抗心律失常藥物-19課件

抗心律失常藥

本章內(nèi)容熟悉與掌握：1.抗心律失常藥物的基本作用機(jī)制。2.抗心律失常藥物的分類、代表藥物及作用特點(diǎn)。了解：1.正常心肌電生理特點(diǎn)及心律失常發(fā)生機(jī)制。心律失常分類

緩慢型(<60次/分)竇性心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯分I、II、III度傳導(dǎo)阻滯，

快速型(>100次/分）房性早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房纖顫、心房撲動(dòng)、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)。心律失常治療非藥物治療：起搏器、電復(fù)律、導(dǎo)管消融和手術(shù)。藥物治療：緩慢型心律失常

快速型心律失常第一節(jié)

抗心律失常藥對(duì)心肌電生理的影響與藥物分類

工作細(xì)胞:

特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、房室交界處、房室束支（His束）、浦肯野纖維心肌細(xì)胞（一）正常心肌電生理快反應(yīng)細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞1.靜息電位

（restingmembranepotential，RMP）細(xì)胞在靜息時(shí)，膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測(cè)得的電位差為靜息膜電位。2.動(dòng)作電位（actionpotential，AP）心肌細(xì)胞興奮引起膜去極和復(fù)極過(guò)程形成動(dòng)作電位。心肌細(xì)胞膜電位K+,Cl-

ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+insideMembrance-85mV01234SA結(jié)細(xì)胞膜電位(mV)0-50200msecINa/Ca、IK、If、ICa（T）、ICa（L）Ca2+通道K+通道竇房結(jié)細(xì)胞AP的形成自律性：

快反應(yīng)自律細(xì)胞：心房傳導(dǎo)組織、房室束、浦氏纖維除極是快速Na+內(nèi)流所致。

慢反應(yīng)自律細(xì)胞：

竇房結(jié)、房室結(jié)等，除極由緩慢Ca2+內(nèi)流所致。影響自律性因素：：①最大舒張期膜電位；②閾電位；③自動(dòng)除極的坡度。

心肌細(xì)胞電生理特性1不應(yīng)期（與興奮性）

ERP(effectiverefractoryperiod)ERP（二）心律失常發(fā)生的電生理學(xué)基礎(chǔ)1、沖動(dòng)形成異常：自律性增高、后除極與觸發(fā)活動(dòng)2、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：?jiǎn)渭儌鲗?dǎo)障礙、折返3、基因缺陷4、離子靶點(diǎn)假說(shuō)1）、自律性增高①正常自律機(jī)制改變：交感興奮、低血鉀、缺氧等→速率↑；②異常自律機(jī)制改變：非自律細(xì)胞RP減小到-60mV以下，也會(huì)出現(xiàn)異常自律性，向周圍組織擴(kuò)布發(fā)生心律失常。1、沖動(dòng)形成異常2）、后除極和觸發(fā)活動(dòng)

后除極：在一個(gè)AP后產(chǎn)生的一個(gè)提前的除極化。頻率較快、振幅較小的振蕩性波動(dòng)，易引起異常沖動(dòng)發(fā)放，引起觸發(fā)活動(dòng)。

根據(jù)后除極發(fā)生時(shí)間的不同分為：早后除極遲后除極早后除極(EAD)特點(diǎn)：

發(fā)生在完全復(fù)極之前的2相或3相中；主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；藥物、低血鉀均可引起最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小),除極頻率快，振幅小。C早后除極與觸發(fā)活動(dòng)AB2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返激動(dòng)：指一次沖動(dòng)下傳后，又可順著另一環(huán)形通路折回，再次興奮原已興奮過(guò)的心肌。正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形成

一、

降低自律性1.減慢4相自動(dòng)除極速率2.增加最大舒張電位3.上移閾電位

（三）抗心律失常藥的基本作用機(jī)制三、消除折返1.改變傳導(dǎo)，2.延長(zhǎng)ERP

藥物的基本作用機(jī)制二、抗心律失常藥物分類根據(jù)VaughanWilliams分類法，分為以下幾類：Ⅰ類：鈉通道阻滯藥，又分Ia、Ib、Ic三個(gè)亞類

Ia適度阻鈉；奎尼丁、普魯卡因胺Ib輕度阻鈉；利多卡因、苯妥英鈉Ic重度阻鈉；氟卡尼、普羅帕酮Ⅱ類：β受體阻斷藥；普萘洛爾Ⅲ類：延長(zhǎng)APD的藥物；胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺Ⅳ類：鈣通道阻滯藥；維拉帕米、地爾硫卓第二節(jié)

常用抗心律失常藥奎尼?。≦uinidine）【藥理作用】低濃度：阻滯INa、Ikr;高濃度：阻滯Iks,Ik1,Ito,ICa,L;Ikur;抗膽堿;阻斷α受體。①↓自律性：對(duì)竇房結(jié)的影響不大。②↓傳導(dǎo)：變單向?yàn)殡p向傳導(dǎo)阻滯，消除折返。③↑不應(yīng)期：延長(zhǎng)APD及ERP。ECGQ-T間期延長(zhǎng)；取消折返?？岫。≦uinidine）【臨床應(yīng)用】廣譜治療各種快速心律失常。毒性大，安全范圍小。對(duì)心房纖顫及心房撲動(dòng)，目前雖多采用電轉(zhuǎn)律術(shù)，但奎尼丁仍有應(yīng)用價(jià)值，轉(zhuǎn)律前合用強(qiáng)心苷和奎尼丁可以減慢心室頻率，轉(zhuǎn)律后用奎尼丁維持竇性節(jié)律。

奎尼?。≦uinidine）奎尼丁（Quinidine）【不良反應(yīng)】1.消化道癥狀2.金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、腹瀉、視力模糊等3.各種心律失常：心臟停搏、傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過(guò)速。Ⅰb類（輕度阻滯鈉通道）利多卡因(lidocaine)【藥理作用】主要作用于希-浦系統(tǒng)。

機(jī)制:

↓Na+，↑K+外流

↓Na+內(nèi)流→↓4相去極斜率--自律性↓

對(duì)正常心肌組織電生理影響小，對(duì)除極化組織Na+組織作用強(qiáng)，主要用于室性心律失常利多卡因（lidocaine）【體內(nèi)過(guò)程】首過(guò)消除明顯，靜脈給藥。【臨床應(yīng)用】

主要用于室性心律失常，如手術(shù)、急性心?；驈?qiáng)心苷中毒所致室性心動(dòng)過(guò)速或室顫?！静涣挤磻?yīng)】1中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭昏、嗜睡等。2心臟抑制：過(guò)量↓心率、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓苯妥英鈉phenytoinsodium【藥理作用】膜穩(wěn)定作用（↓Na+）1.僅作用于希-浦系統(tǒng)；↓自律性，2.與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶，抑制遲后除極?！九R床應(yīng)用】

主要用于室性心律失常，特別是強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常（首選）。【不良反應(yīng)】靜注過(guò)快可引起低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩

又稱慢心律、脈律定化學(xué)結(jié)構(gòu)和電生理作用與利多卡因似，可口服，作用較持久。常用于維持利多卡因的療效。美西律（mexiletine）Ⅰc類（重度阻滯鈉通道）普羅帕酮（propafenone，心律平）【藥理作用】具局麻作用1.↓浦氏纖維自律性；2.↓心房、心室、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；3.延長(zhǎng)APD和ERP；

普羅帕酮propafenone【臨床應(yīng)用】室上性和室性早搏、心動(dòng)過(guò)速；預(yù)激綜合征伴發(fā)心動(dòng)過(guò)速或心房纖顫。【不良反應(yīng)】

消化道反應(yīng)；嚴(yán)重可致傳導(dǎo)阻滯，心衰加重；由于其減慢傳導(dǎo)程度超過(guò)延長(zhǎng)ERP程度，易致折返，引發(fā)心律失常。宜限用于危及生命的心律失常。Ⅱ類β腎上腺素受體阻斷藥【藥理作用】機(jī)制：①競(jìng)爭(zhēng)性阻斷β受體②抑制Na+內(nèi)流，具膜穩(wěn)定作用。1.↓竇房結(jié)、心房和浦氏f自律性，運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)明顯；↓兒茶酚胺所致遲后除極而防止觸發(fā)。2.↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)。3.↑房室結(jié)ERP。普萘洛爾propranolol共性：阻斷β受體，阻滯鈉通道普萘洛爾propranolol【臨床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常

對(duì)交感神經(jīng)興奮性過(guò)高、甲亢及嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動(dòng)過(guò)速效果良好。與強(qiáng)心苷合用于房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速室性頻率過(guò)快。普萘洛爾propranolol【不良反應(yīng)】

竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，并能誘發(fā)心衰和哮喘。長(zhǎng)期應(yīng)用影響脂質(zhì)代謝和糖代謝。停藥有反跳。Ⅲ類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥又稱鉀通道阻滯藥胺碘酮amiodarone

【藥理作用】阻滯Ikr、Iks、Ito、Ik1、Ik（ACh），非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷、受體。抑制Na+、Ca2+通道1.↓竇房結(jié)和浦氏纖維自律性；2.↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；3.顯著↑APD和ERP。

胺碘酮amiodarone【臨床應(yīng)用】廣譜用于房顫、房撲、室上性心動(dòng)過(guò)速效果好。對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速亦有效?！静涣挤磻?yīng)】與劑量及用藥時(shí)間有關(guān)常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯，Q-T間期延長(zhǎng)，偶見(jiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常。長(zhǎng)期用可見(jiàn)角膜褐色微粒沉著，停藥消退。個(gè)別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化。Ⅳ類CCB維拉帕米verapamil【藥理作用】

抑制ICa,L；抑制Ikr①↓自律性↓；②↓0相Vmax，↓竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)；③↑ERP?！九R床應(yīng)用】陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速首選藥室上性和房室結(jié)折返激動(dòng)引起的心律失常效佳抗心律失常藥的療效比較心律失常普萘維拉利多英鈉竇性心動(dòng)過(guò)速+++

+---房性早搏++-+++

陣發(fā)性室上性心房撲動(dòng)++--++房性陣發(fā)性心房顫動(dòng)++--+++室性早搏+-+++++++心動(dòng)過(guò)速+-+++++++心室顫動(dòng)+-++--強(qiáng)心苷中毒++++++++奎尼丁洛爾帕米卡因苯妥心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速+++++--++++++--++室上性室性思考題簡(jiǎn)述抗心律失常藥物的分類及代表藥物。利多卡因、苯妥英鈉、普萘洛爾及維拉帕米抗心律失常的應(yīng)用特點(diǎn)。Tha