成人液體療法課件

液體療法FluidTherapyContents概述1體液的組成和平衡2體液失衡3液體療法4CompanyLogo概述體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動(dòng)態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、肺，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能。CompanyLogo體液組成血漿間質(zhì)液細(xì)胞內(nèi)液CompanyLogo體液的總量及分布不同年齡的體液分布(占體重%)

年齡總量血漿間質(zhì)液細(xì)胞內(nèi)液足月兒78637351歲70525402-14歲6552040

成人55～65510～1540～45年齡越小，體液總量相對愈多,變化的是間質(zhì)液血漿及細(xì)胞內(nèi)液保持相對恒定脂肪含水少

CompanyLogo體液的電解質(zhì)組成(1)細(xì)胞外液：Na+、Cl－、HCO3－為主，其中Na+占外液陽離子總量90％以上。⑵細(xì)胞內(nèi)液：以K+

、Mg2+、HPO42-和蛋白質(zhì)等離子為主，K+處于離解狀態(tài)。⑶新生兒生后數(shù)天內(nèi)血K+、Cl—偏高，血Na+、Ca2+、HCO3-偏低。CompanyLogo體液平衡CompanyLogo水的代謝4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的3～5倍。

以上通過各種途徑排出體外的水份總量約2000—2500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000—2500mL。這些水份主要來自飲水1000—1500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程生成的水份(內(nèi)生水)約200—400mL。一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000mL就是最低生理需要量。CompanyLogo電解質(zhì)的代謝3、氯離子(Cl-)：細(xì)胞外液主要陰離子。4、碳酸氫根離子(HCO3-)：細(xì)胞外液主要陰離子。在細(xì)胞外液中的兩種主要陰離子，Cl-和HCO3-，常常發(fā)生相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失Cl-時(shí)，HCO3-濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水導(dǎo)致Cl-增多時(shí)，HCO3-濃度減低，引起高氯性酸中毒。結(jié)合前面所說的水的需要量，每日必須補(bǔ)充的液體，不能進(jìn)食的成人每日需補(bǔ)充生理鹽水500mL，10%氯化鉀20—30mL，其它液體都可以用葡萄糖補(bǔ)足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計(jì)算。CompanyLogo酸堿平衡正常血液pH為7.35—7.45。維持酸堿平衡的主要途徑是：①血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對是HCO3-/H2CO3二者之比為20/1；體內(nèi)產(chǎn)酸多時(shí)，由HCO3-中和；產(chǎn)堿多時(shí)，由H2CO3中和。②肺調(diào)節(jié)：通過增減CO2排出量來調(diào)節(jié)血中的H2CO3濃度。當(dāng)H2CO3濃度增高時(shí)，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。③腎調(diào)節(jié)：腎有強(qiáng)大的排酸能力，具體途徑是：a主要靠H+與Na+的交換，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以帶出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。

CompanyLogo體液失衡CompanyLogo脫水Whenapersonlosesmorethan10%oftheirbodyfluidstheycandie.CompanyLogo脫水定義：指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，同時(shí)伴有不同程度的電解質(zhì)丟失。程度：指患病后的累積體液損失量，即病前體重與診時(shí)體重之差。分輕、中、重度。性質(zhì)：指現(xiàn)在體液滲透壓的改變。分

等滲性脫水（IsotonicDehydration）:最常見低滲性脫水(HypotonicDehydration)：少見高滲性脫水(HypertonicDehydration)：罕見CompanyLogo脫水脫水病因①吐瀉液體丟失增加②進(jìn)食減少③不顯性失水增多CompanyLogo脫水的判斷（程度）CompanyLogo脫水皮膚彈性

差，捏起后回縮時(shí)間延長。CompanyLogo脫水等滲性脫水：水和電解質(zhì)成比例丟失。血Na+在130-150mmol/L之間。常由嘔吐、腹瀉、胃腸引流、短時(shí)期饑餓所致。特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無變化。CompanyLogo脫水低滲性脫水：電解質(zhì)損量失比水多。血Na﹤130mmol/L。多見于嚴(yán)重或長期腹瀉;補(bǔ)充非電解質(zhì)溶液過多;大量利尿后;營養(yǎng)不良并腹瀉。CompanyLogo脫水高滲性脫水：電解質(zhì)損失量比水少。血Na﹥150mmol/L。多見于病程較短的嘔吐、腹瀉伴高熱者;鈉鹽攝入過多;鈉排泄過少;損失水分過多;使用大量脫水劑。CompanyLogo水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)液明顯減少—細(xì)胞內(nèi)脫水：煩渴、高熱、煩躁不安肌張力增高、驚厥神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低—腦血管破裂出血、腦血栓細(xì)胞外液滲透壓升高細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償—循環(huán)障礙不明顯在失水量相同情況下，脫水癥較輕特點(diǎn)CompanyLogo脫水的判斷（性質(zhì)）CompanyLogo低鉀血癥心電圖三大典型改變:①ST-T下降②T波增寬、低平、倒置③出現(xiàn)U波，U≥TCompanyLogo代謝性酸中毒病因1.

體內(nèi)堿性物質(zhì)丟失過多（消化道、腎臟丟失）2.酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多（饑餓、糖尿病、腎衰—酮體生成增多；缺氧—乳酸堆積；脫水—酸性代謝產(chǎn)物儲(chǔ)留）3.攝入酸性物質(zhì)過多（長期服氯化鈣、氯化鎂、水楊酸等）CompanyLogo代謝性酸中毒分度：根據(jù)血漿CO2CP分為輕度13～18mmol/L(30-40VOL%)

中度9～13mmol/L(20-30VOL%)

重度<9mmol/L(<20VOL%)臨床表現(xiàn)輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快①呼吸深快，呼出氣有酮味②心血管：周圍血管擴(kuò)張，口唇櫻桃紅色或發(fā)紺；心肌收縮無力③神經(jīng)系統(tǒng):抑制作用，精神萎靡，嗜睡、昏迷CompanyLogo代謝性堿中毒代謝性堿中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導(dǎo)致體內(nèi)HCO3-過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)：①呼吸變慢變淺；②頭暈，嗜睡；③心律失常，血壓偏低；④手足抽搐。CompanyLogo液體療法CompanyLogo常用的溶液非電解質(zhì)溶液：5%和10%葡萄糖(G.S)。用于補(bǔ)充水分，供給能量；電解質(zhì)溶液

0.9%氯化鈉溶液(生理鹽水N.S)：等滲

Na+154mmol/L,與血漿相近

CL-154mmol/L,比血漿高1/3

不含HCO3-，主要用于補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正體液低滲狀態(tài)。

氯化鉀：10%或15%,用于補(bǔ)鉀CompanyLogo常用的溶液堿性溶液碳酸氫鈉：1.4%等滲1/6M5%高滲乳酸鈉:1.87%等滲1/6M11.2%高滲糾正酸中毒首選碳酸氫鈉口服補(bǔ)液鹽（ORS）CompanyLogo常用的溶液WHO推薦

口服補(bǔ)液鹽的配方成分含量(克)NaCl3.5NaHCO32.5KCl1.5Glucose20Water1000ml此配方為2/3

張，含鉀濃度為0.15%.

CompanyLogo常用的混合溶液CompanyLogo輸液目的靜脈給藥補(bǔ)充液體、營養(yǎng)（晶體/膠體）糾正/維持電解質(zhì)/酸堿平衡保持靜脈通道CompanyLogo制定補(bǔ)液計(jì)劃三補(bǔ)：補(bǔ)充累積損失量補(bǔ)充繼續(xù)損失量補(bǔ)充生理需要量三定：補(bǔ)液總量補(bǔ)液種類補(bǔ)液速度總的原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣

CompanyLogo制定補(bǔ)液計(jì)劃補(bǔ)多少？①估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量；②估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量(體溫每升高1℃，每千克體重應(yīng)補(bǔ)3—5mL液體)；氣管切開呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；③每日正常生理需要液體量，以2000mL計(jì)算。CompanyLogo制定補(bǔ)液計(jì)劃2、補(bǔ)什么？根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等；③補(bǔ)充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；④堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。3、怎么補(bǔ)？具體補(bǔ)液方法：①補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體；②補(bǔ)液速度：先快后慢。注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快。

CompanyLogo制定補(bǔ)液計(jì)劃4、補(bǔ)多少？包括三部分：已喪失量，繼續(xù)喪失量，當(dāng)時(shí)生理需要量。已喪失量宜在2-3日內(nèi)補(bǔ)給，第一天補(bǔ)1/2，第二、三天各補(bǔ)余下的1/2的一半，繼續(xù)喪失量和當(dāng)日生理量應(yīng)在當(dāng)天補(bǔ)給。

CompanyLogo補(bǔ)液原則1、補(bǔ)充液體的順序：先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來補(bǔ)充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?，達(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補(bǔ)鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達(dá)到每小時(shí)40毫升以上時(shí)，鉀的補(bǔ)充才是安全的。CompanyLogo補(bǔ)液原則2、酸堿的調(diào)整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。對于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。CompanyLogo補(bǔ)液原則3、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計(jì)的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補(bǔ)充多少。CompanyLogo補(bǔ)液方法高滲性脫水血鈉大于150mmol/L，治療以補(bǔ)水（5%葡萄糖）為主。低滲性脫水輕度血鈉小于135mmol/L，中度血鈉小于130mmol/L，重度血鈉小于120mmol/L。治療先補(bǔ)等滲鹽水，嚴(yán)重病例應(yīng)補(bǔ)高滲鹽水。等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補(bǔ)充平衡鹽液為主。CompanyLogo補(bǔ)液方法高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進(jìn)入；其次應(yīng)及時(shí)降鉀（堿化血液，輸入葡萄糖胰島素）；排鉀（透析或應(yīng)用離子交換樹脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。低血鉀的治療：先要治療原發(fā)病因，再及時(shí)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時(shí)注意，能口服者不靜脈給藥，見尿補(bǔ)鉀。靜脈給藥時(shí)濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。

CompanyLogo補(bǔ)液方法原則

①見尿補(bǔ)鉀或來診前6小時(shí)曾排過尿②濃度<0.3%③一日總量不少于6～8小時(shí)輸完（<0.3mmol/kg/h)

★不可靜脈推注補(bǔ)鉀量輕度低鉀血癥：200-300mg/kg.d2-3ml/kg.d10%嚴(yán)重低鉀血癥：300-450mg/kg.d3-4.5ml/kg.d10%KCl輕癥患者可口服補(bǔ)鉀鉀為細(xì)胞內(nèi)離子，為平衡細(xì)胞內(nèi)外液鉀，靜脈補(bǔ)鉀需4-6天。CompanyLogo補(bǔ)液方法代謝性酸中毒的治療：①處理原發(fā)病，消除引起酸中毒的原因；②輕度代謝性酸中毒可以通過補(bǔ)液而自