板、冷沉淀、血漿時，需先電話告知血庫，由血庫聯(lián)系無錫中心血站，確定有沒有所需血制品。臨床如需要輸注血小板、冷沉淀、血漿時，需先電話告知血庫67

謝謝！謝謝！68臨床用血注意事項

無錫市婦幼保健院許建娟臨床用血注意事項69

輸血不良反應一、概念在輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。

原因：主要是免疫反應，因血型抗原系統(tǒng)復雜。其次是一些非免疫因素引起，如細菌污染，空氣栓塞等。輸血不良反應70二、分類即發(fā)反應：輸血期間或輸血后24小時內(nèi)。按時間遲發(fā)反應：輸血24小時后，甚至十幾天。免疫反應：發(fā)病與免疫因素有關。按免疫學非免疫反應：發(fā)病與免疫因素無關。三、發(fā)生率無確切資料，各家報告發(fā)生率相差較大，且數(shù)字偏低。二、分類71

表1輸血不良反應的分類

即發(fā)反應遲發(fā)反應免發(fā)熱反應溶血反應疫過敏反應移植物抗宿主病性溶血反應輸血后紫癜反輸血相關的血細胞或血漿蛋白應急性肺損傷同種異體免疫細菌污染反應含鐵血黃素沉著癥非循環(huán)超負荷血栓性靜脈炎免空氣栓塞疫出血傾向輸血相關性疾病性枸櫞酸中毒反非免疫性溶血反應應電解質(zhì)紊亂肺微血管栓塞表1輸血不良反72

表2403次輸血反應分析*

——————————————————————————————反應類型反應率（%）——————————————————————————————發(fā)熱反應52.1（210/403）過敏反應42.6（172/403）溶血反應4.5（18/403）心負荷過重0.7（3/403）

—————————————————————————

*美國芝加哥醫(yī)療中心報告表2403次輸血73

表3各種血液成分的輸血反應率*

——————————————————————————————成分反應率（%）——————————————————————————————全血1.06白細胞6.49濃縮紅細胞0.88洗滌或冰凍紅細胞0.47血小板0.40血漿0.44——————————————————————————————*加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報告

表3各種血液成分的輸74非溶血性發(fā)熱輸血反應一、病因1．致熱原：極其少見；2．細菌污染：極其少見；3．免疫反應：國內(nèi)比較多見。白細胞多次輸入HLA不相合的血小板白細胞抗體為主，其次為血小板抗體。非溶血性發(fā)熱輸血反應一、病因75二、癥狀與體征輸血開始15分鐘～2小時內(nèi)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫38～41℃，血壓多無變化。

注意與輕癥溶血反應和細菌污染血反應鑒別。二、癥狀與體征76

三、預防

1．采、輸血器具和制劑應無致熱原；2.采血和輸血應無菌操作；3.反復出現(xiàn)發(fā)熱反應者應選用：(1)少白細胞的紅細胞；(2)洗滌紅細胞；(3)床邊白細胞過濾器。三、預防77循環(huán)負荷過重

短時間輸入大量血液或輸血速度過快，超過病人心臟的負荷能力，導致心力衰竭或急性肺水腫。常見原有心肺疾患、年邁體弱或兒童。循環(huán)負荷過重短時間輸入大量血液或輸血速度過快，超過78一、臨床表現(xiàn)輸血中或輸血后1小時內(nèi)，病人突然呼吸困難，被迫坐起，頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、煩躁不安、大汗淋漓、兩肺布滿濕羅音等。一、臨床表現(xiàn)79二、治療立即停止輸血，保留靜脈通道；高壓吸氧（氧氣通過30％～50％乙醇更佳）；速效利尿劑；強心藥物（如西地蘭）；鎮(zhèn)靜劑（可用嗎啡）；血管擴張劑（如硝普納或酚安拉明慢速靜滴）；氨榮堿；腎上腺皮質(zhì)激素；雙下肢下垂，結扎止血帶，減少靜脈回流。5～10分鐘輪流放松止血帶。二、治療80過敏反應一、病因

1、IgA抗體和IgA同種異型抗體：⑴IgA缺乏者：再次輸血多次輸血→類特異性抗IgA————→過敏性休克。

⑵IgA正常者：多次輸血→IgA同種異型抗體→嚴重過敏反應。

2、過敏體質(zhì)：患者平時對某些物質(zhì)過敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時也會引起過敏反應。

3、被動獲得性抗體：如青霉素抗體（受者對青霉素過敏，而接受用過青霉素的供者血液）。過敏反應一、病因81二、臨床表現(xiàn)1、輕度：皮膚痕癢、紅斑、尊麻疹、血管神經(jīng)性水腫（面部居多）；2、重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過敏性休克。三、輸血：要輸洗滌紅細胞。輕度：（洗3次）；重度：（洗5～6次）。二、臨床表現(xiàn)82遲發(fā)性溶血反應一、病因因輸過（異型）血或妊娠被免疫→再次輸血“回憶反應”→體內(nèi)抗體↑↑→溶血。多由ABO以外血型不合引起：Rh-E、Kidd、Duffy等血型不合較多見。遲發(fā)性溶血反應一、病因83二、癥狀與體征輸血后3～7天發(fā)熱（多為低熱）、黃癥（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降。多數(shù)無血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診。血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細胞，直接抗球蛋白試驗陽性即可確診。二、癥狀與體征84三、預防1．詳細詢問病人輸血史和妊娠史，并認真填寫在輸血申請單上；2.有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質(zhì)配血，還應加用其它方法交叉配血；3．短期內(nèi)多次輸血者，輸血前應作抗體篩選試驗。三、預防85輸血相關性急性肺損傷一、病因

獻血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸血病人，發(fā)生抗原抗體反應。輸血相關性急性肺損傷一、病因86二、發(fā)病機制抗體（供者）＋抗原（受者)、激活補體→中性粒細胞肺血管內(nèi)→聚集釋放→蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基→肺血管內(nèi)皮損傷，通透性↑→肺水腫或ARDS。二、發(fā)病機制87三、癥狀和體征輸血后1～6小時，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓↓.兩肺細濕羅音（但無心力衰竭）。X線示雙肺浸潤。四、預防妊娠3次以上的女性不宜作獻血者。（但可用作洗滌紅細胞）。三、癥狀和體征88肺微血管栓塞一、病因血液在貯存過程中，由白細胞、血小板、紅細胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為20～80μm的微聚物。在大量輸血時，這些微聚物可以通過孔徑為170μm的標準輸血濾器而進入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會引起此?。┓挝⒀芩ㄈ?、病因89二、癥狀在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。三、預防1、采用微孔濾器（20～40μm）除去微聚物；2、選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液；3、選用成分輸血如少白細胞的紅細胞或洗滌紅細胞。

二、癥狀90

輸血后紫癜（PTP）

本病多為妊娠過的婦女；輸血后5～10天發(fā)病；一、病因是受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體（PIA1)。*即：血小板PIA1抗原陰性者因多次妊娠或輸血產(chǎn)生PIA1抗體，再次輸入PIA1陽性血液時，抗原與抗體形成免疫復合物，此復合物吸附在血小板表面被單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞。輸血后紫癜（PTP）本病多為妊娠過的婦女；輸血后5～1091二、表現(xiàn)是血小板減少、發(fā)熱、皮膚瘀斑及其它部位出血。白種人群中2.1％為PIA1陰性，我國人群陰性者更少。*本病為自限性疾病，發(fā)病5～10天后恢復，故報道較少。三、治療是類固醇藥物加大劑量免疫球蛋白輸注；輸隨機供者血小板無效。二、表現(xiàn)是血小板減少、發(fā)熱、皮膚瘀斑及其它部位出血。92輸血相關性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）

TA－GVHD漏診率高，療效差，病死率〉90％。1987年國外才首次確診。一、發(fā)病機制：較為復雜，與下列因素有關：1、與受血者免疫狀態(tài)有關TA－GVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴重缺陷或嚴重抑制的受血者。2、與輸注淋巴細胞數(shù)量有關輸入供者淋巴細胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。3、與供受者HLA單倍型基因有關一級親屬間（父母與子女）輸血合并TA－GVHD的危險性比非親屬間輸血高11～21倍。輸血相關性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）

TA－GV93二、臨床表現(xiàn)癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見。輸血后4～30天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細胞減少，多死于嚴重感染。二、臨床表現(xiàn)94

血液輻照預防TA-GVHD

一、原理應用血液輻照儀（器）發(fā)射出的r射線照射血液，通過控制射線劑量，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細胞，從而防止輸血相關性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的發(fā)生。TA-GVHD是供者血中淋巴細胞在受者體內(nèi)植活，視受者為“異己”而排斥。血液輻照預防TA-GVHD

一、原理95二、需要輻照的血液全血、紅細胞、血小板、白（粒）細胞、新鮮液體血漿（新鮮冰凍血漿及冷沉淀除外）。三、適應證嚴重免疫損害受血者、造血干細胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早產(chǎn)兒受血者、強烈化療、放療受血者、宮內(nèi)輸血受血者、輸用直系親屬血受血者等。

二、需要輻照的血液96輸血與免疫抑制1973年Opelz等首先報道：輸血誘發(fā)免疫耐受，降低對移植器官的排斥反應，提高異體腎移植的存活率。多數(shù)研究表明：

反復多次輸血→免疫調(diào)節(jié)作用（免疫抑制）提高移植器官存活率促使腫瘤復發(fā)術后感染

輸血與免疫抑制97參與免疫調(diào)節(jié)的血液成分：白細胞、一些血漿成分。

大量證據(jù)顯示：全血引起的免疫抑制較壓積紅細胞引起的明顯為高。參與免疫調(diào)節(jié)的血液成分：白細胞、一些血漿成981、非特異性免疫抑制主要是輸血引起免疫調(diào)節(jié)因子的改變。白細胞介素-2（IL-2）強有力的免疫調(diào)節(jié)劑前列腺素E2（PGE2）1、非特異性免疫抑制99IL-2：主要由TH產(chǎn)生，功能：①參與B細胞的激活和增殖②Tc的產(chǎn)生③增強NK細胞的活性PGE2：功能：①減少巨噬細胞Ⅱ類抗原的表達和抗原提呈功能；②抑制IL-2的產(chǎn)生；③降低靶細胞對IL-2的應答。

IL-2：主要由TH產(chǎn)生，1002、特異性免疫抑制⑴輸血引起封閉抗體的產(chǎn)生：這種抗體可通過激活抑制性細胞或封閉淋巴細胞上的抗原特異性受體，從而影響機體的免疫功能。2、特異性免疫抑制101⑵抗獨特型抗體介導：

輸血后機體可能產(chǎn)生抗獨特型抗體，此類抗體可與T細胞受體結合，阻斷T細胞對移植物抗原的識別；又可激活TS細胞，從而抑制TH與TC細胞的增殖反應。

⑵抗獨特型抗體介導：102細菌污染性輸血反應

污染的細菌多為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽性桿菌和球菌。多數(shù)細菌在2～6℃生長受到抑制，少數(shù)嗜冷菌可在2～6℃生長，特別危險。嗜冷菌和非嗜冷菌在室溫條件下能快速增殖。細菌污染性輸血反應污染的細菌多為革蘭陰性103一、病因1.保存液、采血和輸血器具消毒不嚴，血袋有破損；2.采血或成分制備中無菌操作不嚴格；3.獻血者有菌血癥（有局部感染灶）；4.血液貯存溫度過高（要求4±2℃）；5.血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。一、病因104二、臨床表現(xiàn)輕者以發(fā)熱為主。重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時只有血壓下降和手術野滲血不止。三、診斷㈠取血袋剩余血直接涂片和找細菌（陰性不能排除）；㈡取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)；（4℃、22℃和37℃），二者細菌一致可確診。二、臨床表現(xiàn)105發(fā)生輸血不良反應時的處理程序（一）發(fā)生輸血反應后（特別是懷疑溶血反應或細菌污染血反應）1、立即停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通道；2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血庫檢測分析；3、留取反應后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋白）；4、搶救；發(fā)生輸血不良反應時的處理程序（一）發(fā)生輸血反應后（特別是懷疑106臨床上常常忽略的是：1、幾小時后才采患者的血，影響了直接抗球蛋白試驗的檢測；2、未留第一次尿，影響了血管內(nèi)溶血的檢定。臨床上常常忽略的是：107（二）血庫收到輸血反應的樣本后，應當立即分析：1、復核用血申請單、血袋標簽、交叉配血記錄；2、復核患者ABO血型（輸血前留置樣本，反應后采集的樣本）；3、復核輸血前留置的供者血樣本及血袋中剩余血的ABO血型；（二）血庫收到輸血反應的樣本后，應當立即分析：1084、患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配血試驗，采用鹽水凝集法與抗球蛋白法（或凝聚胺法、酶法）；5、患者輸血前樣本Rh血型（尤其D、E）鑒定；6、抗體篩選，抗體鑒定；7、患者輸血后血標本和剩余血涂片檢查和細菌培養(yǎng)（分別在4℃、22℃、37℃作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)）。

4、患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配109

檢測輸血反應的技術、設備并無特殊要求，但試劑要齊全并符合質(zhì)量標準，包括ABO，Rh（特別是抗-D，-E）定型血清，試劑A、B、O紅細胞，抗球蛋白（或凝聚胺、酶），抗體篩選細胞（可用3～5個O型人紅細胞混合代替），抗體鑒定譜細胞（panelcells)。*ABO定型要采用抗-AB血清，要同時作反定型。檢測輸血反應的技術、設備并無特殊要求，但110下列情況可影響血型鑒定：

*自身免疫性溶血性貧血，多發(fā)性骨髓，A/G倒置或其它血漿蛋白異常的患者常常Rh，甚至ABO血型的檢定受干擾；

*輸注右旋糖酐后會干擾血型檢定；

*感染導致“類B抗原”，冷凝集素……干擾血型判定；*白血病，MDS（骨髓增生異常綜合征）患者血型抗原減弱導致誤定血型；下列情況可影響血型鑒定：111*

嬰兒〈1歲時，血型抗原發(fā)育不全，ABO抗體效價低，影響ABO正、反定型；*老人，大量輸液的患者，血漿蛋白低下等ABO抗體很弱，罕見無ABO抗體等情況會影響ABO反定型結果；

*患者血樣本中含供者血（輸血反應后短期內(nèi)采集的樣本）時影響血型判定；*造血干細胞移植（骨髓移植、臍血移植或異基因外周血干細胞移植）后的“嵌合體”到轉化到供者血型的過程。*嬰兒〈1歲時，血型抗原發(fā)育不全，ABO抗體效價低，112臨床用血注意事項臨床用血注意事項113一、紅細胞輸注：1.懸浮紅細胞：容量150mm，保存35天。2.少白紅細胞：容量150mm，保存35天。3.洗滌紅細胞：容量130ml，保存24h。

一、紅細胞輸注：1141.懸浮紅細胞內(nèi)科情況：①HGB〈60g/L,輸血；②60-100g/L，輸血時一定要描述缺氧癥狀：頭暈、乏力、心悸等；③〉100g/L，原則上不輸血短時間內(nèi)HGB下降明顯超過30g/L，即使目前HGB〉100g/L；大量使用抗生素，引起自身免疫性溶貧。外科情況：①HGB〈70g/L，輸血；②〉100g/L，原則上不輸血1.懸浮紅細胞1152.少白紅細胞適應癥：預防發(fā)熱反應輸血發(fā)熱原因：血細胞抗原刺激引起免疫反應；白細胞分泌的細胞因子；細菌污染；輸錯血。2.少白紅細胞適應癥：預防發(fā)熱反應1163.洗滌紅細胞

適應癥：①血漿蛋白過敏；②肝腎疾?。ǜ斡不?、尿毒癥）；③由于反復輸血已產(chǎn)生白細胞或血小板抗體引起輸血發(fā)熱反應的患者；④自身免疫性溶血性貧血患者和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿需輸血患者；⑤輸錯血后再次輸血?！窠乐剌斞：Φ奶幹昧鞒蹋ㄡ槍斿e血發(fā)生的溶血、細菌污染等情況）●建立特殊輸血流程和程序（萬一輸錯血，如何啟動流程；集中大量病人時）3.洗滌紅細胞

適應癥：①血漿蛋白過敏；117二、粒細胞輸注血小板：濃縮血小板（2.0-2.5×10^10）單采血小板（2.0-2.5×10^11）二、粒細胞輸注血小板：118血小板輸注適應癥：①血小板生成障礙引起的血小板減少；血小板數(shù)與臨床上出血程度。②血小板功能障礙性疾??；血小板數(shù)正常伴功能障礙。③預防性輸注。內(nèi)科情況外科情況﹤1萬，不管有無出血，立即輸血﹤5萬，不能手術﹤2萬，有出血傾向可輸注﹥5萬可產(chǎn)科手術因半衰期短，輸注血小板不能超過術前12小時；血小板輸