甲狀腺功能亢進(jìn)癥課件

第七章內(nèi)分泌與代謝性疾病病人的護(hù)理第四節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥第七章內(nèi)分泌與代謝性疾病病人的護(hù)理甲狀腺功能亢進(jìn)癥1

學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】甲亢的概念、臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)?！臼煜ぁ考卓何Ｏ蟮闹委熥o(hù)理【了解】本病的實(shí)驗(yàn)室檢查及發(fā)病機(jī)制。甲狀腺功能亢進(jìn)癥學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】甲亢的概念、臨床表現(xiàn)及2甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥3概念甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）是指甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）分泌過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）指血液循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)循環(huán)消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。甲狀腺功能亢進(jìn)癥概念甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）甲狀腺功能亢進(jìn)癥4分類(lèi)1、甲狀腺性甲亢彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。虮炯卓海℉ashitoxicosis)甲狀腺癌（濾泡型腺癌）多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢）毒性腺瘤（單發(fā)或多發(fā)，Plummer?。┒喟l(fā)性自身免疫性?xún)?nèi)分泌腺瘤伴甲亢新生兒甲亢碘甲亢遺傳性毒性甲狀腺增生癥/遺傳性毒性甲狀腺腫2、垂體性甲亢（TSH甲亢）或HCG相關(guān)性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等）

3、伴瘤綜合癥4、卵巢甲狀腺腫伴甲亢5、醫(yī)源性甲亢6、暫時(shí)性甲亢

甲狀腺功能亢進(jìn)癥分類(lèi)1、甲狀腺性甲亢甲狀腺功能亢進(jìn)癥5

一、Graves病

Graves?。ê?jiǎn)稱(chēng)GD）又稱(chēng)毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴T(mén)H分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病特點(diǎn)甲狀腺毒癥甲狀腺腫大眼征甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、Graves病Graves?。ê?jiǎn)稱(chēng)GD6二、病因和發(fā)病機(jī)制

1．遺傳因素：2．免疫因素體液免疫TRAbTSAb+TSH受體類(lèi)似TSH生物效應(yīng)（是GD直接的直接致病原因）TSBAb＋TSH受體阻斷TSH與受體結(jié)合（抑制甲狀腺增生和激素產(chǎn)生）TSAbTSBAbTGITGI+TSH受體

僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生不引起甲狀腺功能亢進(jìn)輔助性T細(xì)胞（Th）介導(dǎo)的細(xì)胞免疫3.環(huán)境因素：精神刺激、感染、創(chuàng)傷等免疫功能紊亂Ts細(xì)胞損害Th細(xì)胞輔助下產(chǎn)生抗體細(xì)胞免疫甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、病因和發(fā)病機(jī)制1．遺傳因素：體液免疫TRAbTSAb+7三、臨床表現(xiàn)（三大表現(xiàn)）甲狀腺毒癥（與病情程度成正比）甲狀腺腫大（與病情程度不成比例）眼征（與病情程度不成比例）甲狀腺功能亢進(jìn)癥三、臨床表現(xiàn)（三大表現(xiàn)）甲狀腺毒癥（與病情程度成正比）甲狀腺8（一）甲狀腺毒癥高代謝綜合征：怕熱多汗、低熱、體重下降或消瘦、疲倦乏力精神神經(jīng)：焦躁易怒、失眠、手、眼瞼、舌震顫心血管：心動(dòng)過(guò)速、氣短、胸悶、SBP↑、脈壓增大大、甲亢性心臟病消化：食欲亢進(jìn)、便次增多或腹瀉，……其他：肌肉骨骼、生殖、造血、。。。。。。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（一）甲狀腺毒癥高代謝綜合征：怕熱多汗、低熱、體重下降或消瘦91，高代謝綜合癥基礎(chǔ)代謝率（BMR）增高糖代謝：糖耐量減低和糖尿病加重脂肪：總膽固醇降低蛋白質(zhì)：分解增強(qiáng)，消瘦；尿肌酸排出增多甲狀腺功能亢進(jìn)癥1，高代謝綜合癥基礎(chǔ)代謝率（BMR）增高糖代謝：糖耐量減低10興奮性增高，易激動(dòng)，煩躁多慮，注意力分散。震顫，腱反射亢進(jìn)2，精神、神經(jīng)系統(tǒng)甲狀腺功能亢進(jìn)癥興奮性增高，易激動(dòng)，煩躁多慮，注意力分散。2，精神、神經(jīng)系統(tǒng)113.心血管系統(tǒng)：癥狀：心悸、氣短體征：心率快第一心音亢進(jìn)心臟大－－甲亢心心律失常（心房纖顫）

BP：脈壓差大，周?chē)苷餍穆?、脈壓可作為判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志甲狀腺功能亢進(jìn)癥3.心血管系統(tǒng)：癥狀：心悸、氣短體征：心率快心率、脈壓可12

6.生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽(yáng)痿，偶見(jiàn)乳房發(fā)育

7.造血系統(tǒng)：白細(xì)胞降低，外周血淋巴細(xì)胞比例增加，血小板壽命縮短，引起血小板減少性紫癜。

4.消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，體重減輕，大便次數(shù)增多（不出現(xiàn)便秘），肝大及功能損害。

5.肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性癱瘓、肌?。o(wú)力和肌萎縮）、骨質(zhì)疏松、肢端粗厚等。甲狀腺功能亢進(jìn)癥6.生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽(yáng)痿，偶見(jiàn)乳房發(fā)育13彌漫性、對(duì)稱(chēng)性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。（腫大程度與病情不成正比）重要體征：

甲狀腺可聽(tīng)到血管雜音。（二）甲狀腺腫大甲狀腺功能亢進(jìn)癥彌漫性、對(duì)稱(chēng)性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。（二）甲狀腺1425-50%病人出現(xiàn)眼征單純性突眼：眼球向前突出，<19mm上眼瞼攣縮、眼裂增寬瞬目減少上眼瞼下落慢前額皮膚不能皺起輻輳不良浸潤(rùn)性突眼：有明顯自覺(jué)癥狀如畏光、流淚、復(fù)視、異物感。突眼度>20mm、結(jié)膜充血（三）眼征甲狀腺功能亢進(jìn)癥（三）眼征甲狀腺功能亢進(jìn)癥15浸潤(rùn)性突眼：占5％。單純性突眼甲狀腺功能亢進(jìn)癥浸潤(rùn)性突眼：占5％。單純性突眼甲狀腺功能亢進(jìn)癥16四、特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型甲狀腺危象

1.主要誘因：①應(yīng)激狀態(tài)②嚴(yán)重軀體疾?、劭诜^(guò)量TH制劑④?chē)?yán)重精神創(chuàng)傷⑤手術(shù)中過(guò)度擠壓甲狀腺甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型甲狀腺危象甲狀腺功能亢進(jìn)癥17四、特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型甲狀腺危象2.臨床表現(xiàn)：（1）高代謝：高熱（39℃以上），大汗淋漓。（2）心血管：脈率快（140～240次/分）常有心房撲動(dòng)或纖顫

（3）消化系統(tǒng)：畏寒、惡心、嘔吐、腹瀉，或因大量失水導(dǎo)致虛脫、休克。（4）神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、最終昏迷。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增多，T3、T4升高，血TSH明顯降低。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型甲狀腺危象甲狀腺功能亢進(jìn)癥18實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲狀腺激素測(cè)定：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3促甲狀腺激素測(cè)定：敏感指標(biāo)、sTSH、uTSH甲狀腺攝碘率：3h>25%，24h>45%，高峰前移甲狀腺自身抗體測(cè)定：TSAb-早期診斷、病情活動(dòng)、復(fù)發(fā)，TGAb、TPOAb影象學(xué)檢查：超聲、CT、MRI、核素掃描甲狀腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲狀腺激素測(cè)定：TT3、TT4、FT3、FT419六、診斷要點(diǎn)

病史＋臨床表現(xiàn)

擬診＋輔助檢查

確診甲狀腺功能亢進(jìn)癥六、診斷要點(diǎn)病史＋臨床表現(xiàn)擬診＋輔助檢查20七、治療一、一般治療：適當(dāng)休息和各種支持治療。二、抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs,ATD）

1．

適應(yīng)癥：

病情輕、甲狀腺輕度至中度腫大者。

20歲以下，或孕婦或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)者。

術(shù)前準(zhǔn)備。

甲狀腺次全切除手術(shù)復(fù)發(fā)而不適宜131I治療者。

作為放射性131I治療前后的輔助治療。

2、常用藥物硫脲類(lèi)：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑類(lèi)藥物：甲疏咪唑（Mn）及卡比馬唑（CMZ）等。作用機(jī)制：抑制甲狀腺內(nèi)過(guò)氧化酶系抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘抑制TH合成甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、治療一、一般治療：適當(dāng)休息和各種支持治療。抑制甲狀腺內(nèi)過(guò)21七、治療

劑量與療程：長(zhǎng)期用藥初治期;PTU300－450mg/d減量期：癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常即可減量維持期：癥狀消失，體征明顯好轉(zhuǎn)。維持1.5－2年副作用（1）粒細(xì)胞減少（2）皮疹（3）膽汁淤積性黃疸、中毒性性肝炎、血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)痛等。3.其他藥物（1）復(fù)方碘溶液：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。（2）B受體阻滯劑：用于改善甲亢初治期的癥狀。甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、治療初治期;PTU300－450mg/d減量期：癥狀緩22放射性I131治療適應(yīng)證甲亢復(fù)發(fā)手術(shù)后復(fù)發(fā)藥物治療無(wú)效甲狀腺功能亢進(jìn)癥放射性I131治療適應(yīng)證甲狀腺功能亢進(jìn)癥23放射性I131治療禁忌證嚴(yán)重心、肝、腎衰竭、活動(dòng)期肺結(jié)核外周血WBC<3*109或中性粒細(xì)胞1.5*109重癥侵潤(rùn)性突眼甲狀腺危象甲狀腺不能攝碘妊娠甲狀腺功能亢進(jìn)癥放射性I131治療禁忌證甲狀腺功能亢進(jìn)癥24七、治療四、手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)治愈率可達(dá)95％以上，但可引起多種并發(fā)癥。五、甲狀腺危象的防治：

1．抑制TH合成

2．抑制TH釋放

3．抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3和（或）T3與細(xì)胞受體結(jié)合：

4．必要時(shí)血液透析

5．對(duì)癥支持治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥25八、護(hù)理評(píng)估病史患病及治療經(jīng)過(guò)：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人患病的起始時(shí)間、主要癥狀及其特點(diǎn)。心理-精神-社會(huì)狀況：評(píng)估病人患病后對(duì)日常生活的影響，是否有睡眠、活動(dòng)量及活動(dòng)耐力的改變。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、護(hù)理評(píng)估病史甲狀腺功能亢進(jìn)癥26身體評(píng)估

(l)–般狀態(tài)：

①生命體征：觀察有無(wú)體溫升高、脈搏加快、脈壓增寬等表現(xiàn)；：②意識(shí)精神狀態(tài)：觀察病人有無(wú)興奮易怒、失眠不安等表現(xiàn)或神志淡漠、嗜睡、反應(yīng)：遲鈍等；③營(yíng)養(yǎng)狀況：評(píng)估病人有無(wú)消瘦、體重下降、貧血等營(yíng)養(yǎng)狀況改變。

(2)皮膚黏膜：評(píng)估皮膚是否濕潤(rùn)、多汗，有無(wú)皮膚紫癜，脛骨前皮膚有無(wú)增厚、變粗及大小不等的紅色斑塊和結(jié)節(jié)。

(3)眼征：觀察和測(cè)量突眼度。評(píng)估有無(wú)眼球突出、眼裂增寬，有無(wú)視力疲勞、畏光、復(fù)視、視力減退、視野變小，有無(wú)角膜潰瘍等。八、護(hù)理評(píng)估甲狀腺功能亢進(jìn)癥身體評(píng)估八、護(hù)理評(píng)估甲狀腺功能亢進(jìn)癥27身體評(píng)估(4)甲狀腺：了解甲狀腺腫大程度，是否呈彌漫性、對(duì)稱(chēng)性腫大，有無(wú)震顫和血管雜音(5)心臟、血管：有無(wú)心率增快、心尖部收縮期雜音、心律失常等，有無(wú)周?chē)苷鳌?6)消化系統(tǒng)：有無(wú)稀便、排便次數(shù)增加等。(7)骨骼肌肉：有無(wú)肌無(wú)力、肌萎縮和杵狀指等。八、護(hù)理評(píng)估甲狀腺功能亢進(jìn)癥身體評(píng)估八、護(hù)理評(píng)估甲狀腺功能亢進(jìn)癥28實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

(1)血清TH水平有無(wú)升高。

(2)血中TR從、TS從及其他自身抗體是否陽(yáng)性。

(3)甲狀腺攝1311率是否增高，T3抑制試驗(yàn)是否示甲狀腺攝1311率不能被明顯抑制。八、護(hù)理評(píng)估甲狀腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查八、護(hù)理評(píng)估甲狀腺功能亢進(jìn)癥29九、主要護(hù)理診斷1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與代謝增高有關(guān)。2活動(dòng)無(wú)耐力：

與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無(wú)力等有關(guān)3應(yīng)對(duì)無(wú)效與性格及情緒改變有關(guān)

4有組織完整性受損的危險(xiǎn)

與突眼有關(guān)5潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象

與代謝紊亂、甲狀腺素分泌過(guò)多有關(guān)甲狀腺功能亢進(jìn)癥九、主要護(hù)理診斷1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：甲狀腺功能亢進(jìn)癥30十、護(hù)理目標(biāo)

1病人能恢復(fù)并保持正常體重。

2能逐步增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯不適。

3能恢復(fù)并保持足夠的應(yīng)對(duì)能力。

4能切實(shí)執(zhí)行保護(hù)眼睛的措施，無(wú)感染發(fā)生，角膜無(wú)損傷。

5能主動(dòng)避免誘發(fā)甲狀腺危象的因素，發(fā)生甲狀腺危象能得到及時(shí)救治。甲狀腺功能亢進(jìn)癥十、護(hù)理目標(biāo)1病人能恢復(fù)并保持正常體重。甲狀腺功31十一、護(hù)理措施1，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（1）體重監(jiān)測(cè)：經(jīng)常測(cè)量體重，根據(jù)病人體重變化情況調(diào)整飲食計(jì)劃。（2）飲食護(hù)理（3）用藥護(hù)理甲狀腺功能亢進(jìn)癥十一、護(hù)理措施1，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量甲狀腺功能亢進(jìn)癥32

2，活動(dòng)無(wú)耐力

(l)休息與活動(dòng)：

(2)環(huán)境：

(3)生活護(hù)理：十一、護(hù)理措施甲狀腺功能亢進(jìn)癥2，活動(dòng)無(wú)耐力十一、護(hù)理措施甲狀腺功能亢進(jìn)癥33十一、護(hù)理措施3．應(yīng)對(duì)無(wú)效

(1)心理護(hù)理：

(2)家庭和社會(huì)支持：

(3)病情觀察：甲狀腺功能亢進(jìn)癥十一、護(hù)理措施3．應(yīng)對(duì)無(wú)效甲狀腺功能亢進(jìn)癥344．有組織完整性受損的危險(xiǎn)1．保護(hù)眼睛2．按醫(yī)囑使用藥物。3．高枕臥位和限制鈉鹽4．定期眼科檢查以防角膜潰瘍?cè)斐墒?。十一、護(hù)理措施甲狀腺功能亢進(jìn)癥4．有組織完整性受損的危險(xiǎn)十一、護(hù)理措施甲狀腺功能亢進(jìn)癥355．潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象

(1)避免誘因：指導(dǎo)病人自我心理調(diào)整，避免感染、嚴(yán)重精神刺激、創(chuàng)傷等誘發(fā)因素。

(2)病情監(jiān)測(cè)：觀察生命體征和神志變化。若原有甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)發(fā)熱（體溫>39C）、嚴(yán)重乏力、煩躁、多汗、心悸、心率>140次／分、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水等應(yīng)警惕甲狀腺危象發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。

十一、護(hù)理措施甲狀腺功能亢進(jìn)癥5．潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象十一、護(hù)理措施甲狀腺功能亢進(jìn)癥361)立即吸氧：絕對(duì)臥床休息，呼吸困難時(shí)取半臥位，立即給予吸氧2)及時(shí)準(zhǔn)確給藥：迅速建立靜脈通路。按醫(yī)囑使用PTU、復(fù)方碘溶液、p-腎上腺素能受體阻滯劑、氫化可的松等藥物。使用丙硫氧嘧啶及碘劑時(shí)注意觀察病情變化，嚴(yán)格掌握碘劑的劑量，并觀察中毒或過(guò)敏反應(yīng)。準(zhǔn)備好搶救藥物，如鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥物、強(qiáng)心劑等。3)密切觀察病情變化：定時(shí)測(cè)量生命體征，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀察神志的變化。4)對(duì)癥護(hù)理：體溫過(guò)高者給予冰敷或酒精擦浴降溫。躁動(dòng)不安者使用床檔保護(hù)病人安全；昏迷者加強(qiáng)皮膚口腔護(hù)理，定時(shí)翻身，防止壓瘡、肺炎的發(fā)生。腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)注意肛周護(hù)理，預(yù)防肛周感染。(3)緊急處理配合甲狀腺功能亢進(jìn)癥1)立即吸氧：絕對(duì)臥床休息，呼吸困難時(shí)取半臥位，立即給予吸氧371，病人體重恢復(fù)至正常范圍并保持穩(wěn)定。2，能耐受日?；顒?dòng)，生活自理，活動(dòng)耐力增加。3，能解釋情緒和行為改變的原因，能正確處理生活突發(fā)事件。4，能采取各項(xiàng)保護(hù)眼睛的措施，無(wú)結(jié)膜炎、角膜炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。5，未發(fā)生甲狀腺危象或發(fā)生甲狀腺危象時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。十二、護(hù)理評(píng)價(jià)甲狀腺功能亢進(jìn)癥1，病人體重恢復(fù)至正常范圍并保持穩(wěn)定。十二、護(hù)理評(píng)價(jià)甲狀腺功38十三、健康指導(dǎo)1疾病知識(shí)指導(dǎo)指導(dǎo)有關(guān)甲亢的知識(shí)和保護(hù)眼睛的方法和技巧，教會(huì)病人自我護(hù)理。指導(dǎo)病人注意加強(qiáng)自我保護(hù)，上衣領(lǐng)宜寬松，避免壓迫甲狀腺，嚴(yán)禁用手?jǐn)D壓甲狀腺以免TH分泌過(guò)多，加重病情。鼓勵(lì)病人保持身心愉快，避免精神刺激或過(guò)度勞累，建立和諧的人際關(guān)系和良好的社會(huì)支持系統(tǒng)。2用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)病人堅(jiān)持遵醫(yī)囑按劑量、按療程服藥，不可隨意減量和停藥。服用抗甲狀腺藥物的開(kāi)始3個(gè)月，每周查血象1次，每隔1-2月做甲狀腺功能測(cè)定，每天清晨起床前自測(cè)脈搏，定期測(cè)量體重。脈搏減慢、體增加是治療有效的標(biāo)志。若出現(xiàn)高熱、惡心、嘔吐、不明原因腹瀉、突眼加重等，警惕甲狀腺危象可能，應(yīng)及時(shí)就診。甲狀腺功能亢進(jìn)癥十三、健康指導(dǎo)1疾病知識(shí)指導(dǎo)指導(dǎo)有關(guān)甲亢的知識(shí)和保護(hù)眼睛39十三、健康指導(dǎo)生育指導(dǎo)對(duì)有生育需要的女性病人，應(yīng)告知其妊娠可加重甲亢，宜治愈后再妊娠。對(duì)妊娠期甲亢病人，應(yīng)指導(dǎo)其避免各種對(duì)母親及胎兒造成影響的因素，宜選用抗甲狀腺藥物治療，禁用1311治療，慎用普萘洛爾，加強(qiáng)胎兒監(jiān)測(cè)。產(chǎn)后如需繼續(xù)服藥，則不宜哺乳。社區(qū)-家庭支持指導(dǎo)病人出院后到所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔，充分利社區(qū)衛(wèi)生資源，接受社區(qū)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。社區(qū)護(hù)士應(yīng)對(duì)甲亢病人定期家訪，給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)。評(píng)估內(nèi)容包括病人的日常生活方式、病情、服藥依從性、情緒狀態(tài)、人際關(guān)系等，鼓勵(lì)家屬主動(dòng)關(guān)心病人并理解病人的情緒狀態(tài)，促進(jìn)病人與家屬之間的良性互動(dòng)，以促進(jìn)病人的康復(fù)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥十三、健康指導(dǎo)生育指導(dǎo)對(duì)有生育需要的女性病人，應(yīng)告知其妊40

思考題

1GD有哪些典型臨床表現(xiàn)？

2怎樣對(duì)甲亢病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？

3甲亢病人常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施？GD發(fā)病與哪些因素有關(guān)？GD有哪些典型臨床表現(xiàn)、特殊臨床表現(xiàn)？如何診斷甲亢？應(yīng)注意與哪些疾病相鑒別？甲亢治療有哪些方法？抗甲藥如何應(yīng)用？甲狀腺功能亢進(jìn)癥思考題1GD有哪些典型臨床41謝謝甲狀腺功能亢進(jìn)癥謝謝甲狀腺功能亢進(jìn)癥42第七章內(nèi)分泌與代謝性疾病病人的護(hù)理第四節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥第七章內(nèi)分泌與代謝性疾病病人的護(hù)理甲狀腺功能亢進(jìn)癥43

學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】甲亢的概念、臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)。【熟悉】甲亢危象的治療護(hù)理【了解】本病的實(shí)驗(yàn)室檢查及發(fā)病機(jī)制。甲狀腺功能亢進(jìn)癥學(xué)習(xí)目標(biāo)【掌握】甲亢的概念、臨床表現(xiàn)及44甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥45概念甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）是指甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）分泌過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）指血液循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)循環(huán)消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。甲狀腺功能亢進(jìn)癥概念甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）甲狀腺功能亢進(jìn)癥46分類(lèi)1、甲狀腺性甲亢彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。虮炯卓海℉ashitoxicosis)甲狀腺癌（濾泡型腺癌）多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢）毒性腺瘤（單發(fā)或多發(fā)，Plummer?。┒喟l(fā)性自身免疫性?xún)?nèi)分泌腺瘤伴甲亢新生兒甲亢碘甲亢遺傳性毒性甲狀腺增生癥/遺傳性毒性甲狀腺腫2、垂體性甲亢（TSH甲亢）或HCG相關(guān)性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等）

3、伴瘤綜合癥4、卵巢甲狀腺腫伴甲亢5、醫(yī)源性甲亢6、暫時(shí)性甲亢

甲狀腺功能亢進(jìn)癥分類(lèi)1、甲狀腺性甲亢甲狀腺功能亢進(jìn)癥47

一、Graves病

Graves?。ê?jiǎn)稱(chēng)GD）又稱(chēng)毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴T(mén)H分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病特點(diǎn)甲狀腺毒癥甲狀腺腫大眼征甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、Graves病Graves病（簡(jiǎn)稱(chēng)GD48二、病因和發(fā)病機(jī)制

1．遺傳因素：2．免疫因素體液免疫TRAbTSAb+TSH受體類(lèi)似TSH生物效應(yīng)（是GD直接的直接致病原因）TSBAb＋TSH受體阻斷TSH與受體結(jié)合（抑制甲狀腺增生和激素產(chǎn)生）TSAbTSBAbTGITGI+TSH受體

僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生不引起甲狀腺功能亢進(jìn)輔助性T細(xì)胞（Th）介導(dǎo)的細(xì)胞免疫3.環(huán)境因素：精神刺激、感染、創(chuàng)傷等免疫功能紊亂Ts細(xì)胞損害Th細(xì)胞輔助下產(chǎn)生抗體細(xì)胞免疫甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、病因和發(fā)病機(jī)制1．遺傳因素：體液免疫TRAbTSAb+49三、臨床表現(xiàn)（三大表現(xiàn)）甲狀腺毒癥（與病情程度成正比）甲狀腺腫大（與病情程度不成比例）眼征（與病情程度不成比例）甲狀腺功能亢進(jìn)癥三、臨床表現(xiàn)（三大表現(xiàn)）甲狀腺毒癥（與病情程度成正比）甲狀腺50（一）甲狀腺毒癥高代謝綜合征：怕熱多汗、低熱、體重下降或消瘦、疲倦乏力精神神經(jīng)：焦躁易怒、失眠、手、眼瞼、舌震顫心血管：心動(dòng)過(guò)速、氣短、胸悶、SBP↑、脈壓增大大、甲亢性心臟病消化：食欲亢進(jìn)、便次增多或腹瀉，……其他：肌肉骨骼、生殖、造血、。。。。。。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（一）甲狀腺毒癥高代謝綜合征：怕熱多汗、低熱、體重下降或消瘦511，高代謝綜合癥基礎(chǔ)代謝率（BMR）增高糖代謝：糖耐量減低和糖尿病加重脂肪：總膽固醇降低蛋白質(zhì)：分解增強(qiáng)，消瘦；尿肌酸排出增多甲狀腺功能亢進(jìn)癥1，高代謝綜合癥基礎(chǔ)代謝率（BMR）增高糖代謝：糖耐量減低52興奮性增高，易激動(dòng)，煩躁多慮，注意力分散。震顫，腱反射亢進(jìn)2，精神、神經(jīng)系統(tǒng)甲狀腺功能亢進(jìn)癥興奮性增高，易激動(dòng)，煩躁多慮，注意力分散。2，精神、神經(jīng)系統(tǒng)533.心血管系統(tǒng)：癥狀：心悸、氣短體征：心率快第一心音亢進(jìn)心臟大－－甲亢心心律失常（心房纖顫）

BP：脈壓差大，周?chē)苷餍穆省⒚}壓可作為判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志甲狀腺功能亢進(jìn)癥3.心血管系統(tǒng)：癥狀：心悸、氣短體征：心率快心率、脈壓可54

6.生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽(yáng)痿，偶見(jiàn)乳房發(fā)育

7.造血系統(tǒng)：白細(xì)胞降低，外周血淋巴細(xì)胞比例增加，血小板壽命縮短，引起血小板減少性紫癜。

4.消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，體重減輕，大便次數(shù)增多（不出現(xiàn)便秘），肝大及功能損害。

5.肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性癱瘓、肌?。o(wú)力和肌萎縮）、骨質(zhì)疏松、肢端粗厚等。甲狀腺功能亢進(jìn)癥6.生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽(yáng)痿，偶見(jiàn)乳房發(fā)育55彌漫性、對(duì)稱(chēng)性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。（腫大程度與病情不成正比）重要體征：

甲狀腺可聽(tīng)到血管雜音。（二）甲狀腺腫大甲狀腺功能亢進(jìn)癥彌漫性、對(duì)稱(chēng)性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。（二）甲狀腺5625-50%病人出現(xiàn)眼征單純性突眼：眼球向前突出，<19mm上眼瞼攣縮、眼裂增寬瞬目減少上眼瞼下落慢前額皮膚不能皺起輻輳不良浸潤(rùn)性突眼：有明顯自覺(jué)癥狀如畏光、流淚、復(fù)視、異物感。突眼度>20mm、結(jié)膜充血（三）眼征甲狀腺功能亢進(jìn)癥（三）眼征甲狀腺功能亢進(jìn)癥57浸潤(rùn)性突眼：占5％。單純性突眼甲狀腺功能亢進(jìn)癥浸潤(rùn)性突眼：占5％。單純性突眼甲狀腺功能亢進(jìn)癥58四、特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型甲狀腺危象

1.主要誘因：①應(yīng)激狀態(tài)②嚴(yán)重軀體疾?、劭诜^(guò)量TH制劑④?chē)?yán)重精神創(chuàng)傷⑤手術(shù)中過(guò)度擠壓甲狀腺甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型甲狀腺危象甲狀腺功能亢進(jìn)癥59四、特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型甲狀腺危象2.臨床表現(xiàn)：（1）高代謝：高熱（39℃以上），大汗淋漓。（2）心血管：脈率快（140～240次/分）常有心房撲動(dòng)或纖顫

（3）消化系統(tǒng)：畏寒、惡心、嘔吐、腹瀉，或因大量失水導(dǎo)致虛脫、休克。（4）神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、最終昏迷。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增多，T3、T4升高，血TSH明顯降低。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、特殊臨床表現(xiàn)及類(lèi)型甲狀腺危象甲狀腺功能亢進(jìn)癥60實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲狀腺激素測(cè)定：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3促甲狀腺激素測(cè)定：敏感指標(biāo)、sTSH、uTSH甲狀腺攝碘率：3h>25%，24h>45%，高峰前移甲狀腺自身抗體測(cè)定：TSAb-早期診斷、病情活動(dòng)、復(fù)發(fā)，TGAb、TPOAb影象學(xué)檢查：超聲、CT、MRI、核素掃描甲狀腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲狀腺激素測(cè)定：TT3、TT4、FT3、FT461六、診斷要點(diǎn)

病史＋臨床表現(xiàn)

擬診＋輔助檢查

確診甲狀腺功能亢進(jìn)癥六、診斷要點(diǎn)病史＋臨床表現(xiàn)擬診＋輔助檢查62七、治療一、一般治療：適當(dāng)休息和各種支持治療。二、抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs,ATD）

1．

適應(yīng)癥：

病情輕、甲狀腺輕度至中度腫大者。

20歲以下，或孕婦或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)者。

術(shù)前準(zhǔn)備。

甲狀腺次全切除手術(shù)復(fù)發(fā)而不適宜131I治療者。

作為放射性131I治療前后的輔助治療。

2、常用藥物硫脲類(lèi)：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑類(lèi)藥物：甲疏咪唑（Mn）及卡比馬唑（CMZ）等。作用機(jī)制：抑制甲狀腺內(nèi)過(guò)氧化酶系抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘抑制TH合成甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、治療一、一般治療：適當(dāng)休息和各種支持治療。抑制甲狀腺內(nèi)過(guò)63七、治療

劑量與療程：長(zhǎng)期用藥初治期;PTU300－450mg/d減量期：癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常即可減量維持期：癥狀消失，體征明顯好轉(zhuǎn)。維持1.5－2年副作用（1）粒細(xì)胞減少（2）皮疹（3）膽汁淤積性黃疸、中毒性性肝炎、血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)痛等。3.其他藥物（1）復(fù)方碘溶液：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。（2）B受體阻滯劑：用于改善甲亢初治期的癥狀。甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、治療初治期;PTU300－450mg/d減量期：癥狀緩64放射性I131治療適應(yīng)證甲亢復(fù)發(fā)手術(shù)后復(fù)發(fā)藥物治療無(wú)效甲狀腺功能亢進(jìn)癥放射性I131治療適應(yīng)證甲狀腺功能亢進(jìn)癥65放射性I131治療禁忌證嚴(yán)重心、肝、腎衰竭、活動(dòng)期肺結(jié)核外周血WBC<3*109或中性粒細(xì)胞1.5*109重癥侵潤(rùn)性突眼甲狀腺危象甲狀腺不能攝碘妊娠甲狀腺功能亢進(jìn)癥放射性I131治療禁忌證甲狀腺功能亢進(jìn)癥66七、治療四、手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)治愈率可達(dá)95％以上，但可引起多種并發(fā)癥。五、甲狀腺危象的防治：

1．抑制TH合成

2．抑制TH釋放

3．抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3和（或）T3與細(xì)胞受體結(jié)合：

4．必要時(shí)血液透析

5．對(duì)癥支持治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥67八、護(hù)理評(píng)估病史患病及治療經(jīng)過(guò)：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人患病的起始時(shí)間、主要癥狀及其特點(diǎn)。心理-精神-社會(huì)狀況：評(píng)估病人患病后對(duì)日常生活的影響，是否有睡眠、活動(dòng)量及活動(dòng)耐力的改變。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、護(hù)理評(píng)估病史甲狀腺功能亢進(jìn)癥68身體評(píng)估

(l)–般狀態(tài)：

①生命體征：觀察有無(wú)體溫升高、脈搏加快、脈壓增寬等表現(xiàn)；：②意識(shí)精神狀態(tài)：觀察病人有無(wú)興奮易怒、失眠不安等表現(xiàn)或神志淡漠、嗜睡、反應(yīng)：遲鈍等；③營(yíng)養(yǎng)狀況：評(píng)估病人有無(wú)消瘦、體重下降、貧血等營(yíng)養(yǎng)狀況改變。

(2)皮膚黏膜：評(píng)估皮膚是否濕潤(rùn)、多汗，有無(wú)皮膚紫癜，脛骨前皮膚有無(wú)增厚、變粗及大小不等的紅色斑塊和結(jié)節(jié)。

(3)眼征：觀察和測(cè)量突眼度。評(píng)估有無(wú)眼球突出、眼裂增寬，有無(wú)視力疲勞、畏光、復(fù)視、視力減退、視野變小，有無(wú)角膜潰瘍等。八、護(hù)理評(píng)估甲狀腺功能亢進(jìn)癥身體評(píng)估八、護(hù)理評(píng)估甲狀腺功能亢進(jìn)癥69身體評(píng)估(4)甲狀腺：了解甲狀腺腫大程度，是否呈彌漫性、對(duì)稱(chēng)性腫大，有無(wú)震顫和血管雜音(5)心臟、血管：有無(wú)心率增快、心尖部收縮期雜音、心律失常等，有無(wú)周?chē)苷鳌?6)消化系統(tǒng)：有無(wú)稀便、排便次數(shù)增加等。(7)骨骼肌肉：有無(wú)肌無(wú)力、肌萎縮和杵狀指等。八、護(hù)理評(píng)估甲狀腺功能亢進(jìn)癥身體評(píng)估八、護(hù)理評(píng)估甲狀腺功能亢進(jìn)癥70實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

(1)血清TH水平有無(wú)升高。

(2)血中TR從、TS從及其他自身抗體是否陽(yáng)性。

(3)甲狀腺攝1311率是否增高，T3抑制試驗(yàn)是否示甲狀腺攝1311率不能被明顯抑制。八、護(hù)理評(píng)估甲狀腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查八、護(hù)理評(píng)估甲狀腺功能亢進(jìn)癥71九、主要護(hù)理診斷1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與代謝增高有關(guān)。2活動(dòng)無(wú)耐力：

與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無(wú)力等有關(guān)3應(yīng)對(duì)無(wú)效與性格及情緒改變有關(guān)

4有組織完整性受損的危險(xiǎn)

與突眼有關(guān)5潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象

與代謝紊亂、甲狀腺素分泌過(guò)多有關(guān)甲狀腺功能亢進(jìn)癥九、主要護(hù)理診斷1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：甲狀腺功能亢進(jìn)癥72十、護(hù)理目標(biāo)

1病人能恢復(fù)并保持正常體重。

2能逐步增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯不適。

3能恢復(fù)并保持足夠的應(yīng)對(duì)能力。

4能切實(shí)執(zhí)行保護(hù)眼睛的措施，無(wú)感染發(fā)生，角膜無(wú)損傷。

5能主動(dòng)避免誘發(fā)甲狀腺危象的因素，發(fā)生甲狀腺危象能得到及時(shí)救治。甲狀腺功能亢進(jìn)癥十、護(hù)理目標(biāo)1病人能恢復(fù)并保持正常體重。甲狀腺功73十一、護(hù)理措施1，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（1）體重監(jiān)測(cè)：經(jīng)常測(cè)量體重，根據(jù)病人體重變化情況調(diào)整飲食計(jì)劃。（2）飲食護(hù)理（3）用藥護(hù)理甲狀腺功能亢進(jìn)癥十一、護(hù)理措施1，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量甲狀腺功能亢進(jìn)癥74

2，活動(dòng)無(wú)耐力

(l)休息與活動(dòng)：

(2)環(huán)境：

(3)生活護(hù)理：十一、護(hù)理措施甲狀腺功能亢進(jìn)癥2，活動(dòng)無(wú)耐力十一、護(hù)理措施甲狀腺功能亢進(jìn)癥75十一、護(hù)理措施3．應(yīng)對(duì)無(wú)效

(1)心理護(hù)理：

(2)家庭和社會(huì)支持：

(3)病情觀察：甲狀腺功能亢進(jìn)癥十一、護(hù)理措施3．應(yīng)對(duì)無(wú)效甲狀腺功能亢進(jìn)癥764．有組織完整性受損的危險(xiǎn)1．保護(hù)眼睛2．按醫(yī)囑使用藥物。3．高枕臥位和限制鈉鹽4．定期眼科檢查以防角膜潰瘍?cè)斐墒鳌Ｊ?、護(hù)理措施甲狀腺功能亢進(jìn)癥4．有組織完整性受損的危險(xiǎn)十一、護(hù)理措施甲狀腺功能亢進(jìn)癥775．潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象

(1)避免誘因：指導(dǎo)病人自我心理調(diào)整，避免感染、嚴(yán)重精神刺激、創(chuàng)傷等誘發(fā)因素。

(2)病情監(jiān)測(cè)：觀察生命體征和神志變化。若原有甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)發(fā)熱（體溫>39C）、嚴(yán)重乏力、煩躁、多汗、心悸、心率>140次