口腔科自查橫表

臨床“急危值”報(bào)告制度自查評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)自查情況根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）1.有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。1.工作制度中關(guān)于臨床危急值報(bào)告、工作流程的規(guī)定，以及納入危急值管理項(xiàng)目表。2.至少5名醫(yī)技部門(包括臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像、電生理檢查、內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）相關(guān)醫(yī)務(wù)人員；門診、病房醫(yī)護(hù)人員至少各3名。3.10例危急值報(bào)告病例2.醫(yī)技部門(含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等)有危急值項(xiàng)目表3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容,能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。1.工作制度中關(guān)于臨床危急值識(shí)別與確認(rèn)、報(bào)告及處置相關(guān)規(guī)定。2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息,按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后,及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告,并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目要求科室現(xiàn)狀等級(jí)評(píng)定有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)程及程序，包括：患者評(píng)估重點(diǎn)范圍、評(píng)估人資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容、記錄文件格式實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病情評(píng)估的相關(guān)有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)及教育根據(jù)病情嚴(yán)格遵循規(guī)范選擇合適的臨床檢查有創(chuàng)操作前征得患者同意并簽字認(rèn)可依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，并將重要的檢測、診斷陽性與陰性結(jié)果分析及評(píng)價(jià)意見記錄在病程記錄中有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范抗菌藥物三級(jí)管理制度定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥信息調(diào)整抗菌藥物使用有單病種質(zhì)控指標(biāo)有疑難危重、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序住院診療在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成、分級(jí)管理分診療小組診療小組組長：副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任對(duì)各級(jí)人員有明確的崗位職責(zé)要求根據(jù)患者病情制定適宜的診療方案根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷、適時(shí)調(diào)整診療方案由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)科室診療活動(dòng)，并簽字及在病歷中體現(xiàn)及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，并做好出院指導(dǎo)有院內(nèi)會(huì)診管理制度及流程對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科會(huì)診醫(yī)師外出會(huì)診制度建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作指南的相關(guān)制度、程序?qū)π轮贫ㄅc更新后的臨床診療工作指南培訓(xùn)相關(guān)人員對(duì)新的指南/規(guī)范實(shí)行先培訓(xùn)、后執(zhí)行有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度及要求經(jīng)管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程并落實(shí)為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案對(duì)特定患者實(shí)行定期隨訪：書面、召回、家訪等方式，并記錄出院小結(jié)內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的人員組成負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、計(jì)劃及記錄有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)診療規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全治療定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢有病歷書寫規(guī)范及住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定病歷書寫規(guī)范為醫(yī)師崗前培訓(xùn)基本內(nèi)容病歷書寫為“三基”培訓(xùn)內(nèi)容將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄對(duì)出院患者平均住院日有明確要求有縮短平均住院日的措施：縮短各等候時(shí)間、提升信息化建設(shè)、合理配置醫(yī)療資源應(yīng)用臨床路徑控制平均住院日對(duì)住院>30天患者實(shí)施管理及評(píng)價(jià)對(duì)住院>30天患者做大查房重點(diǎn)有評(píng)價(jià)分析記錄有主管部門監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)C標(biāo)準(zhǔn)完成情況科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。4．1．2有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。各相關(guān)委員會(huì)包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。4．2．1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。1．有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。4．2．2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新醫(yī)療質(zhì)量。1．醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。2．有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。有主管職能部門監(jiān)管。有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。發(fā)生不良事件，相關(guān)人員主動(dòng)報(bào)告，無隱瞞和漏報(bào)。病歷管理與持續(xù)改進(jìn)住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。病案首頁上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。為每一位住院患者建立并保存病案。每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。輸血管理與持續(xù)改進(jìn)執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”。1．按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關(guān)檢測。2有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血。醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。D成分輸血率100%達(dá)至相關(guān)要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度。自體輸血率達(dá)到25%。輸血治療病程記錄完整詳細(xì)。1．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。。1)．輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，2)．不同輸血方式的選擇與記錄。3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)。有輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度。輸血申請(qǐng)單審核率為100%。用血的申請(qǐng)單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（★）有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)通過努力達(dá)標(biāo)持續(xù)改進(jìn)4．20．1有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。4．20．1．1【Ｃ】3．科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4．有上述組織的工作制度與職責(zé)。6．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。1．有對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問題有反饋及改進(jìn)措施。2．對(duì)上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容。2．無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。4．20．1．2【Ｃ】2．有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施，并落實(shí)。3．醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。4．全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。2．院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織對(duì)相關(guān)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。持續(xù)改進(jìn)有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。4．20．2開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。4．20．2．1【Ｃ】3．相關(guān)人員掌握相關(guān)知識(shí)與技能。1．落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2．鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績納入個(gè)人績效考核評(píng)價(jià)中。對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。4．20．3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4．20．3．1【Ｃ】4．科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項(xiàng)目，并有記錄。1．有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報(bào)告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。4．20．3．2【Ｃ】有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★重點(diǎn)）1．有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)。2．有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。5．有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。1．科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。4．20．3．3【Ｃ】有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。1．有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。2．有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息。4．按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5．相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%4．20．4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4．20．4．1【Ｃ】執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。1．定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2．手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。3．醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95%，4．20．5有多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4．20．5．1【Ｃ】有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（★重點(diǎn)）2．有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3．根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4．有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐萬古霉素腸球菌的控制措施。1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。5．相關(guān)人知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)。4．20．6．2【Ｃ】2．各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。4．有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計(jì)分析。1．有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。4．20．7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。4．20．7．1【Ｃ】根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。1．有全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度。2．有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。4．為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。5．相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)。1．有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對(duì)消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進(jìn)措施。4．20．7．2【Ｃ】有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。1．有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。3．定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測。4．20．7．3【Ｃ】4．20．8醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。4．20．8．1【Ｃ】2．有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件。醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，有會(huì)議記錄或簡報(bào)，定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。醫(yī)療技術(shù)管理自查項(xiàng)目名稱科室現(xiàn)狀登記評(píng)定醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務(wù)適應(yīng)有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理工作審核有醫(yī)療倫理審核的回避程序倫理委員會(huì)討論情況記載入相關(guān)的病歷有醫(yī)療技術(shù)管理制度落實(shí)一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理，分級(jí)管理，重點(diǎn)是二、三類及高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)一類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核批準(zhǔn)二類、三類技術(shù)及醫(yī)院審核后報(bào)相應(yīng)技術(shù)機(jī)構(gòu)審核每年向相關(guān)部門提交二三類技術(shù)臨床應(yīng)用情況不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)、廢止、淘汰的技術(shù)有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量與安全條件變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定有技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性認(rèn)證，保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書醫(yī)療安全（不良）事件自查報(bào)告評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)自查情況有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）1.有醫(yī)療安全(不良)事件的報(bào)告制度與流程。1.醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度、流程，及其教育培訓(xùn)（包括報(bào)告時(shí)間、途徑、培訓(xùn)計(jì)劃、方案、實(shí)施、考核及效果評(píng)估的記錄與證明）。2.規(guī)定時(shí)間內(nèi)全院醫(yī)療安全不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)及原始憑證。3.實(shí)際開放床位數(shù)。C2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。至少2個(gè)職能部門、3個(gè)醫(yī)技科室及5個(gè)臨床科室（以上均包括門診科室）。C3.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。C4.每百張床位年報(bào)告≥10件。10例報(bào)告的醫(yī)療安全不良事件。C5.醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。C評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)自查情況有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。。1.工作制度中關(guān)于鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件、自愿參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告，以及對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰激勵(lì)的規(guī)定。C2.對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。C3.嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》的規(guī)定。1.《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》及其執(zhí)行文件。2.規(guī)定時(shí)間內(nèi)經(jīng)由法定主體鑒定/裁定/判定構(gòu)成醫(yī)療事故，或發(fā)生經(jīng)濟(jì)賠（補(bǔ)）償案例匯總登記與案卷。3.醫(yī)生、護(hù)士及醫(yī)技科室衛(wèi)生技術(shù)人員至少各3名。4.5例構(gòu)成醫(yī)療事故或發(fā)生人民幣1萬元或以上經(jīng)濟(jì)賠（補(bǔ)）償住院病例。D定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。1.定期分析安全信息。1.工作制度中有關(guān)開展安全信息分析、利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理的規(guī)定。2.定期開展安全信息分析，利用