圍手術(shù)期液體治療課件

圍手術(shù)期液體治療普外科張雷華圍手術(shù)期液體治療Hypervolemiavshypovolemia?Liberalvsrestrictive?Crystalloidvscolloid?圍手術(shù)期體液變化特點(diǎn)消化液丟失無功能性細(xì)胞外液再分布（細(xì)胞外液的隔離性喪失）:

（1）小手術(shù)創(chuàng)傷：0~2mL/（kg·h）；（2）中手術(shù)創(chuàng)傷（膽囊炎切除術(shù)等）：2~4mL/（kg·h）；（3）大手術(shù)創(chuàng)傷（腸道切除術(shù)等）：4~8mL/（kg·h）。液體復(fù)蘇

液體復(fù)蘇的臨床指征：收縮壓<100mmHg心率>90次/min中心靜脈壓（CVP）<4mmHg(5.32cmH2O)不同液體合理選擇

晶體和膠體溶液溶質(zhì)的分子質(zhì)量≥<29763u

晶體液包括非平衡鹽溶液（生理鹽水、林格液等）和平衡鹽溶液（乳酸林格液和醋酸平衡鹽溶液）輸注性醋酸的代謝速度是乳酸的2倍，乳酸的代謝依賴肝臟和腎臟，而對(duì)醋酸的代謝主要通過三羧酸循環(huán)，受肝腎影響較小。因此，對(duì)于肝腎功

能受損或高乳酸血癥的病人，醋酸平衡鹽溶液治療優(yōu)于乳酸林格液。

膠體溶液

人工膠體：右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉。

HES200/0.5HES130/0.46%HES130/0.4（第三代產(chǎn)品）天然膠體：白蛋白、新鮮冰凍血漿等

液體治療常見并發(fā)癥低血容量

肺水腫低鈉血癥高鈉血癥低鉀血癥

高鉀血癥

代謝性酸中毒高鉀血癥(血清鉀>5.5mmol/L)立即停用含鉀藥物10%葡萄糖酸鈣10～20mL稀釋后緩慢靜脈注射；用11.2%乳酸鈉液60～100mL或5%碳酸氫鈉100～200mL靜脈滴注；50%葡萄糖液50～100mL+普通胰島素6～12U（4～6g葡萄糖加1U胰島素）緩慢靜脈注射；腎功能正常時(shí)靜脈或肌肉注射呋塞米40～80mg；腎衰竭伴嚴(yán)重高鉀血癥（>6.5mmol/L）者，以緊急血液透析為最佳。圍手術(shù)期輸血

輸注新鮮冰凍血漿

適應(yīng)證：多種凝血因子缺乏的補(bǔ)充，如肝病、雙香豆素抗凝治療過量、接受大劑量輸血時(shí)凝血因子稀釋性減少；彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；血栓性血小板減少性紫癜（TTP）；無相應(yīng)濃縮的凝血因子，以及抗凝血酶Ⅲ缺乏和血漿置換。輸注血小板

機(jī)器單采血小板：1個(gè)單位所含血小板數(shù)≥2.5×1011各種原因引起的血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L，伴嚴(yán)重出血；大量輸血所致的血小板稀釋性減少，血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L；血小板計(jì)數(shù)不低，但功能異常致嚴(yán)重出血者，如血小板無力癥、肝病、尿毒癥、阿斯匹林類藥物所致等；施行中大型手術(shù)時(shí)，術(shù)中伴有微血管進(jìn)行性出血，應(yīng)將血小板升至50×109/L，某些關(guān)鍵部位手術(shù)（如腦、體外循環(huán)、眼、某些泌尿外科手術(shù)等）應(yīng)將血小板升至100×109/L。

白蛋白的使用

不推薦常規(guī)應(yīng)用白蛋白來改善病人的低蛋白血癥。此外，白蛋白不是有效的營(yíng)養(yǎng)底物，不應(yīng)作為改善病人營(yíng)養(yǎng)的底物來使用。過度應(yīng)用白蛋白對(duì)病人不但無益很可能還是有害的。維持性液體治療

再評(píng)估

對(duì)接受靜脈液體治療的病人須進(jìn)行反復(fù)再評(píng)估，及時(shí)調(diào)整液體治療方案。外科病人圍術(shù)期容量狀態(tài)的評(píng)估方法

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed

fluidtherapy，GDFT）實(shí)施GDFT過程中，需要連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人容量反應(yīng)性指標(biāo)，維持血壓不低于正常值的20%，心率不快于正常值的20%，CVP處于4~12mmHg，尿量維持在0.5mL/（kg·h）以上，血乳酸不超過2mm