股骨頭壞死的診斷與治療

股骨頭壞死的診斷與治療股骨頭缺血壞死是由于各種不同病因?qū)е碌墓晒穷^的血供破壞所造成的最終結(jié)果，是臨床比較常見的疾病。由于股骨頭塌陷造成髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，臨床治療也較為困難，因此也越來越受重視。一、病因股骨頭壞死的病因可分為二類：創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。創(chuàng)傷性：股骨頭血供突然中斷而導(dǎo)致的結(jié)果，機(jī)制可能為創(chuàng)傷導(dǎo)致圓韌帶和支持血管的損失，如髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頸骨折、無骨折或脫位的髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等；非創(chuàng)傷性：其發(fā)病機(jī)制是緩慢的漸進(jìn)過程。機(jī)制可能為各種病因?qū)е鹿?yīng)股骨頭血供的血管病變或堵塞，如過度飲酒、慢性肝病、長期服用激素、潛水病或減壓病、鐮狀細(xì)胞貧血、紅斑狼瘡、各種血紅蛋白病及凝血功能障礙等；二、病理上述各種病因都是破壞了股骨頭血供從而導(dǎo)致股骨頭缺血壞死，所以病理改變也是類似。早期：組織學(xué)表現(xiàn)為骨陷窩變空，骨細(xì)胞逐漸消失，壞死骨被逐漸吸收。這一時(shí)期一般X片很難發(fā)現(xiàn)，有部分病人可自行逐漸愈合。發(fā)展期：如果在早期壞死不能自行愈合，則發(fā)展為典型的缺血壞死表現(xiàn)。肉眼表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)滑膜肥厚、水腫、充血，關(guān)節(jié)內(nèi)常有較多關(guān)節(jié)液，股骨頭可保持完整，但隨著病變的進(jìn)展，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨下沉，甚至軟骨破裂、撕脫。更為嚴(yán)重者可出現(xiàn)股骨頭變形，周圍明顯骨質(zhì)增生。顯微鏡下主要表現(xiàn)為壞死的病理改變較為恒定，可分為一下五層：關(guān)節(jié)軟骨層、壞死骨及骨髓、纖維組織層、肥厚的新生骨層、股骨頸正常骨小梁層。三、分期股骨頭壞死分期種類較多，但每種分期均強(qiáng)調(diào)早期診斷的重要性。Florida分期：I壞死修復(fù)期；II修復(fù)受阻、骨髓鈣化；III軟骨下骨折，無塌陷；IV股骨頭變形塌陷；V早期骨性關(guān)節(jié)炎；VI晚期骨性關(guān)節(jié)炎。Pennsylvania分期：0可疑或正常；IMRI或骨掃描異常；IIX線有骨密度改變；III軟骨下塌陷；IV股骨頭變形塌陷；V關(guān)節(jié)間隙改變；VI骨性關(guān)節(jié)炎。Ficat分期：0可疑或正常；I有癥狀，檢查正常；IIX線有骨密度改變；III軟骨下塌陷；IV股骨頭變平，關(guān)節(jié)間隙正常；V骨性關(guān)節(jié)炎。1992年世界骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)(ARCO)的國際股骨頭壞死分期標(biāo)準(zhǔn)包括了MRI表現(xiàn)及股骨頭受累程度的評(píng)估，為目前較理想的股骨頭壞死分期方法。ARCO分期：期骨活檢結(jié)果表示有缺血壞死，其他檢察正常。Ⅰ期骨掃描陽性或MRI陽性或兩者均陽性。病變根據(jù)部位劃分為內(nèi)側(cè)、中心、外側(cè)。Ⅰ-A病變范圍小于股骨頭的15%。Ⅰ-B病變范圍占股骨頭的15-30%。Ⅰ-C病變范圍大于股骨頭的30%。Ⅱ期X線片異常：股骨頭斑點(diǎn)狀表現(xiàn)，骨硬化，囊性變，骨質(zhì)稀少。X線檢察及CT掃描無股骨頭塌陷，骨掃描及MRI呈陽性，髖臼無改變。病變根據(jù)部位劃分為內(nèi)側(cè)、中心、外側(cè)。Ⅱ-A病變范圍小于股骨頭的15%。Ⅱ-B病變范圍占股骨頭的15-30%。Ⅱ-C病變范圍大于股骨頭的30%。Ⅲ期X線片上可見新月征。病變根據(jù)部位劃分為內(nèi)側(cè)、中心、外側(cè)。Ⅲ-A病變范圍小于股骨頭的15%或股骨頭塌陷小于2㎜。Ⅲ-B病變范圍占股骨頭的15-30%或股骨頭塌陷2-4㎜。Ⅲ-C病變范圍大于股骨頭的30%或股骨頭塌陷大于4㎜。Ⅳ期X線片上見股骨頭關(guān)節(jié)面變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼骨硬化，囊性變，邊沿骨贅形成。四、臨床表現(xiàn)早期癥狀主要表現(xiàn)為疼痛，部位是髖關(guān)節(jié)、大腿近側(cè)，可放射至膝部。可表現(xiàn)為持續(xù)痛，靜息痛。到晚期可逐漸出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，包括旋轉(zhuǎn)及屈伸活動(dòng)受限，雙下肢不等長等。五、輔助檢查主要包括X線、CT、MRI、血流動(dòng)力學(xué)檢查、動(dòng)脈造影等。X線看到股骨頭密度改變至少需要2個(gè)月或更長時(shí)間，早期表現(xiàn)為骨密度改變，逐漸發(fā)展后可見軟骨下弧形透明帶，是診斷股骨頭壞死的重要依據(jù)；股骨頭負(fù)重區(qū)變平，塌陷、關(guān)節(jié)間隙狹窄。CT檢查可以發(fā)現(xiàn)早期微小病灶以及是否有塌陷存在及其范圍。MRI可以發(fā)現(xiàn)較為早期的軟骨病變，在骨壞死早期即有敏感的陽性結(jié)果。動(dòng)脈造影主要是評(píng)價(jià)股骨頸周圍的供應(yīng)血管有無病變或堵塞。六、診斷主要是依據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查結(jié)果和分期標(biāo)準(zhǔn)，綜合分析確診。七、治療股骨頭壞死的治療主要依據(jù)臨床不同階段，結(jié)合患者的年齡、身體狀況等綜合分析，包括非手術(shù)治