中醫(yī)院臨床藥學(xué)技能業(yè)績考核標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院藥事管理制度

中醫(yī)院臨床藥學(xué)技能業(yè)績考核標(biāo)準(zhǔn)為了加強(qiáng)我院的臨床藥師管理，提高藥學(xué)業(yè)務(wù)服務(wù)水平，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善臨床合理用藥水平，特制定我院的臨床藥師藥學(xué)技能業(yè)績考核標(biāo)準(zhǔn)（試行），基礎(chǔ)起步分為10分,另90分作為考核分，考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、基本合格三個(gè)檔式，具體考核內(nèi)容如下：（一）熟悉抽查病歷的標(biāo)準(zhǔn)、流程和方法，參與臨床查房，了解患者的病情與用藥情況，對藥物治療提出建議和意見，有記錄每病例得1分。（考核10分）；（二）參加危重患者救治、會診、死亡討論，參與藥物治療方案設(shè)計(jì)；有記錄每病例得2分。（考核10分）；（三）審核醫(yī)師開具的藥物治療醫(yī)囑或處方的合理性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正用藥失誤或錯(cuò)誤；并有記錄一次得1分。（考核10分）；（四）每位臨床藥師參加臨床用藥檢查的工作時(shí)間不得少于80%，平均每年不得少于40周，每項(xiàng)工作要有記錄，時(shí)間不夠得5分。（考核10分）；（五）每周至少進(jìn)行1次單獨(dú)藥學(xué)查房，有重點(diǎn)的書寫患者藥歷，每月至少交出1份有代表意義的藥歷，并做好工作記錄；達(dá)不到扣5分。（考核10分）工作時(shí)間（1）門診咨詢：每周星期一至星期五每日上午8:15點(diǎn)至11:30點(diǎn)，下午視工作需要安排。（2）臨床藥學(xué)組咨詢：每日正常工作時(shí)間。工作地點(diǎn)（1）門診咨詢：在門診藥房設(shè)立“藥師咨詢窗”，使患者清晰看到咨詢處及咨詢藥師。（2）臨床藥學(xué)組咨詢：臨床藥學(xué)各辦公室。工作方式（1）主動向患者、醫(yī)師、護(hù)理人員和公眾講授安全用藥知識，發(fā)放合理用藥宣傳材料及通過藥訊宣傳合理用藥的知識。（2）面對面解答有關(guān)藥物咨詢的問題。（3）通過電話及相關(guān)人員介紹解答有關(guān)藥物咨詢問題。工作內(nèi)容（1）建立咨詢記錄（時(shí)間、問題、解答、解答時(shí)限、參考資料，盡量保留患者的資料、電話、需求等）。（2）整理藥物咨詢資料。在我院《三院藥訊》上及時(shí)通報(bào)有關(guān)藥物咨詢知識。（3）每季度和每年度對咨詢情況進(jìn)行匯總分析，找出咨詢者需求或藥學(xué)人員需注意的問題等。并寫出文字材料或論文，報(bào)科主任審閱并留檔。（4）收集藥學(xué)人員藥物咨詢所需的資料。（5）建立與臨床科室良好的溝通渠道，及時(shí)回答藥物有關(guān)的咨詢問題。工作質(zhì)量的要求（1）熱誠、冷靜、耐心地聽取咨詢者的詢問，嚴(yán)禁對于咨詢問題推諉，損害藥學(xué)人員形象。（2）對不能確切回答的問題，應(yīng)積極尋求答案，再進(jìn)行恰當(dāng)?shù)鼗卮?。?dāng)面不能回答時(shí)，可有效利用信息資源或在臨床藥學(xué)小組共同磋商后，通過電話盡快給予及時(shí)回答。（3）針對不同咨詢對象（如患者、醫(yī)師、護(hù)理人員或公眾），從不同角度有側(cè)重地向其提供合理藥物信息，即有針對、有側(cè)重地回答不同人群的問題，對特殊人群應(yīng)提示其用藥過程中需注意的問題?；卮饐栴}應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)，通俗易懂；注意交流技巧；尊重咨詢者并為其保守秘密。（4）答詢內(nèi)容應(yīng)可靠可信，應(yīng)有據(jù)可查，每日門診咨詢?nèi)藛T至少應(yīng)填寫2份詳細(xì)有價(jià)值的咨詢記錄。中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強(qiáng)對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，情況嚴(yán)重的予以通報(bào)。醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評，并將點(diǎn)評結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，取消其抗菌藥物處方權(quán)：（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方的；（二）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；（三）使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；（四）索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財(cái)物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的；藥師出現(xiàn)以下情形之一的，按照《藥品管理法》有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動;情節(jié)嚴(yán)重的，依法給子降級、撤職、開除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反《藥品管理法》違法購入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；（二）違反《藥品管理法》未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的；（三）未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；（四）在藥品購銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的。中醫(yī)院抗菌藥品購進(jìn)管理制度為了保證購進(jìn)藥品的合法、合格，保證用藥安全。根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》制定本制度。嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥品購進(jìn)管理制度》，未經(jīng)審核批準(zhǔn)不得購進(jìn)。購進(jìn)藥品前，采購員必須向供貨企業(yè)索取加蓋該企業(yè)原印章的《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件，并與供貨單位簽訂藥品質(zhì)量保證協(xié)議書，協(xié)議書須標(biāo)明有效期。購進(jìn)藥品前，采購員必須對供貨企業(yè)的銷售人員進(jìn)行資格審查，審查的內(nèi)容包括：企業(yè)法人簽署的業(yè)務(wù)員委托書原件、業(yè)務(wù)員身份證復(fù)印件，證件加蓋供貨企業(yè)原印章。購進(jìn)抗菌藥物的品種嚴(yán)格執(zhí)行我院《抗菌藥品目錄》，采購人員不得自行增減。我院抗菌藥物品種原則上不超過50種，同一通用名稱注射劑型和服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭胞菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品規(guī)。凡臨床需要使用我院抗菌藥物目錄外的藥品或新藥時(shí)，必須由臨床科室提出書面申請，啟動臨時(shí)采購程序。經(jīng)事管理與藥物治療學(xué)委員會審批后方可采購，采購人員不得自行決定。臨時(shí)采購程序：因特殊感染患者治療需求，需使用本院采購目錄以外抗菌藥物的，由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、分管領(lǐng)導(dǎo)簽字后，由藥學(xué)部臨時(shí)一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時(shí)采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本院抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。購進(jìn)藥品應(yīng)有合法票據(jù)，并按規(guī)定建立購進(jìn)記錄，做到票、帳、貨相符。購進(jìn)記錄應(yīng)注明藥品的品種、劑型、規(guī)格、有效期、生產(chǎn)企業(yè)、供貨單位、購進(jìn)數(shù)量、購進(jìn)日期等內(nèi)容。購進(jìn)票據(jù)和記錄應(yīng)保存至超過藥品有效期一年，但不得少于二年。中醫(yī)院抗菌藥物臨時(shí)采購使用管理制度與程序一、臨時(shí)采購的抗菌藥物是指臨床抗感染治療急需的、在省網(wǎng)上集中采購目錄中標(biāo)，但是尚未列入《XX醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄》的抗菌藥物，或雖未中標(biāo)但無替代品種而臨床確需使用的抗菌藥物，可以啟動臨時(shí)采購程序。二、抗菌藥物臨時(shí)采購僅限于搶救、突發(fā)性疾病、災(zāi)情、疫情、?？苹蛲庠簩＜視\等急需的藥品。三、抗菌藥物臨時(shí)采購應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請報(bào)告，說明申請購入藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)藥學(xué)部主任核實(shí)、簽署意見后，報(bào)分管院長批準(zhǔn)簽字，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥學(xué)部一次性購入使用?！犊咕幬锱R時(shí)采購申請單》見附表四、抗菌藥物臨時(shí)采購申請必須經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意，藥學(xué)部方可進(jìn)入采購實(shí)施程序。情況異常緊急時(shí)，可先通知藥學(xué)部，報(bào)醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部審查，確認(rèn)情況屬實(shí)后，報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)審批后，事后到抗菌藥物管理工作小組備案，再補(bǔ)辦手續(xù)。五、抗菌藥物臨時(shí)采購僅限于一次性采購，再次使用時(shí)需再次申請。藥品購進(jìn)第一時(shí)間通知臨床申請科室。申請人應(yīng)保證該藥品在效期內(nèi)使用完畢，若造成滯銷損失由申請人負(fù)責(zé)處理，并將在2年內(nèi)不再受理該申請人的其他新藥臨時(shí)引進(jìn)申請。六、抗菌藥物臨時(shí)采購情況，在召開藥事管理與藥物治療學(xué)委員會時(shí)，需向委員會匯報(bào)，部分需長期使用的品種，經(jīng)委員會批準(zhǔn)并報(bào)相關(guān)部門批準(zhǔn)后，可作為醫(yī)院正式引進(jìn)的品種管理。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。七、醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部和抗菌藥物管理工作小組應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制臨時(shí)采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時(shí)采購程序不得超過5例次。如果超過5例次，抗菌藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查，決定是否同意繼續(xù)臨時(shí)采購或者列入常規(guī)藥品采購程序。中醫(yī)院處方管理制度為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《藥品管理法》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)，并根據(jù)我院相關(guān)規(guī)定制訂本制度。在醫(yī)院內(nèi)開具、調(diào)劑、計(jì)價(jià)收費(fèi)、保存處方的工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本制度。一、處方權(quán)的獲得我院經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師到醫(yī)務(wù)科備案，經(jīng)本科室主任簽字，醫(yī)務(wù)科審核，主管院長批準(zhǔn)后，即獲得處方權(quán)。醫(yī)師在我院的簽名留樣或者專用簽章交藥學(xué)部備案后，方可開具處方。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、試用期人員、進(jìn)修醫(yī)師無處方權(quán)。離、退休醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)院回聘者不再有處方權(quán)。由院方回聘者，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后，才能具有處方權(quán)。特殊藥品須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。二、處方的開具醫(yī)師開具處方遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。醫(yī)師根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。開具特殊藥品的處方嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。醫(yī)師開具處方使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況（參見醫(yī)院處方管理辦法實(shí)施規(guī)范），處方用量可適當(dāng)延長。特殊藥品處方用量嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特殊患者需使用麻醉藥品的，按我院《特殊患者使用麻醉藥品取藥流程》辦理。開具的處方必須具有處方醫(yī)師的簽名及專用簽章，二者缺一不可。藥劑人員憑備案簽名及專用簽章配發(fā)藥品。任何人不得模仿或代替醫(yī)師簽字。醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞普通處方時(shí)，其格式與手寫處方一致；藥師核發(fā)藥品時(shí)，核對打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方收存?zhèn)洳椤０凑招l(wèi)生部《處方管理辦法》要求，根據(jù)我院性質(zhì)、功能、任務(wù)，制定《醫(yī)院藥品處方集》并及時(shí)修正。按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》要求，我院按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1?2種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。三、處方書寫符合的規(guī)則患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。字跡清楚，不得涂改；如需修改，須在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱要使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。患者年齡填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。西藥和中成藥分別開具處方，中藥飲片單獨(dú)開具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。中藥飲片處方的書寫，一般按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，在藥品名稱之前寫明。藥品用法用量按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，注明原因并再次簽名。除特殊情況外，必須注明臨床診斷。手工開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線以示處方完畢。處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章與藥學(xué)部留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則重新登記留樣備案。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量使用法定劑量單位：重量以克（g）毫克（mg）微克（^g）納克（ng）為單位；容量以升（L）毫升（ml）為單位；國際單位（IU）單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，注明含量；中藥飲片以劑為單位。為區(qū)分藥品品種，處方醫(yī)師必須寫清楚藥品的劑型、規(guī)格等。四、處方的調(diào)劑按照衛(wèi)生部《衛(wèi)生技術(shù)人員職務(wù)試行條例》規(guī)定，取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員，包括主任藥師、副主任藥師、主管藥師、藥師、藥士，到藥學(xué)部備案，主管院長批準(zhǔn)后，即具有獨(dú)立處方調(diào)劑權(quán)。藥師簽名或者專用簽章式樣交藥學(xué)部備案后，方可進(jìn)行處方調(diào)劑工作。具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、調(diào)配、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。藥師調(diào)劑處方須遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。藥師須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。藥師須按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。藥師須認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。藥師對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：（1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定;（2）處方用藥與臨床診斷的相符性；（3）劑量、用法的正確性；（4）劑型與給藥途徑的合理性；（5）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（6）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（7）其它用藥不適宜情況。藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。并記錄在處方調(diào)劑問題專用記錄表上，經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名，同時(shí)注明時(shí)間。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，有權(quán)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并記錄在處方調(diào)劑問題專用記錄表上，經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名，同時(shí)注明時(shí)間。藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。藥師在完成處方調(diào)劑后，須在處方上簽名或者加蓋專用簽章。藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，原則上不得退換。遇特殊情況需按《藥品調(diào)劑退藥制度與流程》執(zhí)行。五、監(jiān)督管理醫(yī)務(wù)科和門診部負(fù)責(zé)加強(qiáng)對本院處方開具、調(diào)劑和保管的管理工作。按照《處方點(diǎn)評制度及實(shí)施規(guī)范》，藥學(xué)部負(fù)責(zé)填寫處方評價(jià)表，交醫(yī)院處方點(diǎn)評領(lǐng)導(dǎo)小組審核，定期由醫(yī)院處方點(diǎn)評領(lǐng)導(dǎo)小組（或授權(quán)）公布處方點(diǎn)評結(jié)果，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對相關(guān)人員進(jìn)行獎懲。藥學(xué)部將處方用藥情況超常預(yù)警及實(shí)施動態(tài)監(jiān)測情況報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科和門診部對對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)，登記并通報(bào)不合理處方，對相關(guān)人員進(jìn)行獎懲。醫(yī)務(wù)科和門診部對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。醫(yī)院對醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，取消處方權(quán)（1）被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；（2）考核不合格離崗培訓(xùn)期間；（3）被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；（4）不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的；（5）不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；（6）因開具處方牟取私利。未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開具處方。處方由藥學(xué)部妥善保存。普通處方、急診處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)院長批準(zhǔn)、登記備案，由藥學(xué)部負(fù)責(zé)組織銷毀。醫(yī)院各有關(guān)部門要積極配合衛(wèi)生行政部門的工作人員依法對醫(yī)院處方管理情況的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)反映情況，提供必要的資料，不得拒絕、阻礙、隱瞞。六、本制度由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部負(fù)責(zé)解釋。七、本制度自發(fā)布之日起實(shí)施，原醫(yī)院處方管理制度同時(shí)廢止。中醫(yī)院藥師參與臨床路徑工作制度在衛(wèi)生部印發(fā)的相關(guān)病種《臨床路徑》基礎(chǔ)上，依據(jù)《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《基本藥物目錄》和《處方集》等規(guī)范性文件，結(jié)合本院醫(yī)療實(shí)際，進(jìn)一步細(xì)化各病種臨床路徑，優(yōu)化診療流程，明確治療藥物，限定使用的耗材，科學(xué)測算并嚴(yán)格控制單病種診療費(fèi)用。對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者，原則上不得超過衛(wèi)生部公布的單病種診療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。一、藥師參與臨床路徑過程臨床路徑以實(shí)現(xiàn)高效率、高品質(zhì)的服務(wù)和減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)、合理運(yùn)用資源為目標(biāo)，是一個(gè)計(jì)劃、實(shí)施、檢查和修正的循環(huán)過程。多學(xué)科、多專業(yè)的成員XX組織起來，共同參與規(guī)范診療的過程和行為。在用藥過程中，藥師參與臨床路徑的制定和調(diào)整意見，對患者進(jìn)行藥學(xué)知識教育。二、藥師參與路徑中給藥計(jì)劃的制定參與路徑中給藥方案的制定根據(jù)循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價(jià)方法提供藥物信息和最佳給藥建議避免應(yīng)用不必要的藥物，保證用藥安全有效，降低藥費(fèi)，減輕患者負(fù)擔(dān)。三、藥師參與路徑中給藥計(jì)劃的實(shí)施在執(zhí)行過程中，臨床藥師的主要職責(zé)是藥學(xué)監(jiān)護(hù)（及時(shí)了解效果和發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)），并進(jìn)行客觀評價(jià)；及時(shí)與其他相關(guān)專業(yè)的專家溝通，提出臨床路徑的調(diào)整意見，以提高藥物的治療效果；減少藥物的不良反應(yīng)。檢查處方的完整性、藥物的相互作用、注射藥的配伍禁忌、患者個(gè)體情況、給藥劑量、給藥途徑及給藥頻率等。患者用藥監(jiān)測包括解決藥物相關(guān)問題，如應(yīng)用藥物不當(dāng)和對個(gè)體差異大、治療窗小的藥物進(jìn)行治療藥物監(jiān)測（TDM）以及記錄藥物不良反應(yīng)（ADR）等。對患者進(jìn)行藥學(xué)知識教育，特別是出院帶藥。在有限的住院日內(nèi)，幫助患者樹立正確的用藥概念，使患者了解藥物的處置、治療方式及不良反應(yīng)。四、用藥分析與檢查進(jìn)行用藥分析，包括臨床路徑合理藥費(fèi)、患者平均藥費(fèi)、每月平均藥費(fèi)超過合理藥費(fèi)的患者人數(shù)及百分比、造成藥費(fèi)差異的藥物、醫(yī)師間的用藥差異、藥物治療效果及患者滿意度等。五、修正通過用藥分析找出差異，然后根據(jù)分析結(jié)果對臨床路徑中的給藥方案進(jìn)行修正。在經(jīng)典的臨床路徑中藥師發(fā)揮如下作用：運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的手段對藥物的選擇進(jìn)行監(jiān)督；制定藥物選擇和藥物劑量選擇的標(biāo)準(zhǔn)；監(jiān)測藥物的治療效果以及不良反應(yīng)（或建立監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)）；保證藥物治療在不同診療機(jī)構(gòu)間的可持續(xù)性。中醫(yī)院藥物遴選制度根據(jù)我院的臨床實(shí)際，制定我院藥物遴選制度遴選原則1?入選藥品應(yīng)具備安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的原則。要充分考慮藥品的安全性，臨床治療效果，兼顧藥品價(jià)格，滿足不同需求的人群。參考衛(wèi)生部公布的《基本藥物目錄》中品種。優(yōu)先選擇使用基本藥物，保證基本藥品的配備比例達(dá)到上級要求。保證重點(diǎn)專科品種齊全，臨床科室基本滿足需求的前提。重點(diǎn)遴選藥品范圍批準(zhǔn)生產(chǎn)的一類新藥。增加新的適應(yīng)癥的化學(xué)藥品，并且新增適應(yīng)癥無替代藥品。按照合理用藥的原則（如序貫療法等）補(bǔ)充劑型的不足。支持我院?？平ㄔO(shè)，開展新項(xiàng)目、提高治療手段及重視藥品的安全性所必須的藥品。配合醫(yī)改及降低藥品收入比例的低價(jià)格的藥品。補(bǔ)充醫(yī)保、新農(nóng)合備藥率不足的問題，入選的藥品一般應(yīng)是兼顧醫(yī)保、新農(nóng)合的藥物。各臨床專科需要，充實(shí)調(diào)整醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)達(dá)到三級醫(yī)院水平的藥品?；舅幬锬夸泝?nèi)的必備藥品。程序與方法由醫(yī)院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會組織編寫，藥學(xué)部具體承辦。按照入選的基本原則，廣泛征求臨床科室的意見。做到客觀、全面、公正的選擇藥品。屬于新藥的，由新藥評審領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)醫(yī)院的總體備藥情況提出品種目錄，提交醫(yī)院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會討論決定。屬于各?？朴盟幍模诜厢t(yī)院“藥品采購管理制度”、“新藥臨床使用的申請和審批制度”的原則下，根據(jù)本科室的用藥需求申請，提交藥事管理和藥物治療學(xué)委員會討論通過。屬于老藥淘汰的，由藥學(xué)部根據(jù)醫(yī)院藥品應(yīng)用情況，提出淘汰品種，交藥事管理和藥物治療學(xué)委員會討論淘汰。藥學(xué)部應(yīng)以不同的形式不定期地廣泛征求臨床科室的意見，做好定期修訂準(zhǔn)備工作。中醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理小組組織機(jī)構(gòu)及工作制度一、藥品質(zhì)量監(jiān)督管理小組組長：藥學(xué)部主任成員：藥房及藥庫負(fù)責(zé)人等二、工作制度藥品質(zhì)量管理工作直屬藥學(xué)部主任領(lǐng)導(dǎo)，下設(shè)質(zhì)量管理小組。藥學(xué)部主任擔(dān)任組長，各藥房負(fù)責(zé)人為管理小組成員。采購人員，藥房藥師、庫管員均為質(zhì)量監(jiān)督員，根據(jù)工作需要還可增設(shè)其他質(zhì)量監(jiān)督員。質(zhì)量監(jiān)督員、藥品驗(yàn)收員業(yè)務(wù)上歸質(zhì)量管理小組領(lǐng)導(dǎo)。質(zhì)量管理人員、質(zhì)檢人員必須具備實(shí)事求是和嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，敢于堅(jiān)持原則。質(zhì)量管理小組人員應(yīng)學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。質(zhì)量管理工作必須貫徹以預(yù)防為主的指導(dǎo)思想，切實(shí)做到正規(guī)渠道采購，杜絕不合格藥品流入。藥庫及藥房均應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，杜絕不合格藥品流入。發(fā)現(xiàn)不合格藥品應(yīng)規(guī)定處理，不得流出。質(zhì)量監(jiān)督員是自己所管轄的藥品的第一責(zé)任人，要定期對藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)，摸索藥品貯存期的變化規(guī)律，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題及時(shí)向質(zhì)量管理小組報(bào)告。質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對全院藥品質(zhì)量監(jiān)控。對上報(bào)的疑似問題藥品應(yīng)立即安排藥檢人員檢驗(yàn)或送檢，并及時(shí)封存疑似問題藥品等待處理。藥品質(zhì)檢人員要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和對分析結(jié)果負(fù)責(zé)。檢驗(yàn)記錄不得隨意更改或刪減，如需更改、刪減時(shí)應(yīng)在更改、刪減處劃條水平線，將正確內(nèi)容寫在其上方并由更改、刪減人簽名，標(biāo)明日期。質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對疑似問題藥品提出處理意見。對過期、變質(zhì)的不合格藥品及時(shí)報(bào)告，經(jīng)批準(zhǔn)后銷毀。質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對藥品質(zhì)量事故進(jìn)行分析、討論，提出書面處理意見，并組織質(zhì)量分析會，通報(bào)質(zhì)量事故，檢查落實(shí)質(zhì)量措施執(zhí)行情況。貫徹上級有關(guān)藥品質(zhì)量管理工作的方針、政策和法規(guī)。中醫(yī)院藥品養(yǎng)護(hù)管理制度藥庫、藥房工作人員負(fù)責(zé)儲存和陳列藥品的日常養(yǎng)護(hù)工作，每月對所保管的藥品進(jìn)行質(zhì)量養(yǎng)護(hù)，對發(fā)現(xiàn)的問題，有記錄可查。藥品養(yǎng)護(hù)應(yīng)貫徹“預(yù)防為主”原則，儲存藥品的倉庫應(yīng)陰涼、干燥、通風(fēng)；有安全、防霉、防蛀、防鼠、防蟲、防潮、防污染等設(shè)施，庫內(nèi)保持清潔衛(wèi)生。藥庫、藥房工作人員須認(rèn)真檢查倉庫及陳列環(huán)境的溫、濕度是否符合藥品儲存要求，定時(shí)做好二次記錄，有異常情況即采取相應(yīng)措施如：開窗通風(fēng)、閉窗防濕；空調(diào)降溫，并記錄采取措施后的溫濕度。質(zhì)量管理人員每月對庫房庫存藥品進(jìn)行質(zhì)量抽查，及時(shí)了解庫存、陳列藥品質(zhì)量狀況，采取相應(yīng)的防治措施。對3個(gè)月內(nèi)近效期藥品，按月及時(shí)催銷。對新進(jìn)品種、易變質(zhì)藥品、近效期藥品、曾發(fā)生質(zhì)量問題的相鄰批號的品種以及滯銷、貯存日久的品種應(yīng)加強(qiáng)重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)。養(yǎng)護(hù)中發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題，要及時(shí)與藥房負(fù)責(zé)人聯(lián)系，立即停止銷售和使用。報(bào)廢、待處理及有問題的藥品，必須與正常藥品分開，并建立不合格藥品臺帳，防止錯(cuò)用或重復(fù)報(bào)損，造成帳貨混亂和嚴(yán)重后果。中醫(yī)院抗菌藥物遴選和定期評估制度為規(guī)范抗菌藥物的遴選采購和臨床的合理使用，特制定本制度：醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門統(tǒng)采購供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動，不得在臨床使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的抗菌藥物。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)抗菌藥物，優(yōu)先《處方集》、《基本藥物目錄》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。醫(yī)院購進(jìn)抗菌藥物品種不得超過50種；同一通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1?2種。具有相似或相同藥學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。三代及四代頭胞菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物服劑型不得超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不得超過8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物服劑型和注射劑型各不得超過4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個(gè)品規(guī)。醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）應(yīng)向省廳備案。醫(yī)院確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，應(yīng)向設(shè)區(qū)的市衛(wèi)生提出申請，并詳細(xì)說明理由。由市衛(wèi)生核準(zhǔn)其申請抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類。醫(yī)療機(jī)構(gòu)新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請報(bào)告，經(jīng)藥學(xué)部提出意見后，報(bào)合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組審議。合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組2/3以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會2/3以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學(xué)部門、合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會可以提出清退或者更換意見。清退或者更換獲得抗菌藥物管理組1/2以上成員同意后執(zhí)行，并報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上6個(gè)月內(nèi)不得進(jìn)入本機(jī)構(gòu)藥物采購供應(yīng)目錄。因特殊感染患者治療需求，未列入本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本藥品供應(yīng)目錄的抗菌藥物，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以啟動臨時(shí)采購程序。臨時(shí)采購應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請報(bào)告，說明申請購入藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組審核同意后由藥學(xué)部門一次性購入使用。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制臨時(shí)采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時(shí)采購程序不得超過5次。如果超過5次，合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查，決定是否同意繼續(xù)臨時(shí)采購或者列入常規(guī)藥品采購程序。中醫(yī)院藥劑人員績效考核制度（一）藥學(xué)部要建立藥學(xué)人員考核領(lǐng)導(dǎo)小組，由科主任、組長定期、不定期地對藥劑人員進(jìn)行考核，考核成績存入業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。（二）藥學(xué)部要按上級的部署要求，據(jù)實(shí)際情況，每年一次，制定具體的考績、考核內(nèi)容、方法和標(biāo)準(zhǔn)。（三）政治思想和服務(wù)質(zhì)量按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行考核，藥學(xué)部要及時(shí)上報(bào)，留底存入藥學(xué)部的自建檔案。（四）藥學(xué)人員的出版著作發(fā)表論文、發(fā)明?？?、科研成果、技術(shù)革新、獲獎等級及在工作中有突出的成績、先進(jìn)事例或發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)及事故，均應(yīng)作為考績、考核內(nèi)容登記入科業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。（五）評審法是根據(jù)各類藥學(xué)人員的技術(shù)職稱的標(biāo)準(zhǔn)和各單位制定的實(shí)施規(guī)范，把藥學(xué)人員放在同級人員中進(jìn)行比較分析，在此基礎(chǔ)上作出綜合評價(jià)。評審法的考核內(nèi)容：（1）工作成績：根據(jù)職務(wù)職稱標(biāo)準(zhǔn)，檢查完成任務(wù)的情況，其關(guān)鍵是考察已經(jīng)取得的成績。（2）業(yè)務(wù)能力：能力可分為發(fā)揮能力和保有能力。通過工作成績、工作態(tài)度、干勁考核可判斷發(fā)揮能力；通過基本能力（知識技能和體力）和精神熟習(xí)能力（理解能力、判斷能力、創(chuàng)造能力、表達(dá)能力、籌劃能力、管理能力等）的考核，可判斷保有能力，即潛在能力。（3）學(xué)術(shù)水平：指基礎(chǔ)和專業(yè)知識水平，外語水平，論文和專著中學(xué)術(shù)見解的水平。（4）工作態(tài)度:包括紀(jì)律性、協(xié)調(diào)性、積極性和責(zé)任心。關(guān)鍵是考核以怎樣的干勁和工作態(tài)度工作。上述各項(xiàng)考核，工作成績、工作態(tài)度、思想品德，都是以過去式進(jìn)行，即考察過去的事實(shí)。而業(yè)務(wù)能力和學(xué)術(shù)水平是以現(xiàn)在式進(jìn)行，看考核時(shí)的能力和水平，即根據(jù)職稱必要條件，判斷一個(gè)人的能力和水平如何。要想有效利用能力，提高工作效率，取決于能否正確進(jìn)行這種能力評定。（六）計(jì)量考核方法是可能把一些考核內(nèi)容定量化，進(jìn)行計(jì)量和考核。例如配制處方數(shù)、成果登記、工作量計(jì)算等等。但由于藥學(xué)人員從事的腦力勞動，許多工作很難計(jì)量，或單以數(shù)量來判定。因此，這種方法是進(jìn)行評審法的一種輔助方法。中醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)控工作制度藥學(xué)部根據(jù)有關(guān)的法律法規(guī)制定出切實(shí)可行的質(zhì)量監(jiān)督管理制度和措施，并認(rèn)真落實(shí)。設(shè)藥品質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)控，制定相關(guān)制度，保證質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨(dú)立性。在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，質(zhì)量監(jiān)控人員應(yīng)做好全科的質(zhì)量監(jiān)督工作。按照相關(guān)工作制度和要求，監(jiān)督各崗位人員對操作規(guī)程及其他相關(guān)工作制度和文件的要求執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)不合理的行為，可以令其改正，同時(shí)向科主任報(bào)告。認(rèn)真做好日常的質(zhì)量監(jiān)控記錄。對特殊管理的藥品進(jìn)行監(jiān)督。對驗(yàn)收不合格的藥品，簽署處理意見，并監(jiān)督處理過程。中醫(yī)院不合理用藥及不合格處方的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)臨床用藥管理，保證患者用藥安全有效、簡便、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)，促進(jìn)合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，結(jié)合我院實(shí)際特制定不合理用藥及不合格處方的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，請各科室認(rèn)真執(zhí)行。一、不合格處方的界定處方缺項(xiàng)；對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)生未注明過敏試驗(yàn)及判定結(jié)果的；一張?zhí)幏匠^5種藥物的（營養(yǎng)補(bǔ)液和皮膚特殊用藥除外）；藥品不使用通用名書寫的；處方涂改不簽名的；每張?zhí)幏匠^一名患者用藥的；藥物劑量.劑型.規(guī)格.用法.用量不注明或書寫不規(guī)范的；病人年齡書寫不規(guī)范的；醫(yī)生簽名不與備案相一致或不簽全名的；藥品劑量和數(shù)量不使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫的；藥品劑量不使用規(guī)定單位的；處方書寫不清晰的。二、門、急診不合理用藥的界定標(biāo)準(zhǔn)處方用藥與臨床診斷不相符的；藥物用量或用法不正確的；給同一患者使用兩種以上藥理機(jī)制相同的藥物；有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；抗菌藥物靜脈給藥聯(lián)用兩種及兩種以上的（抗厭氧菌藥物除外）；門、急診病人靜脈給藥一次處方量超過三天的；門、急診病人使用抗菌藥物超過規(guī)定范圍的；超劑量用藥的；中藥注射劑與其他藥物配制于同一瓶液體中進(jìn)行輸液的。三、住院病人不合理用藥的界定標(biāo)準(zhǔn)無指征用藥；給同一患者同時(shí)使用兩種以上藥理機(jī)制相同的藥物;—級無菌手術(shù)術(shù)后使用抗菌藥物超過三天的；二級、三級無菌手術(shù)術(shù)后使用抗菌藥物超過五天的;病情不需要的超療程、超劑量用藥；不按藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用抗菌藥物的；感染病人體溫正常、癥狀及體征消失、血檢指標(biāo)正常后，抗菌藥物使用超過三天的；單一抗菌藥物連續(xù)使用超過十四天的；已明確的單一的普通細(xì)菌感染，使用二聯(lián)以上抗菌藥物的；中藥注射劑與其他藥物配制于同一瓶液體中進(jìn)行輸液的；中藥注射劑心腦血管藥物連續(xù)使用超過十天的；與臨床特殊病理、生理狀況相悖的用藥；有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；醫(yī)保及其他商業(yè)保險(xiǎn)病人不按用藥規(guī)定使用的。中醫(yī)院中藥飲片養(yǎng)護(hù)制度為規(guī)范藥品養(yǎng)護(hù)管理行為，確保藥品儲存養(yǎng)護(hù)質(zhì)量，根據(jù)《藥品管理法》及《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等法律法規(guī)，特制定本制度。養(yǎng)護(hù)員要熟悉中藥飲片養(yǎng)護(hù)知識，根據(jù)氣象變化和中藥飲片性質(zhì)作出變異預(yù)測，積極采取檢查、防預(yù)措施。堅(jiān)持以防為主、防治結(jié)合的方針，防止中藥飲片變異，把好保管養(yǎng)護(hù)關(guān)。要求：嚴(yán)把中藥飲片在庫質(zhì)量安全關(guān)；合理安排儲存場所；實(shí)行在庫中藥三、三、四檢查；搞好溫濕度的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整倉庫溫濕度;合理養(yǎng)護(hù)中藥飲片；合理安排中藥飲片出庫。認(rèn)真做好庫存中藥飲片質(zhì)量定期循環(huán)檢查，對質(zhì)量易引起變異的中藥飲片應(yīng)增加檢查次數(shù)，高溫蟲霉季節(jié)應(yīng)增加檢查次數(shù)，并對定期循環(huán)檢查的中藥飲片做好記錄。質(zhì)量不穩(wěn)定的中藥材、中藥飲片建好養(yǎng)護(hù)檔案，原始記錄保存三年。發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題品種時(shí)，立即采取處理措施，包括殺蟲、清洗、篩選、翻曬等措施。中藥飲片養(yǎng)護(hù)方法陰干操作法，對花類等色澤要求較高的藥材，禁止在陽光下曝曬，以免影響色澤及藥物療效，要采取陰涼干燥方法進(jìn)行保管養(yǎng)護(hù)，將藥材放置或懸掛在通風(fēng)干燥處，避免陽光直射。養(yǎng)護(hù)員根據(jù)季節(jié)、氣候?qū)|(zhì)量不穩(wěn)定的中藥飲片、易變的、貴重的中藥飲片，臨近失效期的中藥飲片進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)量檢查，每月檢查一次，做好檢查記錄。在質(zhì)量檢查中，對由于異常原因可能出現(xiàn)問題的中藥飲片，應(yīng)暫停出庫。根據(jù)藥品儲存條件儲存于相應(yīng)的庫房或冰箱，常溫庫0?30攝氏度以內(nèi)，相對濕度45%?75%以內(nèi)；陰涼庫0?20攝氏度以內(nèi)，相對濕度45%?75%以內(nèi)；冷庫2?10攝氏度以內(nèi)，相對濕度45%?75%以內(nèi)。保持中藥飲片堆垛間一定的間距，與墻和屋頂不小于30厘米，與地面不小于10厘米。做好防蟲、防鼠、防霉、防潮、防污染、防塵、防鳥等工作，保證庫存中藥飲片儲存的安全有效。保持庫房、貨架的清潔衛(wèi)生，保證中藥飲片儲存安全整潔。中藥飲片出庫時(shí)，做好出庫記錄。十.中藥飲片養(yǎng)護(hù)人員在業(yè)務(wù)上應(yīng)接受藥學(xué)部質(zhì)量管理小組的監(jiān)督指導(dǎo)。中醫(yī)院藥品儲存管理制度藥品應(yīng)按品種、規(guī)格、劑型、用途或儲存要求分類陳列和存放，便于盤點(diǎn)、發(fā)藥。不同性質(zhì)的藥品不能混放。藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥、易串味藥品與一般藥品應(yīng)嚴(yán)格分開存放，包裝易混淆的藥品也應(yīng)分開存放；特殊管理藥品應(yīng)專柜存放；對有溫度或濕度要求的中西藥品，應(yīng)選擇冷藏柜或陰涼庫存放。危險(xiǎn)品的儲存應(yīng)按有關(guān)規(guī)定存放于安全的專用場所，并有防爆設(shè)施。藥品實(shí)行先進(jìn)先出的原則，以保證藥品質(zhì)量。對所存放的藥品實(shí)施藥品效期管理應(yīng)將近期失效的藥品標(biāo)于醒目位置，并通知相應(yīng)的臨床科室，優(yōu)先使用。藥品堆垛應(yīng)留有一定距離，藥品與墻、屋頂（房梁）的間距不小于30cm,與庫房散熱器或供暖管道的間距不小于30cm，與地面的間距不小于10cm。庫存藥品實(shí)行色標(biāo)管理，合格品區(qū)為綠色，不合格品區(qū)為紅色，待驗(yàn)藥品區(qū)和退貨藥品（待處理）區(qū)為黃色。藥品應(yīng)賬物相符，毒性、麻醉、精神藥品應(yīng)實(shí)行專人、專方、專賬、專冊、專柜、加鎖保管，做到每月盤點(diǎn)一次。有溫濕度儲存要求的藥品應(yīng)按規(guī)定要求分別儲存在冷藏室（2?10°C），陰涼庫（20C以下）的庫房內(nèi)，防止因溫濕度原因而發(fā)生藥品變質(zhì)。一般藥品儲存溫度應(yīng)保持<30C，相對濕度應(yīng)保持在45%?75%之間。應(yīng)每日定時(shí)對庫房的溫、濕度進(jìn)行記錄，如庫房溫濕度超出規(guī)定范圍應(yīng)及時(shí)采取措施并在采取措施1?2小時(shí)后再復(fù)查一次，并加以記錄。發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量有疑問應(yīng)立即轉(zhuǎn)入待處理區(qū)停用，并交質(zhì)量管理部門審查。不合格藥品應(yīng)單獨(dú)存放在不合格品區(qū)并設(shè)紅色標(biāo)記。不合格藥品的確認(rèn)、報(bào)告、報(bào)損、銷毀應(yīng)通過質(zhì)量管理部門做好完善的手續(xù)和記錄。儲存藥品每月進(jìn)行一次有效期檢查，對有效期在12月內(nèi)的藥品應(yīng)記錄庫存和用量，有效期在6個(gè)月內(nèi)的藥品應(yīng)及時(shí)與各部門和臨床醫(yī)生聯(lián)系，盡早使用。定期檢查儲存藥品質(zhì)量并記錄易霉變、易潮解的藥品，視情況應(yīng)縮短檢查周期。10庫存藥品應(yīng)定期檢查，防止變質(zhì)、失效、過期、霉?fàn)€。失效、過期的藥品不得使用，須報(bào)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷毀。11.庫房內(nèi)應(yīng)保持清潔、整齊，應(yīng)有防盜、防火設(shè)備。庫房內(nèi)不得存放私人物品，非庫房工作人員未經(jīng)允許不得入內(nèi)。庫房工作人員不得在庫內(nèi)接待外來人員。中醫(yī)院藥學(xué)情報(bào)室工作制度藥學(xué)情報(bào)室應(yīng)配備專職或兼職藥師以上人員及必要的設(shè)施。各類期刊、圖書應(yīng)分類編排，便于查閱。及時(shí)收集藥品說明書、新藥介紹等，分類保存。隨時(shí)收集藥物使用情況，包括療效、不良反應(yīng)、配伍禁忌等，做好信息反饋。嚴(yán)格借閱制度，只限室內(nèi)閱讀，特殊情況需外借應(yīng)辦理登記手續(xù)。中醫(yī)院藥學(xué)部人員健康管理制度本制度適用于藥學(xué)部內(nèi)所有直接接觸藥品的藥劑人員管理。藥學(xué)部主任負(fù)責(zé)組織新員工體檢，每年按要求組織員工常規(guī)體檢，并對健康異常員工及時(shí)予以調(diào)換崗位。內(nèi)容（一）健康制度從事直接接觸藥品的現(xiàn)場工作的員工不得患有傳染病、隱形傳染病、精神病、皮膚病以及其他有可能污染藥品的疾病。（二）體檢管理體檢項(xiàng)目（1）呼吸系統(tǒng)及胸透（2）肝功能全項(xiàng)檢查（3）皮膚病方面檢查（4）視力（有無色盲）聽力等體檢頻次（1）新員工進(jìn)科室前必須進(jìn)行全面的身體檢查，只有身體檢查合格的藥學(xué)人員方可錄用。（2）直接接觸藥品的藥學(xué)人員，每年必須按體檢范圍要求體檢一次，體檢不合格者必須調(diào)離原工作崗位。工作程序（1）新工作人員體檢由科主任負(fù)責(zé)聯(lián)系醫(yī)院預(yù)防保健科，由預(yù)防保健科安排體檢。（2）藥學(xué)人員每年常規(guī)體檢由醫(yī)院預(yù)防保健科確定時(shí)間，集中體檢，不得有漏檢或找人替檢，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。（3）凡體檢合格者，由預(yù)防保健科簽署合格證明后，隨體檢表存入本人健康檔案。藥學(xué)人員健康異常處理程序（1）凡藥學(xué)人員常規(guī)體檢不合格者，由科主任填寫《藥學(xué)從業(yè)人員健康異常申報(bào)單》，說明健康異常原因，建議處理意見，報(bào)院辦簽署意見批準(zhǔn)。（2）《藥學(xué)從業(yè)人員健康異常申報(bào)單》歸入員工個(gè)人健康檔案。（3）立即停止患病員工的工作，調(diào)離原工作崗位，轉(zhuǎn)換至其他不直接接觸藥品的崗位或由醫(yī)院人事部門另行安排，待身體恢復(fù)健康并經(jīng)體檢合格后，方可工作。（4）有傳染病發(fā)生的崗位，凡與之有關(guān)的可能感染的員工均應(yīng)體檢確認(rèn)。（5）對傳染病患者所在崗位環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施、用具等立即采取有效的消毒措施，并且對人員、環(huán)境、設(shè)施、用具等進(jìn)行特殊強(qiáng)化的監(jiān)控，以便有效地防止傳染病蔓延。（三）所有藥學(xué)人員需體檢合格上崗。（四）健康檔案院預(yù)防保健科負(fù)責(zé)建立員工的健康檔案。健康檔案的內(nèi)容包括：（1）每位藥學(xué)人員的健康狀況和歷次健康的原始材料或體檢健康證明。（2）患有傳染病的員工康復(fù)后，醫(yī)院所出具的體檢證明。（3）患有傳染病的員工離崗去向原始資料。（4）檔案至少保存三年。中醫(yī)院細(xì)菌耐藥動態(tài)監(jiān)測管理制度為繼續(xù)深入貫徹衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，根據(jù)《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》等文件精神，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，制定本制度。及時(shí)向臨床科室全院的細(xì)菌耐藥情況，做到每季度通報(bào)1次。該工作由藥學(xué)部、院感科和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科共同參與完成。院感科和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)提供相關(guān)的病原學(xué)檢測數(shù)據(jù)，藥學(xué)部負(fù)責(zé)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評價(jià)和總結(jié)。細(xì)菌耐藥分析結(jié)果由院辦向全院公布。針對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同，采取不同的預(yù)警及處理措施，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用。（1）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本院醫(yī)務(wù)人員。（2）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（3）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果。（4）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。嚴(yán)格控制圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，特別是要重點(diǎn)加強(qiáng)I類切手術(shù)預(yù)防用藥的管理。治療性應(yīng)用抗菌藥物需要有指征，應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果抗菌藥物。在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，特別是加強(qiáng)“特殊使用”抗菌藥物的使用和管理。特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家及臨床藥師共同會診同意，并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方后方可使用。中醫(yī)院中藥飲片保管制度中藥飲片倉庫應(yīng)當(dāng)有與使用量相適應(yīng)的面積，具備通風(fēng)、調(diào)溫、調(diào)濕、防潮、防蟲、防鼠等條件及設(shè)施。中藥飲片出入庫應(yīng)當(dāng)有完整記錄。中藥飲片出庫前，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格進(jìn)行檢查核對，不合格的不得出庫使用。應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行中藥飲片養(yǎng)護(hù)檢查并記錄檢查結(jié)果。養(yǎng)護(hù)中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)上報(bào)本單位領(lǐng)導(dǎo)處理并采取相應(yīng)措施。中醫(yī)院中藥飲片采購制度為規(guī)范藥品采購行為，保證臨床用藥，根據(jù)《藥品管理法》及《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》等法律法規(guī)，特制定本制度。中藥飲片的購進(jìn)堅(jiān)持“按需進(jìn)貨、擇優(yōu)選擇、質(zhì)量第一”的原則，注重藥品購進(jìn)時(shí)的時(shí)效性和合理性，做到供應(yīng)及時(shí)、合理使用。中藥飲片購進(jìn)應(yīng)根據(jù)庫存與臨床用藥情況提出采購計(jì)劃，采購人員根據(jù)計(jì)劃，經(jīng)藥學(xué)部負(fù)責(zé)人審核后，從合格的供應(yīng)單位購進(jìn)中藥飲片。采購中藥飲片，應(yīng)當(dāng)驗(yàn)證供貨公司提供的《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證》或《藥品生產(chǎn)許可證》、《GSP證書》或《GMP證書》、銷售人員的授權(quán)委托書、身份證復(fù)印件（首次必須與原件對照）資格證明等相關(guān)資料。所提供的所有資料均需加蓋公司印章，審查合格后歸檔保存。購進(jìn)實(shí)行批準(zhǔn)文號管理的中藥飲片，還應(yīng)當(dāng)驗(yàn)證注冊證書并將復(fù)印件存檔備查。所購中藥飲片應(yīng)為小包裝，包裝上應(yīng)注明質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、品名、產(chǎn)地、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)日期、生產(chǎn)企業(yè)、合格標(biāo)識等。每年與中藥飲片供應(yīng)單位簽訂明確質(zhì)量條款的“質(zhì)量保證協(xié)議”，供貨單位保證所供藥品是合法、合格的藥品。該炮制而未炮制的中藥飲片不得購入。對執(zhí)行《地方炮制規(guī)范》的中藥飲片，應(yīng)選擇購進(jìn)符合《藥典》2010版和《XX省中藥飲片炮制規(guī)范》的中藥飲片。如從中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)購進(jìn)，應(yīng)由制劑室檢驗(yàn)與驗(yàn)收人員到生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行考核定期對供應(yīng)單位的中藥飲片質(zhì)量進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整供貨單位及供應(yīng)方案。中醫(yī)院特殊使用級抗生素管理辦法為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整執(zhí)活動方案》等，制定本流程。嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用，特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理小組的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。醫(yī)院要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理抗菌藥物，接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照要求對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向市衛(wèi)生報(bào)告。特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每半年報(bào)告一次。中醫(yī)院臨床藥師查房制度認(rèn)真貫徹《醫(yī)院藥事管理規(guī)定》，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，和醫(yī)療、護(hù)理人員共同組成醫(yī)院藥物治療團(tuán)隊(duì)，為患者提供負(fù)責(zé)任的藥物治療措施或方案；深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，直接參與臨床藥物治療工作，審核用藥醫(yī)囑或處方，與臨床醫(yī)師共同進(jìn)行藥物治療方案設(shè)計(jì)、實(shí)施與監(jiān)護(hù)；參與日常性醫(yī)療查房和會診，參加危重患者的救治和病案討論，協(xié)助臨床醫(yī)師做好藥物鑒別遴選工作。在用藥實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題。對用藥難度大的患者，應(yīng)實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)、查房和書寫藥歷；收集、整理、分析、反饋藥物安全信息，做好藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作；指導(dǎo)護(hù)理人員做好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用工作；對護(hù)理人員的工作如過敏藥物的皮試、藥物溶媒選擇、配制濃度、輸注速度、觀察藥品不良反應(yīng)等進(jìn)行指導(dǎo)，及時(shí)解決護(hù)理人員在工作中的用藥問題；掌握與臨床用藥有關(guān)的藥物信息，為醫(yī)務(wù)人員和患者提供及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的用藥信息及咨詢服務(wù)；開展合理用藥教育，宣傳用藥知識，指導(dǎo)患者安全用藥；協(xié)助臨床醫(yī)師共同做好各類藥物臨床觀察，進(jìn)行相關(guān)資料的收集、整理、分析、評估和反饋工作；結(jié)合臨床藥物治療實(shí)踐，進(jìn)行用藥調(diào)查，開展合理用藥、藥物評價(jià)和藥物利用的研究工作。中醫(yī)院藥品分裝制度藥品分裝必須在藥品分裝室內(nèi)進(jìn)行，分裝前應(yīng)做好清場并用紫外線消毒半小時(shí)。分裝藥品的用具必須定期消毒，進(jìn)入藥品分裝室的工作人員必須穿戴整潔的衣帽、換鞋、戴罩，并注意個(gè)人衛(wèi)生。分裝前應(yīng)仔細(xì)檢查分裝藥品的質(zhì)量與批號，確保質(zhì)量與效期合格后方可分裝。分裝藥品時(shí)應(yīng)經(jīng)雙人核對，注明分裝藥品的品名、規(guī)格、批號及分裝數(shù)量等，并進(jìn)行登記簽名。分裝時(shí)禁止用手直接接觸藥品。分裝完畢一種藥品后應(yīng)及時(shí)清場，方可分裝另一種藥品，分裝室內(nèi)不得同時(shí)分裝兩種藥品。藥品分裝完畢應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清場，將分裝用具清洗、歸位。無關(guān)人員不得入內(nèi)。中醫(yī)院麻醉藥品第一類精神藥品臨床使用管理制度經(jīng)培訓(xùn)考試合格，由醫(yī)院授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)的醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)務(wù)科將名單和簽字式樣備案后，方可為患者開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。無麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)的醫(yī)師，不得為患者開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。醫(yī)師為患者開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方時(shí)，必須親自診查病人，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并認(rèn)真書寫病歷。醫(yī)師每次為患者開具麻醉藥品和精神藥品處方時(shí)，都應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄病情、藥品名稱、劑量、劑型、使用方法，處方應(yīng)書寫完整、字跡清晰。醫(yī)師不得為他人開具不符合規(guī)定的處方或?yàn)樽约汉陀H屬開具處方使用麻醉藥品、精神藥品。開具麻醉藥品必須使用麻醉藥品專用處方。藥學(xué)部發(fā)藥時(shí)必須憑有處方資格的醫(yī)師簽名處方方可調(diào)配、發(fā)藥。麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每次處方為一次常用量；其他劑型處方不得超過3日常用量；控緩釋制劑處方不得超過7日常用量。第二類精神藥品處方一般不得超過7日常用量；對于癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過3日常用量;控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型處方不得超過7日常用量。鹽酸二氫埃托啡、鹽酸哌替啶注射劑為特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，處方為一次用量，藥品僅限于本院內(nèi)使用。臨床應(yīng)積極推行規(guī)范化癌痛和慢性非癌痛治療指導(dǎo)原則，提倡無創(chuàng)給藥。鹽酸哌替啶注射劑不宜長期用于癌癥疼痛和其他慢性疼痛治療。門診不宜為癌痛患者開具鹽酸哌替啶注射劑處方。臨床科室施行麻醉和第一類精神藥品即需即領(lǐng)即用制度，不得自行儲備麻醉和第一精神藥品。麻醉科儲備的麻醉和第一類精神藥品，須報(bào)醫(yī)務(wù)科核定備案后，由藥學(xué)部統(tǒng)配備。麻醉藥品嚴(yán)格執(zhí)行“五?！惫芾恚簩Ｈ素?fù)責(zé)、專柜加鎖（雙人雙鎖）專用帳冊、專冊登記、專用處方；一類精神藥品實(shí)行“三?！惫芾恚簩Ｈ素?fù)責(zé)、專柜加鎖、專冊登記。做到日清月結(jié)，賬卡相符、賬物相符。使用回收的空安瓿、廢貼應(yīng)妥善保存，連同處方一起到藥房兌換藥品。臨床使用麻醉藥品、精神藥品必須嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。注意用藥后反應(yīng)，加強(qiáng)觀察，做好記錄，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)報(bào)告。中醫(yī)院超《藥品說明書》用藥管理規(guī)定為進(jìn)一步加強(qiáng)臨床藥事管理，促進(jìn)臨床合理用藥，保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，根據(jù)《藥品管理法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂本規(guī)定?！端幤氛f明書》，簡稱《說明書》，是藥品信息最基本、最主要的來源，其功能是向患者介紹藥品的特性，是指導(dǎo)臨床醫(yī)師正確選擇用藥的主要依據(jù)，也是藥品監(jiān)督管理部門審核批準(zhǔn)的具有法律效力的文件。超《說明書》用藥是指臨床實(shí)際使用藥品的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在具有法律效力的《說明書》內(nèi)的用法，包括人群、年齡、給藥方法或給藥途徑、劑量及劑量調(diào)整方法、適應(yīng)人群、適應(yīng)證、療程等與藥品說明書中的用法不同的情況，又稱藥品未注冊用法或超范圍用藥。臨床醫(yī)師在用藥前，應(yīng)認(rèn)真閱讀《說明書》，因醫(yī)療創(chuàng)新或患者個(gè)體化治療確實(shí)需要超《說明書》用藥時(shí)，應(yīng)遵守以下原則：為保障患者利益的最大化，不得因試驗(yàn)、研究或其他關(guān)乎醫(yī)師自身利益的情況超《說明書》用藥。應(yīng)有必要的科學(xué)依據(jù)、有充分的臨床實(shí)踐和相關(guān)權(quán)威文獻(xiàn)依據(jù)。超《藥品說明書》用藥應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱人員提出、科主任再次評估治療適應(yīng)癥及使用依據(jù)后方可確定，同時(shí)應(yīng)有主治醫(yī)師或其以上人員、科主任的適時(shí)查房記錄。給予患者超《說明書》用藥前，科室應(yīng)當(dāng)尊重患者的知情權(quán)并履行告知義務(wù)，應(yīng)有主治醫(yī)師或其以上人員與患方進(jìn)行溝通并簽署知情同意書。當(dāng)因醫(yī)療創(chuàng)新可能出現(xiàn)較大風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)由科主任與患方進(jìn)行溝通并簽署知情同意書。藥師應(yīng)當(dāng)對臨床用藥適宜性進(jìn)行審核。藥師審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。若發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者不能判定其合法性的，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，同時(shí)按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。臨床科室對同一種藥品超《說明書》應(yīng)用于較多（同一時(shí)間超過三人）病人時(shí)，應(yīng)向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會或醫(yī)院倫理委員會提出申請并附上相關(guān)資料，如治療指南、專家共識、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等，經(jīng)充分研究后決定。醫(yī)院對超《說明書》用法實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，并組織相關(guān)專家對其臨床使用的有效性及安全性進(jìn)行評價(jià)，對未經(jīng)批準(zhǔn)違規(guī)超《說明書》使用藥品的將作為不合理用藥按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，發(fā)生醫(yī)患爭議的將追究相關(guān)當(dāng)事人的責(zé)任，同時(shí)由院長辦公討論對科室負(fù)責(zé)人的處理。本規(guī)定自發(fā)布之日起執(zhí)行。中醫(yī)院抗菌藥物合理使用及時(shí)限管理制度應(yīng)用抗生素應(yīng)遵循以下原則:病毒感染，如感冒、流感等不宜使用抗生素。發(fā)熱待查（除非病情嚴(yán)重，臨床經(jīng)驗(yàn)高度懷疑細(xì)菌感染者）不宜使用抗生素。皮膚及粘膜等部應(yīng)盡量避免使用抗生素，以免引起耐藥菌產(chǎn)生或變態(tài)反應(yīng)。青霉素G：是第一個(gè)發(fā)現(xiàn)的抗生素，肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌及脆弱類桿菌的厭氧菌感染等仍屬首選藥物。大環(huán)內(nèi)酯類：宜用于輕度、中度呼吸道感染、支原體及衣原體感染。氨基糖甙類:可每日一次加10%葡萄糖液100ml靜滴，療效好、毒性小、不易產(chǎn)生耐藥菌株，宜用于G-桿菌感染、金黃色葡萄球菌感染等，療程約7天。但要注意其能引起耳、腎毒性。喹諾酮類：多適用于尿路感染、腸道感染及輕度、中度呼吸道感染。頭胞菌素：除第一代、某些第二代及服制劑外，一般屬于非首選藥物。如屬于中度及重度醫(yī)院內(nèi)感染可用第三代頭胞菌素。屬于醫(yī)院內(nèi)重癥感染、重癥混合感染（需氧菌及厭氧菌）免疫功能低下病人可考慮用泰能。最好按細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥。熟悉藥物的抗菌活性、藥效學(xué)及藥動學(xué)特點(diǎn)。當(dāng)一種抗菌藥物能控制感染時(shí)，盡可能不采取聯(lián)用，減少不必要的使用抗菌藥物。單一抗菌藥物無效時(shí)或重度感染病人，可按藥敏試驗(yàn)兩種抗菌藥物聯(lián)用，一般不聯(lián)用三種以上的抗菌藥物。靜滴抗生素比服抗生素費(fèi)用高且存在輸液風(fēng)險(xiǎn)，如病情許可應(yīng)服抗生素。嚴(yán)重感染的病人初期需要靜滴抗生素，待病情穩(wěn)定后可改用同種抗生素服。重癥感染者如用頭胞他定及泰能可考慮經(jīng)驗(yàn)治療。在某些臨床情況下也可考慮次強(qiáng)廣譜抗生素如頭胞哌酮。要嚴(yán)格掌握萬古霉素適應(yīng)癥，①由耐0-內(nèi)酰胺抗生素的G+球菌引起的嚴(yán)重感染。②G+球菌感染病人對0-內(nèi)酰胺抗生素嚴(yán)重過敏；③抗生素相關(guān)腸炎患者，用甲硝唑治療無效，或病情十分嚴(yán)重，并有危及生命的可能等再用該抗生素。如遇兩種抗生素對同一種細(xì)菌