冠心病的規(guī)范化調脂治療課件

從2013歐美新指南看

冠心病的規(guī)范化調脂治療北京協和醫(yī)院心內科嚴曉偉大幅下降全部心血管疾病冠狀動脈疾病卒中卒中冠狀動脈疾病中美心血管疾病死亡率對比逐年攀升2歸因于降低膽固醇其中，24%CHD死亡下降歸因百分比(%)-20%0%20%40%△

糖尿?。?10%△BMI：-8%△膽固醇：24%△戒煙：12%△血壓：20%△體力活動：5%ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-98CHD死亡減少341,7451980年2000年美國冠心病死亡的降低，控制膽固醇貢獻巨大3TNT亞組分析顯示，

LDL-C達到<70mg/dl時事件率最低TNT不同LDL-C水平的亞組分析治療后LDL-C水平（mg/dl）主要CVD事件發(fā)生率（%）FromLaRosaetal.2007LiaoJK.AmJCardiol.2005;96(suppl1):24F-33F.血小板活化血凝內皮祖細胞數目膠原的作用金屬基質蛋白酶

AT1

受體血管平滑肌細胞增殖內皮素巨噬細胞炎癥免疫調節(jié)內皮功能活性氧

NO生物活性他汀與降低LDL-C相伴隨的多效性作用他汀類但在他汀基礎上，加用其他調脂藥，

更多降低了LDL-C，但未能更多降低事件在25,673例試驗者中，他汀+煙酸組LDL-C降低了10

mg/dL，基于以前的研究，預計這種脂質的差異可能會轉化為減少10-15%的血管事件，但是未能更多降低事件隨訪時間LDL-C(mg/dL)HDL-C(mg/dL)TG(mg/dL)1-126-354-76-31

平均水平-106-33(mmol/L)(-0.25)(0.16)-0.37HPS2-THRIVE（他汀+煙酸）

HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EuropeanHeartJournal(2013)34,1279–1291AIM-HIGH：

煙酸降低了LDL-C水平，但未帶來CV獲益入選3414例低HDL-C水平（<40mg/dl）的穩(wěn)定性CHD患者，給予辛伐他汀40-80mg/日，并根據需要給予依折麥布10mg/日，以使LDL-C水平維持在40-80mg/dl?；颊唠S機加用緩釋煙酸1500-2000mg/日或安慰劑，以評估煙酸能否降低CV殘余風險。累積主要終點事件患者百分比（%）血脂水平變化（mg/dl）：（基線和治療2年）HDL-C：35→42TG：164→122LDL-C：74→62煙酸+他汀安慰劑+他汀P=0.79主要終點：首次發(fā)生冠心病死亡、非致死MI、缺血性卒中、ACS住院或癥狀所致冠脈/腦血管重建NEnglJMed2011;365:2255-67.年2007年指南：不同危險人群LDL-C目標值危險程度患者類型LDL-C目標值極高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病<2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危癥，或10年危險性10%-15%<2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危險性5%-10%<3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危險性<5%<4.14mmol/L(160mg/dL)中華心血管病雜志2007;35(5):390-413二級預防的依從性隨病程逐年下降Lancet.2011online;ESC2011,Paris(冠心病,N=5,650)診斷后年數Ptrend=0.0003百分比抗血小板藥3530252015100-22-44-66-88-1010-12>12百分比百分比3530252015100-22-44-66-88-1010-12>12他汀Ptrend<0.0001以往多項指南一致推薦：

無禁忌證的CHD患者都應使用他汀2006ESC穩(wěn)定性心絞痛指南所有CHD患者都推薦使用他汀。因為這些患者風險高，而他汀治療在膽固醇水平正常的患者中也顯示了獲益2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南所有CHD和穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療2011ACC/AHA冠脈和其他動脈粥樣硬化疾病二級預防指南在生活方式干預基礎上，所有無禁忌癥或無不良反應的患者均應處方他汀CirculationpublishedonlineNovember3,2011降低成人ASCVD風險膽固醇治療指南降低心血管疾病風險生活方式管理指南管理成人超重和肥胖指南心血管風險評估指南STEMI管理指南2013ASCVD管理指南穩(wěn)定性冠狀動脈疾?。⊿CAD）管理指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議2013ESCSCAD指南：

針對ASCVD穩(wěn)定期（SCAD）的管理指南正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復斑塊形成及穩(wěn)定期SCADACSSCADACC/AHAASCVD膽固醇指南ESCSCAD指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議一級預防ESC指南明確提出SCAD藥物管理的目的:

緩解癥狀&預防事件穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者的藥物管理策略EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht296指南推薦，

預防事件，所有SCAD患者應使用他汀預防事件所有穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者推薦使用他汀EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht2962013ACC/AHA膽固醇管理指南：

同時針對ASCVD一級和二級預防的指南正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復斑塊形成及穩(wěn)定期SCADACSSCADACC/AHAASCVD膽固醇指南ESCSCAD指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議一級預防2013ACC/AHA膽固醇治療指南同樣強調：

他汀治療的目標是降低ASCVD事件基于高質量RCT，指南明確了他汀治療的目標：目的是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C達到某個目標值或減少動脈粥樣硬化。StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.StoneNJ,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002指南的重要更新之二：

不再設定LDL-C和非HDL-C靶目標值缺乏RCT證據支持滴定藥物治療至特定LDL-C和/或非HDL-C目標強大證據支持在那些最有可能獲益人群中使用合適強度的他汀治療以降低ASCVD風險他汀獲益和他汀風險的定量比較（凈獲益概念）非他汀治療——未能提供與他汀治療相當的ASCVD風險降低的獲益或安全性StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.取消靶目標值，不是對膽固醇的否定，而是為了保證合適的人群維持合適強度的他汀治療2013年國際動脈粥樣硬化學會(IAS)立場報告：

針對ASCVD的全球血脂異常診治建議正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復斑塊形成及穩(wěn)定期SCADACSSCADACC/AHAASCVD膽固醇指南ESCSCAD指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議一級預防新建議未描述治療目標，

而是簡化了血脂干預的理想目標一級預防的理想目標：LDL-C<100mg/dL(2.6mmol/L）Non-HDL-C<130mg/dL(3.4mmol/L）二級預防的理想目標：LDL-C<70mg/dL(1.8mmol/L）Non-HDL-C<100mg/dL(2.6mmol/L）針對二級預防人群的推薦理想LDL-C水平：<70mg/dl(1.8mmol/L);理想non-HDL-C水平：<100mg/dl(2.6mmol/L)大部分ASCVD患者如果可以耐受，需要使用最大劑量他汀治療以達到理想目標水平當使用最大劑量他汀無法達到LDL-C理想目標水平時或他汀不耐受時，需加用其他降脂藥物（如，依折麥布或膽酸螯合劑）綜觀三大指南的血脂管理：

具體推薦不同，但核心理念一致核心目標：降低ASCVD事件降低ASCVD事件，他汀是首選針對高危ASCVD患者者，必要時需強化他汀對于CHD患者

他汀被證實顯著減少事件ACSCHD阿托伐他汀MIRACL（+）PROVEIT（+）ARMYDA-ACS（+）RECAPTURE（+）NAPLESII（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）辛伐他汀ATOZ（-）4S（+）HPS（+）瑞舒伐他汀————普伐他汀PACT（-）LIPID（+）CARE（+）氟伐他汀FLORIDA（-）LIPS（+）ACS患者研究證據阿托伐他汀PROVEIT（+）MIRACL（+）辛伐他汀AtoZ（-）普伐他汀PACT（-）氟伐他汀FLORIDA（-）瑞舒伐他汀——ACS患者的他汀循證研究證據臨床應選擇證據明確的他汀在我們日常工作中，應注意不要在沒有任何充分的證據證實其正確性之前就應用某種治療措施。如果從來沒有研究過的一類人群，就絕對不能假設他們會和其他治療措施的人群一樣獲益。

前ACC主席StevenNissen醫(yī)生的首要職責是做好患者的守護神，除了為患者開出各種化驗、檢查、藥品外，更要審慎的權衡每種治療手段的獲益與風險，特別是一種治療措施的有效性和安全性尚缺乏足夠證據時。前ACC主席JamesT.Dove在歐美人群，即便是使用80mg阿托伐他汀，大部分患者仍不能達到70mg/dl的目標值TNT研究參與國家IDEAL研究參與國家>70mg/dlAnInternationalAtherosclerosisSocietyPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia國家研究中心國家研究中心澳大利亞14意大利7奧地利4荷蘭14比利時8南非6加拿大22西班牙14法國13瑞士5德國7英國17愛爾蘭2美國181國家研究中心丹麥28芬蘭17冰島2荷蘭23挪威58瑞典66ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.降低(%)P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021總死亡率冠脈死亡率非致死性心梗不穩(wěn)定心絞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭腦卒中-43-59-52-51-50-47-60-50-40-30-20-100GREACE：阿托伐他汀平均24mg/日顯著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50%左右-47常規(guī)治療組阿托伐他汀組10098969492900123456時間(年)ALLIANCE：阿托伐他汀平均40.5mg/日顯著降低冠心病患者非致死性心梗47%非致死性患者比例(%)P=0.0002降低47%** Mean51.5months;P=0.0002.

KorenMJetal.JAmCollCardiol.2004;44:1772-1779.HPS-2THRIVE研究中國患者74%應用辛伐他汀40mg（按照AHA定義的中等強度他汀），即可使LDL-C降低到1.51mmol/L(58mg/dl)的水平而歐洲正好相反，僅有1/3的患者服用辛伐他汀40mg可以達到1.74mmol/L的水平，基因多態(tài)性帶來不同基線水平HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.對于在中國大多數冠心病患者，用中等強度的降脂治療就能達到1.8mmol./l的情況下（如2013HPS-2THRIVE研究所示），應該選擇什么樣的中國劑量？HPS-2THRIVE研究

中國患者74%應用中等強度降脂（辛伐他汀40mg），即可使LDL-C降低到1.51mmol/L（58mg/dl）的水平！

HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.HPS-2THRIVE研究：中國患者肝酶升高以及肌病的發(fā)生率十倍于歐洲HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.LDL-C8周時較基線下降（％）依折麥布：與他汀類合用的療效GagnéCetal.AmJCardiol2002;90:1084-1091.*p<0.001

?p<0.05

?p<0.01–25.1*1.0–2.9–14.0?HDL-CTG–3.72.7?他汀+安慰劑(n=390)他汀+依折麥布10mg(n=379)孟德爾研究證實：早期降低且長期維持較低水平LDL-C的